1

ANTIBIOTICE – REGULI DE UTILIZARE

2
Decizia utilizării antibioticului
 Diagnostic corect de boală infecţioasă bacteriană BACTERIE

Alegerea antibioticului
1. Criteriu bacteriologic – etiologic
 Determinarea bacteriei în cauză

 Prelevări de produse patologice înaintea SENSIBILITATE PROBABILĂ

administrării antibioticului

• evaluarea informaţiilor clinice pentru

diagnosticul etiologic şi sensibilitatea germenului

• Iniţierea unei antibioterapii de primo-intenţie (empirice)

 Utilizarea unui antibiotic în funcţie de sensibilitatea bacteriei

• Date bacteriologice generale asupra agentului în cauză

• Datele bacteriologice generale asupra ecologiei bacteriologice locale

• Adaptarea antibioterapiei la forma clinică de boală SENSIBILITATE DETERMINATĂ

 3
2. Criteriul farmacologic

 Absorbţia – ex. digestivă

 Difuziunea – în ţesuturi, umori, intracelular

 Biotransformarea

 Eliminarea

3. Criteriul individual – vârsta, gravitatea, alergia, imunodepresia

4. Criteriu toxicologic

5. Criteriul ecologic – ecologia intestinală

6. Criteriul economic
 MODALITĂŢI DE APLICARE A ANTIBIOTERAPIEI
4
 Calea, Doza şi Ritmul de administrare

 Durata tratamentului

 Adesea empirică, uneori optimă – febră tifoidă, pneumonii cu pneumococ, meningită

meningococică, angină streptococică , endocardită, bruceloză

 Supravegherea şi adaptarea tratamentului

 Evaluarea după 48 – 72 h

 Controlul răspunsului pe baze clinice

 Control bacteriologic şi/sau farmacologic

 Determinarea CMI, CMB, NEI, raport CMI/AUIC

 Evaluare continuă a eficacităţii şi toxicităţii

Monoterapie sau asociere ? 5

Monoterapia – regula de bază

Asocierea

• Dacă se suspectează infecţii polimicrobiene (intraperitoneale, pelvine, etc);

• Pentru prevenirea emergenţei rezistenţei (tuberculoză, dacă se utilizează unele antibiotice ca

de exemplu vancomicina, aminoglicozidele, fosfomicina);

• Pentru obţinerea sinergismului (penicilina + aminoglicozidele);

• Terapia iniţială a pacienţilor neutropenici, sau, dacă natura exactă a infecţiei nu este clară);

• Pentru scăderea toxicităţii.

 6
Familii de antibiotice
1. Beta-lactamine 7. Rifampicine 13. Streptogramine

2. Aminoglicozide 8. Polipeptide 14. Imidazoli

3. Macrolide 9. Chinolone 15. Sulfamide

4. Lincosamide 10. Glicopeptide 16. Nitrofurani

5. Cicline 11. Lipopeptide

6. Fenicoli 12. Oxazolidinone

 7

1. Beta-lactamine
Betalactamine 8
 Dibactami
 Peniciline

 peniciline naturale
 peniciline grup M
 peniciline grup A
 peniciline anti-pseudomonas

 Cefalosporine

 gen. I – IV

 Carbapeneme

 Monobactami
 Betalactamine 9
 PENICILINE NATURALE – grup G şi V
DCI CRA DOZA
PENICILINA G IM, IV (la 6 ore) Adulţi Copii
1 – 50 MU/zi 50 – 150.000 U/kg/zi
maxim – 20 MU/zi
PENICILINA V PO (la 6 – 8 ore) 2 – 4 MU/zi 100 – 200.000 U/kg/zi

BENZATIN-PENICILINA IM ( la 7 - 15 zile) 1,2 – 2,4 MU 600.000 /7(15) zile

(MOLDAMIN, 1.200.000/lună pentru
EXTENCILLINE) Extencilline

 Spectru de activitate antibacteriană (SAAB) Farmacocinetică

 Streptococ, Pneumococ - difuzie în LCR (Pen. G)
 Meningococ, Gonococ, B. Difteric - eliminare urinară
 B.Anthracis
 Inactivă pe Stafilococ Efecte secundare
- alergii
- convulsii (doze mari +
insuficienţa renală
 PENICILINE G si V
Specii sensibile (> 90 % des souches)  Borrelia,
 Streptococi,  Leptospira.
 Corynebacterium diphteriae,
 Listeria monocytogenes,  Specii rezistente
 Bacillus anthracis,  Natural:
 Erysipelothrix rhusiopathiae,  BGN: entérobactéries, aérobies stricts non
 Neisseria meningitidis, fermentaires, Moraxelta catarrhalis,
Bacteroides, mycobactéries, Mycoplasma,
 Pasteurella multocida,
Chlamydiae, Legionella, rickettsies.
 Moraxella,
 Rezistență dobândită:
 Peptostreptococcus,
 Staphylococcus, Streptococcus
 Propionibacterium acnes,
pneumoniae
 Actinomyces israeli,
 Fusobacterium,
 Treponema,
 11

Sir Alexander Fleming

1881 - 1955

penicilina – 1929
Premiul Nobel - 1945
Indicații terapeutice:
• faringită streptococică
• scarlatină
• erizipel
• profilaxia RAA
• actinomicoză
• leptospiroza
 Efecte secundare
 reacții alergice (0,3 până la 5%).

 o reacție IgE-mediată (angioedem, urticarie și anafilaxie)

 o alergie mediată celular sau complexe imune: erupții cutanate maculopapulare,

vasculita, citopenie, febră izolată sau asociată cu simptome similare cu cele ale bolii
serului (95% din cazuri).

 Alterarea agregarării trombocitelor - pentru doze mari de penicilina G IV.

PENICILINE GRUP M

DCI CRA DOZA

Adulţi Copii

OXACILINA IM, IV, PO (la 6 – 8 ore) 3 – 12 g/zi 50 – 200 mg/kg/zi

Cloxacilina Idem 50 – 70 mg/kg/zi 50 – 100 mg/kg/zi

Dicloxacilina Idem 50 – 70 mg/kg/zi 50 – 100 mg/kg/zi

PENICILINE GRUP M

Specii sensibile
• Stafilococ MSSA

• Rezistente
• Stafilococ MRSA
• Enterobacteriacee
• Anaerobi
 PENICILINE GRUP M

Indicații terapeutice
 Infecții localizate sau sistemice cu stafilococi MSSA
 PENICILINE DE GRUP A - AMINOPENICILINE
DCI CRA DOZA
17
ADULŢI COPII
AMPICILINA IM, IV – la 6 – 8 ore 4 – 12 g/zi 50 – 200 mg/zi
AMPICILINA + SULBACTAM IM, IV - la 8 ore 3 g/zi
PO - la 12 ore 750 – 1500 mg/zi

AMOXICILINA PO, IM, IV - la 6 – 8 ore 1,5 g – 8 g/zi 50 – 200 mg/kg/zi

AMOXICILINA + ACID CLAVULANIC PO, IV – la 12 ore 1 – 6 g/zi 50 – 200 mg/kg/zi

 SAAB FARMACOCINETICA
 Shigella, Salmonella (rezistenţă 20 – 40%) - absorbţie digestivă relativ bună
 Streptococ, pneumococ, enterococ - difuziune biliară - +++
 Meingococ, Gonococ, Listeria - difuziune meningeeană - +
 Ampi + sulbactam / ac clavulanic EFECTE SECUNDARE
 BGN producători de betalactamaze - alergii, erupţii (+++ MNI)
 Inactive pe stafilococ - dismicrobism
 PENICILINE DE GRUP A
De obicei sensibili(> 90 % des souches)

 Streptocococi A, B, C, F, G și non groupables,

 S. pneumoniae péni-S,

 Enterococcus faecalis,

 L. monocytogenes, Corynebacterium diphteriae, Erysipelothrix rhusiopathiae,

 Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Clostridium, Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus, Actinomyces,

leptospires,

 Borrelia, Treponema.

Rezistenți
 Natural
 BGN : Klebsiella, Moraxella catarrhalis, Yersinia, Pseudomonas, Acinetobacter

 Dobândit
 Staphylocoques,

 S. pneumoniae péni-R,

 Escherichia coli, Proteus mirabilis, Shigella, Vibrio cholerae,

 Haemophilus influenzae,

 Neisseria gonorrhoeae, Fusobacterium, Prevotella.

 PENICILINE DE GROUP A
 Curativ

 pneumonie pneumococică

 exacerbare acută a bronșitei cronice obstructive

Principalele indicații terapeutice

 meningita pneumococică (sensibil la penicilină)

 Endocardia streptococică

 boala Lyme

 infecție Helicobacter pylori

 Meningită cu L. monocytogenes

 meningita meningococică

 ITU documentat microorganisme sensibile.

 Preventiv

 Endocardită bacteriană.
CARBOXI, UREIDO ŞI AMIDINOPENICILINE
20
DCI CRA DOZA

Adulţi Copii

1.CARBENICILINA IV, IM–8 ore 200 – 400 mg/kg/zi 200 mg/kg/zi

2.TICARCILINA + ACID CLAVULANIC IV – la 8 ore 150 mg/kg/zi 75 mg/kg/zi

3.AZLOCILINA Idem 150 – 250 mg/kg/zi 200 mg/kg/zi

4.MEZLOCILINA Idem Idem Idem

5.PIPERACILIN + TAZOBACTAM IV – la 8 ore 150 – 250 mg/kg/zi 200 mg/kg/zi

6.FURAZLOCILINA Idem Idem Idem

7.PIVMECILINAM Po la 12 ore 600 – 800 mg/zi 10 – 15 mg/zi

 CARBOXI, UREIDO ŞI AMIDINOPENICILINE
21
 Specii sensibile

 Bacilii Gram negaţiv

 Pseudomonas aeruginosa

 Enterobacter spp

 Proteus indol-pozitiv

 Morganella spp.

 Serratia spp.

 Providencia spp

 Indicații

 Tratamentul infecțiilor severe cu BGN cu sensibilitate dovedită pe antibiogramă

 Antibiotice rezervă / utilizare intra-spitalicească

 Tratamentul episoadelor febrile la neutropenici

Betalactamine 22
 Dibactami
 Peniciline

 peniciline naturale

√  peniciline

 peniciline
grup M
grup A
 peniciline anti-pseudomonas

 Cefalosporine

 gen. I – IV

 Carbapenemi

 Monobactami
 CEFALOSPORINE 23

GENERAŢIA I GENERAŢIA II GENERAŢIA III GENERAŢIA IV

CEFALOTIN CEFUROXIME CEFOTAXIM CEFEPIM

CEFALORIDINE CEFOXITIN CEFTRIAXONA CEFPIROM

CEFAPIRIN CEFACLOR CEFTAZIDIM

CEFRALEXIN CEFOTETAN CEFOPERAZON

CEFRADINE CEFOTIAM CEFPODOXIM

CEFACETRIL CEFATRIXINE CEFETAMET

CEFPROZIL CEFTIBUTEN CEFIXIME

CEFTETRAM

LORACABEF
 CEFALOSPORINE gen I - a

Spectru util

Activitatea lor este de obicei limitată la:

 coci Gram pozitivi (Streptocoques, Staphylococcus meti-S) și

 câțiva bacili Gram negativi nesecretori de betalactamaze.

 CEFALOSPORINE gen I - a 25

DOZA
DCI CRA
ADULT COPII

CEFAZOLINA IM, IV – la 8 – 12 ore 2 – 6 g/zi 50 – 150 mg/kg/zi

CEFALOTINA IM, IV – la 6 – 8 ore 2 – 8 g/zi 50 – 150 mg/kg/zi

CEFALEXINA PO – la 6 – 8 ore 1 – 4 g/zi 50 – 100 mg/kg/zi

CEFACLOR PO – la 8 ore 750 mg/kg/zi 20 – 40 mg/kg/zi

CEFADROXIL PO – la 6 – 8 ore 2 – 4 g/zi Idem

 CEFALOSPORINE gen I - a

Principalele indicații:

 Angine streptococice

 Exacerbări ale BPOC

Efecte secundare:

 Reacții alergice cutanate (încrucișată cu peniciliele 5-20%), boala serului, febră,

citopenii
 CEFALOSPORINE gen II – a
Spectru util

 Cel al Cef 1 + extindere pe BGN (+/- rezistență la unele beta-lactamaze)

Farmacocinetică

 eliminare renală

 concentraţie biliară bună pentru Cefamandol

 difuziune insuficientă în LCR

Principale indicații:

• Angine recidivante

 Otite medii

 Sinusite la adult

 Exacerbari ale BPOC

 CEFALOSPORINE gen II – a
28

DCI CRA DOZA

ADULT COPII

CEFAMANDOL IM, IV - la 6 – 8 ore 3 – 6 g/zi

CEFUROXIM Idem 2 – 6 g/zi 50 – 100 mg/kg/zi

CEFUROXIM AXETIL PO 0,5 – 1,5 g/zi 20-30 mg/kgc/zi

CEFOXITINA IM, IV – la 6 – 8 ore 3 – 6 g/zi 30 – 60 mg/kg/zi

CEFOTETAN 2 – 4 g/zi Idem

CEFOTIAM Idem 1 – 2 g/zi 50 – 100 mg/kg/zi

 CEFALOSPORINE gen III – a
29
DCI CRA DOZA
ADULT COPII

CEFOTAXIMA IM, IV – la 6 – 8 ore 2 – 6 g/zi 50 – 100 mg/kg/zi

CEFOPERAZONA Idem Idem Idem
CEFTRIAXONA IM, IV – la 24 ore, SNC Idem Idem
– la 8 ore

CEFTAZIDIMA IM, IV – la 6 – 8 ore Idem Idem

CEFSOLUDINA Idem Idem Idem
LATAMOXEF Idem Idem Idem

400 - 600
Cefixime PO, 2 - 3 /zi 8 mg/kg/zi
mg/z
200 - 400
Cefpodoxime proxetil PO, 2 /zi -
mg/z

Cefotiam hexetil PO, 2 /zi 400 mg/zi -

 CEFALOSPORINE gen III – a
30

Sunt rezervate pentru

 forme severe de infecții localizate sau generalizate cu bacili Gram-negativ,

 infectii pneumococice cu sensibilitatea scazută la penicilina G

 tratamentul febrei la neutropenici.

 pneumonia bacteriană (suspectati bacili gram-negativi).

 infecții ale tractului urinar severe și / sau organisme rezistente.

 infecții nosocomiale

 purpură fulminantă (ceftriaxona).

 boala Lyme în formele sale secundare și terțiare (ceftriaxona).

 febra tifoidă (ceftriaxona).

 31
CEFALOSPORINE gen A IV-A

Cefepime IV, 2 - 3 /zi 2 - 6 g/j

Cefpirome IV, 2 /zi 2 - 4 g/j

• au activitate superioara față de a cefalosporinelor de generaţia 3 pe streptococci, piocianic

• au stabilitate mai mare la acţiunea betalactamazelor de clasa I (cefalosporinaze induse
cromozomial) şi faţă de betalactamazele cu spectru larg (ESBL-uri)
 32
CEFALOSPORINE gen A IV-A

1.Infecţii severe intraabdominale (în asociere cu metronidazol)

2. Infecţii nosocomiale de focar sau sistemice (urinare, părți moi)

3 Infecţii bacteriene severe la neutropenici (în asociere cu AG)

 33
Schema “in vitro” de acţiune antibacteriană a
cefalosporinelor

ACTIVITATEA ANTIBACTERIANĂ
GENERAŢIA
GRAM POZITIV GRAM NEGATIV

GENERAŢIA I – a ++++ +

GENERAŢIA II – a +++ ++

GENERAŢIA III – a + +++

GENERAŢIA IV – a ++ ++++
 34
Noi cefalosporine

Ceftarolina

 Activă împotriva:

 Stafilococilor MSSA și o parte MRSA

 Majoritatea streptococilor

 Numeroși BGN

 Inactivă

 Pseudomonas spp.

 Acinetobacter spp.
 35
Noi cefalosporine
Ceftarolina

 Indicată în:

 Unele pneumonii sau infecții severe când etiologia stafilococică și acoperire anti-BGN e necesară

 Infecții sistemice sau endocardite stafilococice

 Infecții cutanate

 Administrare

 600 mg x 2-3 ori/zi

 Este necesară ajustarea dozei în insuficiența renală

 Noi cefalosporine 36

Ceftolozane/tazobactam
• Spectru

• BGN multirezistenți (inclusiv pseudomonas)

• Inactivă pe enterobacteriaceele secretoare de carbapenemaze

• Indicații

• Tratamentul infecțiilor cu BGN multirezistenți

• cUTI, cIAI, PN

• Doza

• 1,5g la 8 ore

• Se ajustează în insuficiența renală

 CARBAPENEME 37
DCI CRA DOZA

ADULŢI COPII

IMIPENEM – CILASTATIN IV – la 6 – 8 ore 1,5 – 3 g/zi 25-50 mg/kgc/zi

MEROPENEM la 8 ore 3 g/zi (6 în meningite) 20-40 mg/kgc/zi

ERTAPENEM La 24 ore 1 g/zi

 Spectru extrem de întins – majoritatea bacteriilor aerobe și anaerobe

 Apar din ce în ce mai frecvent tulpini rezistente

 Rezervate infecțiilor severe cu bacterii multi-rezistente

 Carbapeneme – efecte secundare 38

 reacţii alergice : erupţii cutanate, febra, artralgii, neutropenie; incidenţa reacţiilor

alergice încrucişate cu alte betalactamine este de 50%,

 toxicitate neurologică : convulsii mai ales la bolnavii cu boli neurologice preexistente,

în prezenţa insuficienţei renale şi la doze mari (mai ales pentru imipenem)

 tulburări digestive : greţuri, vărsături, diaree (7-8% din cazuri); au fost semnalate cazuri

de colită pseudomembranoasă cu CI. difficile

 Afectare hepatică: creşteri ale transaminazelor hepatice, bilirubinei şi/sau fosfatazei

alcaline

 tulburări hematologice: eozinofilie, neutropenie, trombocitopenie, anemie

 MONOBACTAMI
39

Spectru
BGN – aerob
E. coli, Enterobacter, P aeruginosa, H influenzae
- CGN: Gonococ

DCI CRA DOZA

ADULŢI COPII
AZTREONAM IM, IV – la 6 – 8 ore 1 – 8 g/zi 60 – 90 mg/Kg/zi
Inhalator în fibroza chistică
 40

2. Aminoglicozide
 Aminoglicozide 41

 Descoperite în 1944 - streptomicina (Waxman)

 De atunci, au fost dezvoltate zeci molecule

 In ciuda "vechimii", activitate bactericidă remarcabila vis-à-vis de mulți BGN

 inhiba sinteza proteinelor bacteriene.

 efect bactericid: important, foarte rapid si independent de densitatea bacteriană

 Durata de activitate mare față de timpul de expunere,

 efect post-antibiotic marcat dependent de doză: creșterea concentrațiilor serice = bactericidie crescută
 AMINOGLICOZIDE
42

DCI CRA DOZA

ADULT COPII

NEOMICINA PO la 6 – 8 ore 1 – 2 g/zi 30 – 50 mg/kg/zi

STREPTOMICINA IM – la 24 de ore 1 – 1,5 g/zi 30 – 50 mg/kg/zi

KANAMICINA IM, IV, evtl local la 12 . 24 ore 1g la 24 ore 10 – 20 mg/kg/zi

AMIKACINA IM, IV la 12 – 24 de ore 15 mg/kg/zi 15 mg/kg/zi

GENTAMICINA IM, IV evtl local la 12 –24 ore 3-5 mg/kg/zi 3 – 5 mg/kg/zi

TOBRAMICINA IM, IV, evtl local la 12 – 24 ore 3 mg/kg/zi 3 – 5 mg/kg/zi

NETILMICINA IM, IV la 12 – 24 de ore 4 – 6 mg/kg/zi 6 –7,5 mg/kg/zi

ISEPAMICINA IM, IV la 12 – 24 de ore 15 mg/kg/zi

SPECTINOMICINA IM la 24 ore 4 g doză unică în tratamentul gonoreei

 Indicații terapeutice 43
 ar trebui să fie întotdeauna utilizate în asociere, de obicei, într-un antibiotic B-lactamic sau o fluorochinolona

 Indicații în afara spitalului - inexistente.

 infecții grave cu bacili gram-negativi;

 infecții grave cu Pseudomonas aeruginosa;

 infecții grave cu stafilococi meticilino-S în asociere cu o penicilină stafilococică

 endocarditei streptococice în asociere cu b-lactam sau o glicopeptidă

 Indicații speciale

 infecții ale tractului urinar cu bacterii rezistente la B-lactame, fluorochinolone.

 Tuberculoza pentru streptomicină.

 micobacterioza atipice și nocardioză pentru amikacină.

 gonoree acută pentru spectinomicină.

 Reacții adverse 44
 Nefrotoxicitate

 doza unică zilnică, timp mai scurt de tratament (5 zile), monitorizarea concentrațiilor serice au
redus incidența ei la mai puțin de 5%.

 Toxicitatea cochleo-vestibulară

 Incidența acestuia variază în funcție de studii și produse de la 3 până la 9% la daune cohleare și

1-14% pentru disfuncția vestibulară.

 Factorii de risc sunt: tratament prelungit timp de 7 zile, tratamentul anterior cu un aminoglicozid,
administrarea altor medicamente ototoxice, insuficiență renală sau afectarea auzului
anterioară.

 Daunele cohleare sunt ireversibile

 Reacții alergice minore

 45

3. Macrolide
 46
Macrolidele

 au în comun un inel de lactonă macrociclică.

 antibiotice cu spectru îngust, în special activ asupra bacteriilor intracelulare

 inhibă sinteza proteinelor prin legarea la subunitatea 50S a ribozomului.

 sunt de obicei bacteriostatice.

 majoritatea bacili Gram-negativ sunt in mod natural rezistenti la macrolide

 MACROLIDE
47

14 lanţuri 16 lanţuri

Grupa I Grupa II Grupa III Grupa IV

(naturale) (semisintetice) (naturale) (semisinteză)

Eritromicina Josamycina Myocamicina

Oleandomicina Mydecamicina Rokitamicina

II A II B II C
(15 lanţuri) Ketolide

Roxitromicina Azitromicina
Claritromicina
Dirithromicina
Flurithromicina
Davericina Briskiev – 1999
 MACROLIDE ŞI DERIVATE
48
DCI CRA DOZA

ADULT COPII

MACROLIDE PROPRIU-ZISE
ERITROMICINA PO – la 8 ore 25 – 50 mg/kg/zi 25 – 50 mg/kg/zi

SPIRAMICINA – Rovamycine

JOSAMICINA

ROXITROMICINA IV – la 8 ore 2 – 3 g/zi 20 – 40 mg/zi

PO, IV la 12 ore 6 MU/zi 0,15 MU/kg/zi

CLARITROMICINA

AZITROMICINA

SINERGISTINE

PRISTINAMICINA PO la 8 ore 50 – 75 mg/kg/zi

 Spectru util 49

 De obicei speciile sensibile sunt:

 Streptococii,

 Unele tulpini de Staphylococcus aureus,

 bacterii intracelulare (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, Legionella), cu excepția Coxiella burnetii.

 Unele macrolide sunt active pe:

 Toxoplasma gondii (spiramicina, claritromicina, azitromicina)

 unele Mycobacterii non-tuberculoase (Mycobacterium avium, M. marinum și M. xenopi)

 Speciile rezistente:

 Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Bacteroides fragilis.

 50
Efecte secundare

 Cele mai frecvente efecte secundare sunt ordin gastro-intestinal

 greață, vărsături, diaree și dureri abdominale.

 Toleranța este totuși dependentă de moleculă.

 Frecvența reacțiilor adverse raportate în studiile clinice la claritromicină,

roxitromicina și azitromicină este 4.1-10.3%.
 51

4. Lincosamide
 52
Lincosamide

LINCOSAMIDE

LINCOMICINA

CLINDAMICINA PO, IV, IM PO 20 – 40 mg/kg/zi 25 – 50 mg/kg/zi

IV: 10 – 30 mg/kg/zi - adulţi şi copii

 53
Lincosamide
 Activitatea antibacteriană similară cu cea a macrolide

 Inhibă sinteza de proteine la nivelul atașării ribozomului

 Indicaţii

 Infecții cu anaerobi

 Infecții cu stafilococi sensibili, în special osteo-articulare

 Infecția cu Actinomyces

 Toxoplasmoză cerebrală în SIDA

 Infecții tegumentare în asociere cu penicilina G.

 54
Efecte secundare
 Tulburări gastro-intestinale:

 diaree simplă (20% din cazuri).

 colită pseudo-membranoasă

 Reacții hepatice rare.

 Tulburări hematologice rare (leucopenie, neutropenie, trombocitopenie).

 Reacții alergice cutanate (mai frecvente in SIDA).

 55

5. Cicline
 TETRACICLINE
56

Grupa I Grupa II
Ribosom – bacteriostatice Membrana – bactericide

Clortetraciclina Chelocardina
Oxitetraciclina Anhidrotetraciclina
Tetraciclina Anhidroclortetraciclina
Methaciclina
Doxiciclina
Minociclina
Glicilciclina
 CICLINE

• sunt antibiotice cu spectru larg, bacteriostatice.

• inhibă sinteza proteinelor prin legarea la subunitatea 30S a ribozomului

DCI administrare Doză

Tetraciclina Cp vaginal 1 à 2/j

Doxicicline Oral 1 x/zi 200 mg/zi (100 mg/zi < 60 kg]

Minocycline Orale1 -2 x/zi 100-200 mg/zi

Tigecycline IV x2/zi 100 mg, apoi 50 mg x 2/zi

 Indicații 58

 De prima intenție:  Pasteureloza, nocardioză, tularemie, antrax.

 Bruceloza, în asociere cu rifampicină.  Boala Lyme excepția cazului în care a ajuns

la meninge.
 Infecții genitale cu Chlamydia și

Mycoplasma, Ureaplasma.  Holera, iersinioza, acnee vulgaris.

 Infecții cu Rickettsii  Tratamentul malariei P. falciparum

 Profilaxia malariei cu Plasmodium  leptospiroza, sifilis, lepra (minociclina).

falciparum
 Tygeciclina

 Alte indicații  Infecții complicate ale pielii

 pneumonie atipica (C. pneumoniae, C.  Infecții intra-abdominale

psittaci, M. pneumoniae)
 Cicline 59
Efecte adverse  sindrom vestibular

 moderat sindrom de hipertensiune intracraniană

 tulburări digestive : greaţă, vărsături, epigastralgii,
ulceraţii esofagiene, enterocolite, pancreatită  tulburări hematologice

 hepatotoxicitate  anemie hemolitică, trombocilopenie, neutropenle,

eozinofilie
 anomalii dentare şi osoase în cazul administrării în
timpul sarcinii  manifestări cutanate

 depunere şi colorare brun-cenuşiu-galbenâ a  fotosensibilizare

dinţilor
 erupţii morbiliforme , urticarie, edem periorbitar,

 hipoplazia smalţului dentar eritem polimorf

 nefrotoxicitate

 diabet insipid renal

 neurotoxicitate
 60

7. Rifampicine
 RIFAMPICINE 61

 antibiotice bactericide care inhibă funcționarea ADN-ului bacterian

 Utilizată (Rifampicina) în combinație pentru tratamentul:

 infecția cu Mycobacterium tuberculosis și lepra;

 infecții stafilococice;

 bruceloză;

 legioneloză.

 în monoterapie rifampicina este utilizat pentru profilaxia meningitei meningococice

 RIFAMPICINE
62

DCI CRA DOZA

ADULT COPII

RIFAMPICINA PO, IV 10 – 20 mg/kg/zi 10 – 20 mg/kg/zi

SAAB
- Stafilococ, pneumococ,
- Meningococ, gonococ, listeria
- Enterobacterii, bacil Koch, Brucella, Legionella, Lepra
 RIFAMPICINA 63

Reacţii adverse

 accidente de hipersensibilitate

 hepatotoxicitate

 tulburări gastro-intestinale: greață,

 reacții cutanate.

Interacțiuni medicamentoase

 Rifampicina este un inductor puternic al citocromului P450 și determină o reducere a timpului de

înjumătățire a drogurilor cu metabolismul hepatic
 RIFAMPICINE 64

Rifabutina

 o activitate mai buna pe Mycobacterium avium intracellulare, M. kansasii M. xenopiet,

este indicată:

 în tratamentul preventiv al infecțiilor M. avium la pacienții infectați cu HIV, cu CD4 <1o /mm3;

 Tratamentul MDR-TB,
 65

8. Polipeptide
 ANTIBIOTICELE POLIPEPTIDE 66

 efect bactericid prin distrugerea membranei exterioare a BGN și a membranei citoplasmatică a

bacteriilor.

 Polimixină E - colistin,

 practic nu este absorbit intestinal sau în aplicații locale: picături pentru ochi, urechi, spray-uri sau instilatii

 PO

 Decontaminarea tractului digestiv in aplazie terapeutice ale măduvei spinării.

 Parenteral:

 în timpul infecțiilor severe cu bacili Gram-negativ rezistente la alte antibiotice sau

 Aerosoli în infecțiile respiratorii cu piocianic

 ANTIBIOTICELE POLIPEPTIDE
67
DCI CRA DOZA
Adulti Copii

POLIMIXINA E – Colistin PO – numai în infecţii 150.000 – 200.000 u/kg/zi

(Colimicina) digestive

Parenteral 50.000 – 100.000 U/Kg/zi

SAAB FARMACOCINETICĂ
- Proteus, E coli, Shigella - nu penetrează bariera H - E

- Salmonella, Pseudomonas EFECTE ADVERSE

- nefrotoxicitatate
 ANTIBIOTICELE POLIPEPTIDE 68

REACȚII ADVERSE

 Risc de alergie.

 Colistin parenteral:

 risc de nefrotoxicitate dependentă de doză, potențat prin combinarea aminoglicozide;

 risc de tulburări neuropsihiatrice;

 potențare a agenților de blocare neuromusculară.

 Colistin auricular

 toxicitate cochleovestibulară prin acțiune locală,

 69

9 Chinolone
 CLASIFICAREA CHINOLONELOR
70
CHINOLONE VECHI CHINOLONE NOI – FLOUOROCHINOLONE

MONOFLUOROCHINOLNE DIFLUOROCHINOLONE TRIFLUOROCHINOLONE

Acid nalidixic Norfloxacina Difloxacina Fleroxacina

Acid oxolinic Enoxacina Lomefloxacina Temafloxacina
Acid pipemidinic Ofloxacina Sparfloxacina Tosufloxacina
Acid piromodinic Rufloxacina Alţi derivaţi în studiu Moxifloxacina
Cinexacina Pefloxacina
Irofloxacina
Amifloxacina
Ciprofloxacina
 71
Chinolone
 agenți antibacterieni sintetici.

 Se obișnuiește să le separe în:

 chinolone de generația 1 - limitată la indicații urinare

 chinolone a 2-a generație - Fluorochinolonele - infecții sistemice

 chinolone generația a 3-a - Fluorochinolonele ”respiratorii”.

 Chinolonele acționează în mod specific asupra a două enzime țintă: ADN giraza și

topoizomeraza IV, inhibă alungirea ADN-ului bacterian și blochează replicarea bacteriană

 CHINOLONE “URINARE” 72

DCI CRA DOZA

ADULŢI COPII

ACID NALIDIXIC PO la 12 ore 30 mg/kg/zi 30 mg/kg/zi

IV – la 24 ore

ACID OXOLINIC - Urotrate PO la 12 de ore 25 mg/kg/zi

ACID PIPEMIDINIC - Pipram PO la 24 de ore 800 mg/kg/zi

FLUMEQUIN – Apurone PO la 8 ore 1200 mg/kg/zi

NORFLOXACIN PO la 12 ore 800 mg/zi

UTI joase cu enterobacterii sensibile: cistite acute necomplicate ale tinerei femei
 CHINOLONE generația a 2-a 73
Fluorochinolone

DCI CRA DOZA

ADULŢI COPII

PEFLOXACINA PO, IV la 12 ore 800 mg/zi

OFLOXACINA PO, IV la 12 ore 400 mg/zi

CIPROFLOXACINA PO, IV la 12 ore 1 – 1,5 g/zi PO

400 - 1200 mg/zi IV
 CHINOLONE generația a 2-a
Fluorochinolone 74
 infecții ale tractului urinar

 joase (cistita acuta)

 Înalte (pielonefrita acută)

 infecții genitale: prostatita, salpingita - endometrită

 BST: uretrite gonococice, chancroid.

 infecții digestive: febră tifoidă, diaree bacteriană acută

 infecții ORL: amigdalita, otita medie, sinuzita acută.

 infecții ale tractului respirator inferior: pneumonie acută comunitară, exacerbări ale BPOC

 infecții osoase și articulare

 infecții ale ochilor

 meningită bacteriană (în asociere cu C3G, fosfomycin);

 antrax (expunere aerosoli)

 CHINOLONE generația a 3-a
75
Fluorochinolone anti-pneumococice, respiratorii

Deosebiri faţă de celelalte chinolone sistemice:

acțiune crescută pe:
S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae, anaerobi (cu excepţia Cl. difficile), pot fi active pe MRSA

Levofloxacina Oral -1 - 2 /zi 500 - 1 000 mg Sinuzită acută

Exacerbări ale BPOC
IV -1 - 2 /zi 500 - 1 000 mg
Pneumonii acute comunitare
Moxifloxacina Orale / IV 1 x/zi 400 mg Infecții urinare
 76

10. Glicopeptide
 GLICOPEPTIDE 77

 Glicopeptide acționează prin inhibarea sintezei peptidoglicanului peretelui celular bacterian

 Ele sunt bactericide

 Nu se absorb pe cale orală

 Glicopeptide sunt active numai împotriva bacteriilor Gram-pozitive, incluzând pneumococi,

enterococi, meticilino-S stafilococi si meticilino-R, listeria si Clostridium difficile.

 Antistafilococice majore, glicopeptidele reprezintă tratamentul de referință pentru infecții severe cu

Staphylococcus aureus rezistent

 Ele sunt inactive împotriva bacteriilor Gram-negative (BGN), bacterii anaerobe Gram-negative și
multiplicare intracelulare.
 GLICOPEPTIDE 78
DCI CRA DOZA

ADULŢI COPII
VANCOMICINA PO, IV la 6 – 8 ore
25 – 30 mg/kg/zi 25 – 30 mg/kg/zi

TEICOPLANINA IM, IV la 12 – 24 ore Iniţial 400 – 800 mg/kg/zi apoi 200 mg/zi

SAAB
- Stafilococ penicilinazo pozitiv sau negativ
- Streptococ, pneumococ, enterococ
- Listeria
- Clostridii şi Corynebacterii pentru glicpeptide

FARMACOCINETICĂ
- VANCOMICINA – penetrează bine bariera hematoencefalică
EFECTE ADVERSE > - “red men syndrome”
 GLICOPEPTIDE 79
Parenteral
 Infecții severe cu stafilococi meticilino-R
 Bacteriemie. Endocardită.
 Peritonită, mediastinita.
 infecții osoase și articulare.
 Infecții de pe cateter implantabile.
 Meningită

 Infecții streptococice severe,

 enterococi și pneumococi
 meningita pneumococica cu sensibilitate redusă la penicilină
 tratamentul empiric al episoadelor febrile la pacienții neutropenici

Oral
 colita C. difficile
 80

11. Lipopeptide
 LIPOPEPTIDE 81

Daptomicina
 Mecanism: depolarizare rapidă a membranei celulare la un eflux de potasiu secundar

 Spectrul este limitat la bacteriilor gram-pozitive, inclusiv S. aureus (sensibil și rezistent la meticilina), stafilococi
coagulazo-negativi, Streptococcus pyogenes, enterococi și C. perfringens Peptostreptococcus.

 Bacteriile Gram negative sunt în mod constant și rezistente în mod natural la daptomicină.

 Singura indicație actuală este tratamentul infecțiilor complicate ale pielii și ale țesuturilor moi la adulți.

Voie Posologie
DCI / Nom de
et rythme adulte
spécialité
d’administration
Daptomycine Cubicin® IV, 1 x/24 h 4 à 6 mg/kg/j
 82

12. Oxazolidinone
 OXAZOLIDINONE 83
DCI CRA DOZA
ADULŢI COPII
LINEZOLID IV 600 – 1200 mg/zi
TEDIZOLID IV 200 MG/ZI

SAAB

- Rezervat pentru infecţii severe cu Gram +

- Pneumococ rezistent la Penicilină Efecte adverse:

- Streptococ rezistent la macrolide, • toxicitate hematologică (trombocitopenie, anemie,

pancitopenie)
- enterococi Vanco-R
• cazuri de acidoză lactică în tratament sunt descrise.
- Stafilococi meticilino-R
• neuropatie optică sau periferic sunt raportate cu
tratamentul prelungit.
• Mecanism: inhibarea selectivă a sintezei proteinelor
bacteriene prin blocarea la nivel ribozomal a formării
complexului de inițiere 70 S
 84

13. Streptogramine
 STREPTOGRAMINE 85

QUINUPRISTIN – DALFOPRISTIN
SAAB

- Stafilococ rezistent la betalactamine

- Pneumococ rezistent la penicilină

- Enterococ rezistent la vancomicină

- Coci anaerobi

 Infecţii ORL cu stafilococ şi pneumococ

 Infecţii bronho-pulmonare

 Infecţii osteoarticulare în special staf meti-R

 86

14. Imidazoli
 IMIDAZOLI
87
DCI CRA DOZA
ADULŢI COPII
METRONIDAZOL PO, IV la 8 ore 1 – 2 g/zi 20 – 40 mg/kg/zi

TINIDAZOL PO la 24 de ore 1,5 g/zi 30mg/kg/zi

Se poate administra în doză unică

- Activitatea bactericidă prin inhibarea sintezei de acid nucleic, acționează asupra ADN-ului.

- Ele sunt active față de majoritatea bacteriilor anaerobe

- Ele sunt active pe următoarele protozoare:

- Entamoeba histolytica,

- Giardia intestinalis și

- Trichomonas vaginalis.

Efecte adverse
- tulburări digestive minore, hipersensibilitate, potențarea anticoagulării, posibil leucopenie și neuropatie senzorială
 88

15. Sulfamide
 89
SULFAMIDE

 medicamente utilizate în combinație cu un alt antiinfecțioase (trimetoprim,

pirimethamine), pentru a extinde spectrul sau de a produce un efect bactericid.

 Rolul lor terapeutic este oarecum limitat astăzi, din cauza efectelor secundare ale
acestora și evoluția rezistenței bacteriene.
 SULFAMIDE ŞI ASOCIERI
DCI CRA
ADULŢI
DOZA
COPII
90
SULFADIAZINA PO – la 46 de ore 100 mg/kg/zi 100 – 200 mg/kg/zi
SULFAMETHIZOL PO – la 8 ore 600 mg/zi
SULFASALAZINA Salazopirina PO – la 4 – 8 ore 4 – 6 g/zi

TRIMETOPRIM – PO, IM, IV – la 12 ore 2 – 4 cp/zi 6 – 8 mg/kg/zi

SULFAMETOXAZOL TMP

TRIMETOPRIM – PO – la 12 ore 3 cp în prima zi 4 mg/kg/zi - TMP

SULFAMEXAL apoi 2 cp/zi

SULFADOXINE + PO, IV IM – o dată

PIRIMETAMINE - Fansidar pe săptămână

SAAB
- Enterobacterii, H influenzae, Listeria, Pneumococ, Streptococ (fără Enterococ)
- Brucella, V. Holeric
- Nocardia, Toxoplasma, Pneumocystis – 20 mg/kg/zi
SULFAMIDE 91
Sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol)

• bacteriostatic prin inhibarea sintezei microbiene de acid folic

Indicații principale
• Prima linie
• Tratamentul infecțiilor cu P. jiroveci
• Prevenția primară și secundară a Pneumocystis și toxoplasmozei în imunocompromiși (HIV).
• Nocardioză.

• A doua linie
• Cistita acuta necomplicata la femei sub 65 de ani sau cistită recurente.
• Infecție urinară înalte (prostatita si pielonefrita), pe baza datelor testelor de sensibilitate.
• Gastroenterită cu germeni invazivi: Salmonella, Shigella
• Infecții stafilococice conform datelor de susceptibilitate.
 SULFAMIDE 92
Efecte adverse

• Accidente de hipersensibilitate: erupții cutanate maculare sau urticarie, eritem nodos, sindrom
Stevens-Johnson, necroliză epidermică toxică,

• Anorexie, greață, vărsături.

• Anemie hemolitică, anemie megaloblastică, agranulocitoză, trombocitopenie.

• Creșteri reversibile ale enzimelor hepatice, necroză hepatică excepțională, icter în imaturității
metabolică nou-născut.

• Neurologice: dureri de cap, amețeli, phenes acou-, meningita aseptică.

• Leziuni renale: insuficiență renală, hematurie, colici renale, prin precipitare în urină de cristale
(în principal, de acid).
 93

16. Nitrofurani
 94
Nitrofurani
DCI CRA DOZA
ADULŢI COPII

Furazolidon PO – la 6 ore 400mg/zi 100 mg/zi

NIFUROXAZID – Ercefuryl PO – la 8 ore 800 mg/zi 200 – 600 mg/zi

Nitrofurantoină PO 6-8 ore 200-400 mg 25 mg/kgc/zi

SAAB
- infecţii urinare necomplicate şi neparenchimatoase cu enterobacterii
- Infecţii digestive (BDA)
 95

Efectele dăunătoare al antibioticelor

 Risc teratogen şi carginogen

 Toxicitate fetală
 Efecte nedorite asupra mamei

Relaţia antibiotic – gravidă

 Antibiotice utilizabile fără pericol la femeia gravidă
 Antibiotice utilizabile cu precauţie - dacă indicaţia este imperativă şi nici unul din
antibioticele din prima categorie nu este activ
 Antibiotice stric contraindicate
ANTIBIOTICE FĂRĂ PERICOL LA FEMEIA GRAVIDĂ
96
 Penicilinele

 Cefalosporinele

 Macrolidele – propriu zise

 Sinergistine, Lincosamide

 Polipeptide orale

 Nitrofurani – în trim I şi II
 ANTIBIOTICE UTILIZABILE CU PRECAUŢIE
97
 Aminoglicozide
 Atingere cohleovestibulară
 Oto şi nefrotoxicitate maternal
 Rifampicina – în trim II şi III
 Hepatotoxicitate maternă
 Hemoragie postnatală precoce la nou născut şi la mamă prin hipovitaminoza K
 Imidazolul – în trim II şi III
 Efect teratogen şi cancerigen (?)
 Sulfamide – în trim II şi III
 Efect citostatic în perioada embrionară
 Alergie maternală
 Fenicolii – Cloramfenicol – în trim I şi II
 Toxicitate hematologică
 Glicopeptide
 Oto şi nefrotoxicitate la mamă
 La făt - efecte adverse nedorite
ANTIBIOTICE STRICT CONTRAINDICATE 98

 CHINOLONE
 Acidoză metabolică

 Hipertensiune intracraniană

 Icter nuclear

 Atingere cartilaginoasă şi osoasă - fluorochinolone

 TRIMETHOPRIM
 Risc teratogen

 Risc matern de anemie megaloblastică

ANTIFUNGICE
 Medicamente antifungice
AZOLI
• Fluconazol
• Voriconazol
• Posaconazol

ECHINOCANDINE
• Caspofungin
• Anidulafungin
• Micafungin

POLYENE
• Amphotericin B
ANTIFUNGICE – loc de acțiune
Susceptibilitate nativă la antifungice

Candida spp.
AmfB Fluco Vor Caspo Anidula
C. albicans + + + + +
C. glabrata + +/- +/- + +
C. krusei + - + + +
C. lusitaniae - + + + +
C. parapsilosis + + + +/- +/-

C. Tropicalis + + + + +

Dodds Ashley, Clin Infect Dis, 2006, 43

 ANTIFUNGICE
Și particularitățile pacientului

Previous Severe renal Hepatic Obese Shock

azole failure failure /anasarca
AB NO NO NO NO NO

AB Lipidic ++ NO ++ + ++
form
Fluconazole NO NO NO NO NO

Voriconazol ++ +/- +/- ++ +++

Caspofungin +++ +++ +/- +/++ +++

Anidulafungin +++ +++ +++ +++ +++

Borges, Int J Antimicrob Agents, 2008, 32

GHIDURI TERAPEUTICE
pentru subpopulații specifice

• pacient neutropenic/non-neutropenic

• pacient imunocompromis
• pacient cu cancer
• pacient hemato-oncologic/transplant medular
• pacient critic
• …
Therap Pharm Clin Toxicol, 2009,
12(2):125-130
Joseph, Exper Opin Pharmacother, 2008,
9(4):561