Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CLASIFICAREA ANEMIILOR
TIPURI DE ANEMII
Scad absorbtia
REGLAREA ABSORBTIEI Fe
eritropoeza activa si/sau deficitul de Fe stimuleaza absorbtia;
supraincarcarea cu Fe diminua absorbtia
• Masurare indirecta:
• Fierul transportat plasmatic:
• Sideremia (conc procentuala fier din plasma – 50-100 mg%ml plasma)
• Transferina: proteina de transport cu situsuri de legare a Fe; nu are variatii diurne
a) Saturaţia transferinei
b) Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) (TIBC)
• Fierul din depozite:
• Feritina serică - se coreleaza direct cu depozitele de fier
• Hepcidina
• Zn protoporfirina – precursor al hem care se acumuleaza in situatiile in care scade
sinteza acestuia
TESTE DE MASURARE A FURNIZARII TISULARE DE Fe
1. Sideremia
– valori normale: 50-150 μg Fe/dL
– valori scăzute: anemie, feriprivă, anemia din bolile cronice
Depletia de Fe N N N
– cauze:
● aportul insuficient (malnutriție)
● deficit de absorbție (malabsorbție, excizie chirurgicală a duodenului)
● deficit de transport (atransferinemie)
● deficit de utilizare (intoxicație cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fe)
● pierderi în exces (sângerări GI/ genitale, hemoragii, hemoliză, lactație)
● consum crescut (sarcină, lactație, copii, adolescenți)
– paraclinic:
a) Hb, Hct, Er (număr și indici eritrocitari)
b) bilanțul Fe (sideremia, CS, CTLF, feritinemia, hemosiderina)
c) examen morfologic: sânge și maduvă hematogenă
d) alte teste utile în anemia feriprivă:
■ protoporfirina eritrocitară
■ receptorul (solubil) pentru transferină (sTfR - serum transferrin
receptor)
ANEMII PRIN DEFICIT DE FIER – INVESTIGATII SUPLIMENTARE
Protoporfirina eritrocitară
→ este crescută în tulburări ale sintezei hemului (anemie feriprivă, intoxicații cu
Pb, anemie sideroblastică)
→ poate fi folosit ca test screening pentru identificarea anemiei feriprive sau a
intoxicației cu Pb
→ nu poate face diferențierea între anemia feriprivă și intoxicația cu Pb sau
anemia din procesele inflamatorii sau neoplasme
• DEPOZITE DE FE SCAZUTE
• Anemia prin deficit de Fe
– raportul E/G (între precursorii eritrocitari și cei granulocitari) este util în aprecierea
creșterii/ descreșterii numărului unei linii celuare în comparație cu o altă linie
celulară [valoarea normală a raportului E/G = 1/4 - 1/3]
Valorile Valorile
Valori normale
pacientului 1 pacientului 2
Male 14-18 g/dl
Hb 7.8 g/dl 7.8 g/dl
Female 12-16 g/dl
Sideremie 50-150 mg/dl 15 mg/dl 15 mg/dl
% Saturatie al
30-50% ? ?
transferinei
Feritina serica 50-200 mg/L ? ?
Capacitatea totala
300-360 mg/dl 290 mg/dl 370 mg/dl
de legare a Fe
1.5 to 3.5% din
HbA2 2.40% 2.40%
total Hb.
HbF <2% of total Hb. 1.30% 1.30%
Stabilirea mecanismului fiziopatologic
• Absorbtie:
• Etanolul diminueaza absorptia
• Folatii naturali sunt in special poliglutamati ce sunt convertiti in monoglutamati in marginea in
perie intestinala
• Transportati prin epiteliul duodenal si jejunal de trasportori eficienti cu cat pH-ul e mai acid.
Fiecare molecula de folat se schimba cu un proton.
• In enterocit folatii sunt redusi la tetrahidrofolati si metilati
• Distributie:
• In plasma circula sub forma de 5-metil-tetrahidrofolat
• Exista un circuit entero-hepatic al folatului dar deficitul de folat se poate instala in 3 saptamani
ANEMIA MEGALOBLASTICA
ETIOLOGIA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
↑ sau Sideremia
normala
↑ sau Feritina serică
normala
↑ LDH (LDH1 si LDH2 - ambele se găsesc în Er)
N AST
↑ Muramidază serică (lizozim) ca expresie a granulocitopoezei ineficiente
↑ Eritropoietina, dar mai puțin crescută decât în alte anemii de aceeași
severitate
DETERMINAREA EFECTELOR METABOLICE ale
deficitului de cobalamina
DETERMINAREA ACIDULUI MALONIC URINAR
– exceptând defectele genetice, aciduria metilmalonică este un indicator fiabil pentru
deficitul de cobalamină
– în mod normal, în urină există urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi)
– în deficitul de cobalamină, ↑ metilmalonatul urinar (inferfera cu activit. MM mutazei –
MetilmalonilCoA – Succinil CoA)
– administrarea de cobalamină restabilește excreția normală a acidului metilmalonic
urinar în câteva zile
• Bilirubina crescuta
• Sideremie crescuta
• Feritina crescuta
• LDH1 si LDH2 cresc datorita turn over-ului medular crescut cu
LDH1> LDH2
• Muramidaza serica (prin cresterea turnover-ului granulocitelor prin
distrugerea lor intramedulara) crescuta cu ALAT normal
• EPO creste, dar mai putin decat in alte anemii de aceeasi severitate
si scade rapid (dupa 1 zi) dupa initierea tratamentului.
TESTUL SCHILLING
investighează absorbția de cobalamină și prezența FI
• Schilling Test:
• Part I, before intrinsic factor: 1% (Normal is >7.5%)
• Part II, after intrinsic factor: 8%
INVESTIGATII
• Insuficienta productie de Er (indice reticulocitar scazut)
• Sideremie scazuta prin stimularea hepcidinei de catre nivelul crescut IL 6 din
inflamatii
• Tf e moderata scazuta – scaderea apare dupa aprox 8-12 zile, datorita timpului
de injumatatire al transferinei diferit de T1/2 al Fe = 90 minute
• Depozite de fier crescute cu cresterea feritinei serice – prin incapacitatea de
utilizare a Fe
• Zn protoporfirina crescuta – in absenta Fe, Zn este incorporat in protoporfirine
↓ Hct
N/ ușor↓ MCV
Frotiul din sânge ● Er cu morfologie nediagnostică (de obicei normocrome normocitare)
periferic ● N/ ușor↑ NR
↓ Sideremia
N ușor ↑ CTLF
↓ Saturația transferinei
N/↓ Transferina serică
crescuta Feritina serică ( valoarea < 60 μg/L sugerează co-existența unei anemii
feriprive)
N/↑ Depozitele de Fe din măduva hematogenă
↓
Biopsia de măduvă hematogenă
– este rar indicată
– sideroblaștii sunt scăzuți, dar macrofagele încărcate cu Fe sunt crescute
– caracteristicile anemiei din inflamație:
♦ creșterea depozitelor de Fe
♦ scăderea nivelului de Fe circulant
♦ scăderea numărului de sideroblaști
Stabilirea mecanismului fiziopatologic
• Forme:
• Thalassemia major – forma homozigota
• Thalassemia minor – forma heterozigota
• Se caracterizeaza prin dezechilibrul ratei de producere a celor
doua tipuri de lanturi de Hb:
• Deficit de sinteza de lanturi b, ducand la un exces de lanturi a in
thalassemia b
• Deficit de sinteza de lanturi a, ducand la un exces de lanturi b in
thalassemia a
• In functie de modificarea genica, thalasemiile pot fi impartite in:
• Forme in care nu se produce de loc lantul a sau b (pentru lantul a sunt
4 gene formatoare, pierderea tuturor celor 4 e incompatibila cu viata
iar pentru cel b exista 2 gene formatoare)
• Forme in care lantul e sintetizat, dar in cantitate insuficienta
TRANSMITEREA EREDITARA A THALASEMIEI
FENOTIPURI POSIBILE
THALASEMIA a THALASEMIA b
CONSECINTE ALE DEFICITULUI CANTITATIV DE LANTURI
GLOBINICE
β-THALASSEMIA a-THALASSEMIA
Anemia din β-thalassemie are 3 Anemia din a-thalassemie are 2 caracteristici
caracteristici importante: importante:
1. Eritropoieza ineficienta cu 1. Cauza majora este hemoliza prin
distructie intra-medulara a precipitarea homotetramerilor b4 in
precursorilor eritrocitari hematiile imbatrinite
(componentul principal) 2. Hematiile cu deficit de incarcare in Hb
2. Hemoliza rezultata din distructia (hipocromie si microcitoza)
hematiilor mature ce contin lanturi • Exista un grad mult mai mic de eritropoeza
a in exces. ineficienta pentru ca:
3. Hipocromia si microcitoza • lanturile non a exista si in Hb fetale,
anemia se instaleaza din timpul vietii
datorata reducerii in ansamblu a
intrauterine.
formarii de Hb.
• Hb H nu prezinta interactiune hem-hem si au
In aproape toate formele de thalassemie
o disociere aproape hiperbolica a curbei de
b persista formarea de Hb F.
O2, cu mare afinitate pt O2, diminuand
Formele heterozigote de thalassemie b
semnificativ eliberarea tisulara de O2.
au un nivel ridicat de Hb A2.
MECANISMUL HEMOLIZEI
• b- Thalassemie:
• Degradarea lanturilor a in exces cu eliberarea de globina, hem,
hemina si fier liber.
• Excesul de lanturi globinice se leaga de proteinele de
membrana si le altereaza structura si functia.
• Excesul de fier liber si hemul genereaza radicali liberi de
oxigen care altereaza lipidele si proteinele din membrana,
precum si organitele intra celulare.
• Hematiile sunt rigide si deshidratate, pierd K+ si au un continut
crescut de Ca++, precum si nivele scazute de ATP.
• Hematiile pot fi distruse la trecerea prin splina si datorita
incluziunilor rigide.
• a-thalassemie:
• precipitarea homotetramerilor b4 in hematiile imbatrinite
HEMOLIZA IN b-THALASEMIE
EXAMENE DE LABORATOR
β-THALASSEMIA MAJORA b-THALASSEMIA MINORA
Hb are o incarcatura negativa in ansamblul ei, dar fiecare lant are un grad
diferit de electronegativitate in functie de structura lui primara.
Lanturile de Hb vor migra diferit in campul electroforetic.
HAPTOGLOBINA
– hemoglobina eliberata prin liza intravasculara a hematiilor se leaga de o proteina
specifica - complex rapid captat de complexul Mo-Mfag -↓nivelul de haptoglobina
- are un T1/2 = 5 zile
– fiecare moleculă poate lega 2 molecule de Hb => complexul haptoglobină-Hb [T1/2 =
10-30 min] care ajunge la ficat, unde hemul din Hb este transformat in Fe și BV, iar
BV este catabolizată în BR
– haptoglobina liberă din plasmă ↓ când se formează în exces complexe haptoglobină-
Hb (AHAI; situații în care Er anormale sunt distruse în splină de către macrofage)
ANEMIII HEMOLITICE PRIN LEZARE FIZICA A ERITROCITELOR
↓ Er
↓ Hb
↓ Hct
↑ % Ret. (excepție: malnutriție, infecții, insuficiență medulară sau datorită bolii
de fond)
Ocazional ↓ Le, cu ↓ Ne
N Tr
↓ Titrul complementului
Frotiul de sânge policromazie, sferocitoză, fragmente de Er, Er nucleate
Biopsia de măduvă hiperplazie eritroidă
↓ Hb plasmatică
↑ BN (o valoare normală nu exclude diagnosticul !!!)
moderat ↑ BT (4-5mg/dL)
BD < 15% din BT
↑ Urobilinogenul urinar
Absentă Bilirubina urinară
↓ Haptoglobina liberă
↑ LDH
Prezentă Hemoglobinuria - în hemoliza hiperacută
TESTUL COOMBS DIRECT
Testul nu se coreleza cu
severitatea anemiei
Severitatea anemiei se
coreleaza cu tipul de IG
TESTUL COOMBS INDIRECT
↓ eritropoietina
N/ ↓ NR
↓ Er
↓ Le, Tr
Frotiul de sânge anemie normocromă normocitară; ocazional Er
deformate
Biopsia de măduvă de obicei este normală, însă în IRA este hipoplazică
hematogenă
INVESTIGAŢII DE LABORATOR SUPLIMENTARE PENTRU
STABILIREA ETIOLOGIEI ÎN CAZ DE ANEMIE ACUTĂ