Sunteți pe pagina 1din 101

PNEUMONII şi

BRONHOPNEUMONII

Prof. Dr. Gabriela Jimborean


PNEUMONIA
• Inflamaţie acută a parenchimului pulmonar, fără
supuraţie cu consolidare
• Interesează toate componentele lobulare
– alveole
– interstiţiu interalveolar, interlobular
– bronhiole
Cu predominanţa unor componente în anumite
faze şi cu posibilitatea de trecere asupra altor
componente
• Agenţii patogeni pătrund pe cale aeriană sau sanguină

Bronhopneumonia
• Inflamaţia are o imp. componentă aerogenă în
morfogeneză
– Focare multinodulare
• bronhiile ( incepe in bronsiole terminale)
• alveole (lobuli) pot conflua
• Bronho-alveolita = localizată sau difuză
Din p.d.V.
morfopatologic
• Pneumonia lobară - exudat fibrino-
leucocitar în alveole, pe 1 segment,
1 lob, 2 lobi
• Bronhopneumonii - exudate multiple
lobulare şi în bronşiole, difuze fara sa
respecte septele intersegmentare sau lobii
• Pn. interstiţială – inflam. Localizata
interstiţial perivascular şi
peribronhovascular
+/- participare alveolară
Clasificare etiologică
Pneumonii infecţioase
• Bacterii – Streptococi, Staf., HI, BG - , micobacterii
• Germeni de tranziţie ATIPICI- Mycoplasme, Ricketsii, Clamidii,
Legionella
• Virusuri – V. gripal, VSR, CMV, EB, enteroV, adenoV
• Fungi - Actinomyces, Candida, Histoplasma, Aspergillus
• Protozoare - Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma, Strongiloides
Pneumonii neinfecţioase
• Prin aspiraţie - HCl, uleiuri, la înecaţi
• Toxice - gaze, vapori nitroşi, hidrocarburi
• Pneumonia lipoidică (inhalare de uleiuri)
• Pneumonia de iradiere
• Pneumonia uremică
• Pneumonii de sensibilizare – AAE, la medicamente, alergeni variaţi
• Pneumonii din boli de colagen
Pulmonary Pathology InReviewer: Nat Pernick, M.D. (see Reviewers
page)
Revised: 8 October 2013, last major update September 2011
Copyright: (c) 2002-2013, PathologyOutlines.com, Incdex
Pulmonary Pathology InReviewer: Nat Pernick, M.D. (see
Reviewers page)
Revised: 8 October 2013, last major update September 2011
Copyright: (c) 2002-2013, PathologyOutlines.com, Incdex

Flickr Hive Mind, Yale Rosen


PNEUMONII INFECŢIOASE
ACUTE
MORFOPATOLOGIE
1. Pneumonii clasice - acute

Inflamatia
• Congestie , edem
• Exudat interstitio - alveolar, segmente lobi (multiloculare în BPN)
(Exudat – fibrinoleucocitar – PMN, şi hematii, germeni)
– I - Faza de congestie
– II - Faza de hepatizaţie roşie (consistenţă de ficat)
– III - Faza de hepatizaţie cenuşie
• Liza hematiilor şi PMN, fagocitoza germ. Mf şi PMN, liza fibrinei
– IV – Faza de rezorbţie – rezoluţie -în cazuri necomplicate
Complicatii
1. Pleurită sau pleurezie
2. Abcedare - Faza V – Hepatizaţie galbenă – abcedare PMN , vase tromboze, alveole
distruse - apoi fibrozare
3. Diseminare
2. Pneumonii cronice

Reacţii celulare şi Mf + fibroză


• Hemosideroză
• Prin aspiraţie - HCl, la înecaţi
• Expunere la Toxice - gaze, vapori nitroşi, hidrocarburi
• Pneumonia de iradiere
• Pneumonia uremică
• Pneumonii de sensibilizare – AAE, la medicamente, alergeni variaţi
• Pneumonii din boli de colagen
• SDRA

Alveolite – I loc de impact al proceselor inflam. este alveola apoi br. şi


interstiţiul
Alveolite fibrozante
PATHOGENS IN RESPIRATORY TRACT
INFECTIONS IN ADULTS
CAP ABS AECB

Viruses 20% ? 50%


Bacteria
Str. pneumo 20-40% 40% 20%
Haemophilus 5-10% 30% 50%
Morax. Catarrhalis 1% 10% 25%
S. aureus 1% 5% 5%
Chlamydia
pneumoniae 5-20% Rare Rare
M. pneumoniae 5-10% Rare Rare
John G. Bartlett Johns Hopkins Univ School of Medicine
Clasif. patogenetică
- după mec. de producere şi terenul receptor

I: Pneumonii “primare”
- germenii vin pe cale exogenă, aerogenă
– se grefează pe plămân sănătos, la persoane sănătoase
– sunt PN nu BPN

II. Pneumonii secundare


III: Pneumonii metastatice
• pe cale hematogenă
• +/- empiem
• în septicemii (stafilococ, G-, micobacterii)
II: Pneumonii secundare - germeni "endogeni“ condiţionat
patogeni din CRS ce trec în CRI, sau germeni de "spital"
– Imunitate locală ↓ - boli preexistente: TU, PID, mucoviscidoză, bronşiectazii,
BPCO, astm, stază cardiaca, atelectazie, stenoză br., bronhoplegie

– Suprainfecţ bacteriană pe inf. virale (gripa, rujeola, parotidita)

– Imunitatea sistemică ↓ – HIV/SIDA, ciroză, DZ, TU, I. renală, dializă cr.,


hemopatii, splenectomie, imunodepres.CS – Frecv (pneumocystis, BK, CMV

– Aspiraţie OROFARINGIANA - Focare Stoma, IOT sau GASTRICe, RGE

– Extinderea din etaj inferior - abdominal

– Inoculare directa - ventilatie mecanica, chirurgie, bronhoscopie

– Favorizate de stari de diminuare a constientei, AVC, coma


FACTORI DE RISC de grefare a infectiei
Condiţii locale deficitare

Cauze de scădere a clearance mucociliar


– Vârsta
– Fumat
– Deshidratare
– Morfină
– Sedative
– BPOC, bronşiectazii, obstrucţii bronşice, TU, Corpi straini
– Diabet
– Infecţie iniţială cu virusuri
Scăderea tusei
– Comă
– Sedative
– AVC
– Caşexie
FACTORI DE RISC de grefare a infectiei
Imunitatea umorală sau celulară diminuată
• Scăderea chemotaxiei granulocitelor PMN
– Vârsta înaintată
– Diabetul zaharat
– Malnutriţia
– Hipotermia
– Corticoterapia
• Scăderea nr. de granulocite PMN
– Chemoterapie, alte droguri CS
– Hemopatii maligne
• Disfuncţia macrofagelor alveolare Mf
– Corticoterapia (CS)
– Boli virale , HIV/SIDA
– Malnutriţia
• Scăderea producţiei de AC
– Mielom, Leucemie cronică mieloidă
– Genetic
– Hipogamaglobulinemii
Alte condiţii de risc crescut pt. pneumonii

• Boli pulmonare congenitale


• Boli cardiace
• Factori de risc pentru aspiraţie
– Alcoolism
– Igienă orală deficitară
– Disfagie
– Lucrări dentare recente
– Anestezie generală
– Consumatori de droguri IV
– Gravide
• Contact cu centre medicale , spitalizare,
medicamente
• Expunere profesională (inclusiv la animale)
• Epidemii
• Surmenaj
Clasificare după mediul în care este dobândită
infecţia respiratorie (ATS)

• Infecţii comunitare –la pers. fara spitalizare recenta/contact cu centre medicale


– 3%o /an, dobândite din mediul extern - str, staf, HI, virusuri, frecvent virale
apoi suprainfecţie bact. sau mixte (Fine Mj)

• Infecţii de spital – nosocomiale

– Pneumonia de spital - HAP – cu debut de cel puţin 72 h după admisia în spital

• Condiţii predispozante pt. pneumonie, comorbidităţi

• Germeni REZ la AB - MRSA, G neg – Enterobacter, HI, Pseudomonas, Legionella

– Pneumonia asociată contactului cu centrele de îngrijire - HCAP – pacienţi


dinafara spitalului dar au contact recent strâns cu centre de îngrijire medicală

– Pneumonia de ventilator VAP – apărută ≥ 48 h de la IOT sau VM


Complicaţii şi
mortalitate

PAC

HCAP

Risc de
germeni MDR

HAP/VAP

Donald E. Craven, MD†


2005 IDSA/ATS HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA GUIDELINES:
NEW PRINCIPLES FOR IMPROVING MANAGEMENT*

Pneumoniile comunitare
• CAP – 10%o din adulţi , dar mai frecvente la copii
• SUA - 4 mil. cazuri pe an,1 mil spitalizaţi, mai ales la minorităţi (10 mil Pn
comunitare)
• Vârstnicii mai frecvent afectaţi
• Mortalitate - 90.000 pers/an – mortalitate
• Mortalitate sub 1% la cei cu risc mic , trataţi la domiciliu
• Mortalitatea la cei cu risc crescut, trataţi în spital
– Spitalizaţi - 5-10%, ICU – 30 – 50%

– locul I la decese din ITRI


Mortalitatea globală 13%/an – Creşterea îngrijorătoare a
Rezistenţei la antibiotice (PN nosocomiale
• Cost 10 miliarde dolari/an prin CAP
• Cost - în spital – 5700 dolari; la domiciliu 300 dolari

Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia for adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-82; National Institute ofAllergy and Infectious Diseases. Fact Sheet
on Pneumococcal Pneumonia. August 2001. Web site: http://www.niaid.nih.gov/factsheets/pneumonia.htm;
Lave JR, Lin CJ, Fine MJ, et al. The cost of treating patients with community-acquired pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 1999; 20(3):189-97;
Gleason PP, Kapoor WN, Stone RA, et al. Medical outcomes and antimicrobial costs with the use of the American Thoracic Society guidelines for outpatients with community-acquired pneumonia. JAMA 1997:278:32-39.
Definiţia PCA
Suspiciune de pneumonie acută comunitară - PCA
Afecţiune acută
• Tuse
• Cel puţin 1 din
– Noi semne respiratorii focale
– Febră > 4 zile
– Dispnee/tahipnee
• Se va efectua Rgr toracică pt. confirmarea dgn.
• Ex. microbiologice NU se vor efectua în serv. de asistenţă primară

Pneumonie acută comunitară definită


– Simptome ca si precedenta dar Rgr. – opacităţi noi
– Vârstnici - Rgr. cu opacităţi şi afecţiune ac. neexplicată prin alte
cauze
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections M. Woodhead,
F. Blasi, S. Ewig, G. Huchon, M. Leven, A. Ortqvist, T. Schaberg, A. Torres, G. van der Heijden and T. J. M. Verheij
Eur Respir J 2005; 26:1138-1180
Spectrul bacterian probabil la pacienţii cu PCA
usoare ce necesita doar tratament in ambulator

Fără boli asociate sau Cu boli asociate sau


factori de risc factori de risc
• Str. pneumoniae • S. pneumoniae (+/-R)
• Micoplasma pn. • M. pneumoniae
• Chlamidia pn. • C. pneumoniae
• Infecţii mixte
• H. influenzae
Wood head M, Blasi S - Guidelines for the management of adult lower
• Enterobacteriaceae (G-)
respiratory tract infections, ERJ, 2005,Clin Microbiol Infect. 2011
Nov;17 Suppl 6:E1-59 2011
Spectrul bacterian probabil la pacienţi cu PCA cu
tratament în spital

Secţie de pneumologie, Secţie de terapie


interne intensivă
• S. pneumoniae • S. pneumoniae
• H. influenzae • L. pneumophila
• M. pneumoniae • M. pneumoniae
• C. pneumoniae • H. influenzae
• Infecţii mixte • Enterobacteriaceae
• Enterobacteriaceae • Stafilococ
• Anaerobi • Anaerobi

Wood head M, Blasi S - Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections, ERJ, 2005,Clin Microbiol Infect. 2011
Nov;17 Suppl 6:E1-59 2011
DGN PCA
Simptome 1. Examenul clinic
• Tuse iniţial uscată + Expectoraţie ruginie, purulentă
• Febră – 38 – 40% (Pn), Frisoane, +/- durere pleuretica
• Prodroame de infecţie a CRSup, debut acut uneori brutal
• Dispnee, polipnee
• Herpes labial (Pn, virale), facies vultuos
• Adinamie, mialgii, curbatură
• Tegumente umede , calde, +/- subicter

Obiectiv
• Submatitate,  amplitudinii resp.
• Focar de raluri crepitante
• MV  sau , respiraţie suflantă sau suflu tubar înconjurat de raluri
crepitante, posibil frecătură pleurală
• Tahicardie // cu febra, uneori cianoză (Iresp)
• Oligurie
• Meningism (cefalee, somnolenţă)
Evaluarea severitatii pneumoniei
• Dupa un algoritm predictiv = risc de mortalitate şi morbiditate
ulterioară si a deciziei de spitalizare pe baza unor criterii :
– Vârstă
– Boli asociate
– Severitatea simptomatologiei
– Anomalii de laborator
Cele mai utilizate
• ISP – Indice de severitate al pneumoniei
• Index CURB 65
CLASA SCORUL
II <70
III 71 - 90
IV 91-130
V > 130
Decizia de spitalizare a PCA după
SEVERITATEA PNEUMONIEI
1. Criterii clinice
Curb 65
2. Instrumente obiective
• Confusion
1. Indice de severitate al
pneumoniei - PSI • Urea nitrogen >7mM,
2. CURB 65 • Respiratory rate ≥30/min
3. Necesitatea unui trat. auxiliar • Blood P <90 mmHG (systolic)
pt. alte afecţiuni
or ≤60 mmHg(diastolic)
4. Factori sociali (lipsa medicatiei, • Age ≥65 years
pacient singur, etc.)

Spitalizarea in
ISP clasa II-V sau CURB 2

Adeel A. Butt. MD., Bartlett. NEJM 1995;333:1618-24


PSI = Pneumonia Severity Index
CLASA I
• Separa pacienţii cu risc redus de cei cu risc crescut
• Determină dacă pacienţii trebuie trataţi la domiciliu sau la spital
• vârsta < 50 ani • absenţa anomaliilor la
• absenţa bolilor examenul fizic:
asociate: – alterarea conştienţei
– neoplasm – AV  125/min
– insuficienţă cardiacă – FR  30/min
– boală cerebrovasculară – TAs < 90mmHg
– boală renală cronică – TC < 35C sau > 40C
– boala hepatică cronică

Fine et al NEJM 1997 ; 336 : 243-250


CLASA II-V
PSI = Pneumonia Severity Index
• vârstă > 50 ani (M – 74,9% • anomalii de laborator:
la > 65 ani) – pH < 7,35
• prezenţa unei boli asociate – uree > 65 mg/dl
• prezenţa unei anomalii la – natremie < 130 mEq/l
ex fizic – glicemie  250 mg/dl
– alterarea conştienţei – hematocrit < 30%
– AV  125/min – PaO2 < 60 mmHg (sau
– FR  30/min SaO2 < 90%)
– TAs < 90mmHg – Pleurezie
– TC < 35C sau > 40C

Fine et al NEJM 1997 ; 336 : 243-250


PSI
Pneumonii severe - ATS
Prezenţa a cel puţin 1 criteriu major
- Necesitatea VM
- Creşterea mărimii infiltratelor cu > 50% în 48h
- Soc septic sau necesar de vasopresoare
- Insuficienţă renală acută
Cel puţin 3 criterii minore
– FR  30/min , PaO2/Fi O2 <250
– Pneumonie bilaterală multilobară
– TAs < 90mmHg ce necesită fluide, Diastolic TA 60mmHg
– Alterarea conştienţei
– Uremia ≥20 mg per dL
– Leucopenie+ <4.000/mm3, Trombocitopenia <100.000/mm3)
– Hipotermia <36ºC
– Vârsta > 65
Marik PE. The clinical features of severe community-acquired pneumonia presenting as septic shock. J Crit Care 2000;15:85–90.
Kalin M, Ortqvist A, Almela M, et al. Prospective study of prognostic factors in community-acquired bacteremic pneumococcal disease in 5 countries. J Infect Dis 2000;182:840–847.
The IDSA/ATS consensus guidelines on the management of CAP in adultsF. Piffer, F. Tardini, R. Cosentini, Breathe | December 2007 | Volume 4 | No 2
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in
adults. Clin Infect Dis 2007; 44: Suppl. 2, S27–S72.
2. Ex. radiografic
• Radiografia toracică
• Confirma PN si sugerează etiologia
– Indicator al prognosticului
– Dif. (TB, TU) + comorbidităţi (BPOC, ICC, TU,
cifoscolioză)
– Evidenţiază complicaţii – pleurezie, PTX
• Opacitate
– Segm/lobară, sistematizată de tip alveolar sau
aspect de BPN cu leziuni multiple, macronoduli
subcostali, neomogeni
• neretractilă, delimitată de scizură, frecvent
triunghiulară
• cu bronhograma aerica
– Infiltrate interstiţiale – pn. atipice, virale
• Fără adenopatie
• Revărsat pleural minim nepurulent reactiv, 10%-50%
Legionella
CMV

P. A. Gevenois, A. Bankier and Y. SibilleEur


Respir J 2001; 18: 196
Diagnosticul PCA
• 1. Examen clinic (tuse + 1 din: noi semne respiratorii
focale, febră > 4 zile, dispnee/tahipnee)
• 2. Radiografie (confirmare)
• 3. Teste de identificare a patogenilor
– NU la toti bolnavii !!!
– DA - La spitalizaţi mai ales severi
– Sputa, LCR, lichid pleural, aspirat bronşic, urină,
hemocultura
– NU exclud începerea tratam. AB empiric – efect rapid
– Ajustarea trat. empiric cu direcţionarea trat.
– Asigura prevenirea CHrezistenţei şi neadministrarea
AB pe germeni deja rezistenţi

The IDSA/ATS consensus guidelines on the management of CAP in adultsF. Piffer, F. Tardini, R. Cosentini, Breathe | December 2007 | Volume 4 | No 2
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus
guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44: Suppl. 2, S27–S72.
Identificarea agentilor patogeni IDSA
2007
La pacientii ambulatori cu PAC diagnosticul de rutina optional – de
regula nu e nevoie (studiu 1 din 700 fara succes) A controlled trial of a critical pathway for
treatment of community-acquired pneumonia. CAPITAL Study Investigators. CAP Intervention Trial Assessing Levofloxacin.Marrie TJ,
Lau CY, Wheeler SL, Wong CJ, Vandervoort MK, Feagan BG JAMA. 2000;283(6):749.

Pentru pacientii spitalizati - doar la cei severi (ATI)


• Hemoculturi, Ag urinar Legionella and pneumococcus, cultura din sputa
spontana sau aspirat endotraheal
• PCR 1 -2 h pt Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pn., 14 virusuri
(IDSA/ATS Guidelines for CAP in AdultsCID 2007:44 (Suppl 2)S27)

Atentie la unii agenti


• Legionella species
• Influenza A and B, (+avian influenza A H5N1 si avian influenza A
H7N9) Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)
• CA methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA)
• Agents of bioterrorism
Identificarea agentilor patogeni - Ghiduri
europene
• Pentru ambulatori – NU sunt de rutina
• - la cei ce nu raspund la prim tratament
• - sputa BK – la sputa productiva, S. de impregnare bacilara sau
factori de risc – AP, AHC, provenienta din zone endemice, deprivare
sociala, varstnici)
• - epidemii

• Investigare pentru moderati si severi - In functie de


- ISP - severitate
- varsta
- comorbiditati
- factori epidemiologici
- antibioterapie preexistenta (A)
T. de identificare a agenţilor patogeni
1.SPUTA
A). Col Gramm din sputa spontană + culturi
- obţinereaunei spute de calitate dificilă (tuse seacă, obnubilare,
deshidratare, vârstnici)  aerosoli salini 4%
- risc de suprainfecţie cu floră din CRS
- evidenţiază un germene dominant ce trebuie acoperit cu AB

Sputa provenită din căile aeriene profunde:


• Peste 25 celule PMN, Mf
• Mai puţin de 10 cel epiteliale scuamoase bucale
B). Ziehl Neelsen, col Nocardii, Gomori Ag. ( Cl – Rgr . Suspiciune)
c) AC. prin Fluorescenţa directă din spută

2. SECRETII NAZALE – v I A, B, VSR, adeno


2.
3. Ex. LICHIDULUI PLEURAL
– Legionella spp, bacterii, BAAR
4.Puncţia focarelor septice ; amigdale sau sinusuri
5. Urină
– Ag de Legionella (prin EIAssay - ag de L
Pneumophila tip I - se menţin 1 an)
– Pneumococ ( Ag polizaharidic) la toti
6. LAVAJ BRONHOALVEOLAR, prelevare protejată, biopsie
TB prin bronhoscopie ( exclude si o cauza locala TU, )
7. LCR
8. Hemocultură
• ICU sau la toti cei internaţi - deci severi (ERJ 2005)
• Cavităţi
• Leukopenie
• Alcoolism
• Asplenie
• Hepatopatii severe, Pleurezie
Alte teste
- Teste serologice – răspuns tardiv peste 14 zile
– M. pneumoniae - IgG
– C. pneumoniae - IgM
– Legionella – IgG serice şi teste urinare
– Virusuri – (HIV, gripale, SARS – corona (Ac + PCR) Severe
acute respiratory syndrome)
– Fungi
- T. ale biologiei moleculare - pacienţi în
stare gravă ( sau din LCR)
– ADN probe şi PCR – HIV, BK, Leg, M.Pn, SARS
- Toracoscopie dgn, toracotomie

Real-time PCR assays for the detection and quantification of Streptococcus pneumoniae.
Park HK, Lee HJ, Kim WFEMS Microbiol Lett. 2010;310(1):48.
Procalcitonin - marker pentru infectia bacteriana
Procalcitonin level <0.1 mcg/L - NU antibiotice
Procalcitonina >0.25 mcg/L - DA

PCR peste 40 mg/l – pt infectii ( mai ales cele


bacteriene, pn)

Gilbert DN. Procalcitonin as a biomarker in respiratory tract infection. Clin Infect Dis 2011; 52 Suppl 4:S346.
Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory
tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. Lancet 2004; 363:600.
Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia:a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:84.
Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower
respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA 2009; 302:1059.
Flanders SA, Stein J, Shochat G, et al. Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough. Am J Med 2004; 116:529.
Holm A, Nexoe J, Bistrup LA, et al. Aetiology and prediction of pneumonia in lower respiratory tract infection in primary care. Br J Gen Pract 2007; 57:547.
Almirall J, Bolíbar I, Toran P, et al. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia. Chest 2004; 125:1335.
COMPLICAŢIIle pneumoniilor
1. Pleurezia serofibrinoasă "parapneumonică", 10-50%, - lichid serocitrin/
fibrinos, + PMN, steril, mic/moderat, se resorbe cu trat. AB şi AINS

2. Empiem 5% - lichid purulent, PMN , Ph acid, + AB gen + drenaj

3. Supuraţia pneumoniei ( Pn 3, staph, Klebsiella,

G neg, anaerobi)

4. Atelectazia - prin dopuri vâscoase de mucus


(BF)
5. Suprainfecţie cu G negativi - Coli, Enterobacter,
Piocianic, Proteus
6. Carnificare - Rezoluţie întârziată, fibrozare
Complicaţiile pneumoniilor
7. Endocardita - hemoculturi + patologie cardiacă valvulară

8. Meningită pneumococică - f.rar prin diseminare - AB

9. Icterul tranzitor prin hemoliza hematiilor, hepatită toxică, sau


hipoxică

10. Glomerulonefrită prin mecanism imunologic (str. Pn)

11. Insuf. cardiacă (la vârstnici) prin miocardită toxica-hipoxică,


evolueaza cu hTA

12. Tulb. psihice (confuzie, delir) favorizat de febră dar şi de teren


tarat alcoolici

13. Septicemie
Dgn. Diferenţial al pneumoniilor
1.Infiltrate în cadrul altor boli pulmonare:
- TBC – orice aspect de pneumonie (de fapt este o pneumonie, BPN)
- Infarct pulmonar - condiţii trombemboligene
- TU bronhopulmonare
- Atelectazia prin Tu sau de alte etiologii
- Abcesul pulmonar înainte de evacuare
- Sarcoidoză, PID
- Colagenoze (dgn. dif. PI acute cu atipici)
- Infiltrat Lӧfler fugace cu Eo
- Hemoragii alveolare
- Traumatisme – contuzii pulmonare
- Edem pulmonar cardiac
- Corpi străini
2. Al etiologiei pneumoniei infecţioase
- segmentare (Pn, staf, Kl, HI)
- interstiţiale sau nesegmentare (Mycoplasme, Rick, Cl, virusuri, fungi)
3. Pneumonii
neinfecţioase
- lipoidică
- de iradiere
- cu Eo
- aspiraţie (Hcl, înec) Silicoza
- toxice, droguri
- colagenoze
- AAE
- sarcoidoză
- pneumoconioze

Carcinomatoza
Pn interstitiala cu g. atipici
TBC miliară
Pneumonie ? TU? TBC?
Pneumoconioză
EPI si EPA
Atelectazia +
Tu în mediastinul ant- sup

Infarctul pulmonar
Sarcoidoză
Dig. Dif – PID fibrozante idiopatice
AAE – plamânul de fermier
Evoluţie

- Pn franca 10-14 zile apoi scade febra "în criza" + diureză 


- evoluţie > 3 săpt - bronhoscopie
- atenţie la pneumonii "decapitate prin trat AB incomplet, trenează
Ghiduri europene
Tratamentul CAP ((ghid europene)
AMBULATOR
• Pacienţii fără factori de risc sau boli asociate:
– Amoxicilina 3-4 g/zi / Cef gen II (Cefuroxim)
sau
– Macrolida (Claritromicina):
• pneumonie atipică, tânăr < 40 ani
• cauză indeterminată
• alergie la penicilină
• Pacienţii cu comorbidităţi, > 65 ani sau cu tratament
antibiotic anterior (+ABG):
– -lactamină IBL(Amoxi/clav sau Cef.II)
plus +++Macrolida
sau
– Fluorochinolonă antipneumococică
CAP Ghiduri europene SPITAL
Tipul Grad de Tratament Tratament
de severitate De primă intenţie Alternativ
ITRI
PAC Neseveră Penicillin G ± macrolide ; Levofloxacin,
Aminopenicillin ± macrolide ; moxifloxacin
Aminopeniciline +IBL ±
macrolide
Cefalosporine II / III ± macrolide
PAC Severă Cephalosporine gen III + 3rd Cephalosporin
macrolide gen III + levofloxacin
sau moxifloxacin
PAC Severă şi Cefalosporine anti - Acylureidopenicillin/
factori de pseudomonas (Cefepime) inh ß-lactamase +
risc pentru + Ciprofloxacin
P. Ciprofloxacin sau
aeruginosa Carbapenem +
Ciprofloxacin
Guidelines for management of LRTI
Durata 10 zile
Legionella 14 zile
Calea de administrare
Oral f usoare
Moderate I IV apoi oral (tratament secvential)În alergia
la Penicilină
• Aztreonam + Macrolide
• Fluoroquinolone
MRSA
• Vancomicin + Linezolid
Influentzae A - chiar în ambulator tratament AB
• Oseltamivir
• Zanamivir – inhalare
• Blactam sau FQ pentru suprainfectii
Vaccinarea antigripala
Vaccinarea antipneumococica
Pneumonia cu stafilococ
Morfopatologie:
• PN gravă - caracter necrotic - supuraţii pleuropulmonare;
• Staph. are enzime şi toxine - coagulază - CIVD în jurul focarului - necroză
tisulara ischemica
• BPN - cu abces central – multifocală sau PN abcedată
• + PTX, cavităţi suflate - pneumatocele, empiem
Patogenie (frecvent purtători nazali 20-40%)
• Prin autoinfecţie - Dz, după gripă, TU, TB, IR cr, bronşiectazii
• Pe cale hematogenă - de la flegmoane, post AB, post partum, hemodializă
Tablou clinic:
• febră neregulată, dureri toracice, tuse mucopurulentă şi hemoptizie
• submatitate, raluri ronflante, crepitante
• + pioPTX
Complicaţii
• Empiem – 50%
• Cavitaţie – 20%
• Endocardita acută
• Infarcte pulmonare
• Meningită
• Tromboflebite
• ARDS
• Bronchiectazii, fistulă bronhopleurală
• Şoc toxic
Dgn:
spută coci G+ coagulazopozitiv;
hemoculturi poz în 50%
lichid pleural
Aspirat bronşic
De la locurile de metastazare
Br - Pneumonia cu Klebsiella pn.
Frecvent PN nosocomiale

• La imunodeprimaţi: TU maligne, hemopatii, citostatic, GCS

Clinic: Forme grave supraacute, cu necrozare, sputa hemoptoică, purulentă,


cu Insuf. Resp, hTA, complicaţii abces pulmonar, empiem, pioscleroze

Radiologic - opacităţi multiple lobulare, bloc pneumonic rapid ce nu respectă


lobul ce bombează, cu zone clare în interior;

Laborator – cresc L sau leucopenie

Tratament antibiotic 3-4 săptămâni:

• Aminoglicozide + Cefalosporine: (Cefuroxim 3x750-1,5g, Ceftriaxon,


Ceftazidim, Cefoperazona) sau Augmentin

• Quinolone + Cefalosporină sau AG


Pn cu Legionella pneumophila

1976 - 182 pts (29 cu deces) a


American Legion convention in Philadelphia

Patogeneză
• În sol, aerul condiţionat, apă, contagiunea din mediu - nu s-a descris
contagiune interumană
• Adulţii mai ales imunodeprimaţi
• Mai frecvent la bărbaţi
• Vârsta mijlocie sau înaintată
• Pe afecţiuni preexistente pulmonare
• Alcoolici
Legionella spp. – cauza relativ frecventa de pneumonie severa – pina la 12% din CAP
Al doilea agent cel mai frecvent gasit in CAP ce necesita tratament in ATI

Ortqvist A. Initial investigation and treatment of the patient with severe community-acquired pneumonia. Semin Respir Infect
1994;9:166–179.
Pneumonia cu Legionella
Bacteriologic - imunofluoresc din spută, serologic > 3-6 săpt (G -., aerob
Clinic:
• Incubatie 2-10 zile, S. pseudoviral cu febră, frisoane, mialgii
• S. alveolar multilobar
• Tuse initial seaca apoi productiva nepurulenta, cu hemoptizii
• Rar abcedează, +/- pleurezie ( cu Ly şi PMN)
• Diaree lichidă, greturi , varsaturi
• I Resp A - Tahipnee, dispnee, Bradicardie – hipotensiune şoc !!
• Confuzie, obnubilare, cefalee - meningism dar cu LCR – normal
• Hepatosplenomegalie
DECES – 15%
Rgr. – Opacităţi alveolare, frecvent unilaterale, dense, uneori sistematizate, +/-
pleurezie serofibrinoasă
Laborator: limfopenie, citoliză
colestază hepatică,insuficienţă renală
Tratament:
• Macrolide, Quinolone singure, O2, fluide IV
Pneumonia cu anaerobi
• Patogeneză: g. anaerobi din CRS în CRI sau din tractul digestiv,
genital - aspiraţie
afecţiuni şi manopere în sfera ORL, gingivite , focare dentare
intubaţie, traheostomie, disfagie
rar limfohematogen din t. genital, intestinal
TU, Silicoză
• Frecvent infecţii mixte (anaerobi/aerobi, germ "de spital“)
• Evoluează spre abcedare după o “pneumonie obişnuita”
• + halenă
• -supuraţie cronică, degete hipocratice
Tratament: 2-6 săptămâni
• Penicilină 12-20 mil + Metronidazol
• Clindamicin, Lincomicina
• Augmentin, pt.infecţiile mixte se adaugă şi AminoGlicozide,
Etiologie
• Fusobacterium
• Fusobacterium
• Spirochete
• specii de streptococ
• Clostridium
• Actinomicete
Radiologic
– Pneumonii de aspiratie
– Necrotizante
– Abcedare
– Gangrena
– +/- adenopatii
– Cu empiem loculat
– PioPTX
Complicaţii şi mortalitate

PAC

HCAP

Risc de
germeni MDR

HAP/VAP

Donald E. Craven, MD†


2005 IDSA/ATS HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA GUIDELINES:
NEW PRINCIPLES FOR IMPROVING MANAGEMENT*

Pneumonii nosocomiale
Patogeneză - după admisia în spital la 48 – 72
h (frecventa - 0,5- 5%)
• Frecvent inf. oportuniste - pe imunitate locală/
sistemică deprimată
• Etiologie – G neg, Staf, HI, Legionella,
Pneumocystis, fungi, virusuri sau mixte
Condiţii favorizante:
- Postoperator - decubit prelungit, lipsa tusei
- ATI - IOT, bronhoscopie, ap. de nebulizare
(75% din CAS sunt colonizate la pts ATI cu G-)
- Ventilaţia asistată
- Hemopatii maligne, DZ, arsuri extinse,
denutriţie, hemodializă, traumatisme severe;
- vârstă avansată macro-aspiration of gastric
contents
- infectare de la personal , din aer
Factori asociaţi cu germeni chimioreziostenţi -
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp :
– AB sau spitalizare cu 3 luni inainte
– Spitalizare de peste 5 zile
– Chimiorezistenta ridicată în acel spital
– Pacient ce e rezident al căminelor/orfelinate, etc
– Tratament AB nesupravegheat la domiciliu
– Dializă cr. în ultimele 30 zile
– Infecţii frecvente în familie
– Imunosupresie
– Bronşiectazii

• Legionella la pacienti cu corticosteroizi


• Pneumonia determinată de floră mixtă
• Virusuri şi fungi - cauza rara
Investigaţii
Similare ca cele din CAP
• Ex. bacteriologic important
– Dificil căci colonizarea orofaringelui e mare cu G neg – în 48 de ore
75% din pacienţi au deja colonizare

– Prelevate nonivazive – spută – aspirat traheal

– Prelevate cu metode invazive – BF BAL


• some organisms are virtually always pathogens when
recovered from respiratory secretions

– Hemocultura - 8-20% pozitiva

– Bacteriemia asociază un prognostic sever

– Pacienţii au frecvent altă sursă de sepsis – a se căuta


Tratament

• Management
- O2
- trat. suportiv respirator si pentru cardiocirculator
- echilibrare hidro-electrolitică
- AB 2-3 săpt. asociate
1. Cefalosporine gen III /IV
sau
Carbapenemi
Sau
BL Antipseudomonas
2. Aminoglicozide sau FQ - ABG
+/- Anti staf - în funcţie de susp sau confirmare
PN cu Pseudomonas Aeruginosa
• PN nosocomială şi în imunodepresii - BPN cu microabcese
• Suprainfectează bronşiectaziile apoi se poate extinde peribronşic -
BPN
Tratament:
1.) Cefalosporine gen.III - IV generaţie (Fortum, Cefpiron, Cefepim)
sau
• Carbopenem
Sau
• Azlocilin 3x2,5g IV, Piperacilin 3x2-4 gr IV
2.) +/- Quinolone (ciprofloxacin)
• sau Aminoglicozide (Tobramicin !!)
Tratamentul HAP
• Tratament rapid introdus - EMPIRIC ( nu se aşteaptă) înainte de obţinerea
specimenelor - sa acopere patogenii posibili
• Selecţia AB pe baza:
– Risc la germ MDR, Tipul regional de chimiorezistenţă
– AB adm. în ultimele 2 săpt
• Revaluarea cazului după 2 -3 zile şi schimbare în caz de deteriorare (
după ABG)
•Persistenţa simtomelor - sa caute altă cauză: TU, Inflamatie neinfectioasa, O2
scăzut
•Rgr are valoare limitată de predictie imediată a evolutiei (Ameliorarea târzie)

Deteriorarea rapidă , creşterea infiltratelor în 48 de ore sau cavitatie, sau


pleurezie - complicaţii ---Deficit de ameliorare sa ridice întrebări:
• este pneumonie şi dacă da focarul primar unde - la distanţă?
• sunt factori de risc de scădere a imunităţii – HIV, hemopatii, TU Pneumocystis
• Sunt germeni Ps AER_ FRECVENTI LA vap
• Micobacterii BAAR sau Fungi supraadăugaţi?
• Tratament gresit , dose inadecvate
Health Care—Associated Pneumonia (HCAP): A Critical Appraisal to Improve Identification,
Management, and Outcomes—Proceedings of the HCAP Summit
1.Marin H. Kollef1,Lee E. Morrow3, Robert P. Baughman4, Donald E. Craven5,
2.John E. McGowan Jr.6, Scott T. Micek2, Michael S. Niederman7,

Donald Craven 3.David Ost8, David L. Paterson9, ohn Segreti1


Dezavantajele curei prelungite de AB
• Selecţia de germeni REZISTENŢI
• Creşterea toxicitătii şi Cost
Iniţial – tratament empiric, rapid, adecvat + recoltare ex. bact.
• La responderi la 48 h (după monitorizare clinică, a culturilor, Rgr) în prezenţa
culturii cunoscute DEESCALADARE – cu AB ţintit pe germenele găsit încă 5 zile
• Total 7 – 8 zile dacă nu avem Pseudomonas – ATS şi avem raspuns bun
• Combinaţiile depind de riscul de MDR, factori locali de MDR
• Tratament secvenţial
Dacă pacientul nu răspunde trat. va fi oprit
++ Reevaluare
Repetarea recoltării probelor
• Hemocultură
• Metode invazive – BAL, ASPIRAT TRAHEAL
• CT, Echo – pleurezie, + empiem, abces, adenopatii Tu, PTX
• Caută alte surse de infecţie
• Biopsie – toracoscopie – mai ales la imunodeprimaţi când bronhoscopia nu a aratat
etiologia
Dgn. greşit al germenului (TB ?, Tu pleurezie)
• Complicaţie – empiem, PTX, abces pulmonar, comorbidităţi
Preventia HAP
Măsuri generale

• Spălarea miinilor
• Izolarea pacienţilor cu MDR
• Poziţie semişezândă – pentru prevenirea aspiraţiei
• Minimalizaţi Transfuzii de sânge
• Evitaţi IOT şi reintubaţia
• Sonda gastrică evită aspiraţia
• Drenarea secreţiilor subglotice
• Îngrijirea cu grijă a echipamentului
SDRA
– Pe plamân sanatos - 24 –
48h dupa injurie
– Dispnea
– Insuficienţă respiratorie, tiraj iC
– Cianoză, marmorată
– Nu se ameliorează cu O2
Radiologic
– Infiltrate bilaterale interstiţiale şi alveolare –
asemănător cu EPAc cardiac dar cu silueta inimii
normală
Hipoxia mult accentuată fata de aspectul Rgr.
Injuria pulmmonara directa sau indirectă – SDRA
• Pneumonie bacteriană sau virală
• Infecţie HIV
• Pneumonie de aspiraţie – Hcl, toxice
• Traumatisme toracice
• Soc prelungit profund
• Arsuri
• Embolie grasă
• Înec
• Transfuzii masive
• Bypass cardiopulmonar
• Pancreatite hemoragice necrotice

ARDS - 30% ca şi "sepsis syndrome"


– leukocytoză sau leukopenia
– Febră
– Hipotensiune
– Sursă iniţială de infecţie cunoscută chiar dacă
hemocultura Nu este pozitivă
ARDS
Pneumonie de aspiraţie
Psitacoza (Chlamidia psitaci)
Chlamidia pneumoniae
Pneumocistoza - Pneumocystis jiroveci
• PJ = germene oportunist – necesar imunodepresie
Cel mai frecvent în SIDA
• PROTOZOAR sau FUNG ??? (eukariot, unicelular)
• 0,3 cazuri la 1 milion pers inainte de HIV
• 75% din pacienţii cu SIDA dar prin profilaxie şi trat. corect al
HIV/SIDA scade la 10 – 20%
Patogeneză
• Fung ubiquitar, toată lumea este expusă în timpul vieţii
• Infecţia - prin inhalare de chisturi din atmosferă ca la fungi
• Nu s-a demonstrat transmisie interumană, dar posibilă la
gazdele imunodeprimate (izolare în secţiile de SIDA)
• Infecţia se produce în capilărie fără îmbolnăvire iar la adulţi este vorba
doar de o reîmbonăvire de la primoinfecţie sau de novo în serul
persoanelor sănătoase există în 80% Ac specifici până la 5 ani
• Imunodepresia pe
linie celulară
- naştere prematură
- malnutriţie
- chimioterapie cu Cs,
citostatice, pt.Tu sau
transplante
- hemopatii maligne,
SIDA
Simptomatologie
• pneumonie atipică sau tipică
• tuse neproductivă sau mucoasă puţină
• dispnee, febră variabilă dar până la 40C
• transpiraţii nocturne, tahicardie
• raluri puţine discrepante cu simptomele
Pn Interstitiala
CT – “ground glass”
Diseminare
- PTX, pleurezie
- splenomegalie
- otită, adenopatie
- cu 3-6 săpt de SIDA
Evidenţierea parazitului
1. Spută, aspirat traheal
2. BAL, biopsie bronşică sau
pulmonară - coloraţia Gomori
Grocott, Gram Weigert Silver
3. Sânge în f. avansate PCR

Serologie: imunofluorescenţa directă


şi indirectă Fibrosis apparent in septal walls.
"Foamy" looking exudates in alveoli.
Empty spaces within the foam are the
PC organisms
• First Line treatment
– Bactrim PO or IV (15 mg/kg of trimethoprim/day) – side effects 40-60% within 3
weeks
• Other agents (Bactrim intolerance)

– Pentamidine 4 mg/kg/day IV or IM 3 săpt.

– Atovaquone 750 mg PO bid sau 3x

– Dapsone (100mg) and Trimethoprim - for mild-moderate Pneumocystis

– Primaquine and Clindamycin - Indicated for intolerance for other regimens


Corticosteroids

– Prevents alveolar inflammation and exudation

– Results from the killing of Pneumocystis organisms

– Reduces the risk of intubation and death by 50%

• Indications (based on Arterial Blood Gas) Arterial pO2 < 70 mmHg

– Start: 40 mg bid/ 5 days, Next: 40 mg qd/ 5 days , Taper: 20 mg qd for 10 days


• Prevention: -Pentacarinat 300/1 dată/lună inhalator sau Biseptol
• CD4 Count <200 cells ( Weller (2001) BMJ 322:1350-4 )
Pneumonia eozinofilică
• Primitivă – fără cauză
• Secundară - Sindrom ( Pn la droguri), S Churg Strauss, aspergiloză
Radiologic
• infiltrat micronodular bilateral, “ground glass” , +/- adenopatii
Eozinofilia atât în tabloul periferic, cât şi pe preparatele histologice (
bronhoscopie + biopsie, LBA, biopsie pleurală, spută)
IgE crescute
Clinic
• Tuse, dispnee, pleurită, febră – 1 – 5 zile
• Pot să apară şi semne de vasculită sau Iresp. ca o SDRA

• F acută
• F cronică
Tratament
• Răspunde bine la întreruperea medicaţiei
• şi administrarea de corticosteroizi (CS).
Pneumonita indusă de droguri, citotoxice
Morfopatologic
– fibroză pulmonară progresivă, cu
puţine elemente inflamatorii
– tendinţa spre cronicizare.
– se pot instala leziuni ireversibile
• MTX, ciclofosfamidă, săruri de aur,
nitrufurantoin, antidepresive, amiodaronă

Clinic
• tusea şi dispneea
• BAL limfocitele (CD3 în 40-80%
din totalul celulelor).
Tratament - întreruperea medicaţiei
• administrarea de CS

Rossi S E et al. Radiographics 2003;23:1509-1519


Pneumonia lipoidica
• F. Endogenă
– emboli grasi Pneumonia din
– proteinoză alveolară colagenoze
– boli de tezaurizare lipidică
– Colagenoza
• F. Exogenă – aspirare de
uleiuri, amiodarona
Pneumonia de iradiere
• După 1 – 6 luni de la iradiere
• 5 – 15 % din cei ce fac radioterapie
• Depinde de doza de Rx şi
de asocierea cu chimioterapia
Clinic
– Dispnee
– Tuse
– Subfebrilităţi
Evoluţia fibroză ireversibilă
Tratament
– CS