Anestezia

1
©2012 Astute Medical, Inc. PN 0024 Rev A 2012/05/14
 Anestezia –
1.Definitie
Metoda terapeutica complexa de inducere a pierderii sensibilitatii si a
perceptiei durerii complet reversibila, temporara, datorita administrarii
unor substante chimice sau factori fizici

2. Unde se poate desfasura anestezia?

-In sala de operatie
-In compartimentul primiri urgente, sau chiar pe ambulanta
-In laboratoare de investigatii – endoscopie, fibrobronhoscopie, CT,
RMN, angiografie, coronarografie, colonoscopie, radiologie
-In sectia ATI – unde se pot desfasura anumite investigatii sau
manevre- IOT, endoscopie, insertie CVC

2
 Conditii de desfasurare a anesteziei in afara
blocului operator

-Sursa de oxigen
-Sursa de aspiratie
-Trusa de abord a caii aeriene
-Trusa de resuscitare
-Trusa de perfuzie si de abord vascular
-Monitorizare minim a TA, ECG si SpO2
-Ajutor calificat
-Acord explicit in FO, exceptie marile urgente la
pacientii cu stare de constienta posibil influentata
de starea actuala sau fara discernamant
-Mijloace de comunicare cu sectia ATI

3
 Dezideratele anesteziei

-1. Analgezia
-2. Mentinerea homeostaziei – stabilitate hemodinamica,
respiratorie, protectie neuronala, echilibru hidroelectolitic,
acidobazic si termic
-3. Hipnoza si amnezie
-4. Relaxare musculara

-1 si 2 obligatorii

-Tipuri de anestezii

-A. Generala
-B. Regionala centrala – subarahnoidiana, peridurala, combinate,
caudala
- - regionala periferica – blocuri de plex brahial si lombar, blocuri
de nerv
-C. Locala – topica, prin infiltratie, locala intravenoasa (Bier)

4
 Anestezia generala – poate include toate cele patru deziderate
Anestezia de conducere – nu are hipnoza si relaxare musculara sistemica
Dezideratele obligatorii – analgezia si homeostazia

Cand se stabileste conduita anestezica

-Examenul preanestezic este principal
-Conduita se poate modifica oricand preoperator sau intraoperator in functie
de evolutie
-Se iau in considerare starea pacientului actuala, comorbiditatile, interventia
chirurgicala, resursele, preferinta pacientului, gradul de urgenta al
interventiei

5
6
Monitorizarea standard / non-invazivă

Monitorizarea standard se referă la mijloacele obligatoriu de utilizat în scopul

asigurării securităţii bolnavului în funcţie de tehnica anestezică folosită, presupune
prezenţa permanentă a medicului anestezist lânga pacient, şi vizează oxigenarea,
ventilaţia, circulaţia şi temperatura. Monitorizarea non-invazivă este simplă, fără riscuri,
poate fi aplicată oricui, poate fi utilizată pentru screening, in general implică costuri mici
si creşte siguranţa actului medical. Practic, monitorizarea pacientului trebuie facută pe
toata perioada perioperatorie, de la intrarea în sala de operaţie si până la externarea
din salonul cu paturi de supraveghere postanestezica - SPA. A.Pentru anestezia
generală monitorizarea standard include a.supravegherea clinică efectuată continuu
de către anestezist care vizează urmărirea funcţiilor vitale: respiratorie – cursa
mişcărilor toracelui, frecvenţa respiratorie şi cardiovasculară – pulsul, tensiunea
arterială şi b. mijloace non-invazive de urmărire a acestor funcţii: electrocardiograma,
pulsoximetria, tensiunea arterială noninvazivă, capnografia (concentraţia CO2 la
sfârşitul expirului – Et CO2 ), concentraţia inspiratorie a oxigenului (FiO2 ), frecvenţa
respiratorie, urmărirea temperaturii bolnavului (centrală şi periferică).
B.Pentru anestezia regională monitorizarea standard cuprinde, pe lângă
supravegherea clinică efectuată continuu de către anestezist, electrocardiograma,
presiunea arterială noninvazivă, frecvenţa respiratorie şi pulsoximetria .
C. Pentru procedurile de anestezie- sedare in afara blocului operator (monitored
anesthesia care), monitorizarea standard cuprinde urmărirea aceloraşi parametri ca
pentru precedentele.
7
 Anestezice – locale – tip esteri sau amide
- generale – gazoase
- inhalatorii
- analgetice majore- opioide
- hipnotice
- relaxante musculare depolarizante si
nedepolarizante
Substante folosite in preanestezie:
- anxiolitice
- prokinetice
- antisecretorii gastrice
Substante folosite ca aditivi ai anestezicelor locale
Substante folosite pentru antagonizarea efectelor anestezice generale:
- atropina + miostin (pentru antagonizarea
nedepolarizantului)
- flumazenil – antiBZD
- naloxona – anti opioid
- miofilina, piracetam – stimularea centrului respirator

8
 Examenul preanestezic

Rol important atat in interventiile elective, cat si in interventiile in

urgenta
Electiv – este timp de o evaluare si reevaluare mai completa si
focusata pe optimizarea disfunctiilor
In urgenta- stabilizarea functiilor vitale, minimizarea riscului,
paralel cu pregatirea pacientului – hemodinamic, volemic,
respirator, diselectrolitemii, evacuarea stomacului plin

Focusare
-Starea actuala-
-Calea aeriana
-Capitalul venos
-Particularitati de pozitie pe masa operatorie
-Istoricul – alergii, interventii, risc infecto-contagios, transfuzii,
anestezii, complianta la tratament, alte probleme – sociale, de
comunicare
1

9
 Incadrarea pacientului intr-o grupa de risc anestezic

Clasificarea ASA

I. Sanatos
II. Cu afectare de organ fara limitare functionala
III. Cu afectare functionala sistemica datorita bolii organice
IV. Pacient cu boala sistemica decompensata
V. Muribund
VI. Donator in moarte cerebrala
E - urgenta

10
 Abordul caii aeriene

Evaluare clinica-
-Aspect general – pacient obez, gat gros
-Limitarea extensiei cervicale posterioare – anchiloza, spondilita, fracturi,
-cicatrici
-Limitarea deschiderii gurii <3cm
-Distanta tiro-mentoniera mica < 6cm
-Retrognatism mandibular
-Prognatism maxilar
-Bolta ogivala
-Incisivi protruzi si mobili
-Proteze mobile
-Edentatie
-Macroglosie
-Secretii abundente, tumori bucale, faringiene, traumatisme
-Gusa voluminoasa, asimetrica
-Pacientii diabetici vechi pot avea limitare a articulatiei
temporomandibulare
-Corpi straini
-Tentative anterioare esuate de IOT

11
 Abordul caii venoase
-Estimarea necesarului
-Cale venoasa periferica inexistenta – necesita CVC
-Atentie la interferenta cu pozitia pe masa de operatie
-Drogurile anestezice induc vasodilatatie, uneori este
suficient un abord venos si completarea ulterioara, dupa
inductie
-Copiii pot fi adormiti prin supozitoare, intramuscular, pe
masca si apoi se prinde vena (agitati)
-Se feresc membrele cu fracturi, arsuri, infectii, fistule,
hemipareza
-Fiecare solutie trebuie etichetata (pe calea care merge, la
pacientii cu perfuzii liberale)

12
 Comorbiditatile
Pot fi stabilizate sau cu risc de decompensare

1. Cardiovascular
- Probleme – stabilitatea hemodinamica intraoperatorie
- - anticoagularea
- - medicatia – diuretica, antiarimica, antihipertensiva si
antianginoasa
- Prezenta valvulopatiilor severe,
- Cardiostimulatorul
- Aritmiile
- Controlul hipotensiunii intraoperator
- Controlul anemiei
- Controlul oxigenarii
- Controlul durerii
- Profilaxia tromboembolismului
- Alegerea medicatiei

13
 Investigatii – ECG de repaus si de efort, Holter, ecocardiografie de
repaus, de efort, transtoracica sau transesofagiana, CT, RMN, etc

Monitorizarea intraanestezica – standardele de monitorizare I si II

Echilibrarea intraanestezica – fazele anesteziei – inductia,
mentinerea, trezirea

14
 2. Respirator – recunoasterea disfunctiilor preoperatorii si a celor
posibile
perioperatorii- de cai respiratorii – laringospasm, bronhospasm, edem
glotic,traumatisme locale, intubatie endobronsica, sau de parenchim –
atelectazie, pneumonie, pleurezie, pneumotorax sau vasculare-
embolie, infarct pulmonar
Evaluare preoperatorie prin – examen clinic, Rx toracopulmonara, CT,
RMN, scintigrafie, probe ventilatorii, gazometrie, examene
bacteriologice (sputa, secretii traheale), fibrobronhoscopie.
Recuperarea postoperatorie prin terapie fizica respiratorie, mobilizare,
terapie simptomatica si terapia adecvata a durerii, profilaxia TVP.

3. Digestiv – recunoasterea evacuarii tardive gastrice, golirea

stomacului, evaluarea disfunctiilor hepatice si pancreatice, riscul de
sangerare digestiva postoperatorie, riscul de ileus prelungit, fistula
digestiva, infectie peritoneala, ascita, plasarea sondei gastrice pre, intra
sau postoperator, stimularea reluarii alimentatiei si peristalticii
intestinale postoperator, evaluarea starii de nutritie si corectia
dezechilibrelor
15
 4. Renal – evaluarea bolii cronice renale sau riscul de Iren Ac,
determinarea ureii si creatininei sangvine pre si postoperator, evitarea
variatiilor hemodinamice, a hipovolemiei, anemiei severe, hipoperfuziei
renale si drogurilor nefrotoxice la pacientii renali, stimularea diurezei,
monitorizarea urinii, evitarea infectiilor si indepartarea sondei vezicale de
indata ce nu mai este necesara.

5 Endocrin – corectia dezechilibrelor, corectia glicemiei si hormonala,

evaluarea stadiului complicatiilor diabetului, evitarea agravarii acestora
perioperator: neuropatie periferica, hemoragie retiniana, aspiratie
pulmonara, risc de infectie crescut, evenimente coronariene, cerebrale
perioperatorii, insuficienta renala, ischemie acuta periferica, risc de
tromboza.

6. Neuromuscular – consemnarea si evaluarea leziunilor cronice,

evitarea leziunilor nervoase periferice prin pozitie pe masa de operatie,
evitarea hipo/hiperventilatiei intraoperatorii, a variatiilor hemodinamice, a
drogurilor si medicatiei cu risc convulsivant, a variatiilor glicemice si
termice, a anemiei severe, a dezechilibrelor electrolitice majore,
asigurarea perfuziei adecvate, trezirea corecta, asigurarea medicatiei
16 cronice.
 Avem un pacient – cum procedam? Importanta consultului
preanestezic

1. Cine? – cunoasterea terenului medical al pacientului, probleme

cronice, acute sau care se pot acutiza in context perioperator

2. Cum? – pregatirea preoperatorie, evaluare clinico-biologico-

imagistica

3. Ce? – planul anestezic, selectia tipului de anestezie, a drogurilor

17
 Exemple

1. Pacient cu hemoragie digestiva superioara, cu indicatie de

interventie chirurgicala
Probleme:
- Instabilitatea hemodinamica – asigurarea capitalului venos
- Anemia – determinarea grupei de sange si pregatirea rezervei
adecvate
- Coagulopatia – de consum sau care uneori poate exacerba
HDS (ciroza, pacient cronic renal, consumator de aspirina etc)
- Golirea stomacului
- Inductie rapida
- Hipotermie rapida posibila intraoperator
- Profilaxia infectiilor si complicatiilor sistemice – Iren, IMA etc
- Pregatirea pentru terapia postoperatorie – ventilatie, nutritie,
monitorizare

18
 2. Pacient cu fractura de femur, diabetic si hipertensiv

Probleme
-Controlul durerii prelungit
-Controlul glicemiei perioperator – diabetul se dezechilibreaza
adesea la stres, durere, infectie – verificarea deasa a glicemiei
preoperator, intra si postoperator
-Controlul TA – cum poate fi? HTA – pe durere, hTA pe pierdere
volemica necompensata
-Care e solutia? – TA optimizata – astfel incat organele
pacientului sa fie optim perfuzate: TA controlata a pacientului!
-Repausul prelungit la pat – favorizeaza TVP si TEP
-Imobilizarea prelungita favorizeaza ulceratiile trofice de decubit
– tegumentar, la nivelul ghipsului
-Suprainfectia – la risc la pacientii diabetici, imunocompromisi
-Pacientii cu neuropatii periferice pot avea fie abolirea
sensibilitatii si posibilitate de complicatii locale tacute, fie durere
cronica si necesitatea ajustarii terapiei analgetice
-Nutritia adecvata, evitarea sondajului vezical prelungit
postoperator
-Anestezie?
19
 3. Pacient cu ocluzie intestinala

Probleme:
- Hipovolemia – sechestrare spatiu 3, necesar repletie
- Presiune abdominala crescuta, necesar a fi golit stomacul
preop. Prin aspiratie.
- Risc de insuficienta renala acuta perioperator
- Risc de insuficienta respiratorie perioperator ( diafragme
ascensionate, hipovolemie, aspiratie, iar postop – durerea si
efecte reziduale anestezice)
- Risc de tromboza venoasa prin presiune mare
intraabdominala
- Risc de evenimente coronariene prin debit cadiac mic
- Risc de aritmii prin diselectrolitemii
- Risc de sangerare (laparatomii, debridari etc)
- Risc crescut de sepsis prin translocatie bacteriana sau
chirurgie contaminata
- Risc de ileus prelungit
- Risc de sindrom de compartiment abdominal

20
 4. Pacient cu tumora renala
Probleme nefrectomie
-Risc de sangerare
-Risc de urosepsis daca este prezenta si infectia
-Risc mare de insuficienta renala postoperator
-Evaluarea functiei rinichiului restant
-Eliminarea medicatiei posibil nefrotoxice: antibiotice,
antihipertensive, sau evaluarea medicatiei care depinde de
evaluarea renala – heparine, analgetice, antiaritmice
-Evaluarea respiratorie – posibil depresie postop prin evtl
toracotomie
-Evaluare cardiaca – mentinerea functionalitatii sistemului
cardiovascular- respectarea regimului tensional, volemie corecta
-Evaluare repetata hidroelectrolitica si acidobazica –

-Anestezie?
-Plan postoperator?

21
 5. Pacient cu tumora vezicala propus pentru TURV

-De evaluat: sediul rezectiei – AG, rahianestezie

- intinderea rezectiei – rezerva sange
- comorbiditati – pozitie de litotritie
- prezenta infectiei
patologia asociata
prezenta UHN sau nu,
Postoperator – monitorizarea aspectului lavajului, diurezei, abdomenului,
hemodinamic, neurologic, respirator, biologic.

22
 6. Pacient cu politraumatism si abdomen acut

1. Abord venos multiplu, sigur, necesar

2. Abord aerian posibil dificil (minerva, secretii bucale multiple)
3. Stare neurologica posibil afectata, uneori comatos
4. Posibil traumatism toracic si leziuni – hemotorax, fracturi coaste
Torace moale,
5. Grupa sange, rezerva
6. Sondaje multiple – sv, sng, cateter arterial
7. Bilant minim lezional preoperator existent sau nu
8. Posibil hipotermie si acidoza preoperator
9. Adaptarea anesteziei la conditii – necesar uneori scazut de
analgetice, evita hipotensiunea, droguri care precipita hTA sau
convulsiile
10. Realizeaza neuroprotectie intra si postoperator
11. Monitorizare frecventa a echilibrului HE, AB
12. Evitarea interventiilor nefolositoare in faza de stabilizare
13. Monitorizarea functiilor respiratorii, renale, CV, dar si a
compartimentului operat (abdomen, torace, pevis, membre)
14. Frecvent necesar de catecoli
23
24
 Intrebari?

25