Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
BRONHOPNEUMONII
Bronhopneumonia
• Inflamaţia are o imp. componentă aerogenă în
morfogeneză
– Focare multinodulare
• bronhiile ( incepe in bronsiole terminale)
• alveole (lobuli) pot conflua
• Bronho-alveolita = localizată sau difuză
Din p.d.V.
morfopatologic
• Pneumonia lobară - exudat fibrino-
leucocitar în alveole, pe 1 segment,
1 lob, 2 lobi
• Bronhopneumonii - exudate multiple
lobulare şi în bronşiole, difuze fara sa
respecte septele intersegmentare sau lobii
• Pn. interstiţială – inflam. Localizata
interstiţial perivascular şi
peribronhovascular
+/- participare alveolară
Clasificare etiologică
Pneumonii infecţioase
• Bacterii – Streptococi, Staf., HI, BG - , micobacterii
• Germeni de tranziţie ATIPICI- Mycoplasme, Ricketsii, Clamidii,
Legionella
• Virusuri – V. gripal, VSR, CMV, EB, enteroV, adenoV
• Fungi - Actinomyces, Candida, Histoplasma, Aspergillus
• Protozoare - Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma, Strongiloides
Pneumonii neinfecţioase
• Prin aspiraţie - HCl, uleiuri, la înecaţi
• Toxice - gaze, vapori nitroşi, hidrocarburi
• Pneumonia lipoidică (inhalare de uleiuri)
• Pneumonia de iradiere
• Pneumonia uremică
• Pneumonii de sensibilizare – AAE, la medicamente, alergeni variaţi
• Pneumonii din boli de colagen
Pulmonary Pathology InReviewer: Nat Pernick, M.D. (see Reviewers
page)
Revised: 8 October 2013, last major update September 2011
Copyright: (c) 2002-2013, PathologyOutlines.com, Incdex
Pulmonary Pathology InReviewer: Nat Pernick, M.D. (see
Reviewers page)
Revised: 8 October 2013, last major update September 2011
Copyright: (c) 2002-2013, PathologyOutlines.com, Incdex
Inflamatia
• Congestie , edem
• Exudat interstitio - alveolar, segmente lobi (multiloculare în BPN)
(Exudat – fibrinoleucocitar – PMN, şi hematii, germeni)
– I - Faza de congestie
– II - Faza de hepatizaţie roşie (consistenţă de ficat)
– III - Faza de hepatizaţie cenuşie
• Liza hematiilor şi PMN, fagocitoza germ. Mf şi PMN, liza fibrinei
– IV – Faza de rezorbţie – rezoluţie -în cazuri necomplicate
Complicatii
1. Pleurită sau pleurezie
2. Abcedare - Faza V – Hepatizaţie galbenă – abcedare PMN , vase tromboze, alveole
distruse - apoi fibrozare
3. Diseminare
2. Pneumonii cronice
I: Pneumonii “primare”
- germenii vin pe cale exogenă, aerogenă
– se grefează pe plămân sănătos, la persoane sănătoase
– sunt PN nu BPN
PAC
HCAP
Risc de
germeni MDR
HAP/VAP
Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia for adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-82; National Institute ofAllergy and Infectious Diseases. Fact Sheet
on Pneumococcal Pneumonia. August 2001. Web site: http://www.niaid.nih.gov/factsheets/pneumonia.htm;
Lave JR, Lin CJ, Fine MJ, et al. The cost of treating patients with community-acquired pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 1999; 20(3):189-97;
Gleason PP, Kapoor WN, Stone RA, et al. Medical outcomes and antimicrobial costs with the use of the American Thoracic Society guidelines for outpatients with community-acquired pneumonia. JAMA 1997:278:32-39.
Definiţia PCA
Suspiciune de pneumonie acută comunitară - PCA
Afecţiune acută
• Tuse
• Cel puţin 1 din
– Noi semne respiratorii focale
– Febră > 4 zile
– Dispnee/tahipnee
• Se va efectua Rgr toracică pt. confirmarea dgn.
• Ex. microbiologice NU se vor efectua în serv. de asistenţă primară
Wood head M, Blasi S - Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections, ERJ, 2005,Clin Microbiol Infect. 2011
Nov;17 Suppl 6:E1-59 2011
DGN PCA
Simptome 1. Examenul clinic
• Tuse iniţial uscată + Expectoraţie ruginie, purulentă
• Febră – 38 – 40% (Pn), Frisoane, +/- durere pleuretica
• Prodroame de infecţie a CRSup, debut acut uneori brutal
• Dispnee, polipnee
• Herpes labial (Pn, virale), facies vultuos
• Adinamie, mialgii, curbatură
• Tegumente umede , calde, +/- subicter
Obiectiv
• Submatitate, amplitudinii resp.
• Focar de raluri crepitante
• MV sau , respiraţie suflantă sau suflu tubar înconjurat de raluri
crepitante, posibil frecătură pleurală
• Tahicardie // cu febra, uneori cianoză (Iresp)
• Oligurie
• Meningism (cefalee, somnolenţă)
Evaluarea severitatii pneumoniei
• Dupa un algoritm predictiv = risc de mortalitate şi morbiditate
ulterioară si a deciziei de spitalizare pe baza unor criterii :
– Vârstă
– Boli asociate
– Severitatea simptomatologiei
– Anomalii de laborator
Cele mai utilizate
• ISP – Indice de severitate al pneumoniei
• Index CURB 65
CLASA SCORUL
II <70
III 71 - 90
IV 91-130
V > 130
Decizia de spitalizare a PCA după
SEVERITATEA PNEUMONIEI
1. Criterii clinice
Curb 65
2. Instrumente obiective
• Confusion
1. Indice de severitate al
pneumoniei - PSI • Urea nitrogen >7mM,
2. CURB 65 • Respiratory rate ≥30/min
3. Necesitatea unui trat. auxiliar • Blood P <90 mmHG (systolic)
pt. alte afecţiuni
or ≤60 mmHg(diastolic)
4. Factori sociali (lipsa medicatiei, • Age ≥65 years
pacient singur, etc.)
Spitalizarea in
ISP clasa II-V sau CURB 2
The IDSA/ATS consensus guidelines on the management of CAP in adultsF. Piffer, F. Tardini, R. Cosentini, Breathe | December 2007 | Volume 4 | No 2
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus
guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44: Suppl. 2, S27–S72.
Identificarea agentilor patogeni IDSA
2007
La pacientii ambulatori cu PAC diagnosticul de rutina optional – de
regula nu e nevoie (studiu 1 din 700 fara succes) A controlled trial of a critical pathway for
treatment of community-acquired pneumonia. CAPITAL Study Investigators. CAP Intervention Trial Assessing Levofloxacin.Marrie TJ,
Lau CY, Wheeler SL, Wong CJ, Vandervoort MK, Feagan BG JAMA. 2000;283(6):749.
Real-time PCR assays for the detection and quantification of Streptococcus pneumoniae.
Park HK, Lee HJ, Kim WFEMS Microbiol Lett. 2010;310(1):48.
Procalcitonin - marker pentru infectia bacteriana
Procalcitonin level <0.1 mcg/L - NU antibiotice
Procalcitonina >0.25 mcg/L - DA
Gilbert DN. Procalcitonin as a biomarker in respiratory tract infection. Clin Infect Dis 2011; 52 Suppl 4:S346.
Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory
tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. Lancet 2004; 363:600.
Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia:a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:84.
Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower
respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA 2009; 302:1059.
Flanders SA, Stein J, Shochat G, et al. Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough. Am J Med 2004; 116:529.
Holm A, Nexoe J, Bistrup LA, et al. Aetiology and prediction of pneumonia in lower respiratory tract infection in primary care. Br J Gen Pract 2007; 57:547.
Almirall J, Bolíbar I, Toran P, et al. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia. Chest 2004; 125:1335.
COMPLICAŢIIle pneumoniilor
1. Pleurezia serofibrinoasă "parapneumonică", 10-50%, - lichid serocitrin/
fibrinos, + PMN, steril, mic/moderat, se resorbe cu trat. AB şi AINS
G neg, anaerobi)
13. Septicemie
Dgn. Diferenţial al pneumoniilor
1.Infiltrate în cadrul altor boli pulmonare:
- TBC – orice aspect de pneumonie (de fapt este o pneumonie, BPN)
- Infarct pulmonar - condiţii trombemboligene
- TU bronhopulmonare
- Atelectazia prin Tu sau de alte etiologii
- Abcesul pulmonar înainte de evacuare
- Sarcoidoză, PID
- Colagenoze (dgn. dif. PI acute cu atipici)
- Infiltrat Lӧfler fugace cu Eo
- Hemoragii alveolare
- Traumatisme – contuzii pulmonare
- Edem pulmonar cardiac
- Corpi străini
2. Al etiologiei pneumoniei infecţioase
- segmentare (Pn, staf, Kl, HI)
- interstiţiale sau nesegmentare (Mycoplasme, Rick, Cl, virusuri, fungi)
3. Pneumonii
neinfecţioase
- lipoidică
- de iradiere
- cu Eo
- aspiraţie (Hcl, înec) Silicoza
- toxice, droguri
- colagenoze
- AAE
- sarcoidoză
- pneumoconioze
Carcinomatoza
Pn interstitiala cu g. atipici
TBC miliară
Pneumonie ? TU? TBC?
Pneumoconioză
EPI si EPA
Atelectazia +
Tu în mediastinul ant- sup
Infarctul pulmonar
Sarcoidoză
Dig. Dif – PID fibrozante idiopatice
AAE – plamânul de fermier
Evoluţie
Patogeneză
• În sol, aerul condiţionat, apă, contagiunea din mediu - nu s-a descris
contagiune interumană
• Adulţii mai ales imunodeprimaţi
• Mai frecvent la bărbaţi
• Vârsta mijlocie sau înaintată
• Pe afecţiuni preexistente pulmonare
• Alcoolici
Legionella spp. – cauza relativ frecventa de pneumonie severa – pina la 12% din CAP
Al doilea agent cel mai frecvent gasit in CAP ce necesita tratament in ATI
Ortqvist A. Initial investigation and treatment of the patient with severe community-acquired pneumonia. Semin Respir Infect
1994;9:166–179.
Pneumonia cu Legionella
Bacteriologic - imunofluoresc din spută, serologic > 3-6 săpt (G -., aerob
Clinic:
• Incubatie 2-10 zile, S. pseudoviral cu febră, frisoane, mialgii
• S. alveolar multilobar
• Tuse initial seaca apoi productiva nepurulenta, cu hemoptizii
• Rar abcedează, +/- pleurezie ( cu Ly şi PMN)
• Diaree lichidă, greturi , varsaturi
• I Resp A - Tahipnee, dispnee, Bradicardie – hipotensiune şoc !!
• Confuzie, obnubilare, cefalee - meningism dar cu LCR – normal
• Hepatosplenomegalie
DECES – 15%
Rgr. – Opacităţi alveolare, frecvent unilaterale, dense, uneori sistematizate, +/-
pleurezie serofibrinoasă
Laborator: limfopenie, citoliză
colestază hepatică,insuficienţă renală
Tratament:
• Macrolide, Quinolone singure, O2, fluide IV
Pneumonia cu anaerobi
• Patogeneză: g. anaerobi din CRS în CRI sau din tractul digestiv,
genital - aspiraţie
afecţiuni şi manopere în sfera ORL, gingivite , focare dentare
intubaţie, traheostomie, disfagie
rar limfohematogen din t. genital, intestinal
TU, Silicoză
• Frecvent infecţii mixte (anaerobi/aerobi, germ "de spital“)
• Evoluează spre abcedare după o “pneumonie obişnuita”
• + halenă
• -supuraţie cronică, degete hipocratice
Tratament: 2-6 săptămâni
• Penicilină 12-20 mil + Metronidazol
• Clindamicin, Lincomicina
• Augmentin, pt.infecţiile mixte se adaugă şi AminoGlicozide,
Etiologie
• Fusobacterium
• Fusobacterium
• Spirochete
• specii de streptococ
• Clostridium
• Actinomicete
Radiologic
– Pneumonii de aspiratie
– Necrotizante
– Abcedare
– Gangrena
– +/- adenopatii
– Cu empiem loculat
– PioPTX
Complicaţii şi mortalitate
PAC
HCAP
Risc de
germeni MDR
HAP/VAP
• Management
- O2
- trat. suportiv respirator si pentru cardiocirculator
- echilibrare hidro-electrolitică
- AB 2-3 săpt. asociate
1. Cefalosporine gen III /IV
sau
Carbapenemi
Sau
BL Antipseudomonas
2. Aminoglicozide sau FQ - ABG
+/- Anti staf - în funcţie de susp sau confirmare
PN cu Pseudomonas Aeruginosa
• PN nosocomială şi în imunodepresii - BPN cu microabcese
• Suprainfectează bronşiectaziile apoi se poate extinde peribronşic -
BPN
Tratament:
1.) Cefalosporine gen.III - IV generaţie (Fortum, Cefpiron, Cefepim)
sau
• Carbopenem
Sau
• Azlocilin 3x2,5g IV, Piperacilin 3x2-4 gr IV
2.) +/- Quinolone (ciprofloxacin)
• sau Aminoglicozide (Tobramicin !!)
Tratamentul HAP
• Tratament rapid introdus - EMPIRIC ( nu se aşteaptă) înainte de obţinerea
specimenelor - sa acopere patogenii posibili
• Selecţia AB pe baza:
– Risc la germ MDR, Tipul regional de chimiorezistenţă
– AB adm. în ultimele 2 săpt
• Revaluarea cazului după 2 -3 zile şi schimbare în caz de deteriorare (
după ABG)
•Persistenţa simtomelor - sa caute altă cauză: TU, Inflamatie neinfectioasa, O2
scăzut
•Rgr are valoare limitată de predictie imediată a evolutiei (Ameliorarea târzie)
• Spălarea miinilor
• Izolarea pacienţilor cu MDR
• Poziţie semişezândă – pentru prevenirea aspiraţiei
• Minimalizaţi Transfuzii de sânge
• Evitaţi IOT şi reintubaţia
• Sonda gastrică evită aspiraţia
• Drenarea secreţiilor subglotice
• Îngrijirea cu grijă a echipamentului
SDRA
– Pe plamân sanatos - 24 –
48h dupa injurie
– Dispnea
– Insuficienţă respiratorie, tiraj iC
– Cianoză, marmorată
– Nu se ameliorează cu O2
Radiologic
– Infiltrate bilaterale interstiţiale şi alveolare –
asemănător cu EPAc cardiac dar cu silueta inimii
normală
Hipoxia mult accentuată fata de aspectul Rgr.
Injuria pulmmonara directa sau indirectă – SDRA
• Pneumonie bacteriană sau virală
• Infecţie HIV
• Pneumonie de aspiraţie – Hcl, toxice
• Traumatisme toracice
• Soc prelungit profund
• Arsuri
• Embolie grasă
• Înec
• Transfuzii masive
• Bypass cardiopulmonar
• Pancreatite hemoragice necrotice
• F acută
• F cronică
Tratament
• Răspunde bine la întreruperea medicaţiei
• şi administrarea de corticosteroizi (CS).
Pneumonita indusă de droguri, citotoxice
Morfopatologic
– fibroză pulmonară progresivă, cu
puţine elemente inflamatorii
– tendinţa spre cronicizare.
– se pot instala leziuni ireversibile
• MTX, ciclofosfamidă, săruri de aur,
nitrufurantoin, antidepresive, amiodaronă
Clinic
• tusea şi dispneea
• BAL limfocitele (CD3 în 40-80%
din totalul celulelor).
Tratament - întreruperea medicaţiei
• administrarea de CS