Urgente hematologice

Anemia in neoplaziile hematologice

Mecanisme:
1. Dislocarea hematopoiezei – leucemii acute, limfoame std. IV,
mielom multiplu, amiloidoza
2. Sangerare – datorata trombocitopeniei : CID si leucemie acuta
- ulcer gastric : boli mieloproliferative, limfoame
- perforatie gastrointestinala : limfom agresiv
3. Anemie cronica simpla – boala Hodgkin
4. Aplazia seriei eritroblastice – LLC
5. Anemie hemolitica – autoimuna : LLC, limfoame
- microangiopatica : CID si leucemie acuta
6. Hipersplenism - LLC, limfoame, mielofibroza
7. Anemie macrocitara - sindrom mielodisplazic, leucemie acuta
mieloblastica
Anemia in neoplaziile hematologice

Semnele clinice – corelate cu severitatea

anemiei , gradul de compensare a anemiei,
bolile cardiovasculare asociate, varsta
pacientului. Ex : pacient varstnic cu boala
pulmonara asociata – toleranta ↓ la valori ale
Hb nu foarte reduse
 Spt respiratorii si CV – de obicei – dupa efort
: dispnee, oboseala, palpitatii. Daca anemia e
severa – apar si in repaus
 Semne – suflu sistolic
Anemia

 Paloarea – semn al anemiei

- poate fi mascata de icter, cianoza,
hiperpigmentare
Paloarea asociata cu anemia – cel mai bine
detectata la nivelul mucoaselor : gura,
faringe, conjunctive, buze, patul unghial
Alte modificari : unghii casante, fara luciu; par
friabil ( anemie feripriva); ulcere cutanate (
anemii hemolitice); glosita ( anemie
pernicioasa)
Anemia
Modificari neuromusculare :
- cefalee
- vertij
- tinitus
- stare de lesin
- scotoame
- senzatie de neliniste
- slabiciune musculara
- parestezii ( anemia megaloblastica)
Modificari oculare :
- hemoragii “in flacara:
- exudate
- edem papilar ( rar)
Modificari gastrointestinale :
- manifestari ale bolii de fond : hernie hiatala, ulcer duodenal, carcinom gastric
- modificari date de anemie : limba depapilata ( anemia megaloblastica), ulceratii orale si la
nivelul faringelui ( anemia aplastica, leucemie acuta)
- disfagie ( anemia feripriva)
Anemia

Management :
- anemia nu este o boala !
- intotdeauna trebuie precizata etiologia
- tratamentul conditiei etiologice ( ex : corectarea
deficientei de fier, vit. B12 etc)
- tratament substitutiv cu concentrat eritrocitar (
anemia severa de orice etiologie), eritropoietina (
SMD, sd. limfoproliferative cronice), corticoterapie (
anemia hemolitica autoimuna)
Sindroame hemoragipare

 Petesii, echimoze, purpura – cele mai

comune manifestari ale hemoragiei ( la
diagnostic – 40-70% din pacientii cu LA).
Localizari predilecte : piele, mucoasa nazala
si gingivala, retina, tract gastro-intestinal
 Hemoragii severe – la nivelul tractului GI,
SNC, pulmonare, genitale
 Hemoragia – cauza de deces in 40% din LA,
mai putin frecventa in sindroamele
mielo/limfoproliferative cronice
Sindroame hemoragipare

 Trombocitopenia – cel mai frecvent rezultatul

chimioterapiei sau infiltrarii medulare, dar si
CID, infectie, hipersplenism secundar
splenomegaliei
 Disfunctii plachetare – in bolile
mieloproliferative cronice ( PV 70%, MMM
50%, LMC 30%)
 Coagulopatii – CID
Soc septic/Neutropenie febrila

 Una dintre cele mai frecvente urgente hemato-

oncologice
 Simptome/semne de infectie la un pacient cu
neutropenie < 1.000/mm³, frecvent cu
agranulocitoza < 100/mm³
! Poate aparea fara febra, in special pacientii aflati in
tratament cortizonic
 Clinic: frecvent asemanator socului cardiovascular:
tahicardie, hipotensiune, tahipnee
Soc septic/neutropenie febrila

1. Tratament de urgenta:
 Suport cardiovascular si respirator daca
este necesar
 Oxigenoterapie daca saturatia < 95%
 Screening pentru infectii
 Antibioterapie de prima linie imediat
 Monitorizarea diurezei
Soc septic/neutropenie febrila
2. Tratament de fond:
 Antibioterapie conform antibiogramei sau conform
sediului probabil al infectiei daca culturile sunt
negative
 In caz de insuficienta renala – antibiotice fara
nefrotoxicitate (ex. Ceftazidim, Ciprofloxacin), nu
aminoglicozide
 Continuarea antibioterapiei minim 7-10 zile pana la
remiterea neutropeniei
 Daca culturile indica cateterul central sursa infectiei
si pacientul nu raspunde la tratament, acesta trebuie
indepartat
Masuri profilactice pentru pacientul
neutropenic
 Risc de infectie corelat cu severitatea si
durata neutropeniei
 Risc mai mare in anomalii imunologice
asociate: hipogamaglobulinemia in mielom,
defectele celulei T, infectia HIV, tratament
imunosupresor (ex Ciclosporina post
transplant), pacienti varstnici
 Risc mare pentru infectii bacteriene si virale –
in special herpes si CMV
Masuri profilactice pentru pacientul
neutropenic - protocol
 Izolare: spalarea mainilor, restrictia vizitelor,
purtarea mastilor.
 Lichide: apa fiarta si racita sau minerala. Nu lapte
pasteurizat sau suc proaspat de fructe
 Hrana: de evitat inghetata, branzeturi fermentate
sau cu mucegai, oua crude, maioneza, peste crud,
fructe necuratate de coaja, piper macinat
 Igiena orala: apa de gura antiseptica, profilaxie
antifungica cu Nistatin
Masuri profilactice pentru pacientul
neutropenic - protocol
 Profilaxie antibacteriana: are ca scop modificarea
florei si impiedicarea colonizarii cu germeni din
exterior – Ciprofloxacin sau Cotrimoxazol sau
Colistin si Neomicin – toate administrate oral
Profilaxie antifungica: sistemica Fluconazol oral
 Profilaxie antivirala: Acyclovir pentru preventia
reactivarii herpesului
 Profilaxie in situatii speciale: anti-TBC (la cei cu TBC
in antecedente), la pacientii splenectomizati pt
infectii cu germeni incapsulati (streptococ,
hemofilus) Penicilina V sau Eritromicina oral
Ghid de folosire a antibioticelor i.v la
pacientul neutropenic

Se incepe tratamentul la un pacient

neutropenic daca:
 Apare un croset febril > 38ºC

 Apar 2 crosete febrile > 37.5ºC intr-o ora

 Simptome/semne de sepsis chiar si fara

febra
Ghid de folosire a antibioticelor i.v la
pacientul neutropenic
Evaluare:
 Simptome/semne locale de infectie
 Examen clinic general
 Saturatia in oxigen (pulsoximetrie)
 Screening pentru infectii:
3 seturi de hemoculturi: daca pacientul are cateter central, se iau 2 probe –
periferie si central
Un set de hemoculturi daca pacientul nu raspunde dupa 48-72 ore
 Culturi din: plagi, cateter central, faringe, sputa
 Coproculturi daca este simptomatic inclusiv pt C difficile
 Serologie virala
 Radiografie pulmonara si uneori de sinusuri
 Lavaj bronhoalveolar – daca are focar pulmonar
 Risc ridicat pentru infectii fungice invazive: CT torace
Ghid de folosire a antibioticelor i.v la
pacientul neutropenic
Tratament empiric:
 Incepere tratament cu antibiotice cu spectru larg
 Stop profilaxie cu Ciprofloxacin
 Prima linie:
- Tazocin plus Gentamicin
- In caz de alergie la Penicilina Ceftazidim in loc de
Tazocin
- Daca se suspicioneaza infectarea cai venoase
centrale se asociaza Vancomicina
- Daca exista semne de sepsis cu punct de plecare
zona perianala, mucozita sau infectii intraabdominale
sau cu C difficile se adauga Metronidazol
Ghid de folosire a antibioticelor i.v la
pacientul neutropenic
Reevaluare la 48-72 ore:
 Daca nu raspunde la antibiotice si culturi negative:
- Adaugare Vancomicina
- Daca e deja tratat cu Vancomicina, indepartarea cateterului
venos
- CT torace – cei cu risc crescut pt infectii fungice severe
Reevaluare dupa inca 48-72 ore:
Daca nu raspunde la antibiotice si culturile sunt negative:
1. Daca exista risc crescut de infectii fungice invazive:
- Stop antibioticele anterioare
- Amfotericina plus Ciprofloxacin
- Stop Fluconazol/Itraconazol profilactic
Ghid de folosire a antibioticelor i.v la
pacientul neutropenic

2. Daca exista risc scazut de infectie fungica invaziva:

- Schimbare antibiotice cu Meronem plus Gentamicina
Reevaluare dupa alte 48 ore:
- Daca nu raspunde la Amfotericina, inlocuire
Ciprofloxacin cu Meronem asociat cu Gentamicina
- Daca nu e sub tratament cu Amfotericina, atunci se
administreaza Amfotericina asociata cu
Ciprofloxacin si stop antifungic profilactic
Ghid de folosire a antibioticelor i.v la
pacientul neutropenic
Durata tratamentului:
- Daca scade febra, dar culturile sunt negative, se
continua tratamentul pana la 72 de ore de
afebrilitate sau minim 5 zile
- Daca e tot neutropenic – se reincepe antibioterapia
profilactica
- Tratamentul cu Amfotericina se poate continua pana
la remiterea neutropeniei sau atingerea unei doze
totale de 1g
- Daca culturile sunt pozitive: antibioterapia poate fi
schimbata in functie de antibiograma
Tratamentul sepsisului cu punct de plecare neprecizat
la pacientul neutropenic
 Urgenta!
 Evaluare clinica rapid
 De obicei semnele clinice ale socului cardiovascular
 Montare linie venoasa centrala
 Oxigenterapie daca saturatia in oxigen < 95%
 Screening complet pentru infectii
 Administrarea primei doze din antibioticul de prima linie
 Daca se afla sub tratament antibiotic de prima linie, se
inlocuieste cu Vancomicina/Ciprofloxacin sau
Vancomicina/Meronem
 Monitorizarea diurezei
Tratamentul sepsisului cu punct de plecare neprecizat la
pacientul neutropenic

Tratament de fond:
 Antibioterapie conform antibiogramei sau
sursei probabile daca culturile sunt negative
 Aminoglicozide – nefrotoxice

 Tratament antibiotic 7-10 zile minim si de

obicei pana la remiterea neutropeniei
 Daca sunt pozitive culturile din cateterul
central – se inlatura
Tratamentul sepsisului cu punct de plecare
precizat/suspectat la pacientul neutropenic

Cateter venos central infectat:

 Frecvent

 De obicei cu Staph epidermidis, dar si alt stafilococ

sau Gram negativi
 Clinic: eritem/edem in jurul cateterului,
durere/eritem/durere la nivelul traiectului venos
 Hemoculturi – periferie si cateter central

 Tratament cu Vancomicina

 Nu raspunde/se deterioreaza stare clinica – se

inlatura imediat cateterul !!!
Tratamentul sepsisului cu punct de plecare
precizat/suspectat la pacientul neutropenic

Zona perianala sau cavitatea bucala:

 Sedii comune de infectie la pacientii neutropenici

 Leziunile perianale pot fi suprainfectate

 Tratament cu Metronidazol

 Abcesele dureroase pot necesita incizare

 Bolile gingiilor si abcesele dentare localizate sunt

fecvente – tratament cu metronidazol si interventie
chirurgicala daca nu raspund la tratament si
tratarea cauzei locale dupa restabilirea numarului de
neutrofile
Tratamentul sepsisului cu punct de plecare
precizat/suspectat la pacientul neutropenic

Plaman:
1. Infectii cu microorganisme atipice
 Risc inalt – imunodeprimati (ex HIV): Mycoplasma de obicei
pneumonie comunitara
 Tratament: Azitromicina sau Claritromicina timp de 5 zile –
tratamentul de electie – absorbtie buna, mai putine reactii
adverse decat la Eritromicina
2. Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci
 Grup de risc: neoplazii limfoide, corticoterapia, tratament cu
analogi purinici (ex. Fludarabina)
 Tratament: Cotrimoxazol doza mare initial i.v – urmarirea
functiei renale, puls de corticoterapie
Tratamentul sepsisului cu punct de plecare
precizat/suspectat la pacientul neutropenic
3. Fungi:
 Grup de risc: neutropenia severa, prelungita, corticoterapie
prelungita, antibioterapie prelungita. Risc crescut pentru infectie
cu Aspergillus – chimioterapie agresiva, post transplant de celule
stem
 Tratament: Amfotericina i.v, iar dupa ce cresc neutrofilele
profilaxie cu Fuconazol oral
4. Virale: CMV
 Grup de risc: dupa transplant alogen de celule stem. Este de
regula reactivare, nu infectie de novo. Poate da: pneumonie,
gastrita, esofagita, scadere ponderala, retinita, cistita
hemoragica, vertij
 Tratament: Ganciclovir sau Foscarnet + imunoglobuline i.v
Tratamentul sepsisului cu punct de plecare
precizat/suspectat la pacientul neutropenic

4. Viral: HSV/VVZ:
 Grup de risc: rar determina pneumonie, de regula la pacienti
dupa transplant de celule stem si limfoame chimiotratate agresiv
 Tratament: doza mare Acyclovir i.v minim 10 zile

5. Tuberculoza si micobacterii atipice:

 Grup de risc: pacienti cu imunosupresia limfocitelor T -
corticoterapie prelungita, tratament cu Ciclosporina, TB in
antecedente, infectie HIV
 Tratament: adesea greu de diagnosticat – tratament empiric pe
langa tripla terapie standard
Profilaxia la pacientii tratati cu analogi ai
purinelor
 Indicati in protocoale pentru limfoproliferari
 Induc neutropenie la 14 zile dupa administrare
 Inhiba limfocitele T helper → infectii fungice, herpes zoster
 Ex: Fludarabina
 Preventie:
1. Iradierea produsilor de sange inanite de transfuzie
2. Profilaxie cu antibiotic de la inceperea chimioterapiei:
Cotrimoxazol de 3 ori pe saptamana
3. Profilaxie antivirala (herpes zoster): Acyclovir continuu
Sindromul de liza tumorala

 Sindrom metabolic cu potential letal indus de

tratament sau spontan – necroza tumorala induce
complicatii renale, cardiace, neurologice
 De regula apare in neoplazii rapid progresive,
chimiosensibile cu incarcatura tumorala mare:
leucemii cu numar mare de leucocite (LAL, LAM,
LGC, LLC) si limfoame maligne nonhodgkiniene (in
special limfom Burkitt sau LDH seric crescut)
 Poate aparea la 5 zile (de obicei 48-72 ore) dupa
initerea chimioterapiei
Sindromul de liza tumorala
Fiziopatologie: liza rapida a unui numar mare de celule tumorale
elibereaza ioni si metaboliti in circulatie, determinand rapid:
 Hiperuricemie – datorata metabolizarii acizilor nucleici; apar
artralgii si colica renala
 Hiperpotasemie – datorata lizei celulare rapide; precipita calciul
in tesuturi; apar parestezii, slabiciune musculara, aritmii
 Hiperfosfatemie – datorata lizei celulare rapide
 Hipocalcemie – secundara hiperfosfatemiei; apar parestezii,
tetanie, confuzie, convulsii, aritmii
 Insuficienta renala acuta – favorizata de depletia volemica si
tulburari preexistente; datorata nefropatiei urice, nefrocalcinozei
si precipitarii xantinei; oliguria determina supraincarcare volemica
si edem pulmonar; uremia determina stare generala alterata,
greata, anorexie, prurit, pericardita; de obicei reversibila dupa
tratament prompt
Sindromul de liza tumorala
Masuri generale:
1. Identificarea pacientilor cu risc crescut, initierea masurilor
preventive inaintea inceperii chimioterapiei, monitorizare
atenta clinica si paraclinica
2. Diagnostic si tratament prompt atunci cand apare
Masuri preventive:
 Monitorizare zilnica: greutate, diureza, balanta
hidroelectrolitica, functia renala, poasiu, fosfat, calciu, acid uric
seric, ECG
 Hidratare i.v
 Preventia hiperuricemiei: Alopurinol
 Alcalinizarea urinii: bicarbonat
 Reechilibrare hidro-electroltica
 Dializa: indicata in caz de hiperpotasemie/retentie
azotata/hiperuricemie sau hipocalcemie simptomatica
Hipercalcemia

Simptome si semne:
 Generale – slabiciune, scadere ponderala

 SNC – afectarea capacitatii de concentrare,

schimbari de personalitate, coma
 Digestiv – anorexie, greata, varsaturi, dureri
abdominale
 Genitourinar – poliurie, polidipsie

 CV - ↓ interval QT, aritmii, HTA

 Renal – deshidratare, insuficienta renala, calculi

renali
Hipercalcemia
 Cauze hematologice:
1. Mielom multiplu
2. Limfom malign nonhodgkinian
3. ATLL (limfom/leucemia cu celula T a adultului)
4. Leucemie acuta limfoblastica
 Alte cauze: cancer de san, prostata, plaman cu metastaze
 Tratament:
1. Hidratare cu solutii saline 4-6 l/24 ore
2. Oprire diuretice tiazidice
3. Bifosfonati: Pamidronat i.v
4. Tratamentul neoplaziei
5. Dializa in caz de complicatii
Hipervascozitatea
= cresterea vascozitatii sangvine ca rezultat al cresterii componentelor eritrocitare,
leucocitare sau plasma, de obicei Ig
Situatii frecvente:
- Policitemia vera (eritrocit)
- Leucemia acuta limfoblastica sau mieloblastica (blasti)
- Macroglobulinemia Waldenstrom
Clinic:
- Letargie
- Prurit
- Cefalee
- HTA
- Tromboze arteriale: IMA, AVC, ocluzie artera centrala a retinei
Tratament de urgenta:
- Sangerare izovolemica – 500 ml sange inlocuit cu 500 ml SF
Leucostaza
= afectare de organ datorata “sludging”-ului din capilare cat si
numarului mare de blasti din circulatie si a erodarii peretelui
vascular producand tumori si hemoragii
Caracteristici:
 Mai frecventa in LAM si LGC puseu blastic
 Se asociaza cu cresterea exponentiala a blastilor in circulatie
 Complicatii severe: leucostaza pulmonara sau cerebrala
 Leucostaza pulmonara determina dispnee progresiva cu debut
brusc, cu febra, tahipnee, hipoxie, infiltrat interstitial difuz vizibil
radiologic
 Leucostaza cerebrala determina anomalii neurologice
 Anemia poate proteja pacientul cu leucocitoza marcata
Leucostaza

Tratament:
 Leukafereza de urgenta la pacientii cu
leucocitoza marcata > 200.000/mm³ sau la
oricare pacient la care se suspicioneaza
leucostaza
 Chimioterapia se poate incepe concomitent
pentru a reduce mai mult numarul de
leucocite, dar cu risc crescut de hemoragie
pulmonara si SNC
Coagulare intravasculara diseminata

Definitie : proces patologic – activarea intravasculara a

mecanismelor hemostazei→formare fibrina,
activarea fibrinolizei si consumul factorilor de
coagulare, trombocite. De obicei – predomina
hemoragia ( prin fibrinoliza excesiva).
Fiziopatologie – CID poate fi initiat de :
- Lezarea endoteliului – endotoxine, citokine

- Eliberare enzime proteolitice in sange –

pancreatita,venin de sarpe
- Tromboza masiva

- Hipoxie severa, acidoza

Coagulare intravasculara diseminata

Cauze de CID:
- Leziuni tisulare : traumatism, arsuri, interventii chirurguicale,
hipoxie, ischemie/infarct, embolie grasoasa
- Complicatii in sarcina : embolie cu lichid amniotic, abruptio
placentae, eclampsia si pre-eclampsia, ruptura uterina, avort
septic, mola hidatiforma
- Neoplasme : tumori solide, leucemii
- infectii : meningococ, pneumococ, anaerobi, TB, virusuri, fungi
- Boli vasculare : hemangiom gigant, anevrism de aorta, chirurgie
vasculara, TEP, IMA, hemoragie subarahnoidiana
- Imunologice : reactie acuta hemolitica transfuzionala,
trombocitopenia heparin-indusa, vasculite, medicamente (
chinina)
- Pancreatita
- Insuficienta hepatica fulminanta,
Coagulare intravasculara diseminata

 CID acut ( necompensat) – activare rapida si

extensiva a coagularii, fibrinolizei sau ambele, cu
consumul factorilor de coagulare si inhibitorilor
→hemoragie importanta
 CID cronic ( compensat) – consum lent al factorilor
de coagulare cu val. N sau crescute; de obicei
asimptomatic sau asociat cu tromboze

 Clinic : echimoze, petesii, sangerare prelungita la

locurile de venopunctie, sangerare prelungita post-
operator; disfunctie renala, cerebrala, leziuni
cutanate ( prin microtromboze)
Coagulare intravasculara diseminata

Management:
- Identificarea cauzei

- Tratament suportiv – repletie volemica in soc

- Tratament substitutiv in hemoragie : transfuzii cu

concentrat trombocitar, crioprecipitat ( pt fibrinogen),
plasma proaspata congelata( pt alti factori de
coagulare), concentrat eritrocitar ( in anemia severa)
- Monitorizare raspunsului la terapie( HLG,
coagulograma)
- Heparina – in CID cu tromboza