 Bila, produsul de secretie externa a ficatului, este condusa

din lobulii hepatici în duoden prin caile biliare, împartite

topografic în cai biliare intrahepatice si cai biliare
extrahepatice.
 Caile biliare intrahepatice sunt reprezentate de:
canalicule intralobulare fara perete propriu
(capilare biliare) colangiole (spre periferia
lobulului clasic; au pereti proprii) canalicule
interlobulare canalicule biliare canal
hepatic drept si canal hepatic stâng, care prin
unire la nivelul hilului formeaza ductul hepatic
comun.
 Caile biliare extrahepatice sunt formate din calea
biliara principala (canal hepatic comun si canal
coledoc) si din calea biliara accesorie (vezicula
biliara si canalul cistic)
 Vezicula biliara este situata în fosa veziculei biliare de pe fata viscerala
a ficatului.
 La adult are o lungime medie de 8-10 cm si o capacitate de cca 40 ml.
 Are forma de para
 Prezinta:
 - fund (depaseste cu 1-2 cm marginea ficatului; se proiecteaza pe
peretele anterior al abdomenului la locul unde marginea laterala a m.
drept abdominal întâlneste cartilajul coastei a IX-a),
 - corp (adera de patul hepatic printr-un strat de tesut conjunctiv lax care
permite decolarea în colecistectomii si este strabatut de vene numite
vene porte accesorii),
 - col (infundibul sau punga Hartmann, care se continua cu canalul
cistic).
 În unghiul dintre col si corp, cu deschiderea spre stânga, se gaseste
deseori un ganglion limfatic (Mascagni), situat în imediata vecinatate a
arterei cistice.
 Vezicula, desi are o capacitate mult mai mica decât bila secretata
continuu de ficat, o poate stoca datorita a 2 facultati: elasticitatea si
plasticitatea peretilor si capacitatea de resorbtie selectiva urmata de
concentrare.
 Canalul cistic se întinde de la colul vezicii pâna la unirea cu
ductul hepatic comun, jonctiune prin care se formeaza
coledocul; are lungime de 3-4 cmsi este situat în hilul si
pediculul hepatic.
 Are raporturi posterioare cu vena porta, iar pe partea stânga este
încrucisat de artera cistica care în majoritatea cazurilor provine
din artera hepatica dreapta (uneori poate proveni din a. hepatica
proprie, a. hepatica stânga, a. gastroduodenala, a. hepatica
comuna, a. mezenterica superioara sau poate fi dubla).
 Triunghiul anatomic marginit superior de artera cistica si pe
laturi de canalele cistic si hepatic comun se numeste triunghi
cistic (Calot, Budde).
 CBP formata din canalul hepatic comun si canalul
coledoc, are o lungime medie de 8-15 cm si un calibru de
5-8 mm.
 Canalul hepatic comun are în medie 2-3 cm lungime si este
situat anterior de vena porta si la dreapta arterei hepatice
proprii.
 Canalul coledoc prezinta din punct de vedere topografic 4
portiuni:
1. supraduodenala,
2. retroduodenala,
3. retropancreatica si
4. intraparietala duodenala (ridica la nivelul mucoasei
peretelui postero-medial al partii descendente a
duodenului plica longitudinala).
 Reprezinta o stare patologica produsa de
prezenta calculilor în interiorul colecistului;
 Este mult mai frecventa la sexul feminin si
afecteaza toate vârstele
 Este cea mai frecventa dintre afectiunile cailor
biliare
 Complicatie mecano – inflamatorie a veziculei
biliare
 În majoritatea cazurilor de origine litiazica, ca
urmare a obstructiei canalului cistic
 vezicula biliara marita de volum, rosie cu
pereti edematiati
 Poate sa apara și în absenta calculilor , în cursul
starilor infectioase grave, imunodepresivi,
interventii chirurgicale
 Diagnostic clinic :
 Anamneza- durere în hipocondrul drept cu
iradiere în umarul drept și interscapulo-
vertebral
 Examen local –manevra Murphy pozitiva

- aparare musculara localizata

 Examen general – febra în platou 38-39 C

- frisoane
- subicter scleroconjunctival /
icter
 EXPLORARI PARACLINICE:
 - radiografia simpla de hipocondru drept arata numai
calculii radioopaci; în caz de opacitate suspecta
(proiectata pe imaginea de fata în aria colecistica)
trebuie facuta si imaginea de profil pentru a elimina
litiaza renala (imaginea calcara trebuie sa fie situata
anterior de coloana vertebrala pentru a putea afirma
litiaza biliara);
 - explorarea radiologica a arborelui biliar
prin colecistografie pe cale orala saucolangiocolecistografie
intravenoasa are astazi indicatii limitate (permite
vizualizarea functiei colecistului; nu se practica în caz
de colecistita acuta);
 - echografia este astazi explorarea cea mai uzuala în patologia
biliara, datorita urmatoarelor considerente: este
metoda neinvaziva, este bine tolerata (nu exista inconvenientul
iradierii sau al iodismelor, poate fi efectuata si în plin puseu al
colecistitei acute repetându-se de câte ori este nevoie), este
practicabila si la bolnavii cu bilirubinemia peste 3 mg%, permite
stabilirea algoritmului mijloacelor diagnostice la bolnavii icterici
(cai biliare nedilatate icter posibil medical; cai biliare intrahe-
patice dilatate se indica colangiografie transparietohepatica; CBP
dilatata se indicaERCP), exploreaza concomitent si alte organe
abdominale si depisteaza si alte leziuni ce ar putea fi implicate în
suferinta biliara (chist hidatic hepatic, ciroza hepatica, pancreatita
cronica sau chiar acuta, litiaza pancreatica, cancer de cap
pancreatic etc.); limitele echografiei constau în lipsa de precizie a
explorarii CBP (mai ales a coledocului retroduodenal);
 colangiopancreatografia endoscopica retrograda (
ERCP), realizata cu ajutorul unui duodenoscop
cu vedere laterala; poate fi urmata de coledo-
coscopie endoscopica(realizata cu ajutorul
coledoscopului de 3-5 mm angajat în coledoc
dupa efectuarea unei sfincterotomii retrograde
endoscopice) sau echoendoscopie (transductor
echografic de folosinta endoscopica);
 - colangiografia transhepatica percutana (PTC)
 în cazul optarii pentru metoda laparoscopica de
tratament, se efectueaza de principiu o endoscopie
digestiva superioara pentru excluderea unei suferinte
ulceroase, iar în prezenta unei suspiciuni de suferinta
colonica se efectueaza colonoscopie;
 - tomodensitometria poate fi indicata doar în
cazul suspectarii de litiaza intrahepatica sau al
angiocolitei complicate cu abces hepatic;
 - tubajul duodenal se poate justifica doar pentru
bilicultura, dar poate induce colica deoarece foloseste
substante colecistokinetice (actual folosit doar în caz de
suspiciune de infestare cu Giardia); prin centrifugare se
obtine sedimentul în care se poate cerceta citologia,
prezenta microcristalelor de colesterina sau bilirubinat
de calciu, prezenta excesului de leucocite si de epitelii
biliare (semne de inflamatie);
 ANICTERIC ICTERIC
- echografie - echografie
Preoperator
- (colangiocolecistografie) - colangiografie endoscopica (ERCP) sau

- (tubaj duodenal), transparietohepatica (PTC)

- coledocoscopie endoscopica,
- colangiografie transveziculara - colangiografie transveziculara sau transcistica
Intraoperator
sau transcistica. - coledocotomie

- coledocoscopie

- manometrie, debitmetrie.
 - colecistita cronica litiazica: perete suplu sau usor îngrosat, seroasa
neteda fara aderente; mucoasa este usor inflamata, uneori cu
ulceratii la zona de contact cu calculii ce vor constitui poarta de
intrare a infectiei în peretele colecistului; infectiile mici si repetate
vor stimula producerea de tesut fibros în grosimea peretelui si
aparitia aderentelor pericolecistice;
 - colecistita cronica scleroatrofica: proliferarea tesutului fibros duce la
îngrosarea peretilor colecistului, cu retractarea lor totala pâna la
mulare pe continutul litiazic, cu disparitie cvasitotala a lumenului;
risc de migrare a calculilor în CBP si de constituire a fistulelor
biliare interne;
 - colecistita cronica sclero-hipertrofica: vezicula mare, cu pereti infil-
trati sclero-lipomatos, continând calculi si bila de staza;
pericolecistita este intensa.
 Examen clinic :
 - Anamneza : - sindrom dureros
 - sindrom dispeptic
 Sindrom dispeptic : - digestii lente
 - meteorism
 - eructatii hipostenic
 - greata
 - crampe
 hiperstenic - arsuri
 - diaree postprandiala
 - migrene intolerabile
 Tratament farmacologic : Consta în administrarea timp de 5-6 luni /an
tratament igieno-dietetic și simptomatic
 Tratament igieno-dietetic consta în evitarea alimentelor ce determina
contractura veziculei biliare precum : grasimile, sosurile, mirodeniile,
semipreparate, afumatura și respectarea celor 3 mese principale și a celor
doua gustari.Mesele trebuie sa fie în cantitate mica
 Tratament simptomatic :se administreaza pentru ameliorarea durerilor și
consta în administrarea antialgicelor și antispasticelor
 Pentru staza veziculara se administreaza colecistokinetice dimineata și
dupa fiecare masa principala
 Pentru migrena și cefalee se administreaza Metoclopramid cu analgetice
 Pentru diskinezia biliara hiperkinetica se poate administra procaina
 Uneori este necesara continuarea trat medical și postoperator
 Tratament chirurgical – colecistectomia
 a) Pe cale clasica (colecistectomie traditionala, open cholecystectomy,
colecistectomie à ciel ouvert): abord prin laparotomie subcostala (incizie
Kocher) sau xifo-ombilicala; permite explorarea directa intraoperatorie,
vizuala, palpatorie, colangiografica si instrumentala a CBP; modern, exista
si posibilitatea efectuarii de echografie intraoperatorie.
 Actual, practicata doar în caz de contraindicatii pentru colecistectomia
laparoscopica sau în caz de conversie a unei colecistectomii laparoscopice
(în caz de sângerare necontrolabila etc.).
 Colecistectomia poate fi executata în maniera retrograda (de la cistic spre
fundul colecistului, cu ligatura primara a cisticului si arterei cistice;
metoda eleganta si nesângerânda, posibil de executat în cazul unui trigon
Calot usor accesibil),anterograda (de la fundul colecistului spre cistic, în caz
de pericolecistita intensa cu nesiguranta în disectia CBP; prezinta riscul
mobilizarii de calculi spre CBP) saubipolara (se începe prin pensarea
elementelor pediculului cistic pentru a împiedica migrarea calculilor în
cursul manevrelor ulterioare, dupa care se trece la abordul anterograd cu
degajarea colecistului dinspre fund spre sectorul cervicocistic).
 b) Colecistectomia laparoscopica (coelioscopica): efectuata pentru
prima data în 1987 la Lyon, reprezinta cea mai moderna metoda de
extirpare a colecistului; începe cu crearea unei camere de lucru prin
realizarea unui pneumoperitoneu rezultat din insuflarea
intraperitoneala a 3-6 litri de CO2 (crearea unei presiuni
intraperitoneale de 10-15 mmHg), urmat de introducerea a 4 canule
(exista 2 maniere de introducere a trocarelor: americana, folosita si
de noi, respectiv franceza) prin care se manevreaza de la distanta,
sub control video, pensele, foarfecile, electrocauterul si celelalte
instrumente folosite.
 Rezultatele postoperatorii sunt excelente: reluarea alimentarii la 24
ore, externare la 48 ore, reîncadrarea în munca dupa 2-3 saptamâni;
acuze dureroase minime, rezultate "cosmetice" deosebit de apreciate
de paciente, risc practic absent pentru supuratie parietala,
eventratie, risc scazut de aderente postoperatorii, cost redus al
spitalizarii.
 Contraindicatii absolute: insuficienta cardiaca
grava, insuficienta respiratorie, ascita, sarcina
(starea pacientului trebuie sa permita realizarea
unui pneumoperitoneu).
 Contraindicatii relative: interventii chirurgicale
anterioare în sfera abdominala (proces
aderential cu risc de leziuni la introducerea
oarba a primului trocar), colecistita acuta;
obezitatea avansata nu mai reprezinta o con-
traindicatie.
 Colecistostomia consta în realizarea unui drenaj extern
temporar al colecistului, cu extragerea calculilor atunci
când este posibil; este o metoda rapida cu agresivitate
redusa, utilizata în situatii de gravitate exceptionala
(colecistite acute grave) care survin la bolnavi cu teren
biologic alterat; dupa 3-4 luni se poate recurge la
colecistectomie, în conditiile unui bolnav redresat
biologic si în afara complicatiilor septice veziculare;
colecistostomia poate fi realizata pe cale radiologica,
echografica, chirurgicala sau laparoscopica, posibil sub
anestezie locala (în primele 3 cazuri, în situatii extrem
de grave).