Prezentare de caz

- Depindem de Methotrexat în tratamentul

Poliartritei Reumatoide? -

AUTORI: BAHAA-EDDIN WALID

COORDONATOR: DR. IOANA SĂULESCU
 Date generale
• C.A. – bărbat, 66 de ani
• Fumător – 5 pachete/an
• Consum moderat de alcool
• Mediu lucru – expunere prelungită la frig (-20°C)
 Motivele internării
• Reevaluare clinico-biologică cu agravarea simptomatologiei

Simptomatologie
• durere cu caracter inflamator la nivel: radio-cubito-carpian (RCC)
bilateral, metacarpo-falangian (MCF) I, II, III bilateral, interfalangian
proximal – generalizat, scapulo-humeral bilateral, cervical superior,
glezne bilateral
• redoare matinală de câteva ore
• accentuarea simptomatologiei la frig
• parestezii la nivelul degetelor I-IV de la mâna dreaptă
 APP
• Microlitiază renală bilaterală
• Obezitate grad I
• Steatoză hepatică grad I
• Artroplastie de genunchi bilaterală (stg 2013, dr 2014)

AHC
• Mama – artroplastie de șold bilateral
posibilă componentă genetică
• Sora – artroplastie de genunchi a afectării articulațiilor mari
 Istoricul bolii

2007-2009 – debutul simptomatologiei, la nivelul genunchilor, cu:

• Redoare matinală
• Durere cu caracter inflamator
• Limitarea mobilității
 Istoricul bolii

2009 - 2012
• Poliartralgii cu caracter inflamator (MCF II-IV, IFP II-IV, RCC, coate, umeri)
persistente în ultimele luni
• Se inițiază tratamentul cu Methotrexat (7,5 ->10 mg/săpt.)
 Istoricul bolii

2012 – 2016
• Se asociază și Sulfasalazină până la 3cp/zi cu acutizări repetate și
consum excesiv de AINS oral
 Istoricul bolii

2016 – 2017
• DAS28-CRP = 6,88 (activitate ridicată a bolli – HDA)
• FR = 102,78 UI/ml (N - 0-14 UI/ml)
• Se oprește tratamentul cu Metotrexat
• Se inițiază tratament cu Leflunomid (20 mg/zi) si Prednison (15 mg/zi)
 În prezent
Acuzele subiective
Examen clinic
• tumefacții articulare generalizate
• atrofia mușchilor interosoși dorsali bilateral
• cracmente la nivelul articulație cotului de partea dreaptă
• contractură musculară paravertebrală lombară
• limitarea mobilității la nivelul umerilor (abducție - max 80°)
• fixarea in extensie a degetelor la ambele mâini
• raluri subcrepitante bazal bilateral
• contractură Dupuytren
 Investigații paraclinice

• ↑ VSH – 101 mm/h

• ↑↑↑ Factor reumatoid – 907,2 UI/ml

• ↑ Proteina C Reactivă – 109,27 mg/l
• Rx cardio-pulmonară – Hiluri cu arie de proiecție cu intensitate crescută,
opacități reticulo-micronodulare bilateral.
• Probe funcționale respiratorii: FVC 65%, FEVF1 68%, Pef 54%, MEF50 30% -
disfuncție restrictivă ușoară --- pneumopatie interstițială difuză
predominant bazală
Ecografie
• Sinovită IFP II stângă

• Subluxație IFP III

stângă

• Eroziune MCF II-III

bilateral
• Sinovită RCC
bilateral
• Hipertrofie sinovială
RCC dreaptă
 Sindrom de tunel carpian

• Simptome – parestezii la nivelul degetelor I-IV de la mâna dreaptă

• Semne – scăderea sensibilității tactile și termoalgezice în regiunea de
inervație distală a nervului median de partea dreaptă
• Ecografie - Sinovită și hipertrofie sinovială RCC dreaptă
 Diagnostic diferențial
• Gută
• Artroză
• Pseudogută
• Spondilartropatie seronegativă
Criteriile EULAR/ACR de clasificare a PR
DAS28-CRP

7,13
 Diagnostic final

Poliartrită reumatoidă seropozitivă

stadiul III, cu activitate intensă clinico-
biologic
 Diagnostic diferențial
- Afectarea pulmonară -
Pneumopatia interstițială cu fibroză

PR MTX
Mai frecvent la
bărbațiEliminăm
Îngroșare MTX
Pleurezie Fibroză
pleurală pulmonară
Noduli
pulmonari
 Tratament
sDMARDs – remisive sintetice
• MTX
• MTX + Sulfasalazină
• Sulfasalazină + Leflunomid

bDMARDs – remisive biologice

 Screening
• Tuberculoză – negativ
• Hepatite virale – (VHB, VHC) – negativ
 Ce agenți biologici putem folosi ?
• Agenți anti-TNF alfa - adalimumab, certolizumab, etanercept,
golimumab, infliximab
• Abatacept – blocant al costimulării limfocitelor T
• Tocilizumab – blocant de IL-6
• Rituximab – anti-CD20

Eficacitatea
maximă a
agenților Nu se mai poate Asociem alt
biologici se administra MTX. remisiv sintetic
obține în
asociere cu MTX.
 Prognosticul bolii

Influențat de răspunsul la terapia biologică

 Particularități

• Clinic – debut la nivelul unor articulații mari (genunchi)

• Afectare pulmonară în contextul PR și administrării de MTX (max. 5% din
pacienți)

• Boală extrem de activă – neresponsivă la multiple scheme terapeutice

cu sDMARDs
 Concluzii

• În contextul unei PR extrem de active și neresponsive la remisive sintetice,

asociind afectare pulmonară (atât din cauza bolii de bază, cât și din
cauza MTX), conduita terapeutică pentru utilizarea de remisive biologice
este puternic influențată. Astfel, înțelegem rolul esențial al utilizării MTX în
terapia PR cu DMARDs.