DUREREA

Dr. Anca Mihailescu

 Definitie

• Durerea este o senzatie neplacuta

atribuita unui segment corporal si
perceputa psihic ca o suferinta
integrata in experienta anterioara a
bolnavului, indusa de o leziune
tisulara reala, potentiala sau
imaginara.
 Durerea

•Este subiectiva, impura

•Apare numai in structuri inervate senzitiv
•E raportata la un segment corporal
•Este proportionala cu intensitatea stimularii
•Necesita constienta si atentie
•Depinde de factori psihologici si socioculturali
•Are componenta afectiva
•Reactie vegetativa si comportamentala
•Este o perceptie
 Modularea durerii
• Stimul – dp intensitate
- stimul repetitiv  substanta P  intensitate
• Receptor – densitatea receptorilor  discriminare
spatiala
• Inflamatie – intensitate ↑
• Fibre - Aδ, C – viteza de conducere
• Corn posterior – convergenta informatiei ; iradierea
- inhibarea de catre fibrele Aβ
- inhibarea de catre fibrele desc
• Sistem limbic, scoarta cerebrala
Durerea iradiata
 Transmiterea si modularea
periferica a durerii
Gg spin Corn post SNC

Stimul nociv Durere

Stimul Senzatie
inofensiv Fibre Aβ
nedureroasa
Durere
Stimul nociv amplificata
Fibre Aδ si C
PG, BK, Subst P,
H+, Citochine,
stim. repetata
Canale Na

Fara stimul Durere

α-adrenoreceptori

Stimul
inofensiv Durere
 Caracterele durerii
• Topografia - Localizarea si iradierea
• Istoria – evolutia in timp
• Cantitatea
• Calitatea
• Fenomene fiziologice sau patologice de
provocare, intensificare, insotire si raportul
dintre ele
• Mod de calmare
• Aspecte comportamentale si psihologice
 • Toleranta la durere
• Prag de durere ip creste
toleranta la durere - femei
- Sanatatea fizica si - alcool, medicamente
psihica - Q, odihna, incredere

- Asteptari • Toleranta la durere

- Context cultural scade
- batrini
- oboseala/ deprivare de
somn
- repetarea stimulului
dureros
 Clasificarea durerii

• Dupa mecanism:
– Periferica
• Somatica superficiala
• Somatica profunda
• Viscerala
– Neurogena
• Neurogena periferica
• Neuropatica centrala
– Psihogena – fantezista, variabila ca localizare si caracter
• Dupa evolutia in timp - acuta/cronica
 Durerea acuta
• Debut brusc
• Semnal de avertizare = utila
• Individul se mobilizeaza sa-si amelioreze
durerea
• Fenomene vegetative
tahicardie, HTA, tahipnee
paloare/flush, diaforeza
creste motilitatea gastrica, greata
teama, anxietate
 Durerea cronica

• >3- 6L
• Persistenta/intermitenta
• Debut mai insidios
• Cauza+/- cunoscuta
• D. persistenta  depresie, evitarea
comportamentelor evocatoare de durere,
tulburari de somn
• D. intermitenta  ca la D. acuta
Tipuri clinice de durere
Localizari ale durerii

• Durerea toracica
• Durerea abdominala si lombara
• Durerile membrelor
• Cefaleea si durerea cervicala
 Dureri toracice
• Parietale
• Cardiace
• Vasculare
• Pleuro-pulmonare
• Gastrointestinale
• Anxietatea
 Durerile toracice de origine
cardio-vasculara
• Durerea cardiaca
– Ischemica
• Mecanism
• Caractere comune; specifice tipurilor de ischemie
• Triada; D retrosternala+de efort+ raspuns la NTG
• S Levine
• Angor de efort/ AI /angina Prinzmetal / IMA
- Durerea pericardica
• Inf, neo, LES, IMA etc
• Durerea aortica (DAo*, AA, aortita)
• Durerea din HTP
DAo
 Durerea din DAo
• I mare, max de la inceput
• Sfisietoare
• Sediu migrator
• Fenomene vegetative
• +/- febra, ischemie acuta, semne neurologice,
dispnee
• Istoric de HTA
Posibila asociere intre Dao si IMA!!!
 Dureri toracice de origine
pleuro-pulmonara
• Structuri inervate: Tr, bronhii princ, pleura
parietala
• Pleurala – pleurezii, ptx, T, fracturi costale
– Parietala + diafragmatica periferica - n ic
– Diafragmatica centrala – n frenic  trapez,
supraclavicular
• Traheobronsica – traheobronsita, CS, T
Dureri toracice parietale
• Dureri cutanate
• Dureri radiculare (vertebrogene)/
nevralgice
• Mialgia
• Dureri osoase
• Dureri articulare
• Dureri sin (mastodinia)
 Nevralgia intercostala
• Durere vie, bine delimitata,
accentuata de miscari, tuse
• Caractere – pct.Valleix

• Cauze:
– Traumatisme
– Presiune
– Infectii (zona zoster)
Atentie coasta X
 Durerea radiculara
• Caractere similare cu ale nevralgiei
• Cauze
– Compresii
• Spondiloza
• Hernia de disc (tuse, scremere)
• Tumori
• Infectii
 Alte dureri toracice

• Digestiva
– Esofagiana
• Pirozis –BRGE, RT, PCT
• Odinofagia – CS, caustica, medic,T, inf, irit
cr
• Spasm esofagian
 Durerea abdominala
• Parietale
• Peritoneala – bine delim  generalizata
- I mare
- accentuata la miscare, palpare
- rezistenta, contractura abdominale
• Digestive
• Urogenitale
• Iradiate - IMA, pleurezie
 Durere viscerala vs durere somatica

D viscerala D somatica
Org cavitare/ capsula org Peritoneu parietal, perete
Origine parenchimatoase abd, retroperitoneu
Mediana/simetric, prost Circumscrisa, asimetrica
Localizare delimitata
N splanhnici bilat Ff senz segmentare unilat
Conducere
Spasm, distensie, tractiune Leziune tisulara (iritatie,
Trigger mezenterica inflam, inf)
Crampa, rosatura, arsura Vie, acuta, intensa
Caracter
Agitatie, greata, varsatura, +/- febra
Simpt asoc transpiratii
Pozitii antalgice, alimente, post Imobilizare
Ameliorare etc.
Repaus Miscare, tuse, stranut
Agravare
 Localizarea durerii
Organ Nn Dermatom

Diafragm C3-C5 Reg cervicala + trapez

Cord C5-C6 Brat –xifoid

Esofag T1-T6 Deget V-xifoid

Org abd sup T6-T8 Xifoid-epig, reg

scapulara inf
IS, colon dr T9-T10 Periombilical

Colon stg T11-T12 Abd inf

 Localizare/iradiere tipice
• Colica ureterala – org genitale externe, fata int a
coapsei
• Boli ginecologice – fata int a coapsei
• Colecistita – umar drept si posterior
• Apendicita, diverticulita – nu iradiaza
• Ulcer perforat - vertebra 10 Boas
 Debutul durerii
• D abd severa, constanta, brusc aparuta 
generalizare  perf viscer cavitar/ infarct
mezenteric/ ruptura AA
• D abd cu debut in ore/zile  inflamatie
• Etc.
 Evolutia durerii
• Perforatie - +/- acalmie de 1-2 h
• Modificarea caracterelor durerii 
complicatie (ex: apendicita  peritonita,
ulcer penetrant, strangulare intestinala)
• Recurenta (ani) – ex: colon iritabil
 Tipul durerii
• D. constanta – viscer solid
• D. colicativa (s,min) – IS, IG, ureter, trompa
uterina
• Colica biliara/renala - misname
 Simptome asociate
• Tulb de tranzit – colon iritabil, cancer colonic,
diverticuloza
• Soc - SEUR, ruptura AA
• Greata – colica biliara, torsiune de testicul/ovar,
apendicita acuta vs toxiinfectie alimentara
• Absenta semnelor fizice in raport cu
intensitatea D – infarct mezenteric, porfirie acuta
 Durerile abdominale

• Digestive
– Gastroduodenale - ulcer; dif g/d, ulcer complicat (Boas)
– Intestin subtire/ gros

• Apendicita acuta
• Colon iritabil, sdr Konig
• CAD, saturnism
– Biliara
– Pancreatica
– Ficat/splina
 Durerea din ulcer
• Ulcer duodenal
- mica/marea periodicitate
- caracter, pozitie, ameliorare
- creste G
• Ulcer gastric
- caracter, pozitie, ameliorare
- scade G
• Modificarea caracterului D (lipsa periodicitatii, irad in
vertebra T10)  complicatii
 Durerea intestinala
• Colica intestinala
• Inf, toxiinfectii, ischemie mezenterica
- crampe (< 2 min ) la intervale de 3-5 min, mezogastric
- greata, varsatura+/- diaree, febra
- ameliorare – Q, apasare
• D colonica din sdr subocluziv (Konig)
• Obstacol incomplet
- colica cu debut in loc fix, I progresiva
- ameliorare: defecatie, emisie de gaze, zg intest mai
intense
• D din colonul iritabil – tot cadrul colic, I medie, constipatie-
diaree, stress, schimbare de regim
 Durerea din apendicita acuta
• Colica
• Debut periombilical/epigastric (viscerala) 
FID (somatica)  generalizare (peritonita)
• Sb-it la palpare (pct McBurney si in FIS -Rovsing)
si decompresie (tardiv)
• Febra, greata, varsaturi, constipatie/diaree
• Variante: - subhepatic HD
» Retrocecal  lombar, fara ss peritoneale
» Pelvin  suprapubian
 Angorul intestinal
• Durere periombilicala
• Interval fix postprandial
• I variabila +/- scade G
• Meteorism
• Ischemie mezenterica - ATS, batrini
• Saturnism – colici severe, constipatie, anorexie, varsaturi
- tulburari neurologice, anemie, afectare renala
- context
• PAI –D cont/colicativa severa, varsaturi, constipatie
• - pareze, parestezii
• - fara s de peritonita
• - declansata de medicamente , alcool, perioperator, infectii,
post, postmenstrual
• CAD – D abd generalizate, greata, varsaturi
- neurop senz, deshidratare
- abd sensibil
- respiratie acidotica
 Colica biliara
• Intensa
• Epig/HD  subscapular, umar dr
• Postprandial, nu se amelioreaza prin varsatura
• 2-6 h
• Greata, varsatura
• S Murphy
 Durerea pancreatica
• Pancreatita acuta
– "In bara"
– Continua, surda
– Medie-severa
– Pozitie antalgica
– Greata, varsaturi
– Alcool, pasaj de calcul biliar

• Cancer pancreatic
– I<
- mai prost delimitata
- scadere G
– ameliorare la ASA
 Durerea hepatica
• HD, epigastru
• Continua, surda, difuza
• Accentuata - la efort -ICC
- postprandial – hepatita
- la palpare
• Ameliorata dupa diuretice – ICC
• cauze
 Durerea splenica
• Surda, slaba, continua (staza)
• Vie, accentuata la miscari si respiratie (infarct,
abces)
 Durerile abdominale

• Uro-genitale
– Renala
– Ureterala
– Vezicala/ uretrala
– Genitale
 Colica ureterala
• Colica cu debut brusc
• Lombar, unilateral  iradiere; sediu migrator
• I mare
• Accentuata la palpare, percutie, tuse, stranut
• Agitatie, semne vegetative, tulb de mictiune,
afebril
• Antispastice, antialgice, Q
• Deshidratare, efort fizic
• Litiaza, cheaguri, necroza papilara
• Durerea renala
- unghi costovertebral+/- irad in hipocondru
- uni/bilat
-surda, difuza
- GN, PN, NI
• Durerea vezicala
- suprapubiana  OGE
- I var
- tulb de mictiune
- aspectul urinii
- cistite, glob vezical (<)
 Dureri genitale
• Nastere, menstra – colici hipogastrice, irad lombosacrat
• SEUR- colica paramedian inf, fen vegetative, soc hemoragic,
paloare, virsta fertila, UM
• B inflam pelvine – D cont/colica in abdomenul inferior
iradiata pe fata interna coapse +/- iritatie peritoneala+/- febra
• Sdr intermenstrual – D ciclica, la ½ ciclului (ovulatie),
intensa, cu o mica iritatie perit autolimitata
• D prostatica – surda, cont, perineala, irad lombar jos
• D. testiculara – scrot hipogastru, lombe
 Durerea membrelor
• Vasculara
– Arteriala*
• Cronica – claudicatie intermitenta
• Acuta (5p)
– Venoasa (infl, varice)
• Nervoasa – nevralgia sciatica*
- neuropatie periferica
• Osoasa – fracturi, osteomielita, T
• Musculara – curbatura, infectii, autoimune, paraneoplazice
• Articulara
– Acuta – RAA*, artrita gutoasa*
– Cronica – PR*, degenerative*
 Durerea din ischemia membrelor

• Claudicatia intermitenta
- sediu distal de locul obstructiei
- direct proportionala cu efortul, reproductibila
- intensitate medie-mare
- crampa
- durata scurta
- factori de risc pentru ATS

• Ischemia acuta periferica (5P)

- durere intensa, brusc aparuta + paloare +lipsa pulsului +
parestezii +pareza
- factori de risc pentru embolie
 Nevralgia sciatca
• Compresia unei radacini a n. sciatic (HDL,
spondiloza, T)
• Fesa, fata post a coapsei, gambei si picior
• Debut brusc/ progresiv, dupa o miscare de
torsiune, mai ales cu sarcina
• Intensitate mare, continua, exacerbare la tuse,
stranut, defecatie, elongarea sciaticului
(Lasegue)
• +/- parestezii, deficite motorii
 Durerea nevritica
• Mono, polinevrita, mononevrita multiplex
• Arsura
• Exacerbare nocturna
• Parestezii
• Polinevrite * distale, simetrice, mb inf > mb sup
* DZ, alcool, deficit vitamina B, medicamentoase,
paraneoplazice
• Mononevrita multiplex * afectarea a minim 2 nervi,
asincron si asimetric
* DZ, vasculite, inf (boala Lyme)
 Durerea din RAA
• Articulatii mari, asimetrice
• Evolutie tranzitorie, migratorie, cu restitutio ad
integrum
• Intensitate invers proportionala cu afectarea
cardiaca
 Durerea din artrita gutoasa
• Articulatia MTF haluce- mono/oligo/rar-
poliarticulara
• Debut brusc, nocturn  zile
• Intensitate mare
• Fenomene inflamatorii accentuate
• Alcool, proteine, insuficienta renala, turn-over
celular rapid
 Durerea din artroze
• Suprasolicitare, virsta, posttraumatic
• Debut insidios
• Articulatii specifice, lent progresiva
• Accentuate de efort, ameliorate de repaus,
meteosensibile
 Durerea din PR
• Articulatii mici, simetrice
• Cronica, cu exacerbari  I scade in timp
• Redoare matinala prelungita
• Manifestari inflamatorii locale
• Manifestari extraarticulare
Cefaleea (si durerea cervicala)
Structuri cefalice sensibile la durere
• Extracranian: toate structurile (in special
arterele)
• Intracranian:
– Sinusurile venoase si tributarele lor
– Dura bazala (portiuni)
– Arterele de la baza (p. Willis si cca 2 cm din ramuri)
– Nervii senzitivi

Atentie: Craniul, dura calotei, leptomeningele si

CREIERUL nu sunt inervate dureros
 Mecanismele cefaleei
• Intracranian
– Presiune pe o structura sensibila (ex. tumora)
– Tractiune sau deformare (tumora, abces,
scadere/crestere presiune intracraniana
– Vasodilatatie generalizata ( medicamente, febra, anoxie,
crestere TA, alergie) sau localizata (migrena)
– Inflamatie
– Nevralgie (trauma, infl/inf, circulator, necunoscut)
• Extracranian
– Inflamatii / infectii (sinusuri, arterita, dinti, ochi, faringe)
– Contractie prelungita muschi (calculator, sofer)
• De conversie
 Exemple de cefalei frecvente
• Migrena
– Forme: clasica; comuna; cu pareze ; grupata (cluster)
• Cefaleea vasculara nemigrenoasa ( febra, hipercapnee, HTA, nitriti)
• Cefaleea de tensiune
• Cefaleea din hTA (PL)
• Hematom subdural cronic
• HSA
• Meningita
• Tumori cerebrale (HIC)
• Arterita temporala
• Nevrita/nevralgii (n V, nX)
• Cefaleea psihogena
• Sinuzita
• Atac de glaucom
• Hipermetropia, astigmatism
• Odontogena, otogena
• Cefaleea de cauza osteoarticulara
 Hematom cronic subdural vs HSA
HSA HSC

Localizare generalizata variabila

Debut brusc 1-2 min progresiv, s-L de la

TCC
Intensitate severa Initial surda
progresiva
Factori declansatori HTA TCC

Tulb neurologice brusc aparute, RC fluctuente, progresive

Investigatii PL TC
 Meningita vs HIC
Meningita HIC

Localizare F-O, simetric, baza generalizata

craniului

Debut Ac/subac (TBC) progresiv

Durata zile variabila

Simptome asociate Fotofobie, RC, febra, Fotofobie, varsaturi

varsaturi, tulb de explozive, bradicardie
constienta
 Arterita Horton
• D pulsatila/ arsura severa
• Persistenta/recurenta –s-L
• T/O/generalizata
• Batrini
• Febra, astenie, inapetenta, scadere G, tulb vizuale,
claudicatia limbii, mialgii
• Sensibilitatea scalpului,palparea a temporale
• Sdr inflamator
Cefaleea din nevrite si nevralgii
• T, traumatisme, spondiloza, discopatii, zz
• Nevralgia de nV
- Teritoriul unui ram d trigemen
- D vii, scurte, repetate la interval de s-min, nu
noaptea
- triggeri: mincat, vorbit, spalat pe dinti
• Nevralgia de n X
- In zona amigdaliana, auriculara
 Cefaleea din sinuzita
• Localizare
• Dimineata, aplecare inainte, tuse, stranut
• Ore, recurenta
• Asociaza rinoree, obstructie nazala, otalgie
• Ameliorare : decongestionante nazale
 Cefalee de cauza oftalmologica
Glaucom acut Hipermetropie,
astigmatism
Debut acut Progresiv, seara

Localizare Intra/periocular Intra/ periocular/ occipital

Intensitate Mare, constanta Mica/medie

Factori declansatori Picaturi ce dilata Efort de acomodare

pupila
Factori asociati Greata, varsatura, Senzatie de CS, ochi
scaderea vederii, rosu
ochi rosu
 Cefaleea otogena si odontogena
• Cefaleea otogena
- D periauriculara/mastoidiana leziune timpan, UM
- D auriculara  otita externa
• Cefaleea odontogena
- pulsatila, intensa, irad in tesuturile vecine
 Asocieri cu cefalee
Cefalee +

• Pierdere de constienta > hemoragie, lez fosa post

• Leziune neuro > migrena, lez vasculara, tumora
• Redoare de ceafa > meningita, HSA
• Febra > infectie, AVC, neo, arterita, lupus, infectii locale/sist
• Tulburari de personalitate > tumora cerebrala
• Dupa Valsalva > boala cerebrala
• Dupa 50 ani > spondiloza, HTA, arterita, meta, menopauza

• CEFALEEA CU CARACTERE NOI >INVESTIGATII

 Cefaleea de cauze generale

• Anemie, poliglobulie
• Hipoxie (altitidine, CO, IResp)
• Hipercapnee
• Hiperglicemie
• HTA
 Claudicatia intermitenta
• Localizare (membrul inferior,crampa scriitorului,
claudicatia limbii)
• Scurta 1-3 min
• declansata de mers
• Crampa, amorteala dureroasa, slabiciune
musculara
• Tulburari trofice
• Asociaza alte boli ATS
• Crampa scriitorului, claudicatia limbii
• Obstructia partiala (ATS) a unei a medii/mari
 Interpretarea clinica a durerii
Durere prezenta
• leziune tisulara sau stimul
lezional,
dar si:
• stimul asociat mental cu
leziune (ex. teama de
cancer)
• leziune SNC sau perif- la
transmitere stimuli banali
(s talamic, nevralgii)
• nevoia psihica de a suferi
• dorinta de a insela
Durere absenta
• absenta leziune sau stimul
lezional,
dar si:
• leziune in parenhim
neinervat sau leziune care
nu provoaca durere
• leziune ale cailor de
conducere cu
nepercepere
• nivel de constienta sau
atentie jos
• factori psihici sau sociali de
neraportare