Peritonitele = un grup de afecţiuni abdominale , caracterizate prin

inflamaţia (generalizată sau localizată) a peritoneului.

Peritoneul = membrana mezotelială , care tapetează faţa internă a
pereţilor cavităţii abdominale (peritoneul parietal) şi viscerele abdominale
(peritoneul visceral)
Cele două foiţe ale peritoneului se continuă una cu cealaltă iar
între ele se gaseste cavitatea peritoneală

Peritoneul are cîteva proprietăţi specifice

- suprafaţă foarte extinsă (1,7 m2)
- funcţie secretorie
- funcţie de resorbţie
- funcţie de apărare (mecanisme imune locale,chemotactism)
- sensibilitate (inervaţie foarte bogată)
• în anumite condiţii patologice, cavitatea peritoneală devine reală, prin
acumularea unor secreţii: puroi, sânge, ascită
transudat (ascită)
- acumulare intraperitoneală de lichide, în mod pasiv
- cauza: modificări hemodinamice locale (creşte presiunea în sistemul
portal şi cav inferior)
- lichidul are o compoziţie asemănătoare plasmei sanguine

exudat
- acumulare intraperitoneală de lichide, în mod activ
- cauza: vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii capilare
- lichidul e bogat în fibrină, mucus şi elemente celulare
- apare în sindromul de iritaţie peritoneală
 CLASIFICARE
1. După calea de pătrundere
peritonite primitive
- seroasa peritoneală este inoculată de la distanţă
- sursa infecţiei e reprezentată de un focar situat la distanţă de peritoneu
- sunt rare (sub 5%)
- sunt monobacteriene
peritonite secundare
- seroasa peritoneală este inoculată prin distrugerea integrităţii tractului
digestiv
(proces patologic intraabdominal)
- sunt cele mai frecvente (95%)
- sunt pluribacteriene
- reprezintă adevăratele peritonite chirugicale
2. După evoluţie
acute
cronice
3. După agentul cauzal
aseptice (chimice)
- inflamaţia nu este de natură bacteriană, ci chimică, iritativă (HCl, săruri
biliare, fermenţi pancreatici)
septice (bacteriene)

Principalele boli cauzatoare de peritonită bacteriană sunt:

- apendicita acută
- ulcerul gastric şi duodenal perforat
- salpingita acută
- colecistita acută
- pancreatita acută
Cele mai frecvente bacterii identificate în peritonite, sunt:
- aerobi gram pozitivi (E. coli, Enterobacter, Klebsiela)
- aerobi gram negativi (Enterococi)
- anaerobi (Bacteroides, Clostridium)
- fungi (Candida)

4. După extensia procesului inflamator

peritonite generalizate (difuze)
- procesul inflamator se extinde la întreaga seroasă peritoneală
peritonite localizate
- inflamaţia se localizează doar la o parte a cavităţii peritoneale

Germeni aerobi: E. Coli, Aerobacter,
streptococ, Klebsiella, Pseudomonas,
Proeus, stafilococ auriu si altii
Germeni anaerobi: bacteroides,
stretococ anaerob, stafilococ anaerob,
clostridia si ali germeni.
Cauze de peritonitǎ
secundarǎ
1- perforaţie apendiculară;
2 - perforaţie ulceroasă;
3 - perforaţie colecisticǎ;
4 - perforaţie tubară;
5 - perforaţie tubarǎ;
6 - perforaţie sigmoidianǎ;
7- perforaţia intestinului
subţire;
8 - ganglion limfatic
abcedat,
perforat;
9 - plagă penetrantă şi
perforantă.
Cǎile de inseminţare a
peritoneului în
peritonitele primare
A - calea genitală
ascendentă
B - calea hematogenă
C - calea limfatică
transdiafragmatică
D - calea transmurală
E - calea urinară.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
• în fazele iniţiale, seroasa îşi pierde luciul, devenind congestivă (din
cauza edemului masiv)
• peretele intestinal se îngroaşă (hiperemie, edem, distensie); inflamaţia
peritoneului, duce la paralizia musculaturii intestinale subiacente -
legea Stokes -
• epiploonul devine turgescent, edemaţiat, dirijat spre focarul
infecţios
• datorită modificării permeabilităţii capilare, apare exudatul peritoneal
- la început, are aspect clar
- ulterior, devine tulbure, purulent, urât mirositor, conţinând
detritusuri; ansele înoată în puroi
• nu în toate cazurile întâlnim acelaşi tablou:
- în peritonitele .uscate., apărute prin lipsă de reactivitate, cantitatea
de lichid peritoneal este foarte mică
- în peritonitele secundare apărute prin permeaţie parietală, nu evidenţiem
perforaţie macroscopică(infarct intestinal)
 In functie de tipul revarsatului peritoneal examimnat macroscopic
intraoperator, peritonitele secundarese se clasifica in:

Peritonite sero-fibrinoase: sunt peritonite aflate in faza initiala sau se

produc prin perforatii acoperite (de obicei, gastroduodenale).

Peritonite purulente: sunt peritonitele avansate, al caror revarsat

marturiseste prin aspectul sau purulent conflictul in curs dintre germenii
agresori si sistemul defensiv antimicrobian al organismului.

Peritonitele fecaloide: sunt cele mai septice dintre variante intrucat

continutul colic se revarsa nemijlocit in cavitatea peritoneala; asemenea
peritonite se produc mai ales prin perforatii la nivelulcolonului proximal (de
staza si resorbtie).

Peritonitele biliare: se intalnesc fie sub forma de peritonite prin

permeatie (colecistite acute,hidrops, empiem, necroze fara perforatie) sau
prin revarsat biliar in cavitatea peritoneala (colecistite gangrenoase
perforate)
FIZIOPATOLOGIE
• indiferent de etiologie, peritonitele generează o serie de modificări
fiziopatologice locale şi generale, care evoluează în cadrul unui şoc
hipovolemic şi toxico-septic, determinând în final organele să nu mai poată
menţine homeostazia organismului; acut aspect sumbru este numit CHAOS:
- Cardiovascular Shock
- Homeostasis
- Apoptosis
- Organ disfunction
- Immune Suppression

Această evoluţie depinde de doi factori:

1. numărul şi virulenţa germenilor infectanţi
2. reactivitatea particulară a pacientului
I. PERITONITE ACUTE DIFUZE
TABLOUL CLINIC
A. SIMPTOMATOLOGIE
1. Semne funcţionale
• Durerea
- simptomul cel mai constant, care atrage atenţia asupra cavităţii abdominale

- se vor preciza următoarele caractere ale durerii:

debutul
sediul
evoluţia
iradierea
paroxismele
- se zice că bolnavul arătând cu degetul locul dureros, .arată şi sediul
perforaţiei.
- caracteristici ale durerii:
 durerea poate fi violentă, apărută brusc, în plină stare de sănătate aparentă,
asemănătoare cu o .lovitură de pumnal. - caracteristică perforaţiei ulceroase

alteori, durerea este de intensitate crescută progresiv, însoţită de febră şi

vărsături - perforaţie apendiculară

durerea poate fi estompată, acompaniată de febră, răspândită difuz în tot

abdomenul - peritonită de cauză ginecologică, sau cea apărută la bolnavi
denutriţi, cu reactivitate scăzută

durerea poate fi camuflată de o plagă operatorie, bolnavul confundând-o

cu durerea provocată de aceasta - în peritonitele postoperatorii

debutul în epigastru al durerrii, violent, sugerează ulcerul gastric sau

duodenal perforat
debutul în hipocondrul drept, poate fi datorat unei colecistite acute
durerea, în scurt timp de la apariţie, are tendinţă de generalizare în tot
abdomenul
alteori durerea poate iradia în umărul drept sau stâng, spre zona
interscapulară - în cazul iritării peritoneului subdiafragmatic
durerea este exacerbată de mişcările bolnavului, obligându-l să ia diferite
poziţii antalgice
durerea
-intensă, accentuată de mişcări, tuse
-localizarea: evoluţie fazică
-iniţial .n dreptul viscerului perforat
-amelioratǎ un intervl de 1-2 ore
-ulterior generalizată .n .ntreg abdomenul
• Vărsăturile
- nu caracterizează peritonitele în faza de debut, dar totuşi sunt prezente
- la început sunt alimentare, apoi biliare (prin mecanism reflex.); în
fazele tardive, sunt fecaloide (prin mecanism paralitic.)
- duc la deshidratarea bolnavului, la pierderi de clor şi astfel la
accentuarea şocului toxic

• Oprirea tranzitului intestinal (fecal şi gazos)

- încetinirea tranzitului intestinal sau oprirea lui, caracterizează
peritonita difuză
- sunt însă forme care evoluează cu falsă diaree, la copii sau în cazul
peritonitelor primitive (streptococice, pneumococice)
• Sughiţul
- este un semn tardiv şi grav
- apare prin iritarea nervului frenic
- este agravat şi de staza gastrică la bolnavii incorect aspiraţi
2. Simptome obiective
• Inspecţie
- abdomenul e imobil, retractat, nu participă la mişcările respiratorii
- la bolnavii slabi, se evidenţiază relieful muşchilor drepţi abdominali
- tusea este dureroasă (.semnul tusei.), sau imposibilă

• Palpare
- durerea provocată
sediul dureros maxim, sugerează locul de debut al iritaţiei peritoneale
semnul BLUMBERG - decompresiunea bruscă a peretelui abdominal,
după o palpare blândă, profundă, poate fi dureroasă
- apărarea musculară
marchează debutul iritaţiei peritoneale
reprezintă contractura voluntară a muşchilor drepţi abdominali, ca răspuns
la palpare
apărarea musculară poate fi învinsă printr-o palpare blândă şi progresivă
(semnul OUDARD)
- contractura musculară reprezintă cel mai constant şi sigur semn
al peritonitei este o contractură involuntară şi neprovocată a
musculaturii abdominale, care are următoarele caracteristici:
dureroasă, tonică permanentă şi invincibilă
În toată patologia nu pare să fie un semn atât de util, de decisiv, de
indispensabil şi salvator. Acest semn este cel mai bun avertisment
al primei zile. - MONDOR

- poate fi localizată unilateral şi atunci deplasează uşor ombilicul de

aceeaşi parte (semnul COTIN-MEYER)
atunci când este generalizată, dă aspectul clasic de .abdomen de lemn..
- poate fi mascată de folosirea opiaceelor sau a antibioticelor trebuie
diferenţiată de falsa contractură a fricoşilor, simulanţilor sau
psihopaţilor (dispare atunci când sustragem atenţia pacientului de la
actul palpării)
 • Percuţia
- este dureroasă în dreptul focarului de infecţie (semnul MANDEL, sau
semnul rezonatorului)
- se asociază cu hiperestezie cutanată (DIEULAFOY)
- poate decela zone anormale de sonoritate sau de matitate
• Auscultaţia
- evidenţiază în fazele avansate .liniştea abdominală.
• Tuşeul rectal sau vaginal
- informaţii asupra fundului de sac Douglas (durere, bombare)
- informaţii asupra coexistenţei unui proces inflamator genital
3. Semne clinice generale
• Febra
- în general mare (38-39 °), are o evoluţie în platou, sau prezintă o creştere
progresivă
- o temperatură normală, nu exclude peritonita
Să reţii că la o temperatură de 37°C un bolnav poate să aibă peritonită, este
un mare pas. MONDOR
- lipsa creşterii temperaturii poate apare la vârstnici sau taraţi
 • Frisoanele
- mici şi repetate, în general
- frison solemn, în peritonitele primitive
• Pulsul
- lipsa concordanţei dintre puls şi temperatură, este un semn de mare gravitate
(.crus medicorum.)
• Tensiunea arterială
- scade atunci când se instalează starea de şoc
• Dispneea şi respiraţia superficială
- respiraţia este scurtă şi rapidă iar ochii bolnavului sunt strălucitori
• Facierul peritoneal
- faţă palidă-pământie acoperită de sudori reci, nas ascuţit, ochi înfundaţi
în orbite, cearcăne albastre, bărbie proeminentă, bătăi ale aripilor nazale
B. EXAMINĂRI PARACLINICE
• Laborator
- hiperleucocitoza (peste 12.000/mm3); există însă peritonite cu
leucogramă normală sau cu leucopenie (vârstnici, taraţi)
- hematocrit crescut (cu hemoconcentraţie)
- ureea crescută (secundar suferinţei renale)
- acidoză mixtă
- ionograma (tulburări ale Na, K, Cl)
• Examen radiologic
- pneumoperitoneu
- anse intestinale destinse (ileus)
- nivele hidroaerice dispuse în .mozaic.
- lichid peritoneal
• Ecografie
• Computer tomografie
- decelează lichidul din cavitatea peritoneală
• Laparoscopia
- oferă posibilitatea inspectării cavităţii peritoneale
Important de reţinut
- în peste 80% din cazuri, diagnosticul unei peritonite trebuie să fie clinic
Contractura abdominală odată apărută, ora discuţiilor a fost încheiată. A sosit
momentul bisturiului. - MONDOR
-diagnosticul pozitiv este dificil de precizat în formele fruste sau în cele
astenice ale peritonitei: vom căuta aici apărarea musculară, mai dificil de
evidenţiat decât contractura şi vom avea în permanenţă în minte faptul că
semnele locale trec pe planul doi, sindromul septic fiind cel care predomină
- diagnosticul etiologic al unei peritonite este important de precizat, în
scopul alegerii căii optime de abord; anamneza, vârsta şi sexul pacientului,
sediul maxim al durerii la debut sunt elemente care uşurează stabilirea unui
diagnostic etiologic.
- există situaţii în care diagnosticul este confirmat doar intraoperator:
.Mai bine să regret la masa de operaţie, decât la cea de necropsie. -
IACOBOVICI
FORME CLINICE
1. Forma acută
- cea mai frecventă
2. Forma supraacută
- caracterizată prin intensificarea tuturor semnelor de iritaţie peritoneală
3. Forma subacută
- prezintă o simptomatologie atenuată
- prognosticul este favorabil
4. Peritonita toxică
- semnele generale domină tabloul clinic
- semnele locale sunt estompate
- apare la bolnavii care au suportat a doua sau a treia peritonită şi care
reacţionează paradoxal
- sunt grave, frecvent duc la deces
5. Peritonitele astenice
forma astenică de la început, se întâlneşte rar, îndeosebi la bolnavii
trataţi cu cortizon
forma neglijată, este peritonita care a ajuns într-un stadiu terminal,
atunci când semnele clinice sunt extrem de estompate
forma răcită prin antibiotice, apare ca o formă .decapitată., care
evoluează fără contractură şi chiar fără durere
6. Peritonita postoperatorie
- de cele mai multe ori, la câteva zile postoperator, apare
simptomatologia clară a unei peritonite
- în alte cazuri, simptomele sunt atenuate, mascate de sedative şi
antialgice sau confundate cu o banală durere postoperatorie; în
asemenea cazuri, peritonita poate fi bănuită datorită următoarelor semne:
nereluarea tranzitului digestiv
reapariţia stazei gastrice după o perioadă de evoluţie favorabilă
tulburări respiratorii
oligurie cu evoluţie spre IRA
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
A. ABDOMENUL ACUT MEDICAL
1. Colica biliară, se exclude prin localizarea tipică în hipocondrul drept, iradiere
postero-superioară interscapulovertebral drept, sau în umărul drept
2. Colica reno-ureterală, se caracterizează prin durere violentă cu sediul
lombar, care iradiază anterior, spre organele genitale externe şi se însoţeşte de
polakiurie şi hematurie
3. Colica saturnină: antecedentele profesionale, lizereul gingival,
temperatura normală şi dozarea plumbului sanguin confirmă diagnosticul
4. Colica tabetică, apare în plin puseu acut al bolii; R.B.W. este pozitivă;
evidenţiem semnul ARGYLL-ROBERSTON (anizocorie, neregularitatea
conturului pupilar, abolirea reflexului fotomotor cu păstrarea celui de
acomodare)

5. Porfiria acută: durere intensă, ileus dinamic, febră, hiperleucocitoză, care au

caracter intermitent; în contact cu aerul, urina devine brun închisă şi conţine
porfibilinogen (testul WATSON-SCHWARTZ)
6. Cauze rare
- purpura reumatoidă
- periarterita nodoasă
- pileflebita
- infarctul renal sau splenic
B. FALSUL ABDOMEN ACUT MEDICAL
1. Infarctul miocardic acut
- se poate însoţi de dureri epigastrice şi vărsături
- ţin cont de antecedentele coronariene ale bolnavului, de caracterele
durerii
- creşterea transaminazelor serice, a LDH-ului, precum şi aspectul
EKG tipic, confirmă infarctul
2. Afecţiuni toracice
- Pot debuta cu dureri abdominale, dar fără contractură
embolia pulmonară
pneumonia bazală
pleurezia purulentă
pericardita
3. Zona Zoster
- prezintă dureri abdominale difuze, fără contractură musculară şi cu
fenomene de acompaniament toracic (îndeosebi atunci când e
localizat pe ultimii nervi abdominali)
4. Gripa
- nu trebuie uitat faptul că în cursul epidemiilor de gripă creşte frecvenţa
peritonitelor de cauză apendiculară
5. Intoxicaţii generale
hiperazotomia
coma diabetică
6. Falsul abdomen acut de origine medicamentoasă
- eritromicina
- izoniazida
- beta-blocante
C. ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL
1. Infarctul entero-mezenteric
- frecvent la cardiaci
- durere profundă, intensă
- sindrom pseudoocluziv
- fals sindrom de hemoragie internă
2. Ocluzia intestinală
- abdomenul este mai mult destins decât contractat
- examenul radiologic evidenţiază imagini hidro-aerice
3. Pancreatita acută
- diagnostic diferenţial dificil
- durerea epigastrică violentă cu iradiere .în bară., terenul obez, sindromul
fals de hemoragie internă cu şoc, sindromul pseudoocluziv cu lipsa
diagnosticului de organ, amilazele crescute, vin în sprijinul
diagnosticului
4. Hemoperitoneul, poate îmbrăca aspectul de peritonită
sarcina extrauterină ruptă
ruptura foliculului de Graaf

5. Torsiunea de organe
- durerea este violentă
- debutul este brusc
- contractura este rară
- palpatoric, putem evidenţia tumora (chist ovarian, fibrom uterin
pediculat,torsiunea marelui epiploon)

6. Adenita mezenterică
- prezintă apărare musculară
- evoluează favorabil sub tratament antiinflamator
TRATAMENT
• prognosticul peritonitelor este sever şi depinde de:
- etiologie
- timpul de evoluţie până la tratament
- terenul bolnavului
• rata mortalităţii este de 10-20% şi creşte la 80% în cazul
peritonitelor .neglijate.
• tratamentul vizează trei obiective principale: reanimarea,
antibioterapia şi intervenţia chirurgicală
1. REANIMAREA
- trebuie să fie rapidă şi susţinută
- urmăreşte următoarele obiective:
a) punerea în repaus şi decomprimarea tubului digestiv (aspiraţie
nazogastrică, interzicerea oricărei alimentaţii orale)
b) reechilibrarea hidrică, electrolitică şi energetică (glucoză, ser fiziologic,
Ringer, sânge, plasmă, soluţii de aminoacizi)
c) prevenirea şi combaterea insuficienţei respiratorii acute
(oxigenoterapie,aspirarea secreţiilor nazo-traheale, tapotaj toracic,
traheostomie)
2. ANTIBIOTERAPIA
- antibiotice cu spectru larg, atât pentru germeni aerobi, cât şi pentru
anaerobi sau fungi.
- flora dominantă în etajul supramezocolic este aerobă, în special E. coli şi
foarte rar flora anaerobă
- în peritonitele biliare, pe lângă E. coli, se pot întâlni germeni
anaerobi (Clostridium)
- în etajul submezocolic, flora dominantă este cea anaerobă (Bacteroides,
Clostridium)
- în peritonitele nozocomiale, produse cu germeni proveniţi din
mediul spitalicesc, predomină bacteriile multirezistente
3. TRATAMENT CHIRURGICAL
Vizează două scopuri în principal, legate de:
a) alegerea momentului operator
- bolnavii se vor opera cât mai urgent posibil, dar se va ţine cont de starea
generală a acestora şi de tarele asociate (aici intră în discuţie pregătirile
preoperatorii energice, chiar dacă acestea temporizează cu mai multe
ore momentul operator)
b) alegerea intervenţiei chirurgicale
- dacă diagnosticul este cunoscut, incizia se va efectua ţintit, direct pe
focarul septic
- dacă diagnosticul nu se cunoaşte, vom efectua o laparotomie
mediană supra şi subombilicală (extinsă la nevoie)
- tratamentul leziunii se va efectua prin trei modalităţi:
a) închiderea directă a perforaţiei (excizie - sutură)
b) drenajul extern al organului perforat
c) rezecţia parţială sau extirparea organului perforat
- lavajul minuţios al cavităţii peritoneale, va consta în spălarea abundentă
cu ser fiziologic cald
- drenajul cavităţii peritoneale va asigura evacuarea colecţiilor şi va oferi
indicii asupra integrităţii anastomozelor (drenurile se vor plasa atât în
vecinătatea focarului, cât şi în zonele declive: Douglas, spaţii parieto-
colice, subfrenic)
- în ciuda unui tratament complex şi corect instituit, evoluţia
bolnavilor poate fi nefavorabilă:
a) deces în 2-5 zile prin şoc toxico-septic
b) abcese reziduale (peritonite localizate), constituite după 7-10 zile
postoperator
c) ocluzia intestinală prin bride
- au fost identificaţi factori de prognostic nefavorabil în evoluţia unei
peritonite acute
a) vârsta peste 85 de ani (mortalitatea creşte de la 21% la 60%)
b) tarele asociate, terenul neoplazic (cresc mortalitatea de la 21% la
57%)
c) existenţa şocului (creşte mortalitatea la 59%)
d) factorul patogenic (mortalitatea prin perforaţia ulcerului duodenal,
variază între 3 - 13%; mortalitatea prin peritonita postoperatorie
variază între 30-60%)
e) insuficienţa viscerală (când există un organ insuficient, mortalitatea
este de 10%; ea creşte la 90% dacă există trei organe insuficiente)
II. PERITONITE PRIMITIVE
• apar în absenţa unui focar infecţios care ar putea contamina cavitatea
peritoneală (nu provin în urma unei perforaţii viscerale, a unui proces
inflamator abdominal sau în urma unui traumatism extern care ar putea
contamina cavitatea peritoneală)
• pot apărea la orice vârstă, dar mai ales la copii pe un teren nefrotic sau la
adulţi cu ciroză şi ascită
• clinic se manifestă prin
- debut brutal
- semne generale de infecţie (febră, vărsături precoce, persistente,
abundente)
- dureri abdominale intense, fără o localizare precisă
- semne locale: abdomenul este destins, cu zone de edem parietal decliv,
contractura
este mai rar întâlnită decât apărarea musculară
• în majoritatea cazurilor sunt monomicrobiene (2/3 din cazuri
streptococul, 1/3 pneumococul, foarte rar gonococul)
• calea de contaminare:
- hematogenă
- limfatică
- transmurală (migrarea germenilor prin peretele intestinal, fără efracţia
acestuia)
- genital ascendentă (vagin - uter - trompă - peritoneu)
- de la o infecţie urinară (nefrită)
• tratamentul peritonitelor primare se bazează pe antibiotice şi nu pe chirurgie
FORME ETIOLOGICE
1. PERITONITA PRIMARĂ LA CIROTICI CU ASCITĂ
• sunt infecţii monomicrobiene (frecvent E. coli)
• în mod normal sângele din sistemul port este steril; în caz de ciroză hepatică,
se produce fenomenul de translocare bacteriană, în urma căruia microbii
pătrund în circulaţia generală, contaminând nodulii limfatici mezenterici şi
portali, precum şi lichidul de ascită
• diagnosticul este confirmat de aspectul lichidului peritoneal
• mortalitatea este ridicată (50%)

2. PERITONITA STREPTOCOCICĂ
• este produsă de streptococul beta hemolitic, la pacienţi purtători de
focare infecţioase:
angină, erizipel, otită, infecţii puerperale, scarlatină
• intraoperator, evidenţiem o mare cantitate de puroi de aspect mat, galben
cenuşiu, fără false membrane, fără tendinţă de închistare; peritoneul este intens
congestionat, iar ansele intestinale sunt mult destinse
3. PERITONITA PNEUMOCOCICĂ
• era cauza principală a peritonitelor primitive din era preantibiotică
• este mai scăzută ca frecvenţă în zilele noatre (apare la copii între 5 şi 10
ani)
• cauza: pneumococul încapsulat
• focarul: afecţiunea pulmonară sau orofaringiană a pacienţilor, care au o
rezistenţă scăzută a organismului
• intraoperator, puroiul este alb-verzui, cremos, nemirositor, cu false
membrane; se constată tumefierea ganglionilor mezenterici, iar ansele
intestinale sunt congestionate
4. PERITONITA GONOCOCICĂ
• se întâlneşte la fetiţe şi femei tinere cu igienă precară;
• calea de propagare este cea ascendentă, de la organele genitale externe
• poate să apară şi la bărbaţi, în mod excepţional (de la o epididimită
blenoragică); în acest caz, calea de inoculare este hematogenă
• după un debut brusc, cu dureri violente, simptomatologia se remite în 4-5
zile; din acest motiv MONDOR caracteriza boala ca .un trăznet sau incendiu
de 48 de ore.
• lichidul peritoneal este gelatinos, verzui, bogat în fibrină
• o formă particulară o reprezintă perihepatita din cadrul sindromului CURTIS-
FITZHUGH, datorat infecţiei cu Clamidia trachomatis: de la focarul salpingian,
infecţia urcă spre zona perihepatică, imitând o colecistită acută!! În acest caz ecografia
este normală, iar frotiul vaginal confirmă infecţia cu Clamidii.

5. PERITONITA TBC
• frecventă la persoane tinere (până la 40 de ani)
• cauza: focarul tuberculos
• intraoperator, evidenţiem două aspecte:
a) peritonita umedă (ascitică)
- lichidul peritoneal este transparent, gălbui, cu tendinţă la coagulare
- pe seroasă se evidenţiază granulaţiile miliare specifice (noduli
numeroşi, mici cât gămălia acului, răspândiţi difuz)
b) uscată (fibrocazeoasă, adezivă)
- lichidul este în cantitate redusă, seroasa este îngroşată, se evidenţiază
conglomerate pluriviscerale cu localizare mediană, ceea ce conferă
abdomenului un aspect caracteristic (abdomen în .obuz.)
Tratamentul peritonitelor primitive
a) general: reechilibrare hidroelectrică, tratamentul tarelor organice
b) antibioterapie: precoce şi în doze mari, până la dispariţia semnelor
generale şi locale
c) chirurgical:
- de cele mai multe ori nu se poate exclude o altă cauză, îndeosebi peritonita
apendiculară, astfel încât se impune laparatomia exploratorie
- evacuarea puroiului, urmată de lavajul peritoneal şi drenajul decliv, reprezintă
gesturi chirurgicale obligatorii
- în cazul peritonitelor TBC, iradierea intraoperatorie cu raze ultraviolete,
poate aduce o ameliorare locală şi generală importantă
III. PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE
• reprezintă colecţii purulente limitate la o parte a cavităţii peritoneale
• survin datorită funcţiei de apărare a peritoneului, care încearcă să limiteze infecţia, pe
care însă nu o poate învinge total
• sunt mai puţin grave decât peritonitele acute difuze, dar pot genera complicaţii
severe (ruptura în marea cavitate peritoneală, apariţia septicemiei)
• după topografia cavităţii peritoneale, se pot localiza în:
A. Etajul supramezocolic, care este delimitat cranial de cupola diafragmatică, iar
caudal de colonul transvers cu mezoul său şi ligamentele frenico-colice drept şi stâng
B. Etajul submezocolic, care se întinde între colonul şi mezocolonul
transvers şi sigmoid cu mezoul său.
C. Etajul pelvin, care e cuprins între mezocolonul sigmoid şi peritoneul care
acoperă viscerele pelvine.
Cele mai frecvente sunt abcesele subfrenice şi ale fundului de sac Douglas
• iniţial, pereţii colecţiei sunt formaţi de structurile care o delimitează; ulterior,
peretele se organizează fibroplastic, devenind dur şi gros; cavitatea este locuită
de puroi.
• simptomatologia diferă după localizarea colecţiei; de multe ori însă semnele
generale sunt cele care atrag atenţia asupra existenţei unui proces septic
A. ABCESELE SUPRAMEZOCOLICE
a1. Abcesul interhepatofrenic
- durere la baza hemitoracelui şi hipocondrului drept
- tahipnee cu polipnee
- sindrom de iritaţie frenică (sughiţ, dureri pe traiectul nervului frenic)
a2. Abcesul subfrenic stâng
- reprezintă o colecţie purulentă situată între hemidiafragmul stâng şi
sustentaculum lienis
- durere spontană la baza hemitoracelui şi hipocondrului stâng; durere la
palparea spaţiilor intercostale; edem parietal
a3. Abcesul subhepatic
- durere abdominală difuză sau în punct fix (CARNOT)
- apărare musculară dureroasă, fără contractură adevărată
- matitate dureroasă în hipocondrul drept
a4. Abcesul bursei omentale
- simptomatologie înşelătoare, nespecifică
- descoperit intraoperator
B. ABCESELE SUBMEZOCOLICE
- dureri locale
- apărare musculară
- tulburări de tranzit intestinal (mai ales constipaţie)
- în general, îmbracă tabloul clinic al unor ocluzii intestinale febrile
C. ABCESELE PELVINE
- sindrom de supuraţie profundă
- semne de localizare pelvină (tenesme rectale, vezicale, polakiurie, disurie,
diaree)
- tuşeul rectal sau vaginal este relevator: bombarea fundului de sac Douglas,
care este dureros (.ţipătul Douglasului.)
• investigaţii paraclinice
- examenul radiologic standard oferă puţine relaţii
singurul semn pozitiv este dat de prezenţa nivelului hidroaeric
extralumenal
- ecografia
descrie peretele şi conţinutul colecţiei, permiţând puncţia ghidată a acestuia
- computer tomografia
CT confirmă diagnosticul; precizează sediul abcesului, întinderea şi mai ales
permite puncţia acestuia
• tratament
a. Drenaj percutan, ghidat ecografic sau tomografic
- reprezintă tratamentul de elecţie
- eficacitatea metodei este de 85%
- complicaţiile variază între 0-15% (suprainfecţia, perforaţiile digestive, pleurale,
vasculare)

b. Abord chirurgical
- indicat în eşecul drenajului percutan, sau când se impun gesturi
chirurgicale suplimentare (adresate fistulei sau organului care a generat
abcesul)
- calea trebuie să fie cât mai directă, evitând contaminarea pleurei sau
peritoneului; în colecţiile profunde sau multiple, se indică laparotomia
exploratorie.
Tratamentul chirurgical (indicaţie absolută) vizează:

-rezolvarea sursei de contaminare a perforaţiei(sutura

perforaţiei)
Ex.: sutura unui ulcer duodenal perforat (“ulcerul perforat moare
înfundat”)
-rezecţia organului peforat (rezolvă şi boala de bază)
Ex.: apendicectomia, rezecţia gastrică, colecistectomia
-curăţirea cavităţii peritoneale-lavaj cu ser fiziologic şi drenajul
cavităţii peritoneale