CURS 3

Conf. Dr. Oana Mărginean

1
 CONŢINUT
 Greutatea mică la naștere
o retardul de creştere intrauterină (RCIU =
Intrauterine Growth Restriction/ Retardation,
IUGR)
o factori care limitează creşterea intrauterină
 Originea bolilor fetale
o clasificare
o embriopatii, fetopatii
 Managementul complicaţiilor sarcinii și a
condiţiilor patologice ale mamei
o sarcina cu patologie
2
 Greutatea mică la naștere
 Clasificarea nou-născuţilor
1. După vârsta gestaţională
• nou născut la termen - vârsta gestaţională 37
- 41 săptămâni
• prematur - nou născut cu vârsta gestaţională
mai mică de 37 săptămâni (limita inferioară
stabilită de OMS este 22 săptămâni şi 500 g
greutate)
• post matur - nou născut cu vârsta
gestaţională peste 42 săptămâni

3
 Greutatea mică la naștere
 Clasificarea nou-născuţilor
2. După greutatea la naştere
• macrosom
 peste 4000 g
• nou născut cu greutate normală la naştere
 între 2500-3999 g
• nou născut cu greutate mică
 sub 2500 g, low birth weight - LBW
• nou născut cu greutate foate mică
 sub 1500 g - very low birth weight

4
 Greutatea mică la naștere
 Clasificarea nou-născuţilor
3. După raportul între greutate şi vârsta gestaţională
 cu greutate normală pt. vârsta gestaţională

 AGA - appropriate for gestational age

 cu greutate mică pt. vârsta gestaţională
 SGA - small for gestational age
 nou născut cu greutate mare pt. vârsta
gestaţională
 LGA - large for gestational age
 vârsta gestaţională nu contează (poate fi la
termen, postmatur, prematur)
5
 Retardul de creştere intrauterină
 Definiţie RCIU, Intrauterine Growth
Restriction/ Retardation - IUGR
o se defineşte când un făt cântăreşte cu 10
percentile sub greutatea vârstei sale
gestaţionale
o fătul este afectat de o reducere patologică a
abilităţii de a creşte
- Greutatea mică la naştere - Low birth
weight (LBW)
- un nou-născut care la naştere cîntăreşte
mai puţin de 2500 grame, greutate care se
poate datora RCIU sau prematurităţii
6
 Clasificarea RCIU

Simetrică Asimetrică

• capul şi corpul copilului • creierul copilului anormal mai

sunt proporţional mici mare comparativ cu ficatul
• poate apare cînd fătul a • poate apare cînd fătul a avut
avut o problemă în perioada o problemă în perioada tardivă
precoce a dezvoltării a dezvoltării

La un copil normal creierul cântăreşte de 3 ori mai mult decât

ficatul. În caz de RCIU asimetrică creierul poate cântări de 5-
6 x mai mult decât ficatul.
7
 Retardul de creştere intrauterină
 Clasificare
1. Feţi mici normali – nu au anomalii structurale, LA
este în cantitate normală, Doppler normal în A.
umbilicală DAR greutatea lor e mică; nu sunt feţi cu
risc şi nu necesită îngrijiri antenatale speciale.
2. Feţi mici anormali - anomalii cromozomiale sau
malformaţii structurale; cazuri pierdute pt. care nu
se poate face nimic (consiliere, terminarea sarcinii)
3. Feţi cu afectarea procesului de creştere - prin
alterarea funcţiei placentare; sunt grupa care
beneficiază de tratament
8
 Retardul de creştere intrauterină
 Etiologie
o creşterea fetală este dependentă de mai mulţi
factori
o RCIU soldat cu feţi SGA poate apare ca
urmare a acţiunii mai multor factori, cunoscuţi
sau necunoscuţi, care acţionează izolat,
conjugaţi sau asociaţi
o în majoritatea cazurilor (40%) aceştia rămîn
necunoscuţi

9
 Retardul de creştere intrauterină
 Etiologie
1. Factori generali - rasiali / origine etnică, părinţi
cu greutate şi înălţime mici, sexul copilului
2. Cauze materne
3. Cauze fetale
4. Cauze placentare
5. Idiopatice - probabil legaţi de insuficienţa
placentară (idiopatică) - 40%

10
 Retardul de creştere intrauterină
 Factori de risc materni
o antecedente de naşteri cu feţi cu RCIU
o vârstele extreme
o talie şi greutate mică
o malnutriţie şi cîştig ponderal redus în sarcină
o statut socio-economic prost
o consumatoare de substanţe ce pot cauza tulburări
de dezvoltare fetală sau anomalii congenitale
(alcool, tutun,narcotice)
o hipervolemia fiziologică din sarcină nerealizată

11
 Retardul de creştere intrauterină
Riscul relativ (interval de încredere 95%) pt. retard de creştere
intrauterină pe baza câştigului ponderal trimestrial de sarcină
redus la femeile cu IMC mic, normal, sau mare

IMC matern (kg/m2)

Câştig ponderal
trimestrial Mic (<19.8) Normal (19.8-26.0) Mare (>26.0)

trim. I <0.1 kg/săpt. 0.88 (0.50-1.57) 1.31 (0.88-1.95) 1.02 (0.50-2.08)

trim. II<0.3 kg/săpt. 2.68 (1.46-4.94) 1.92 (1.29-2.87) 1.88 (1.03-3.43)
trim. III<0.3 kg/săpt. 2.07 (1.22-3.51) 2.12 (1.48-3.04) 1.53 (0.86-2.74)

 creşterea minima în greutate - definită ca <0,1 kg/

săptămână, şi <0,3 kg/ săptămână, în primul trimestru,
respectiv al doilea şi al treilea trimestru

12
 Retardul de creştere intrauterină
 Factori de risc materni
o sarcină gemelară sau multiplă
o locuieşte la altitudine mare
o utilizează anticoagulante, anticonvulsivante
o suferă de o afecţiune cardio-vasculară cianogenă,
eventual la limita decompensării, preeclampsie,
HTA cronică, diabet
o boală renală cronică
o infecţii cronice: ITU, malarie, TBC, BTS
o prezenţa de anticorpi cu efect negativ asupra
sarcinii (Atc antifosfolipidici, LES)
13
 Retardul de creştere intrauterină
 Factori de risc fetali
o expunere la o infecţie: rubeolă, citomegalovirus,
herpes simplex, TBC, lues, toxoplasmoză,malarie,
parvo virus B19
o defect congenital (cardiovascular, renal,
anencefalie, defecte ale membrelor, etc)
o anomalie cromozomială - trisomie18 (Sd.
Edwards), 21 (Sd. Down ),16, 13, 45X0 (Sd.Turner)
o amomalie primară a oaselor sau cartilajelor
o hipoxie cronică pe durata dezvoltării
o dezvoltare în afara uterului
o anomalii ale placentei sau cordonului ombilical
14
 Retardul de creştere intrauterină
 Factori placentari
 Insuficienţă utero-placentară prin:
 placentaţie defectuoasă/ invazie trofoblastică
inadecvată în trim. I
 inserţie patologică a placentei
 perfuzie maternă redusă spre patul placentar
 Insuficienţă feto-placetară prin:
 Anomalii vasculare ale placentei şi cordonului
 Scăderea suprafeţei de schimb placentar
• placentă mică, abruptio placentae, placenta previa,
sarcină suprapurtată
15
 Retardul de creştere intrauterină
 Diagnostic
 Intrauterin
RCIU poate fi dificil de diagnosticat !
 Prezenţa factorilor de risc

 Creştere fetală inadecvată detectată prin

măsurători seriate
 Examen ecografic seriat de evaluare a

creşterii fetale:
• Creştere inadecvată
• Scăderea volumului L.A.
• Calcificări placentare
16
 Retardul de creştere intrauterină
 Diagnostic
 Neonatal
 Index ponderal scăzut (G/L)

 Depozite de grăsime subcutanată reduse

 Prezenţa / semne de:

• Hipoglicemie
• Hiperbilirubinemie
• Enterocolită necrozantă
• Sindrom de hipervâscozitate

17
 Retardul de creştere intrauterină
 Prevenţia
 Strategii:
 Suplimentare de proteine
 Tratamentul anemiei
 Suplimentare de vitamine şi minerale (ulei de
peşte)
 Prevenţia şi tratamentul
• Afecţiunilor hipertensive
• Infecţiilor

18
 Retardul de creştere intrauterină
 Benefice s-au dovedit doar:
 Suplimentarea aportului energetic - proteine
 Strategii de reducere a fumatului
 Antibioterapie pentru prevenirea infecţiilor de tract
urinar
 Profilaxia malariei
 alte intervenţii NU s-au soldat cu reduceri
semnificative ale riscului de RCIU

19
 Retardul de creştere intrauterină
 Urmărirea antenatală:
 scopul este să se identifice progresia
afectării fetale şi mai ales momentul în care
terminarea naşterii este mai benefică decît
rămânerea fătului în uter
 de la acel moment fătul oricum nu mai creşte !
 Non-stress test, indexul lichidului amniotic,
Doppler pe aa. ombilicale & profilul biofizic
fetal - fiecare se adresează aspectelor
diferite ale urmăririi fetale
 combinarea acestor teste este superioară
folosirii lor izolate 20
 Retardul de creştere intrauterină
 Urmărirea antenatală
» Non-stress test (NST)
 Test de primă intenţie în RCIU
 Detectează modificările ritmului cardiac fetal în
raport cu mişcările fetale.
 Dacă RCF creşte cu peste 15 bătăi pentru mai
mult de 15 secunde testul este considerat reactiv.
 Dacă RCF nu se accelerează, rămînr plat sau
scade testul este anormal.
 Problema cu acest test este că modificările apar
tardiv, nefiind bun pentru prevenţia precoce

21
 Retardul de creştere intrauterină
 Urmărirea ante-natală
» Indexul lichidului amniotic (AFI)
 Măsurarea ecografică în 4 cadrane a dimensiunii
pungii de LA dă prin sumere AFI
 Metoda permite compararea modificărilor de
volum în timp.
 La fătul normal AFI este relativ constant.
 La fătul cu RCIU scăderea poate fi lentă sau
bruscă.
 Scăderea AFI poate apare înaintea modificărilor
patologice ale NST

22
 Retardul de creştere intrauterină
 Urmărirea ante-natală
» Indexul lichidului amniotic (AFI)
 recomandările
actuale sugerează
că la o scădere
sub 8 a AFI înainte
de 35 SG naşterea
trebuie declanşată

23
 Retardul de creştere intrauterină
 Urmărirea ante-natală
» Ex. Doppler pe a. ombilicală
 examinări
secvenţiale
 la creşterea indicelui
de rezistenţă se
constată
deteriorarea stării
fetale în RCIU

24
 Retardul de creştere intrauterină
 Urmărirea ante-natală
» Profilul Biofizic Fetal
 Un test care combină NST şi AFI cu evaluarea
mişcărilor fetale, respiraţiile şi tonusul muscular:
• Pentru fiecare test normal se dă un scor de 2;
pentru test anormal scorul e 0.
• Un scor 6 sau mai mic sugerează că fătul este
într-o situaţie de risc
• Este un test complex şi eficace DAR uneori
când apar modificările lui se poate ca fătul să
fie deja suferind - lezat.

25
 Retardul de creştere intrauterină
 Tratament
 Deşi cauzele RCIU sunt multiple, tratamentul
constă
 fie în terminarea naşterii
 fie în păstrarea fătului în uter cu ameliorarea
fluxului sangvin spre placentă (creşte implicit
aportul de oxigen şi glucoză)
 nu există un tratament care să amelioreze
creşterea fetală
 dar la feţii cu RCIU aproape de termen naşterea
ameliorează prognosticul dacă se produce la
timpul potrivit
26
 Retardul de creştere intrauterină
 Tratament
 Repausul la pat
 Tratamentul iniţial propus în RCIU.
 Beneficiul repausului la pat ar fi creşterea fluxului
sangvin spre uter.
 Studiile arată că este la fel de eficace acasă cît şi la
spital.
 Aspirina
 Indicaţie controversată
 Eventual înainte de 20 SG; beneficii minime la
administrarea la momentul dg. de RCIU.
 În prezent nu este recomandată ca formă de
prevenţie la pacientele cu risc scăzut. 27
 Retardul de creştere intrauterină
 Tratament
 Alte forme de tratament
 Suplimente nutriţionale
 zinc
 ulei de peşte
 hormoni de creştere
 oxigenoterapie

28
 Retardul de creştere intrauterină
 Tratament
Alegerea momentului optim al naşterii

RISC DE RISC DE MOARTE IU

PREMATURITATE
MEDIU INTRAUTERIN
ADAPTARE EXTRA NEFAVORABIL
UTERINĂ DIFICILĂ

29
 Retardul de creştere intrauterină
 Prognostic imediat
 Mortalitate şi morbiditate perinatală crescute
 Deceleraţii tardive ● Deceleraţii variabile severe
 Pierderea variabilităţii ● Episoade de bradicardie
 Acidoza intrapartum apare în 40% din RCIU
 Risc important de moarte prin complicaţii
neonatale
 asfixie, acidoză, sindrom de aspiraţie meconială,
infecţii, hipoglicemie, hipotermie
 Răspuns imun redus

30
 Retardul de creştere intrauterină
 Prognostic la distanţă
 Copii născuţi cu RCIU riscă să rămînă mai mici
decît cei născuţi cu greutate normală.
 Implicaţiile RCIU pot dura toată viaţa:
 Creşterea şi performanţele fizice vor fi afectate
 Imunocompetenţa
 Se pare că există o predispoziţie spre boli
degenerative cu debut tardiv: diabet şi boli
cardiovasculare
 Fiecare caz de RCIU este unic – predicţia evoluţiei
dificilă
31
 Originea bolilor fetale
• dezvoltarea organismului în perioada prenatală
este influenţată de:
 factori genetici
 care
acţionează preconcepţional prin intermediul
gameţilor
 factori de mediu
 care acţionează asupra produsului de concepţie
 factori patogenici
 intrinseci (intrauterini) - tulburări uteroplacentare,
hormonale - materne
 externi - de mediu

32
 Originea bolilor fetale
• factori patogenici externi - de mediu
» infecţii virale (rubeolă, parotidită epidemică, gripă,
herpes, coxackie, varicelă, mononucleoză inf., b. cu
incluzii citomegalice)
» infecţii bacteriene - sifilis, listerioză
» infecţii parazitare - toxoplasmoză
» factori endocrini (DZ)
» factori imuni - izoimunizare Rh, ABO
» factori mecanici - b. amniotică
» factori iatrogeni - talidomină, testosteron, progesteron,
tetraciclină
» factori fizico-chimici: raze X, UV
33
 Clasificarea bolilor prenatale
• după momentul ontogenetic în care apar
• după Lelong - 2 grupe:
I. Boli preconcepţionale
» b. genetice = gametopatii
~ cauzate de alterarea mesajului genetic transmis
de la părinţi la copii
~ secundare unor anomalii genetice decelabile la
nivelul cromozomilor - boli cromozomiale
~ mutaţii genetice - boli monogenice
II. Boli postconcepţionale congenitale

34
 I. Bolile genetice
A. Bolile cromozomiale
I.1. Autozomale
 numerice:
• trisomii (21 - Down, 13 - Patau, 18 - Edwards)
• monosomii - totale/parţiale - Ø unui crz.
• triploidia: 3 seturi de cz. - incompatibil cu viaţa
 structurale:
• deleţii - pierderea unui fragment cz.
• translocaţia - schimbarea poz. unui fragment cz.
• cromozom inelar - dublă ruptură cu unirea
capetelor fragmentului central

35
 I. Bolile genetice
A. Bolile cromozomiale
I.2. Gonozomale
 numerice:
• cu fenotip feminin:
• sdr. Turner 45X, sdr. triple X 47XXX,
polisomia X 48XXXX; 49XXXXX
• cu fenotip masculuin: sdr. Klinefelter 47XXY,
polisomia Y: 47XYY; 48 XYYY
 structurale:
• pot interesa oricare din cei doi gonozomi
• deleţii, inversii ale gonozomului X sau Y

36
 I. Bolile genetice
B. Bolile monogenice
 ale metabolismului aminoacizilor
• metab. fenilalaninei - fenilcetonuria
• tirozinemii (albinism)
 ale metabolismului hidraţilor de carbon
• galactozemia, fructozemia
• glicogenoze
• boli dizaharidice, etc
 ale metabolismului lipidelor, lipoproteinelor
(dislipoproteinemii)
 ale metab. ac. organici - acidoze organice
 boli lizozomale - b.Gaucher, Tay-Sachs, MPZ-
doze 37
 II. Bolile postconcepţionale
II. Boli postconcepţionale congenitale
» apar secundar acţiunii factorilor de mediu
nocivi (teratogeni), în cursul vieţii intrauterine
» după momentul acţiunii factorilor teratogeni
 zigopatii, blastomopatii - în primele 10 zile
 embriopatii - acţiunea teratogenă între 10
zile - 3 luni postconcepţional
 fetopatii - în perioada 3-9 luni de gestaţie

38
 Managementul complicaţiilor sarcinii și a
condiţiilor patologice ale mamei
Sarcina cu patologie
 Gravida cu risc obstetrical
 evoluţia unei sarcini depinde de
 mediul fizic, social, familial
 dorinţa cu care este aşteptat copilul

 modul în care viitoarea mamă colaborează cu

personalul medico-sanitar, acceptă sfaturile şi

înţelege să le aplice
 este necesară cunoaşterea cauzelor care determină
riscul obstetrical, pt. identificarea problemelor de
îngrijire, stabilirea obiectivelor şi acţiunilor de nursing,
în vederea asigurării unei supravegheri diferenţiate
39
 Managementul complicaţiilor sarcinii și a
condiţiilor patologice ale mamei
Sarcina cu patologie
 Circumstanţe psiho-sociale:
o sarcină nedorită
o familii dezorganizate
o domiciliu femeii în zone geografice greu
accesibile
o nerespectarea prevederilor legislaţiei de ocrotire
a femeii gravide la locul de muncă

40
 Managementul complicaţiilor sarcinii și a
condiţiilor patologice ale mamei
Sarcina cu patologie
 Factori generali:
o vârstă (sub 20 ani şi peste 35 ani)
o primigestele foarte tinere sau peste 35 ani
o marile multigeste sau numai multipare
o înălţimea sub 1,55 m
o greutate sub 45 kg
o infantilism genital
o izoimunizare Rh sau de grup AOB

41
 Managementul complicaţiilor sarcinii și a
condiţiilor patologice ale mamei
Sarcina cu patologie
 Antecedente ginecologico-obstetricale:
o uter cicatriceal
o malformaţii sau tumori genitale (fibrom)
o sterilitate tratată
o operaţii plastice în sfera genitală (prolaps, fistule,
chirurgia infertilităţii sau pe rect)
o sarcini cu complicaţii (hemoragii, infecţii, toxemii) sau
sarcină la mai puţin de un an de la ultima naştere
o întreruperea intempestivă a cursului sarcinii (avort,
sarcină prematură)
o naşteri cu distocii mecanice, de dinamică, în delivrenţă,
intervenţii, născuţi morţi 42
Managementul complicaţiilor sarcinii și a condiţiilor
patologice ale mamei
Sarcina cu patologie
 Boli preexistente sarcinii:
o cardiopatii, boală hipertensivă
o anemii  Intoxicaţii:
o tulburări endocrino-metabolice o alcoolism

(obezitate, diabet) o tabagism

o pneumopatii
o nefropatii
o infecţii cronice (TBC, sifilis)
o boli infecţioase (rubeola, toxoplasmoză)
o hepatită cronică
o afecţiuni ortopedice (cifoscolioză) 43
 Sarcina cu patologie
 Sarcină complicată prin:
• distocii osoase, distocii de prezentaţie (pelvină)
• creşterea anormală în G (peste 20% faţă de cea iniţială)
• disgravidia tardivă
• infecţii urinare, vaginale, cutanate
• creşterea anormală a volumului uterului (gemelaritate,
hidramnios)
• hemoragii după a 20-a săptămână a sarcinii
• incompetenţă cervicală, fals travaliu
• incompatibilităţi de grup sau de Rh
• intervenţii chirurgicale
• hemoragie recentă (ruptura de membrane de peste 6
ore, procidenţa de cordon, suspiciune de suferinţă fetală,
moartea intrauterină a fătului) 44
 Sarcina cu patologie
 Gravida cu disgravidie precoce:
 disgravidiile sunt manifestări patologice determinate
de evoluţia sarcinii şi care pot pune în pericol viaţa
 în prima 1/2 a sarcinii apar vărsături simple, care nu
alterează starea generală şi dispar după luna a IV-a
 în cazuri patologice vărsăturile sunt incoercibile,
grave, asociate cu scădere în G, stare gen. alterată
• vărsături repetate, abundente
• scădere în greutate 300-500 g/zi
• constipaţie
• scăderea diurezei până la 400 ml/zi, anurie
• tahicardie
• facies zbârcit, buze arse, uscate
• alterarea stării generale, tulburări nervoase 45
 Sarcina cu patologie
 Gravida cu disgravidie precoce:
 Probleme:
 alterarea nutriţiei (greţuri, vărsături)

 deficit de volum lichidian

 teamă în legătură cu creşterea riscului perinatal,

anxietate
 Obiective:
 Gravida:

• să se alimenteze şi hidrateze, să crescă în G

• să nu prezinte semne de deshidratare,
tulburări electrolitice sau corpi cetonici în urină

46
 Sarcina cu patologie
 Gravida cu disgravidie precoce:
 Intervenţii:
 internarea în spital este obligatorie
 se explică importanţa spitalizării permanente

pentru prevenirea stării de acidoză

 se menţine o stare nutriţională adecvată

 se identifică deficitul de volum prin măsurarea TA,

observarea semnelor de deshidratare

 hidratare parenterală

47
 Sarcina cu patologie
 Gravida cu disgravidie tardivă:
 disgravidia tardivă se caracterizează prin: edeme,
hipertensiune arterială, albuminurie
 nesupravegheată - evoluează spre preeclamsie şi
eclampsie
 edeme, TA peste 140/90 mmHg

 creşterea rapidă în greutate

 cefalee severă, tulburări de vedere

 somnolenţă, tulburări auditive

 greaţă, vărsături

 oligurie, proteinurie

48
 Sarcina cu patologie
 Gravida cu disgravidie tardivă:
 Probleme:
 deficit de cunoştinţe în legătură cu factorii de risc

 posibila vătămare a mamei şi copilului

 alimentaţie insuficientă

 alterarea controlului din cauza cefaleei, alterarea

eliminărilor
 anxietate din cauza necunoaşterii evoluţiei

 edeme

49
 Sarcina cu patologie
 Gravida cu disgravidie tardivă:
 Intervenţii:
 depistarea factorilor de risc cu ocazia controalelor
prenatale
 instruirea gravidei să-şi controleze zilnic greutatea

 raportarea manifestărilor legate de SNC: tulburări

de vedere, cefalee, greţuri, vărsături, convulsii

 reducerea sării din alimentaţie

 prelungirea repausului, asigurarea liniştii şi a

odihnei
 internarea gravidei

 medicamente – la indicaţia medicului

50
 Sarcina cu patologie
 Gravida cu disgravidie tardivă:
 Intervenţii:

 în convulsii:
• izolare, linişte
• introducerea unui depărtător de gură, o spatulă
linguală pentru a nu-şi muşca limba
• poziţie care să asigure respiraţia
• montarea unei sonde urinare
• oprirea convulsiilor
• grăbirea naşterii

51
 Sarcina cu patologie
 Gravida cu hemoragii în timpul sarcinii
 în prima jumătate a sarcinii – avortul, mola hidatiformă,
SEU
 în a 2-a jumătate a sarcinii hemoragiile pot fi cauzate de
avorturi în luna V – VI de sarcină, placenta praevia şi
apoplexia utero-placentară
 Gravida cu iminenţă de avort
 avortul = întreruperea spontană sau provocată a sarcinii
în primele 6 luni
 după acest termen, expulzia produsului de concepţie
poartă denumirea de naştere prematură, fătul fiind viabil
 dureri pelvine, contracţii uterine, metroragii
 medicul constată modificări ale colului uterin,

deschiderea colului 52
 Sarcina cu patologie
 Gravida cu iminenţă de avort
 Intervenţii:
 asigurarea liniştii şi repausului

 se observă pierderile de sânge

 se măsoară şi se supraveghează funcţiile vitale

 se administrează medicamente recomandate de

medic (sedative, tranchilizante)

 asistenta sfătuieşte gravida să menţină o igienă

riguroasă pentru evitarea infecţiei

53
 Sarcina cu patologie
 Gravida cu placenta praevia (pl. jos inserată)
 în antecedente avorturi repetate, metropatii, procese
inflamatorii
 este cunoscută ca şi gravidă cu risc
 nu prezintă dureri
 anxietate
 Intervenţii:

• supravegherea permanentă a gravidei

• în spital se urmăreşte prezenţa durerii, a
contracţiilor uterine, se asigură repausul la pat,
se supraveghează evoluţia sângerării, se
administrează antispastice şi tocolitice, se
pregăteşte gravida pentru operaţia cezariană
54