Sunteți pe pagina 1din 57

Osteoporoza

Carina Mihai
1. Osteoporoza - what is that?

• Boală cronică a scheletului definită


prin compromiterea rezistenţei osului şi,
consecutiv, creşterea riscului de fractură

Consensus Development Conference, 2001


Osteoporoza - what is that?

• 1994 Comitetul de experţi al OMS:


definiţie operativă a osteoporozei (OP)
= densitate minerală osoasă < -2,5 SD (DXA)
faţă de valoarea ideală a adultului tânăr

(Kanis et al., J Bone Miner Res 1994)


DMO
Rezistenţa osului

Calitatea osului
Câteva noţiuni de bază

• Masa osoasă
• Densitate minerală osoasă - DMO
• Riscul de fractură
exprimat ca probabilitatea de fractură de şold sau de
fractură în general, în următorii 10 ani
Variaţia masei osoase cu vârsta

Menopauza

Crestere Masa osoasa


activa de de varf
masa osoasa
Masa osoasa

Pierdere lenta
de masa
osoasa

Modelare si remodelare remodelare


10 20 30 40 50 60 70 80

Varsta (ani)

Graph adapted from: Finkelstein JS. Cecil Textbook of Medicine. 21st ed. 1999:1366-1373.
Riscul de fractură
• Lifetime risk: 30-40% la femei şi 10-15% la
bărbaţi
• risc fracturar total per 10 ani
• risc de fractură de şold per 10 ani: variază cu
vârsta, sexul şi DMO între <1% si >20%
Importanţa epidemiologică
• Până la 65 ani 30% dintre femei suferă o
fractură vertebrală datorită OP

• >80 ani peste 30% dintre femei şi peste 15%


dintre bărbaţi suferă o fractură de şold
• letalitatea fracturii de şold: 12-20% în SUA
Factori de risc fracturar
• DMO
• sex feminin
• vârsta înaintată
• vârsta instalării menopauzei
• greutate corporală scăzută/ index al masei
corporale scăzut
• antecedente personale de fractură la
traumatism minor (fracturi prevalente)
Factori de risc fracturar (2)

• Fumatul
• Alcoolismul
• Bolile inflamatorii cronice
• Glucocorticoizii
• Antecedente heredo-colaterale
de fractură de şold
• Riscul de cădere!
FRAX™. Available at: http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.
2. ETIOLOGIE

= clasificarea etiologică a formelor de


osteoporoză (OP)
Clasificarea etiopatogenică a OP
OP primară / idiopatică
• comună: tip I = postmenopauză (50-65 ani,
sex F) şi tip II = de involuţie, >65 ani, la ambele
sexe
=75% din totalul cazurilor=

OP secundară
Osteoporoza secundară (1)

1. Boli endocrine - hipertiroidie


- hiperparatiroidie
- hipogonadism/anorexia nervosa
- hipopituitarism
- acromegalie
- diabet zaharat tip 1
- hipercorticism endogen/iatrogen
Osteoporoza secundara (2)
2. Boli digestive
- bolile inflamatorii intestinale
- malnutriţie
- sdr de malabsorbţie
- rezecţii gastrice
- ictere obstructive cronice/ciroza biliara primitivă
3. Imobilizare prelungită/ boli neurologice:
- hemiplegie, Parkinson, distrofii musculare; OP
cosmonauţilor!
Osteoporoza secundară (3)

4. Medicamente
– anticonvulsivante
– heparina
– glucocorticoizi
– inhibitorii de aromatază
– chimioterapie: posttransplant/antineoplazică
5. Alte boli cronice: PR, spondilartrite, lupus,
bronşiectazii/alte supuraţii cr, boala renală cronică
Osteoporoza secundară (4)

6. OP genetice:
• osteogenesis imperfecta
• sdr. Ehlers-Danlos
• sdr. Marfan
• tezaurismoze
• anemia drepanocitară
• hemofiliile
• hemocromatoza
3. PATOGENEZA
• Masa osoasă de vârf scăzută
• Rata crescută de pierdere de masă osoasă
Fiziologia osului
• Remodelarea osoasă: turnover osos
= osteoresorbţie - osteogeneză
• Masa osoasă de vârf (20~30 ani)
• Rata de scădere a masei osoase (0,3-6%/an)
Masa osoasa

Modelare si remodelare remodelare


Varsta (ani)
Factori ce influenţează masa osoasă

• Genetici
• Lifestyle (dietă, regim de mişcare)
• Toxici: fumat, alcool, medicamente
Factori ce influenţează rata de
pierdere osoasă (bone loss)

• Genetici+Lifestyle +Toxici
• Factori endocrini:
+ osteogeneza: HH sexuali, calcitonina
+ osteoresorbţia: HH tiroidieni, PTH
Important: vârsta instalării menopauzei
Vârstnicii: deficit de 1-hidroxilare vit. D
4. Diagnosticul osteoporozei

• Clinic: tardiv, după apariţia fracturilor

• Dg precoce: densitometrie osoasă, la


persoanele cu factori de risc
Aspecte clinice

• Pacientul tipic: femeie


>70 ani, cu înălţime şi
greutate scăzute, cifoză
toracală rotundă,
relatează scădere în
înălţime
• rahialgii acute în punct
fix: tasări vertebrale
Diagnosticul osteoporozei este în
primul rând paraclinic!

• Densitometria osoasă:
DXA (absorbțiometrie duală cu raze X)
- standard de aur
= măsoară DMO

• Ultrasonometria osoasă:
screening
Diagnosticul paraclinic al osteoporozei
(2)

• Rx standard
– dg. tardiv
– evidențiere fracturi prevalente (=deja
existente) - ex. tasări
• Laborator
– dg diferențial
– comorbidități
– factori de risc (ex. turnover osos crescut)
Pe cine trimitem la DXA?
• Pacienţi cu factori de risc (vârsta>50, sex
feminin, G/IMC mici, menopauză timpurie,
APP de fractură la traumatism minor, AHC de
fractură de şold)
• Pacienţi cu afecţiuni/tratamente ce generează
OP
• Pacienţi care pot şi vor să urmeze un
tratament
D-XA
Evaluează densitatea minerală osoasă (DMO)
(g/cm2) la nivelul
• CV lombare incid. anteropost.
• CV lombare profil
• şoldului
• radiusului
• întregului schelet
D-XA (2)
Avantaje:
• reproductibilitate bună
• iradiere mică (3-5 mrem)
• durata scanării cca 15 min
Dezavantaje
• costuri relativ mari ->adresabilitate <
Ultrasonometria osoasă
SOS - speed of ultrasound
BUA - bone ultrasound attenuation
=> indicele Stiffness
Avantaje:
• cost scăzut/ accesibilitate bună
• neiradiantă
• durata scanării cca 10 min
Ultrasonometria osoasă (2)
• indicele Stiffness se corelează cu DMO şi cu
riscul de fractură de şold

Dezavantaje
• agreement cu DEXA: 60-70%
• reproductibilitate mai slabă

NU POATE SUBSTITUI D-XA ! !


Scor Z și scor T
• Scor Z: diferența între valoarea măsurată și
valoarea medie în populație a unui parametru,
exprimată în deviații standard:

Z = (x-medie)/DS
Scor Z și scor T
• Scor T: diferența între valoarea măsurată și
valoarea medie în populația tânără* (30 ani) a
unui parametru, exprimată în deviații
standard:
scor T= (x-medie*)/DS*
scor T<-2,5 = OP
-1 >scor T >-2,5 = osteopenie
scor T >-1 = NORMAL
Criterile OMS pentru
diagnosticul osteoporozei

Scorul T
Normal - 1.0 si peste
Osteopenia - 1.0 - 2.5
Osteoporoza - 2.5 si peste
Osteoporoza severa - 2.5 si peste, plus una sau
(constituita) mai multe fracturi
osteoporotice

Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9:1137-41


Rolul laboratorului: 1. DD + +screening
OP secundară
• Analizele uzuale: HG, VSH, glicemie,
creatinina, transaminaze...
± albumina şi electroforeza prot. serice
• Ionograma, calcemie, fosfatemie
• Fosfataza alcalină
• TSH, vit D şi PTH
• Calciurie și creatininurie/24 h
Rolul laboratorului: 2. Markerii
turnoverului osos (a)

• Osteoformare: fosfataza alcalină (totală,


izoenzima osoasă), osteocalcina, propeptidul
carboxiterminal al colagenului I

• Osteoresorbţie: N- şi C-telopeptidele
crosslinkate ale colagenului I (NTX, CTX, beta
crosslinks) - în ser sau urină
Markerii turnoverului osos (b)

• Rol in decizia terapeutică: turnover-ul osos


crescut este factor de risc de fractură
independent

• Rol în urmărirea tratamentului: scăderea lor


arată un răspuns bun
5. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Între OP şi alte boli ce fragilizează osul:
– osteomalacia
– boala Paget a osului
– hiperpartiroidismul primar şi secundar
– tumori/metastaze osoase
– mielomul multiplu
• Între OP primară şi OP secundare
6. TRATAMENT
• PROFILACTIC
- în populaţia generală
(alim., mişcare, combatere fumat, etilism)
- la indivizi cu factori de risc ex. boli cronice
osteopenizante (ex. există ghid clinic EULAR pentru
prevenția OP la cei care primesc glucocorticoizi)

• CURATIV
Decizia terapeutică: ghid NOF 2008

• DMO < -2,5


• Sau fracturi (şold, vertebre, alte fracturi
osteoporotice)
• DMO de la -1,5 până la -2,5: evaluarea
riscului – FRAX + clinic
• părerea pacientului
FRAX şi decizia terapeutică
• NOF2008: tratăm dc riscul fr de şold/10 ani
>3%, sau fr OP/10 ani > 20%
• FRAX are limite:
– e bazat pe DMO şold
– factorii de risc sunt consideraţi Y/N (subestimează
riscul)
– acum există în FRAX date despre România
Harta tratamentului antiosteoporotic în
funcţie de FRAX

Reproduced with permission of Springer  Kanis, J. A. et al. Osteoporos. Int. 19, 1395–1408 (2008)
Scopul tratamentului:
• Scăderea riscului de fractură
- global
- fracturi vertebrale
- fracturi nonvertebrale
- fractura de şold
• Creşterea DMO
• Scăderea turnoverului osos
Tratament farmacologic (1)
• Suplimentarea cu vitamina D ± calciu
• Bifosfonaţii
- alendronat
- risedronat
- ibandronat
- acid zoledronic
Tratament farmacologic (2)
• Parathormonul (teriparatide, Forsteo)
• Ranelatul de stronţiu (Osseor)
• Anticorpi monoclonali anti RANKL: denosumab
• SERM (Modulatori selectivi de receptori estrogenici]:
raloxifenul
• Estrogenii, anabolizanții (substitutiv)

• în desuetudine: calcitonina, fluorurile


Necesar dar nu suficient

• Aport de calciu 1000-1500 mg/zi;


suplimentarea cu calciu: rar
• Supliment de vitamina D 800-1200 UI/zi la
toți pacienții!
• Deficit de vit D:
la cca 70% din
populația generală!
Bifosfonații

 Efect antiresorbtiv
 Sunt cea mai prescrisă medicație anti-OP

• Alendronat 70 mg, 1 cp/săptămână


• Risedronat 35 mg, 1cp/săptămână
– există și în forma cu adm lunară 2x75 mg
• Ibandronat 150mg 1 cp/lună, sau IV o adm/3 luni
• Acid zoledronic IV 5 mg, o administrare/an
Bifosfonaţii - dezavantaje
• Absorbţie digestivă 5%
• R.a. – esofagita; necroza aseptică de mandibulă
după extracții dentare;
• R.a. - sdr. pseudogripal
• Foarte rar: fracturi în os “înghețat”!
• Contraindicați dacă RFG<30 ml/min
• Inconvenient: adm. à jeun cu apă plată, dimineaţa la
trezire, cu evitarea clinostatismului şi amânarea
micului dejun pt. 30-60 min după administrare
“drug holiday” !!!
• Recomandările FDA din 2011 de a întrerupe
trat cu bifosfonați după 3-5 ani, la pacienții
care nu au risc înalt de fractură
• Reevaluare pentru reintroducerea
tratamentului: după alți 1-2 ani
Ranelatul de stronțiu
Osseor / Protelos = 1 plic/zi
– Efect complex: antiresorbtiv și osteoformator
– R.a: cazuri rare de eritem polimorf sever
– Risc crescut de tromboză!!
– Uz restricționat la pacienții cu OP severă și risc înalt de
fractură care nu pot lua bifosfonați sau denosumab
– Contraindicat la cei cu risc CV crescut (HTA
necontrolată, BCI, istoric AVC, boală arterială periferică,
DZ, istoric de tromboză venoasă)
Denosumab (Prolia)
• Ac monoclonal uman anti-RANKL
• Efect antiresorbtiv
• Administrare sc la 6 luni
• Profil bun de siguranță (rar: fracturi în os
înghețat, necroza aseptică de mandibulă – ca
la bifosfonați)
Alte opţiuni terapeutice
• PTH (teriparatide) = osteoformator! zilnic s.c., cost mare,
risc de osteosarcom după trat îndelungat (>18luni)
• Raloxifen 60 mg 1 cp/zi: SERM care nu s-a dovedit
protectiv împotriva fract de șold
• Substituția cu estrogeni în postmenopauză: doar în
cazuri selecționate (r.a. cardio-vasculare=AVC, TEP; risc
de neoplazii genitale=sân). Uz limitat.
• Calcitonina nazal sau inj sc: risc de osteosarcom în trat
prelungit = a fost exclus din trat OP!!
Perspective
• Alți agenți antiOP în studiu – ex odanacatib
(inhibitor selectiv al catepsinei K)
• Tratament secvențial
– Ex. după o fractură de fragilitate, trat inițial
osteoformator ex. teriparatid, urmat de tratament
mai îndelungat cu bifosfonat
• Adaptarea trat în funcție de tipul de osteoporoză
• Extinderea la toate categoriile de OP a calculului
de risc tip FRAX
Conducerea tratamentului

• DXA – repetat după 2 ani, obligatoriu pe același


aparat (calcul automat al evoluției DMO, procentual
față de val inițială)
• urmărirea pentru r.a.
(litiaza renală; esofagita la bifosfonaţi)
• durata: pauza de bifosfonat; nu există consens
asupra duratei; efectul se estompează lent după
oprirea medicaţiei
Combaterea altor factori de risc de
fractură

• Hipotensiunea ortostatică
• Vertijul
• Hipotonia musculară
• Tulburările de vedere

Important: modificarea stilului de viaţă!