Sunteți pe pagina 1din 98

ANEMIILE

Mecanisme si modalitati de stabilire a diagnosticului


LP - Anemii

CLASIFICAREA ANEMIILOR
TIPURI DE ANEMII

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIER


INVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR
INVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
METABOLISMUL FIERULUI
Controlul nivelului de fier din organism se
realizeaza prin:
• Reglarea nivelului absorbtiei
• Reglarea eliberarii Fe din depozite (sist
reticulo-endotelial si ficat)
• Reutilizarea Fe

Excretia zilnica: < 0.5% din totalul de Fe din


organism

Rolul central in reglarea absorbtiei si eliberarii din


depozite il are HEPCIDINA: se leaga de
feroportina (canalul membranar de Fe),
determinand internalizarea si proteoliza
feroportinei cu sistarea pasajul transmembranar
al Fe.
- stimulata de: cresterea rezervelor de Fe,
inflamatie, infectie (IL1, IL6), malignitate
- Inhibata de: hipoxemie, hypoxia inductible
factor (HIF1si cresterea cererii hematopoeza
BIODISPONIBILITATE
Intr-o dieta echilibrata, 2/3 din Fe este absorbit in TD sub forma de complexe
de aminoacizi - saruri anorganice de Fe si 1/3 sub forma de hem.

Fe din dieta se prezinta sub doua forme:


- heminic (legat de nucleul porfirinic) – abs prin
endocitoza hemului si apoi eliberarea Fe la
nivelul citoplasmei
- Nonheminic: Fe3+ necesita conversie la Fe2+
Cresc absorbtia
- oxalatii, fitatii, fosfatii,
vinul rosu (prin polifenoli)
se leaga de Fe;
- timpul de tranzit rapid, Hidrochinona,
- secretia de mucus ascorbatul, lactatul,
piruvatul, succinatul,
fructoza, cisteina,
sorbitolul si pH acid.

Scad absorbtia
REGLAREA ABSORBTIEI Fe
eritropoeza activa si/sau deficitul de Fe stimuleaza absorbtia;
supraincarcarea cu Fe diminua absorbtia

• Hemul este absorbit cu ajutorul unui transportor HCP1 (hem carrier


protein1), identic cu transportatorul cuplat de protoni
• Fe ionic:
- Fe +3 din alimente este redus la Fe+2 de cytocrom reductaza duodenala.
- Este preluat de DMT1 (divalent metal transporter 1) in vilozitatile
intestinale si transportat de feritina la polul vascular
- Transferul intra-extra celular necesita prezenta unui canal activ reprezentat
de feroportina și oxidarea Fe+2 la Fe +3 de către hephestina sau
ceruloplasmina. Fe +3 care e preluat de apotransferina care se transformă
astfel in transferina și iese in circulatia sitemică prin canalul de feroportină.
- cantitatea de Fe administrata p.o si cea absorbita este in relatie de
proportionalitate directa (in mod normal).
• Reglare:
- Hepcidina
- Excesul de Fe din citoplasma se depune local in interiorul moleculei de
feritina si se elimina in momentul descuamarii enterocitului
TRANSPORTUL Fe
• Transportorul plasmatic al Fe este transferina (Tf), proteina sintetizata
hepatic sub forma de apotransferina. Are 2 situsuri de legare a Fe+3. Tf nu
poate lega fierul feros (Fe2+). La pH acid, afinitatea Tf pentru Fe+3 este
redusă
• Saturararea Tf reprezinta proportia de situsuri ocupate cu Fe de la
nivelul tutoror moleculelor de Tf circulante din totalul celor
disponibile (se exprima procentual).

• Transferina se leaga de receptorul pentru transferina (TfR) de pe


suprafata celulara realizand un complex care formeaza clustere in mici
invaginari ale membranei celulare.
• Complexul e apoi internalizat prin endocitoza. Veziculele fuzioneaza cu
lizozomi si in pH-ul acid al acestora se elibereaza Fe.
• Complexul apotransferina- TfR se intoarce la nivelul membranei celulare,
unde, la pH neutru, apotransferina e eliberata si reintra in circulatie.
• Receptorul pentru transferina este un receptor transmembranar de grup II,
cu capatul amino in interiorul celulei si cu cel carboxi in exterior. Sinteza
lui e stimulata de deficitul de Fe si inhibata de hem.
MASURAREA CONCENTRATIEI RECEPTORULUI PENTRU
TRANSFERINA
• Majoritatea receptorilor pentru Tf detectati in plasma provin din maduva
hematogena, iar concentratia plasmatica este determinata in primul rand de
nivelul activitatii acesteia. Cu cat nivelul de Fe intracelular este mai mic cu atat
se produc mai multi receptori pentru Tf.
• Scaderea nivelului plasmatic al receptorului pentru Tf:
• Hipoplazie eritroida (anemie aplastica, IRC),
• Supraincarcare cu Fe (hemocromatoza)
• Malnutritie
• Cresterea nivelului plasmatic al receptorului pentru Tf:
• Hiperplazie eritroida (thalassemia majora, sickle cell anemia, anemia cu
eritropoieza ineficienta, anemia cronica hemolitica).
• Deficitul de Fe
• Masurarea concentratiei receptorului plasmatic pentru Tf permite identificarea
existentei concomitente a unei anemii prin deficit de Fe cu o anemie asociata
bolilor inflamatorii cronice la un pacient cu boala inflamatorie cronica.
• Concentratia plasmatica a feritinei poate fi, in mod disproportionat, crescuta la pacientii cu inflamatii
cronice sau boli hepatice, dar concentratia receptorului plasmatic de Tf este mai putin afectata in
aceste boli si ofera un indicator mai bun al deficitului de utilizare al Fe.
Fe IN ERITROBLASTI
• In eritroblast Fe este
• transportat in mitocondrii pentru a fi incorporat in hem sau
• preluat de feritina in siderosomi – eritroblastii ce contin siderosomi
= sideroblasti (granule mici, 1-3/celula colorate cu Albastru de
Prusia)
• Hem sintetaza insera Fe in protoporfirina

Fe scazut: Normal: Supraincarcare cu Fe


Sideroblastii dispar Sideroblastii reprezinta sau insuficienta sinteza
din maduva osoasa 20-50% din precursorii de protoporfirina:
hematogena eritrocitari Sideroblastii inelari
SINTEZA HEMULUI
RECICLAREA FIERULUI DIN HEMATII PRIN INTERMEDIUL
MACROFAGELOR
DEPOZITAREA Fe - FERITINA
Feritina citoplasmatica este un heteropolimer ce consta in 24 de subunitati
de peptide grele (H) si usoare (L) care formeaza un halou sferic in care pot
fi depozitati pana la 4500 atomi de Fe intr-un miez compus din ferihidrita
(5Fe2O3·9H20).
1. Concentratie citoplasmatica de Fe scazuta:
- Particulele de feritina sunt dispersate aleator in citoplasma
2. Concentratie citoplasmatica medie a Fe:
- Apar clustere de feritina, inca solubile
3. Concentratie citoplasmatica crescuta de Fe:
Feritina intra in lizozomi prin fuziunea clusterelor cu
membrana lizozomala formand siderosomii.
Catabolizarea feritinei in siderosomi duce la
denaturarea subunitatilor proteice ale feritinei si la
agregarea miezurilor de Fe, conducand la formarea
unei mase amorfe, insolubile de hemosiderina.
Daca nivelul Fe depaseste capacitatea de stocare a Fe de catre
feritina, Fe poate actiona ca un pro-oxidant contribuind la leziunea
tisulara.
EXCRETIA FIERULUI

• Pierderea zilnica de Fe = 1mg/zi la barbati si 2 mg/zi la


femeile la ciclu
• In hemocromatoza se pot pierde 4 mg Fe/zi
• Eliminarea se realizeaza:
- Prin celulele intestinale descuamate: 0.5 mg/zi
- Prin exfoliere tegumentara si perspiratie (cantitati mici)
- Urina (cantitati foarte mici)
- Menstre
- Lactatie: 1 mg/zi
FIERUL DIN ORGANISM
Fierul din organism se gaseste in:
• eritrocite (3 g)
• Plasma (3 mg)
• In tesuturi (depozitat in macrofage, in special in ficat si
splina)

Hemograma ofera elemente indirecte si nespecifice privind deficitul de


Fe, la fel cu cele intalnite in thalasemii, infectii, malignitati.

Supraincarcarea cu Fe nu are expresie specifica pe hemograma.


BILANTUL FIERULUI DIN ORGANISM
• Masurare directa:
• Quantitative Phlebotomy. Alternativa la biopsia hepatica. Indepartarea a 4 -5
gram de Fe prin 16-20 de flebotomii succesive fara aparitia anemiei este un
semn de supraincarcare.
• Intr-o flebotomie se indeparteaza 450 mL de sange (aprox. 200 - 250 mg Fe.)
• PB medulara si colorarea cu albastru de Prusia a sideroblastilor pentru
hemosiderina: se evalueza proportia de sideroblasti din totalitatea eritroblastilor
• PB hepatica – permite evaluarea depozitelor hepatocitare si a celor din celule
Kupfer
• RMN – furnizeaza informatii despre depunerea Fe in ficat, splina, cord, pancreas
si SNC.

• Masurare indirecta:
• Fierul transportat plasmatic:
• Sideremia (conc procentuala fier din plasma – 50-100 mg%ml plasma)
• Transferina: proteina de transport cu situsuri de legare a Fe; nu are variatii diurne
a) Saturaţia transferinei
b) Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) (TIBC)
• Fierul din depozite:
• Feritina serică - se coreleaza direct cu depozitele de fier
• Hepcidina
• Zn protoporfirina – precursor al hem care se acumuleaza in situatiile in care scade
sinteza acestuia
TESTE DE MASURARE A FURNIZARII TISULARE DE Fe

1. Sideremia
– valori normale: 50-150 μg Fe/dL
– valori scăzute: anemie, feriprivă, anemia din bolile cronice

2. Transferina – valori normale: 250 mg/dL


– valori normale: 50-150 μg Fe/dL
– valori scăzute: anemie feriprivă, anemia din bolile cronice

3. Capacitatea totala de legare a Fe (CTLF) = Transfferin Iron binding


capacity (TIBC)

4. Saturația procentuală a transferinei sau coeficientul de saturație


a transferinei (CS):
TESTE DE MASURARE A FURNIZARII TISULARE DE Fe

3. Capacitatea totala de legare a Fe (CTLF) = Transfferin Iron binding


capacity (TIBC) – valori normale: 300-360 μg /dL este cantitatea de Fe
necesara pentru a satura 100% transferina. Este alcatuita din:
Capacitatea latenta de legare a Fe (Tf nesaturata) + Fe(S) = CTLF
In anemiile prin deficit de Fe, CTLF este crescuta.

4. Saturația procentuală a transferinei sau coeficientul de saturație


a transferinei (CS):
• valori normale: 30-50 %
• valori scăzute: anemie feriprivă
• valori crescute: talasemie, supraîncărcare cu Fe, Anemii hemolitice,
In anemia din boli cronice valorile sunt de obicei normale (scade si sideremia,
scade si CTLF), dar pot fi si scazute.
EVALUAREA DEPOZITELOR DE Fe
1. FERITINA SERICĂ – nivelul seric reflectă depozitele totale de Fe din organism
– prima variabilă ce se modifică la scăderea stocurilor tisulare de Fe (valori < 12 mg/l
= test diagnostic pentru ABSENTA depozitelor de Fe)
- valori normale: B = 16-300 ng/dL [μg/L]; F = 14-161 ng/dL [μg/L]
- valori scăzute: anemie feriprivă
- valori crescute: supraîncărcare cu Fe (hemocromatoza ereditara), alcoolism,
afecțiuni hepatice, boli inflamatorii cronice sau acute (proteina de faza acuta
sintetizata hepatic) , IR terminala

• Feritina eritrocitara: scade in anemii feriprive, Creste in thalasemii si anemii


sideroblastice
• In plasma – Apoferitina - molecula sferica, cu invelis proteic si o cavitatea centrala (4500 atomi
de fier)
- scade inainte de aparitia anemiei
- F 13-150 ng/ml, B 30-400 ng/ml

2. HEMOSIDERINA: prin lizarea eritrocitelor se eliberează Hb, care va fi înglobată


și apoi degradată de către macrofage, rezultând hemosiderină și porfirină
- supraîncărcarea cu Fe determină acumularea hemosiderinei în țesuturi, cu
instalarea hemosiderozei
MODALITATI DE INVESTIGARE A
REZERVELOR DE FIER
DEFICITUL DE Fe IN ORGANISM

CONTINUTUL FE DIN ORGANISM < NORMAL

ETAPA Rezerve de Sideremia Saturatia Hb


Fe Tf

Depletia de Fe N N N

Deficitul de Fe fara anemie N

Deficitul de Fe cu anemie absente


ANEMIA FERIPRIVĂ
– feritina serică = investigația de primă intenție îndiagnosticul anemiei feriprive !!!

Este singura anemie hipocromă în care scade feritina!!!

– cauze:
● aportul insuficient (malnutriție)
● deficit de absorbție (malabsorbție, excizie chirurgicală a duodenului)
● deficit de transport (atransferinemie)
● deficit de utilizare (intoxicație cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fe)
● pierderi în exces (sângerări GI/ genitale, hemoragii, hemoliză, lactație)
● consum crescut (sarcină, lactație, copii, adolescenți)

– paraclinic:
a) Hb, Hct, Er (număr și indici eritrocitari)
b) bilanțul Fe (sideremia, CS, CTLF, feritinemia, hemosiderina)
c) examen morfologic: sânge și maduvă hematogenă
d) alte teste utile în anemia feriprivă:
■ protoporfirina eritrocitară
■ receptorul (solubil) pentru transferină (sTfR - serum transferrin
receptor)
ANEMII PRIN DEFICIT DE FIER – INVESTIGATII SUPLIMENTARE

Protoporfirina eritrocitară
→ este crescută în tulburări ale sintezei hemului (anemie feriprivă, intoxicații cu
Pb, anemie sideroblastică)
→ poate fi folosit ca test screening pentru identificarea anemiei feriprive sau a
intoxicației cu Pb
→ nu poate face diferențierea între anemia feriprivă și intoxicația cu Pb sau
anemia din procesele inflamatorii sau neoplasme

Receptorul (solubil) pentru transferină (sTfR - serum transferrin receptor)


→ rol: transportul Fe legat de transferină în interiorul celulei
→ este exprimat pe suprafața celulelor care necesită Fe și acționează ca un
transportor al moleculelor de Fe
→ deoarece precursorii eritrocitari prezintă cel mai mare număr de receptori pe
suprafața lor și deoarece acești receptori sunt eliberați în circulație, nivelul lor
reflectă masa eritroidă din măduva hematogenă
→ valori normale: B = 2,2-5 mg/L; F = 1,9-4,4 mg/dL (valorile depind de
laborator!!!)
→ valori crescute: anemie feriprivă, anemie hemolitică
INVESTIGAȚII SUPLIMENTARE ÎN ANEMIA FERIPRIVĂ

■ ↑ sTfR (variază invers proporțional cu starea depozitelor de Fe)


■ Transferina serică
■ Testul Hemocult: de obicei este pozitiv în sângerări GI
■ Investigarea sintezei protoporfirinei, porfirinei și globinei din eritrocite
■ Măsurarea turn-over-ului Fe plasmatic folosind ca trasor Fe radioactiv
■ Măsurarea absorbției Fe folosind ca trasor Fe radioactiv
■ Biopsia de măduvă osoasă - rar indicată pentru diagnosticul anemiei feriprive!!!
– celularitate N/↑ (hiperplazie eritroidă discretă)
a) normoblaști feriprivi cu unele diseritropoieze (micronormoblaști)
b) sideroblaștii și macrofagele încarcate cu Fe sunt absente
– hemosiderina scazută sau absentă din macrofagele maduvei hematogene
– granule de Fe, care în mod normal se găsesc în aproximativ 10% din eritroblaști,
pot fi scăzute, însă niciodată absente
Algoritm
de dg. al
anemiei
microcitare
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ANEMIEI HIPOCROME MICROCITARE

• DEPOZITE DE FE SCAZUTE
• Anemia prin deficit de Fe

• DEPOZITE NORMALE SAU CRESCUTE DE FE


- Anemia din bolile cronice
- Deficit de absorptie, transport, sau utilizare a Fe
- Atransferinemia
- Aceruloplasminemia
- Deficitul de Divalent metal transporter 1 (DMT1 or SLC11A2)
- Hemocromatoza asociata feroportinei cu deficit de export de Fe
(tip 4A)
- Deficite de sinteza a globinei
- Thalassemia
- Deficite de sinteza de hem: anemii sideroblastice
INDICATIILE PUNCTIEI MEDULARE

– este indicată la un pacient cu anemie hipoproliferativă, la care Fe seric este


normal
- la orice pacient la care se suspecteaza o proliferare maligna a celulelor
hematopoetice

– raportul E/G (între precursorii eritrocitari și cei granulocitari) este util în aprecierea
creșterii/ descreșterii numărului unei linii celuare în comparație cu o altă linie
celulară [valoarea normală a raportului E/G = 1/4 - 1/3]

– depozitele de Fe sunt sub formă de feritină sau hemosiderină

–informații referitoare la conținutul și distribuția Fe (depozitele de Fe din citoplasma


macrofagelor, Fe funcțional din Er nucleate).
La indivizii normali, aproximativ 1/3 din H. nucleate conțin 1-4 incluzii/particule ce se
colorează cu albastru pe Prusia și aceste celule sunt precursorii eritrocitari
denumiți SIDEROBLAȘTI [valoarea normală a sideroblaștilor = 30-60%]
EVALUAREA DEPOZITELOR DE Fe DIN
MADUVA OSOASA
Stabiliti Dg pacientului 1 si 2.
Completati valorile care lipsesc

Valorile Valorile
Valori normale
pacientului 1 pacientului 2
Male 14-18 g/dl
Hb 7.8 g/dl 7.8 g/dl
Female 12-16 g/dl
Sideremie 50-150 mg/dl 15 mg/dl 15 mg/dl
% Saturatie al
30-50% ? ?
transferinei
Feritina serica 50-200 mg/L ? ?
Capacitatea totala
300-360 mg/dl 290 mg/dl 370 mg/dl
de legare a Fe
1.5 to 3.5% din
HbA2 2.40% 2.40%
total Hb.
HbF <2% of total Hb. 1.30% 1.30%
Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIER


INVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR
INVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
CLASIFICAREA FORMELOR DE ANEMIE

Corrected reticulocyte count = indice


reticulocitar corectat
ANEMIA MEGALOBLASTICĂ

Este datorata deficitului izolat sau combinat de:


• cobalamina (B12),
• acid folic (B9),
• piridoxina (B6)

Consta in alterarea sintezei de ADN, cu blocarea cel mai frecvent in


faza S (de sinteza a ADN) a ciclului celular, fara ca aceasta sa evolueze
spre diviziune celulara.
Alterarea ADN-ului nu se reflecta in egala masura in modificarea de
ARNm si in sinteza proteinelor, care este mai apropiata de cea a
celulelor normale.
Precursorii Er sunt de dimensiuni mult mai mari decât normalul și se
caracterizează printr-un asincronism nucleo-citoplasmatic in sensul
cresterii raportului citoplasmei fata de nucleu si a maturarii mai rapide a
citoplasmei fata de nucleu.
INTERVENTIA B12 SI FOLATILOR IN SINTEZA ADN
MODIFICARILE CELORLALTE SERII
HEMATOLOGICE

– metamielocitele gigante: nucleu mare, în formă de


potcoavă, uneori de formă neregulată, ce conține cromatină
zdrențuită. Granulopoieza ineficienta.

– megacariocitele megaloblastice: megacariocite anormal


de mari, cu lipsa granulațiilor în citoplasmă, iar în
megaloblastoza severă cu nucleu hiposegmentat.
Numarul de plachete este 10% fata de cel ce ar corespunde
masei de megacariocite.
In deficientele severe plachetele au o functionalitate
anormala.
In STOMAC, digestia proteinelor la
ABSORBTIA B12 pH acid elibereaza B12 din alimente.
B12 libera se leaga o haptocorina,
(proteina R) din sucul gastric care
are afinitate mai mare pt B12 decat
factorul intrinsec (FI). Complexul
cobalamina–proteina R (Cbl-PrR),
impreuna cu apo-proteina R si FI
ajung la nivelul DUODENULUI,
unde proteazele Pcr degradeaza
Cbl-PrR si apo-proteinele R (dar nu
si FI).
Rezulta un transfer al B12 catre FI,
complex ce rezista la proteoliza de
la pH de 3 pana la unul de 9.
Complexul e preluat de celulele din
ILEON prin endocitoza mediata de
un receptor (implicand cubilina).
Cobalamina e eliberata in lizozomi
si transportata spre polul sanguin,
unde e preluata de TC.
MODIFICAREA ABSORBTIEI COBALAMINEI
http://www.cmaj.ca/content/171/3/251/F2.expansion.html
TRANSPORTUL B12

• 90% din B12 recent absorbita sau injectata se leaga in


proportie de 10-30% de TCII si aprox 75% de TCI.
• In < 1h, complexul B12-CII este epurat din circulatie.
• Complexul B12-CI este epurat lent si este interpretat mai degaba
ca o forma de rezerva de B12 (T1/2 de 9-12 zile).
• Circulatia entero-hepatica este realizata prin preluarea
hepatica de catre receptorii TCII a 0.5 - 9 mcg de cobalamina
ce e ulterior secretata in bila, din care aproximativ 75% este
reabsorbita.
FOLATII

• Folatii (formele anionice de acid folic, numit si vitamina B9)


• Surse alimentare:
• Sintetizati de microorganisme si plante, incluzand (spinacul,salata, broccoli), fasolea,
fructele (banane,pepene galben, lamai), ciuperci
• Se gasesc si in carne
• Doar jumatate din cantitatea de folati alimentari sunt biodisponibile;
• 85% din acidul folic de sinteza este absorbit.

• Absorbtie:
• Etanolul diminueaza absorptia
• Folatii naturali sunt in special poliglutamati ce sunt convertiti in monoglutamati in marginea in
perie intestinala
• Transportati prin epiteliul duodenal si jejunal de trasportori eficienti cu cat pH-ul e mai acid.
Fiecare molecula de folat se schimba cu un proton.
• In enterocit folatii sunt redusi la tetrahidrofolati si metilati

• Distributie:
• In plasma circula sub forma de 5-metil-tetrahidrofolat
• Exista un circuit entero-hepatic al folatului dar deficitul de folat se poate instala in 3 saptamani
ANEMIA MEGALOBLASTICA
ETIOLOGIA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE

a) deficitul de acid folic:


- aport scăzut/ malnutriție
- afectarea metabolismului folatului
- consum crescut
- malabsorbție
b) deficitul de cobalamină:
- malabsorbție prin producție inadecvată de factor intrinsec
- afecțiuni ale ileonului terminal
- medicamente (acid p-amino-salicilic, colchicină, neomicină)
- deficit de transcobalamină
Acidul folic - valori normale: 6-20 ng/mL
- valori scăzute semnificative pentru diagnostic: < 4 ng/mL
Cobalamină - valori normale: 200-900 pg/mL
- valori scăzute semnificative pentru diagnostic: < 100 pg/mL
Continut total in organism: 2-5 mg, din care 1 mg e stocat in ficat.
Eliminare zilnica 0.1% din continut. E nevoie de 3-4 ani pt epuizarea rezervelor
TESTE UTILE PENTRU DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL ÎNTRE
DEFICITUL DE ACID FOLIC ȘI DEFICITUL DE COBALAMINA
1. Determinarea ACIDULUI FOLIC:
a) ↓ folatului seric este cel mai precoce indicator de deficit
- în deficitul de cobalamină, nivelul folatului seric poate fi mai mare decât
așteptările
- nu poate face diferența între anemia megaloblastică prin deficit de folat și
cea prin deficit de cobalamină, deoarece folatul seric este rapid preluat
celular pentru sinteza tetrahidrofolatului
b) ↓ folatului eritrocitar este un indicator mai bun al rezervelor de folat tisular
- Nu face diferentierea intre deficitul de B12 si cel de folat, fiind scazut in 50% din
cazurile de anemie prin deficit de B12
2. Determinarea COBALAMINEI SERICE:
– valori normale pot fi întâlnite în deficitul de cobalamină cauzat de: defecte
genetice ale metabolismului cobalaminei sau in boli mieloproliferative
– valori scăzute: vegetarieni, în sarcină (25% din cazuri), în anemia megaloblastică
prin deficit de folat (30% din cazuri)
– în deficitul de cobalamină, nivelul folatului seric poate fi mai mare decât
așteptările => în asocierea deficitului de cobalamină cu deficit de folat, nivelurile
folatului seric sunt N
RELATIA VIT B12 – ACID FOLIC
Capcana folatului: deficitul de utilizare
intracelulara a folatului se explica astfel:
Conversia 5,10 metilen THF in 5 metil THF
catalizata de metilentetrathidrofolat reductaza
(MTHFR) este ireversibila. Singurul mod de a
relua ciclul folatului este prin remetilarea
homocisteinei la metionina. Aceasta reactie
este dependenta de vitamina B12.
Astfel se explica de ce , in unele cazuri, exista
de fapt un deficit de utilizare a acidului folic ce
se corecteaza prin administrarea de vitamina
B12.
Deficitul de vitamina B12 se investigheaza anterior
administrarii de acid folic pentru ca acidul folic de
sinteza (acidul pteroil glutamic) se transforma
direct in tetrahidrofolat, fara a avea nevoie de
vitamina B12 ca si cofactor.
Anemia se poate corecta initial, dar vor persista
anomaliile neurologice.
ANEMII MEGALOBLASTICE
↓ NE
Scazuta, dar la un nivel mai mic Hb
decat cel asteptat in raport cu
NE
↓ Hct
↑ MCV
↓ NR
↓ Le, Tr (mai ales în cazurile severe de anemie megaloblastică)
Frotiul de sânge - pancitopenie:
a) Er prezintă anizocitoză marcată, poikilocitoză marcată,
macroovalocite; în cazurile severe pot apărea punctații bazofile și
resturi nucleare (inelele Cabot și corpusculii Howell-Jolly).
b) Ne hipersegmentate (Atenție: o singură celulă cu  6 lobi
nucleari sugerează anemie megaloblastica!!!) ― persistă câteva luni
după tratamentul corespunzator
c) Tr au formă bizară, sunt semnificativ mai mici decât normalul
și variază larg în dimensiuni (PDW)
Biopsia de măduvă (utilă ● hipercelularitate
pentru diagnostic) ● mitoze anormale
● ↑ depozitele de Fe din macrofage
● Er - modificări megaloblastice (asincronism nucleo-citoplasmatic)
în special al
liniei roșii, cu hiperplazie eritroidă și hematopoieză ineficientă
- ↑ sideroblaști
- raportul precursorilor G/E = 1/1 sau ↓
ANEMII MEGALOBLASTICE

↑ sau Sideremia
normala
↑ sau Feritina serică
normala
↑ LDH (LDH1 si LDH2 - ambele se găsesc în Er)

N AST
↑ Muramidază serică (lizozim) ca expresie a granulocitopoezei ineficiente
↑ Eritropoietina, dar mai puțin crescută decât în alte anemii de aceeași
severitate
DETERMINAREA EFECTELOR METABOLICE ale
deficitului de cobalamina
DETERMINAREA ACIDULUI MALONIC URINAR
– exceptând defectele genetice, aciduria metilmalonică este un indicator fiabil pentru
deficitul de cobalamină
– în mod normal, în urină există urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi)
– în deficitul de cobalamină, ↑ metilmalonatul urinar (inferfera cu activit. MM mutazei –
MetilmalonilCoA – Succinil CoA)
– administrarea de cobalamină restabilește excreția normală a acidului metilmalonic
urinar în câteva zile

DETERMINARE ACIDULUI METILMALONIC SERIC ȘI A HOMOCISTEINEI SERICE


– evaluează depozitele tisulare de cobalamină
– nivelurile lor ↑ înaintea ↓ cobalaminei serice sub normal
– în deficitul de cobalamină, crește nivelul seric al amândurora, și în plus se observă
niveluri marcat ↑ ale acidului metilmalonic în LCR
– în deficitul de folat, nu crește nivelul seric acidului metilmalonic
– ↑ nivelurilor lor pot demonstra o deficiență a cobalaminei și folatului în organism, chiar
și în condițiile unui nivel seric normal al acestora
MODIFICARI BIOCHIMICE IN DEFICITUL
DE ACID FOLIC
• Caracteristici:
• Hematopoeza ineficienta: creste raportul eritroblasti/reticulocite, turnover
fierului plasmatic, LDH1 si 2 si bilirubina
• Hemoliza extramedulara: scurtarea duratei de viata a Er cu 30-50%

• Bilirubina crescuta
• Sideremie crescuta
• Feritina crescuta
• LDH1 si LDH2 cresc datorita turn over-ului medular crescut cu
LDH1> LDH2
• Muramidaza serica (prin cresterea turnover-ului granulocitelor prin
distrugerea lor intramedulara) crescuta cu ALAT normal
• EPO creste, dar mai putin decat in alte anemii de aceeasi severitate
si scade rapid (dupa 1 zi) dupa initierea tratamentului.
TESTUL SCHILLING
investighează absorbția de cobalamină și prezența FI

– testul prezintă avantajul că poate furniza informații utile chiar și după ce


deficitul de cobalamină a fost tratat corespunzător

– inițial, se administrează p.o cobalamină marcată radioactiv. După 2 ore se


administrează i.m. cobalamină nemarcată radioactiv. Apoi se recoltează
urina pe 24 ore și i se măsoară radioactivitatea.

– valori normale: în primele 24 de ore se excretă cel puțin 7% din


cobalamina marcată radioactiv administrată

– dacă valorile sunt scăzute => se administrează cobalamină marcată


radioactiv împreună cu FI:
a) dacă se corectează: anemie Biermer (deficit de FI)
b) dacă nu se corectează: alte cauze ce determină malabsorbție ileală
de cobalamină
TESTUL SCHILLING - INTERPRETARE

– un test Shilling normal la un pacient cu certă deficiență de


cobalamină poate indica o slabă absorbție a cobalaminei când
este amestecată în alimente => se aplică testul Shilling
modificat

– rezultatele testului pot fi influențate de: incompleta recoltare a


urinei pe 24 de ore, afecțiuni renale care întârzie excreția
cobalaminei => este necesară și dozarea creatininei urinare
Interpretati hemograma
Ce teste suplimentare recomandati

WBC: 4.5 x109/L Formula leucocitara:


RBC: 2.50 x 1012/L Lymphocyte % 36.0
HGB: 10.0g/dL Monocytes %
3.8
HCT: 31 % Neutrophils % 59.4
MCV: 124.0 fL Eosinophils % 1.0
MCH: 40.5 pg/dL Basophils % 0.0
MCHC: 32.7 gm/dL
RDW: 21.2 R: 5%
Frotiu de sange periferic: (scala 1-5)
PLT: 155 x 109/L Macrocytes: 2+
Anisocytosis 3+
Poikilocytosis: 2+
Ovalocytes: 1+
Basophilic stippling: 1+
Occasional Howell-Jolly bodies
Rezultate initiale
Ce test recomandati in continuare
• B12: <50 pg/mL (Low)
• Folate: 10.3 ng/mL (Normal)
• Total bilirubin 2.5 mg/dL (High)

Examination of a bone marrow aspirate revealed an


erythroblastic hyperplasia with megaloblastic normoblasts

Formulati dg final de etapa


Stabiliti etiologia anemiei prin deficit de B12

• Schilling Test:
• Part I, before intrinsic factor: 1% (Normal is >7.5%)
• Part II, after intrinsic factor: 8%

• Intrinsic factor blocking antibodies: Positive to a titer of


1:6400
Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIER


INVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR
INVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
ANEMIA DIN BOLILE CRONICE SI DIN INFLAMATII
apare la pacienții care dezvoltă infecții cronice, inflamații cronice sau
unele neoplasme
cauza: CK inflamatorii (+IL-6) inhibă producția de H. prin stimularea
sintezei hepatice a unui hormon reglator al nivelului de Fe (hepcidină),
care blochează eliberarea Fe din macrofage și hepatocite

INVESTIGATII
• Insuficienta productie de Er (indice reticulocitar scazut)
• Sideremie scazuta prin stimularea hepcidinei de catre nivelul crescut IL 6 din
inflamatii
• Tf e moderata scazuta – scaderea apare dupa aprox 8-12 zile, datorita timpului
de injumatatire al transferinei diferit de T1/2 al Fe = 90 minute
• Depozite de fier crescute cu cresterea feritinei serice – prin incapacitatea de
utilizare a Fe
• Zn protoporfirina crescuta – in absenta Fe, Zn este incorporat in protoporfirine

• Frotiu periferic: An normocroma normocitara sau usor hipocroma microcitara


• Frotiu medular: sideroblasti scazuti, concentratia Fe in macrofagele medulare e
crescuta
• Nu raspunde la tratamentul cu Fe
ANEMII DIN BOLILE CRONICE SI DIN INFLAMATII

↓ Hct
N/ ușor↓ MCV
Frotiul din sânge ● Er cu morfologie nediagnostică (de obicei normocrome normocitare)
periferic ● N/ ușor↑ NR
↓ Sideremia
N ușor ↑ CTLF
↓ Saturația transferinei
N/↓ Transferina serică
crescuta Feritina serică ( valoarea < 60 μg/L sugerează co-existența unei anemii
feriprive)
N/↑ Depozitele de Fe din măduva hematogenă

Biopsia de măduvă hematogenă
– este rar indicată
– sideroblaștii sunt scăzuți, dar macrofagele încărcate cu Fe sunt crescute
– caracteristicile anemiei din inflamație:
♦ creșterea depozitelor de Fe
♦ scăderea nivelului de Fe circulant
♦ scăderea numărului de sideroblaști
Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIER


INVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR
INVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
ANEMIA APLASTICA
• Grade variate de pancitopenie datorata citotoxicitatii LT care
suprima sau distrug celula hematopoetica multipotenta
CD34+.

• Cauzele cele mai frecvente sunt:


• Expunerea prelungita la substante toxice (Benzen, hidrocarburi
clorurate, compusi organofosforici)
• Post infectioasa (vir Epstein Barr, HIV, vir hepatitic non A,B,C,D,
E,G)
• Raspuns idiosincrazic la medicamente (ticlopidina,
cloramfenicol)
• In boli autoimune (ex LES, AR, boli tiroidiene autoimune)
• Timom
• Rar, asociata sarcinii
• Iatrogena: post iradiere, post chimioterapie
• ereditara
CARACTERISTICILE ANEMIEI APLASTICE
• Anemie aregenerativa, cu indice reticulocitar scazut
• Nivele plasmatice crescute de EPO (eritropoietina), TPO
(trombopoietina) sau colony stimulating factors.
• Cele mai multe forme de anemie aplastica sunt datorate
supresiei imune a celulelor stem
• Punctia medulara: putine celule hematopoietice cu multiple
spatii inlocuite cu adipocite sau chiar spatii acelulare.
• In general este o pancitopenie cu:
• Neutrofile < 1500/ml
• Plachete < 50000/ml
• Hb < 10g/dl
• R < 40000/ml
DIAGNOSTIC
• Istoric si examen fizic
• Numaratoare completa, reticulocite, examen sange periferic
• Punctie si biopsie medulara
• Examen citogenetic al maduvei (monosomia 7 sau trisomia 8) – pentru a
evalua sindromul mielodisplazic
• Nivel al Hb F + test al stabilitatii ADN –dg Anemia Fanconi
• Imnuofenotipare a celulelor rosii si albe, in special CD55, CD59 pentru a
exclude HPN
• Test Coombs direct si indirect pentru a exclude citopenia imuna
• LDH + acid uric – daca sunt crescute pot fi semne de neoplazie
• Teste hepatice –pentru a evidentia o hepatita recenta
• Teste screening pentru hepatita A, B, C
• Teste screening pentru vir EB, CMV si HIV
• B12 seric + ac folic in ser – pentru a exclude o anemie megaloblastica
• Fe seric + CTLF + feritina – pentru a avea valorile de referinta inainte de
intierea transfuziilor
ANEMIA APLASTICA
↓↓↓ %Ret. (în ciuda nivelurilor mari de eritropoietină)
↓ IPR
↓ Le (Ne ↓, Mo ↓, Ly ușor↓)
↓ Tr (dar funcționale)
Frotiul de de obicei fără modificări morfologice ale Er, Le, Tr; uneori pot fi
sânge prezente macrocite
↑ Sideremie

↑ nivelurile plasmatice ale factorilor de creștere hematopoietică


Biopsia de ● celularitate ↓
măduvă ● celulele normale hematopoietice sunt înlocuite cu țesut
grăsos
MRI
● diferențiază celulele grase de celularitatea hematopoietică
● ajută la stabilirea densității celularității hematopoietice
Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIER


INVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR
INVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
HEMOGLOBINOPATII

• Alterarea structurala a unui lant de Hb (sicklemie)


• Productie insuficienta a unui tip de lant (Thalassemii)
HEMOGLOBINOPATII
Siclemia (Drepanocitoza) - defect calitativ în sinteza lanţului β – majoritar Hgb S –
modificare de formă a eritrocitelor (seceră):
- risc crescut de infarctizări (conglomerat de eritrocite)
- durată de viaţă mai mică a eritrocitelor - anemie
- hemoliză datorită modificărilor de formă a eritrocitelor
Dg: - HPLC (high performance liquid chromatography): metoda de separare a
proteinelor pe coloane, in mediu lichid a componentelor
- Concentrare isolelectrica (isolectric focusing): metoda de detectie

Thalasemiile – defecte cantitative în biosinteza lanţurillor α şi β.


β Thalasemia majoră : Hgb A1 5 - 20 %
Hgb A2 2 – 3 %
Hgb F 65 – 100%
Dg: electroforeza Hb
La pacienţii cu hipoxie cronică creşte procentul de Hgb F, acest tip fiind capabil să
transporte oxigen în condiţii de hipoxie (ca în viaţa fetală).
THALASSEMII Normal, la adult:
Hb A ( 95% - 98%): 2 α + 2 β
Cea mai frecventa boala Hb A2 (2% - 3%): 2 α + 2 d
monogenica la om Hb F (< 2%): 2 α + 2 γ

• Forme:
• Thalassemia major – forma homozigota
• Thalassemia minor – forma heterozigota
• Se caracterizeaza prin dezechilibrul ratei de producere a celor
doua tipuri de lanturi de Hb:
• Deficit de sinteza de lanturi b, ducand la un exces de lanturi a in
thalassemia b
• Deficit de sinteza de lanturi a, ducand la un exces de lanturi b in
thalassemia a
• In functie de modificarea genica, thalasemiile pot fi impartite in:
• Forme in care nu se produce de loc lantul a sau b (pentru lantul a sunt
4 gene formatoare, pierderea tuturor celor 4 e incompatibila cu viata
iar pentru cel b exista 2 gene formatoare)
• Forme in care lantul e sintetizat, dar in cantitate insuficienta
TRANSMITEREA EREDITARA A THALASEMIEI
FENOTIPURI POSIBILE

THALASEMIA a THALASEMIA b
CONSECINTE ALE DEFICITULUI CANTITATIV DE LANTURI
GLOBINICE

• Reducerea sintezei de lanturi de Hb determina reducerea formarii


tetramerului de Hb functional, solubil si cu proprietatile de legare
fiziologica reversibila a oxigenului. Consecinte:
• Morfologic, aceasta se exprima prin hipocromie si microcitoza. In
cazurile in care sinteza lantului este partial realizata, hipocromia si
microcitoza sunt greu decelabile.
• Functional prin disfunctia eliberarii oxigenului la nivel tisular si prin
precipitarea sau formarea de tetrameri anormali .
Lanturile libere α-, β-, si γ au o solubilitate diferita de cea a Hb normale
(sunt fie insolubile, fie formeaza homotetramerii (Hb H si respectiv Hb
Bart - excesul de lanturi γ )
Lanturile a produse in exces duc la alterarea precursorilor eritrocitari cu
instalarea unei anemii severe prin hematopoeza ineficienta.
Lanturile b produse in exces formeaza o molecula de Hb b4 (Hb H),
solubila si care nu precipita in maduva. Totusi, ea prezinta un grad de
instabilitate si precipita in hematiile imbatranite. Anemia este mai degraba
hemolitica decat diseritropoetica
CARACTERISTICILE HEMATOLOGICE ALE THALASSEMIILOR

β-THALASSEMIA a-THALASSEMIA
Anemia din β-thalassemie are 3 Anemia din a-thalassemie are 2 caracteristici
caracteristici importante: importante:
1. Eritropoieza ineficienta cu 1. Cauza majora este hemoliza prin
distructie intra-medulara a precipitarea homotetramerilor b4 in
precursorilor eritrocitari hematiile imbatrinite
(componentul principal) 2. Hematiile cu deficit de incarcare in Hb
2. Hemoliza rezultata din distructia (hipocromie si microcitoza)
hematiilor mature ce contin lanturi • Exista un grad mult mai mic de eritropoeza
a in exces. ineficienta pentru ca:
3. Hipocromia si microcitoza • lanturile non a exista si in Hb fetale,
anemia se instaleaza din timpul vietii
datorata reducerii in ansamblu a
intrauterine.
formarii de Hb.
• Hb H nu prezinta interactiune hem-hem si au
In aproape toate formele de thalassemie
o disociere aproape hiperbolica a curbei de
b persista formarea de Hb F.
O2, cu mare afinitate pt O2, diminuand
Formele heterozigote de thalassemie b
semnificativ eliberarea tisulara de O2.
au un nivel ridicat de Hb A2.
MECANISMUL HEMOLIZEI

• b- Thalassemie:
• Degradarea lanturilor a in exces cu eliberarea de globina, hem,
hemina si fier liber.
• Excesul de lanturi globinice se leaga de proteinele de
membrana si le altereaza structura si functia.
• Excesul de fier liber si hemul genereaza radicali liberi de
oxigen care altereaza lipidele si proteinele din membrana,
precum si organitele intra celulare.
• Hematiile sunt rigide si deshidratate, pierd K+ si au un continut
crescut de Ca++, precum si nivele scazute de ATP.
• Hematiile pot fi distruse la trecerea prin splina si datorita
incluziunilor rigide.
• a-thalassemie:
• precipitarea homotetramerilor b4 in hematiile imbatrinite
HEMOLIZA IN b-THALASEMIE
EXAMENE DE LABORATOR
β-THALASSEMIA MAJORA b-THALASSEMIA MINORA

• Hb foarte mult scazuta • Hb= 9-11g/dl


• Anizopoichilocitoza, hipocromie, • Er sunt microcite hipocrome (indicii
hematii in tinta, punctatii bazofile Er sunt foarte utili pentru screening)
• Reticulocite moderat crescute MCH= 20-22 pg
• Usoara leuco si trombocitoza MCV= 50-70 fl
• Ex. Maduvei: hiperplazie • Nr de Er poate fi usor crescut
eritroida, Erbl cu punctatii • Ex. Maduvei: hiperplazie eritroida
bazofile, depozite de Fe. usoara, cu rare punctatii bazofile
• Scurtarea duratei de viata a Er. • Durata de viata a Er e aprox
• Cantitate de Hb F crescuta normala
• Nu exista Hb A • Hb A2 creste usor (3.5-7% din
• Hb A2 e crescuta (in special totalul Hb)
raportul cu Hb A) • HbF e crescuta in 50% din cazuri,
dar e < 5% din Hb.
ELECTROFOREZA HEMOGLOBINEI

Hb are o incarcatura negativa in ansamblul ei, dar fiecare lant are un grad
diferit de electronegativitate in functie de structura lui primara.
Lanturile de Hb vor migra diferit in campul electroforetic.

Adult: Hgb A1 95 - 98%


Hgb A2 2 - 3%
Hgb F 0,8 – 2%
Hgb S 0%
Hgb C 0%
Nou născut Hgb F 50-80%, după vârsta de 6 luni aspect
asemănător adulţilor.
SICKLEMIA
• Este o hemoglobinopatie structurala caracterizata prin productia
de Hb structural anormala (HbS), in cantitati normale
• Alterarea consta in substituirea acidului glutamic cu valina la
aminoacidul 6 al lantului b al Hb.
• Dupa deoxigenare, Hb S devine insolubila, polimerul de Hb
produce o rigidizare si o crestere a vascozitatii Er.
• Sicklizarea duce la modificarea structurii membranare cu
pierdere de K+ si deshidratare celulara, interactiune cu endoteliul
vascular, neutrofile si monocite, hemoliza, depletie de NO,
activarea markerilor de inflamatie si si tendinta protrombotica.
FENOMENUL DE
SICKLIZARE
Datorita stabilirii de legaturi intre
lanturile de Hb anormale, hematiile
din sicklemie sunt mai rigide si
angulare, devenind mai greu
deformabile la trecerea prin capilare.
DIAGNOSTIC
• Anemie hemolitica:
• Cresterea LDH, Brb ind, Reticulocite
• Scaderea: haptoglobinei serice
• Anemia este normocroma, normocitara cu Er in secera
• Hb= 5-11g/dl (in perioadele de stare)
• MCHC scazuta
• EPO scazuta in raport cu anemia
• Neutrofilele si plachetele sunt crescute (inflamatie persistenta
sub clinica).
• Ig cresc (in special IgA)
• Feritina serica crescuta
• Examenul medular: hiperplazie eritroida
• Dg se pune prin HPLC
HPLC (CROMATOGRAFIA IN MEDIU LICHID
DE INALTA REZOLUTIE)
Separarea lanturilor
proteice se face pe
coloane, in functie de
afinitatea acestora cu
substratul din coloanele
de mediu lichid. Timpul
de retentie pe coloane
este modificat daca exista
Hb anormala.
Este o metoda mai rapida
si mai exacta de separare
si cuantificare a
proteinelor.
Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIER


INVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR
INVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
ANEMIA HEMOLITICĂ

– procespatologic care constă în distrugerea precoce


a H => ↓ duratei lor de viață

– markerii de hemoliză patologică: BN, urobilinogenul


urinar, hiperplazie eritroidă și reticulocitoză

– poate avea loc:


→ intravascular (incompatibilitate ABO, proteză
de valvă cardiacă, anemie hemolitică
microangiopatică)
→ extravasculară (în splină)
PROTEINELE TRANSPORTOARE ale Hb si HEM

HAPTOGLOBINA
– hemoglobina eliberata prin liza intravasculara a hematiilor se leaga de o proteina
specifica - complex rapid captat de complexul Mo-Mfag -↓nivelul de haptoglobina
- are un T1/2 = 5 zile
– fiecare moleculă poate lega 2 molecule de Hb => complexul haptoglobină-Hb [T1/2 =
10-30 min] care ajunge la ficat, unde hemul din Hb este transformat in Fe și BV, iar
BV este catabolizată în BR
– haptoglobina liberă din plasmă ↓ când se formează în exces complexe haptoglobină-
Hb (AHAI; situații în care Er anormale sunt distruse în splină de către macrofage)
ANEMIII HEMOLITICE PRIN LEZARE FIZICA A ERITROCITELOR

• Anemia din ECLAMPSIE: schizocite, celule in coif, fragmente de Er


(anemie microangiopatica hemolitica), R cresc, scade haptoglobina,
LDH creste (in special prin lezare hepatica, de aceea creste LDH 5)
• Anemii din NEOPLAZII DISEMINATE: prin ocluziile vaselor mici cu Fb si
prin emboli intravasc: anemie moderata-severa, fragmente celulare,
microsferocite,policromatofilie, R cresc, (in formele cu invazie medulara,
R scad), Brb ind crescuta, Hb libera prezenta, haptoglobina scade sau e
“normala” (fiind o o proteina de faza acuta poate fi la valori mai mari
decat cele fiziologice datorita bolii de baza)
• Hemoliza la PROTEZATII VALVULARI: poikilocitoza, schizocitoza,
policromatofilie. Daca anemia e de lunga durata, se epuizeaza
depozitele de Fe si anemia devine microcitara, hipocroma Cresc R,
hemosiderina urinara, Hb plasmatica, Brb ind si totala, LDH.
Haptoglobina scade. Durata de viata scade.
HEMOLIZA EXTRAVASCULARA

• Hemul e metabolizat in macrofagul splenic la bilirubina neconjugata


(indirecta), iar globina este metabolizata la aminoacizi.
• Brb e transportata la ficat unde este conjugata si eliminata prin bila in
tubul digestiv, unde e transformata in urobilinogen ce este eliminat
atat pe cale digestiva cat si urinara
• Teste de hemoliza:
• Reticulocite crescute – Anemiile hemolitice sunt anemii regenerative
• Bilirubina indirecta crescuta
• LDH crescuta
• Haptoglobina scazuta
• Hemosiderina urinara prezenta
• Hemoglobina urinara - prezenta
HEMOLIZA AUTOIMUNA (AHAI)
• AHAI se caracterizeaza prin:
• scurtarea duratei de viata a Er prin distrugere splenica de
catre macrofage sau prin liza directa intravasculara (in special
AHAI cu AC la rece)
• Prezenta de autoAC fata de Er autologe.
• Test (antiglobulinic) Coombs direct + care detecteaza Ig sau
fragmente de complement pe suprafata Er
• In functie de temperatura la care au o activitate optima, Ac se
clasifica in:
• pacienti au AC la cald (AC au activitate optima asupra Er la 370C)
si sunt de tip IgG (80% din cazuri)
• Pacienti cu Ac la rece (activitate optima la < 370C) sunt fie
aglutinine (IgM), fie hemolizine (IgG). Testul detecteaza doar
complement, deoarece Ac disociaza prin spalarea Er.
• AHAI:
• Primare (50%) – fara o alta patologie asociata
• Secundare in neoplazii, boli infectioase, medicamente
EXAMENE LABORATOR IN AHAI
• Anemie de diferite grade
• Cresterea R
• Test Coombs + in AHAI cu Ac la cald
• Frotiu: policromatofilie (prin reticulocitoza), sferocite
(datorata distrugerii partiale a membranei Er de catre
Macrofagele splenice), fragmente de Er
• Brb ind, urobilinogen crescuta
• Haptoglobina scazuta
• In hemoliza supracuta, hemoglobinurie
HEMOLIZA INTRAVASCULARA

• Eliberarea Hb in circulatie duce la:

• Legarea Hb de haptoglobina cu scaderea concentratiei de


haptoglobina

• Hb e filtrata prin rinichi, reabsorbita in tubi – in urina creste


concentratia de hemosiderina

• Daca capacitatea rinichiului de a reabsorbi componenta


proteica scade, apare hemoglobinuria
Anemie hemolitica

↓ Er
↓ Hb
↓ Hct
↑ % Ret. (excepție: malnutriție, infecții, insuficiență medulară sau datorită bolii
de fond)
Ocazional ↓ Le, cu ↓ Ne
N Tr
↓ Titrul complementului
Frotiul de sânge policromazie, sferocitoză, fragmente de Er, Er nucleate
Biopsia de măduvă hiperplazie eritroidă
↓ Hb plasmatică
↑ BN (o valoare normală nu exclude diagnosticul !!!)
moderat ↑ BT (4-5mg/dL)
BD < 15% din BT
↑ Urobilinogenul urinar
Absentă Bilirubina urinară
↓ Haptoglobina liberă
↑ LDH
Prezentă Hemoglobinuria - în hemoliza hiperacută
TESTUL COOMBS DIRECT

– esențial pentru diagnosticul AHAI

– detectează prezența Ac anti-Er sau prezența complementului


legat de Er in vivo

– Er sunt spălate cu ser și apoi se toarnă peste ele ser care


conține Ac anti-IgG. Dacă Er sunt acoperite cu IgG sau C3 se
produce aglutinarea lor și testul este cosiderat pozitiv

– pozitivarea testului se poate asocia cu: reacții transfuzionale,


AHAI, medicamente, hiper-γ-globulinemie

– pozitivarea testului nu semnifică întotdeauna scăderea duratei


de viață a Er, deoarece rezultate pozitive au apărut și la
persoane fără manifestari clinice de hemoliză
DG DE ANEMIE HEMOLITICA AUTOIMUNA

Testul nu se coreleza cu
severitatea anemiei
Severitatea anemiei se
coreleaza cu tipul de IG
TESTUL COOMBS INDIRECT

• Depisteaza AC din plasma pacientului, nelegati de Er.


• Serul pacientului este incubat cu Er normale la temperatura
AC cercetat
• Celulele sunt spalate, suspendate in solutie salina si apoi sunt
testate pentru aglutinare cu serul antiglobulina
• Nivelul de AC nelegati din plasma depinde de nivelul total de
AC produsi si de afinitatea lor cu Er.
• Un pacient cu test indirect pozitiv si test direct negativ
probabil ca are un aloAC stimulat de transfuzii sau de sarcini in
antecedente si nu are o boala autoimuna.
AHAI CU AC LA RECE

• Aglutininele la rece aglutineaza Er suspendate in solutie


salina la 0-50C. Reactia e reverisbila la cald.
• Testul Coombs direct e pozitiv cu reactivi anticomplement.
AC nu sunt detectati direct deoarece aglutininele disociaza
de pe suprafata Er in etapa in care sunt spalate Er.
• C3b este legat covalent de Er si nu e indepartat prin spalare.
ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICITE DE STRUCTURA MEMBRANARA
SFEROCITOZA EREDITARA
2. Testul de fragilitate osmotică a eritrocitelor

– sferocitoza ereditară este o anemie hemolitică ereditară prin defect de


membrană, caracterizată prin hemoliză extravasculară

– în soluții hipertone, Er (la fel ca celelalte celule) se deshidratează; în


soluții hipotone, Er se hiperhidratează, devin sferice și în final
hemolizează

– soluția 0,9% NaCl are osmolaliate egala cu a plasmei (soluție izotonă)

– când Er prezintă o fragilitate osmotică normală, ele încep să hemolizeze


la o concentrație de 0,5% NaCl. Între 0,40–0,42% NaCl lizează 50%
dintre Er, iar la 0,35% NaCl sunt lizate complet

– în sferocitoza ereditară (icter hemolitic congenital), Er sferice vor fi


hemolizate mai rapid decât celulele normale în soluții hipotone
ANEMIA SIDEROBLASTICA
DEFINITIE. CLASIFICARE
Caracteristici: prezenta de sideroblasti in maduva, hematopoeza
ineficienta, nivel tisular crescut de Fe si er hipocrome in sg periferic.
Sideroblasti: peste 50% din Ebl ce contin agregate de Fe nonheminic in
mitocondrii (localizate perinuclear), agregate ce se coloreaza cu albstru
de Prussia.
1. Dobandita:
• Anemia sideroblastica primara (sindrome mielodisplazice)
• Anemie siderobalstica secundara: izoniazida, pirazinamida,
cicloserina, cloramfenicol, etabol, Pb, Zn, inflamatii cronice
2. Ereditara:
• X linkata: defictul de ALAS2, anemia ereditara sideroblastica cu ataxie
• Autosomala: miopatia mitocondriala cu anemie siderobalstica
• Mitocondriala: sdr Pearson (maduva-pancreas)
ANOMALII ALE SINTEZEI HEMULUI
Indicatori biologici:
- ALA
- Porfobilinogen
- Coproporfirine

- Fluorescence of urine under ultraviolet (UV)


light is recommended as the initial screening
test for the acute porphyrias,34 whereas
plasma fluorescent spectroscopy is the best
initial test for diagnosis of cutaneous
porphyrias.35 Diverse techniques such as high-
pressure liquid chromatography,36 quantitative
extraction, and various forms of fluorometry
are used to measure porphyrins and
precursors.37 The International Federation of
Clinical Chem- istry and Laboratory Medicine
presents diagnostic information on the Internet
(www.ifcc.org).
ANEMIE SIDEROBLASTICA
ANEMIA DIN INSUFICIENȚA RENALĂ

– boala de baza determină modificări particulare ale nivelului acidului


folic, Fe și transferinei, care sunt agravate de insuficiența relativă a
măduvei hematogene ce caracterizează anemia din bolile renale
cronice

↓ eritropoietina
N/ ↓ NR
↓ Er
↓ Le, Tr
Frotiul de sânge anemie normocromă normocitară; ocazional Er
deformate
Biopsia de măduvă de obicei este normală, însă în IRA este hipoplazică
hematogenă
INVESTIGAŢII DE LABORATOR SUPLIMENTARE PENTRU
STABILIREA ETIOLOGIEI ÎN CAZ DE ANEMIE ACUTĂ

● testul hemocult — anemie feripriva

● acidul folic, vitamina B12, acidul metilmalonic, homocisteină, testul Shilling


— anemie macrocitara/ megaloblastica

● bilirubină, LDH2, haptoglobină, hemopexină, methemalbumină, glucozo-


6-fosfat dehidrogenază (G-6-PDH), piruvat kinază (PK) — anemie
hemolitica

● testul de fragilitate osmotică a eritrocitelor — sferocitoza (anemie


hemolitică)

● testul Coombs — anemie hemolitica autoimuna


● electroforeza hemoglobinei — talasemie, hemoglobinoză S, C, M

● analize de sânge pentru stabilirea grupului sanghin, a Rh-ului şi a


compatibilităţii sanghine pentru investigarea unei posibile anemii
izoimune în perioada neonatala şi pentru eventuale transfuzii
sanghine

● titrul viral (ex: Epstein-Barr virus, cytomegalovirus)

● stabilirea raportului uree/ creatinină care furnizează informaţii asupra


nivelului azotemiei sanghine necesare investigării funcţiei reanale —
anemia din insuficiența renala

● tiroxina (T4)/ thyroid-stimulating hormone (TSH) — pentru a exclude


hipotiroidismul
ABORDAREA PACIENTULUI CU ANEMIE
ABORDAREA NOU NASCUTULUI CU ANEMIE
Anemia este considerata hiperproliferativa
daca IRC>3. Valorile > 2 indica totusi un grad
de raspuns medular mai ales daca R sunt >
100000/ml si pot fi luate in considerare