Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
procesele
pseudotumorale ale
sistemului osteo-
articular
Nicolae Caproş
.Dr. hab. în med., prof
1
Introducere
Cunoaşterea dezvoltării histoontologice a
aparatului locomotor şi a anatomei ulterioare a
acestuia, poate ajuta la identificarea leziunilor
probabile ce pot apărea pe parcursul vieţii .
2
Tumorile osoase primare
Spre deosebire de oncologia somaticã
,care predomina la vârstnici
,afecteazà copiii, persoane tinere până la 40 de ani
iar după 50 de ani se întâlnesc rar, cca. 2,5% - 3%
.din numàrul total de tumori
Altà particularitate este că tumorile osoase de
regulà se dezvoltà în tesut spongios, bogat in
mãduvã roşie, bine vascularizat, cu poteniţie
.metabolică avansatã; preponderent in metaepifize
Tumorile osoase primare
Mai rar afecteazã ţesutul osos cortical. În
majoritatea cazurilor sunt afectate femurul,
,humerusul, oasele gambei (cca. 74%)
mai rar — oasele antebratului, oasele
tubulare ale mâinii şi piciorului, oasele
.bazinulul, vertebrale
Tumorile osoase primare
În majoritatea cazurilor sunt localizate în
regiunile supuse unui efort funcţional şi fizic
avansat: epimetafiza distalã a femurului,
epimetafiza proximalà a humerusului, in
regiunea articulaţiilor mâinii: genunchiului,
scapulohumerale, coxofemurale, pumnulul,
.cotului, gleznei
Procesele tumorale benigne
Progresează lent, frecvent cu simptomatica
ştearsă şi chiar asimptomatic
Cu excepia condroblastomului şi osteoid(
.)osteomului
.Au hotare bine determinate şi conturate
Apariţia şi intensificarea durerilor, evoiuţia
tumefacţiei, fracturile patologice sunt semne
de avansare pronunţatà a tumorii, nu
.rareori şi a malignizării
Tumorile osoase primare
Din multe teorii şi hipoteze la apariţia
tumorilor osoase prezintã atentie
urmãtoarele:
a) actiunea ageniţior oncogeni
b) teoria viralã
c) ageni mutageni (razele X, razele gamma).
d) dezvoltarea din rudimente embrionale
.e) teoria oncologică polietiologicã
Tumorile osoase primare
Descoperirea genului D1 şi genului D3 în
moleculele ADN-ului care, dupã
interpretàrile moderne, joacà un mare rol
în dezvoltarea tumorilor maligne, varsã
luminã şi optimism la perspectivele noilor
.investigaţii şi succese pe tàrâmul oncologiei
CLASIFICAREA HISTOLOGICA A
TUMORILOR OSOASE
Pe parcursul anilor au fost propuse peste 50
de clasificãri a tumorilor osoase. Începând
cu anul 1963 de aceastã problemă s-au
ocupat intens specialişti în ramurã, selectaţi
de OMS (Organizaia Mondialà a Sãnãtãlii)
în frunte cu Askerman L.V. , (SUA) şi
,Schajowics Fr. (Argentina)
care au elaborat şi editat în 1972 la Geneva
prima clasificare histologicã internaţională,
.revăzută periodic în anii următori
CLASIFICAREA HISTOLOGICA A
TUMORILOR OSOASE
Luând in consideraţie cà tumorile osoase,
conform structurii morfologice şi activitàţii
patologice, se manifestă printr-o evoluţie de
algoritme standarde:
1) tumori benigne latente,
2) tumori benigne active,
3) tumori benigne agresive (nu
metastazează),
4) tumori cu grad scàzut de malignitate,
5) tumori cu grad crescut de malignitate
Societatea internaţională
” ,,Tumori ale sistemului locomotor
a elaborat Surgical Staiging System (S.S.S.) folosind clasificarea
.modificată a lui Enneking W.F.(1983) - GTM
G- indicã gradul de agresivitate histologică
G0- lipsa de agresivitate, G1- malignitate scăzută, G2-(
.)malignitate avansată
T- sediul anatomotopografic de dezvoltare a tumorii
.)T0- In situ, T1- intra-, T2-extracompartimental(
M — metastaze (M0 — lipsesc, M1 — au loc).
Metastazele in gangbionii limfatici regionali se marchează
.aparte prin N
.tumorile benigne se includ in grupul G0T0M0
Clasificarea OMS 1972
26
Criterii de apreciere clinică a tumorilor :
Vârsta şi genul pacientului
Localizarea leziunii
Determinarea agresivităţii
27
Localizare
Tumorile primare - în jurul zonelor de creştere
osoasă rapidă
Femurul distal/tibia proximală/humerus
Metastazele apar în medula osoasă roşie
Vertebre/aripile iliace
Localizări tipice:
Enchondromul falange
Tumoarea gigantocelulară genunchi
28
Localizare
Locul amplasării în cadrul regiunii
anatomice:
Epifiză
Leziunile cartilaginoase şi granuloma eozinofilică (GE)
Metafize
Nespecific
Epi/metafize (regiunile paraarticulare)
Tumori gigantocelulare
Diafize
leziuni ale medulei osoase
29
Localizare
Localizare axială în os:
Leziuni centrale
Econdromul/ Chist osos unicameral/ GE
Leziuni eccentrice
Chist osos anevrismal/ tumoarea gigantocelulară
Fibromul chondromixoid / osteosarcoma
Leziuni corticale
Defect cortical /desmoid cortical / osteoid-osteomul
Condromul periostal
Leziuni periostale
Osteocondromul/ afecţiuni maligne/ Myositis
ossificans 30
31
Criterii pentru evaluarea
imagistică unei leziuni osoase
solitare
modelul de distrucţie osoasă -1
mărimea şi forma tumorii -2
implicarea corticală -3
reacţia periostală -4
poziţia anatomică (plan transvers şi -5
longitudinal)
locaţie scheletală -6
reorganizarea osoasă (trabecularea) -7
producţia de matrix osos -8
32
Modele de distrucţie osoasă
Modelul litic/geografic Benign
margini sclerozate
Intermediar
zone de tranziţie
în corticala osoasă
33
geografic os mîncat de molii
permisiv
benign 34
malign
Modele reparatorii
osoase
Consolidarea osoasă (leziune beningă)
Reacţie periostală unistratificată
ateroscleroză/tumori benigne
Agresive
Laminare (coaja de ceapa)
Triunghiul Codman (margini osoase)
Laminare
36
37
solid lamelat explozie
codman
benign
malign 38
Tumori osoase benigne
leziunea chistică - 1
leziunea fibroasă - 2
tumori generatoare de ţesut osos - 3
tumori generatoare de ţesut cartilaginos - 4
tumori osoase benigne (ocazional - 5
agresive)
alte tumori osoase - 6
39
Tumori osoase benigne
:Leziunile chistice
chistul osos unicameral -1
chit osos aneurismal -2
chist osos ganglionar -3
chist epidermoid -4
40
Tumori osoase benigne
Leziuni fibroase
defect cortical fibros -1
fibromul nonosifiant -2
desmoid cortical -3
histiocitomul benign firos -4
displazia fibroasă -5
displazia osteofibroasă -6
fibromul desmoplastic -7
reacţia gigantocelulară -8
[granulomul reparativ
gigantocelular] 41
Tumori osoase benigne
42
Tumori osoase benigne
43
Tumori osoase benigne
44
Tumori osoase benigne
:Alte tumori
45
Tumori generatoare de
ţesut osos
Osteoid-osteomul:
Cazul tipic: bărbat de 19 ani acuză dureri nocturne
cupate cu AINS.
Osteoid-osteoma poate fi corticală, medulară, sau
subperiostală
Situri:
Diafizele oaselor lungi (30% femur) (25% tibia)
Creştere exagerată a membrelor la copii
Dacă este implicată coloana vertebrală Arcul neural scolioză
dureroasă
Lezarea segmentului concav.
Mîina şi piciorul 20%
Deformare articulară
46
Tumori generatoare de
ţesut osos
Osteoid-osteomul:
Radiologic:
Nodul radiologic <2cm în diametru acoperit de ţesut
sclerozat
Scleroza poate face dificilă detectarea nodulului
CT Nr. Noduli şi localizare
Scanare osoas- zone ”calde”
Angiografie zone hiperintense
RMN edem a medului osoase
Management:
cîteva modalităţi
Actualmente tratamentul preferabil în lume este PCRFA
(power-controlled RF ablation)
Înlăturarea defectuoasă a formaţiunii poate duce la reapariţia
acesteia 47
48
Tumori generatoare de
ţesut osos
Osteoblastomul:
Cazul tipic este similar celui cu osteoid-osteomă
însă durerile nu se cupează cu AINS.
vertebre (elementele posterioare) şi oasele plate
Scolioze 50%
Două aspecte:
Osteoid-osteomă gigantă >2cm care creşte rapid în
dimensiuni
Expansie rapidă prin liza ţesutuirlor adiacente.
tratament: chirurgical
49
Tumori generatoare de
ţesut osos
Osteoblastomul:
Radiologic:
Reacţie osoasă densă sclerotică >2cm
Leziunea este bine definită
50
51
Osteoblastomul Osteoid-
osteomul 52
Tumori generatoare de
ţesut cartilaginos
Tumori benigne cartilaginoase:
Centrale:
Condromul
Condroblastomul
Fibromul condromixoid
Periferice:
Osteocondromul (Exostoze acoperite cu cartilaj)
Exostoze multiple
53
Tumori generatoare de
ţesut cartilaginos
Condromul
Vârsta de apariţie este mai mare decât la tumorile
generatoare de ţesut osos (30).
Deseori asimptomatice însă pot prezenta şi fracturi
patologice.
Fractura patologică dureroasă pe condrom=malignizare
Tumori medulare
mâină 40%, picior 10% oase lungi 20%
Cea mai întâlnită tumoare a mâini.
tratament: chirurgical
54
Tumori generatoare de
ţesut cartilaginos
Condromul:
Radiologic:
Leziuni litice în oasele mâinii şi piciorului.
Calcifieri condroide
în inel(O) în arc (C)
Endost dinţat cu îngroşarea cortexului
Fără reacţii perioastale sau a ţesuturilor moi
adiacente
55
56
Tumori generatoare de
ţesut cartilaginos
Boala Ollier (enchondromatoză multiplă):
Multiple mase expansive Rxtransparente în oasele mâinii şi
piciorului
Deformări ale mâinilor şi picioarelor
Deseori de aceeaşi parte a corpului
sindromul Maffucci:
Encondromatoză multiplă + hemangioame ale ţesutuirlor moi
Deseori de aceeaşi parte a corpului
Malignizează mai des decît boala Ollier
57
58
Tumori generatoare de
ţesut cartilaginos
Condroblastomul:
neoplazm mai puţin frecvent cu localizare
exclusiv epifizară (TGC)
Localizare paragonală/humerus proximal
Copiii după 10-12 ani
Dureri paraarticulare cu impotenţă
funcţională.
Radiologic:
Leziune litică ovală cu scleroză marginală în
epifize
Calcifierea matricei osoase şi reacşii periostale
tratament: chirurgical
59
60
Tumori generatoare de
ţesut cartilaginos
Fibromul condromixoid:
Conşine ţesut mixomatos tissue şi celule gigante
Cel mai des la vârsta de 20-30 ani; M=F
Localizare paragonală 2/3
Radiologic:
Leziune litică lobulată înconjurată de ţesut sclerotic în
metafize
Calcifieri rare
CT ete necesar pentru a delimita marginea corticală
în ţesuturile moi expandate
tratament: chirurgical
61
62
Tumori generatoare de
ţesut cartilaginos
Osteocondromul (exostoza):
Cel mai des întîlnit neoplazm benign.
Îşi stopează activitatea odată cu finisarea
creşterii osoase (maturizarea osoasă)
Vîrsta <20 ani în 80% (10 to 35 ani) M:F 2:1.
63
Tumori generatoare de
ţesut cartilaginos
Osteocondromul (exostoza):
Radiologic:
Excrescenţă osoasă acoperită de cartilaj (localizare
metafizară)
Două tipuri: pedunculat şi sesil
Continuă cu osul parental şi creşte departe de articulaţii
Cortex intact
Os medular continuu.
Calcifieri în porţiunea condrală
RMN:
Continuă cu osul parental
Irită ţesuturile adacente
64
65
Tumori generatoare de
ţesut cartilaginos
Osteocondromul (exostoza):
Complicaşii:
Comprimarea elementelor vasculo-nervoase
Presiunea asupra osului adiacent
Deformităşi
Fracturi
Bursite suprapuse
Malignizare <1%
Dureri – (fracturi - bursite – compresie neurală)
Leziunea creşte după maturizarea scheletală
apofize cartilaginoase >1cm
Calcifieri disperse
Absorbţie sporită la scanarea osoasă 66
67
tratamentul tumorilor
osoase benigne este
:chirurgical
rezecţie marginală, rezecţie parietală intracavitară,
rezecţie segmentară, rezecţia extremităţii
articulare cu extirparea focarului patologic în
limitele ţesuturilor intacte şi extirparea osului în
.întregime in cazuri de distrucţie totală
Defectele restante la os după înlăturarea tumorii,
conform indicatiilor standarde, în principiu se
,substituie cu alogrefe osoase corticale scindate
tratamentul tumorilor
osoase
Transformarea alogrefelor osoase corticale
scindate durează la copii 2-3 ani (după
vârsta de 10 ani acest termen este mai
mare) cu normalizarea structurii osului şi
.formarea canalului centromedular
tratamentul tumorilor
osoase
Restructurarea alogrefelor osoase scindate la
adulti, durează pânã la 20 ani, însă
evoluează favorabil, sunt consolidate cu osul
.recipient
Extremităşile articulare alogene se
transformă foarte încet, de regulã în zona
.de contact şi consolidare
Cazuri clinice
Rezultat clinic
peste 35 ani
72
Cazuri clinice
74
Cazuri clinice
Rezultat clinic
peste 10 ani
75
Cazuri clinice
76
Rezultat clinic peste 40 ani
Cazuri clinice
Fibrom chondromixoid 77
a humerusului distal
Cazuri clinice
Osteoclastom
a radiusuluidistal
78
Cazuri clinice
Osteochondrom metacarpian II
Rezecţie/aloosteoplastie 81
Cazuri clinice
Chondrom metacarpian V
Rezecţie/aloosteoplastie
82
Cazuri clinice
Rezecţie / aloosteoplastie
Cazuri clinice
Fibrom chondromixoid.
Fractură patologică de
.femur
Rezecţie / aloosteoplastie 93
Cazuri clinice
95
Concluzii
Diagnosticarea precoce a tumorilor
osoase depinde de nivelul culturii sanitare
a populaţiei şi cunoştinţele profesioniste a
medicilor generalişti, de familie, ortopezi-
traumatologi şi alţii. Acceptabil ar fi
vigilenţa oncologică obligatorie medicilor
de diferite specialităţi cu investigarea
clinică şi imagistică conform schemei
generale cu detalierea particularatităţilor
.dezvoltării procesului tumoral
Tumorile osoase
ale rahisului
Tumori osoase
Leziuni pseudo-tumorale
Kist osos
Kist anevrizmal
Lacune metafizare
Granulom eozinofil
Displazie fibroasă
Tumori dureroase
L2
OSTEOBLASTOM
tratament chirurgical
C6
H. 22 ani
KIST ANEVRIZMAL
Clinica
Dureri permanente sau discontinue
Fracturi rare
: La rahis
scolioză, rigiditatea
,maselor paravertebrale
compresiune nevrală
KIST ANEVRIZMAL
Oase lungi (60%)
Copii, B = F
Transmitere autosomică
dominantă
+ EI femur
+ ES tibia
ES humerus = 50%
Rahis : rar
Exostoză pe o apofiză spinoasă dorsală
F 40 ani
Apofize transverse şi posterioare,
lame şi coaste
K5
C5
F - 14 ani
Al 2lea recidiv
CANCER SECUNDAR DE OS
: Localizaţiile metastazelor
Localizarea metastazelor
Rahis (80 %) (tasări, tr. neuro.)
CANCER SECUNDAR DE OS
Localizarea metastazelor
Rahis (80 %) (tasări, tr. neuro.)
CANCER SECUNDAR DE OS
Scintigrafia şi
RMN
Metastaz
tastaze ale sacrului
sacrului (sâ
(sân)
CANCER SECUNDAR DE OS
Radiografie
Aspect osteolitic mai frecvent
Formes condensantes
Sân
Vertebră de fildeş :
prostata
CANCER SECUNDAR DE OS
Lombosciatalgii
Sindromul cozii de cal
F - 30 ani
Tumoră cu celule gigante
Angiom