CURS 4

DERMATOZE ALERGICE. URTICARIA. ANGIOEDEMUL.

ERITEMUL POLIMORF.
DERMATOZE BULOASE AUTOIMUNE.
URTICARIA
Definiţie:
Urticaria este o reacţie inflamatorie cutanată
alergică sau non-alergică, caracterizată clinic
de leziuni edematoase monomorfe, fugace,
migratorii şi pruriginoase.

Etiopatogenie:
• mecanism imunoalergic – mastocite activate prin
legarea IgE eliberează mediatori vasoactivi care
activează receptorii cutanaţi
• H1 prurit, eritem şi edem
• H2 accentuarea pruritului şi edemului
• mecanism non-alergic – reacţie anafilactoidă sau de
intoleranţă cu severitate doză-dependentă
Urticaria acută:
• idiopatică (> 50% din cazuri)
• alergică:
• la medicamente (Peniciline, Cefalosporine, Tetracicline, Sulfamide)
– survine după 36 ore de la administrarea drogului
• la alimente – survine în decurs de câteva minute/ore de la ingestie
• la înţepături de viespi sau albine – necesită expuneri multiple
• boala serului – după administrare parenterală de ser terapeutic
• non-alergică – se poate manifesta ca:
• reacţie anafilactoidă (de intoleranţă) – după prima expunere la:
• aspirină, AINS,
• aditivi alimentari,
• substanţe de radiocontrast,
• soluţii macromoleculare,
• anestezice, medicamente (morfină, codeină, polimixine,
ciprofloxacin, rifampicina),
• vin roşu, alimente (brânză, peşte, tomate, ananas, avocado,
ouă, căpşuni)
• urticarie indusă de infecţii nespecifice, virale (EBV, VHB),
bacteriene (streptococi, Campylobacter jejunii)
Urticaria cronică (evoluţia leziunilor mai mult
de 6 săptămâni), cu următorii factori potenţial
declanşatori:
• medicamente (salicilaţi, AINS, IECA)
• aditivi alimentari
• infecţii virale, bacteriene dentare, sinusale, urinare,
colecistice, infestaţii cu protozoare, helminţi
• inhalanţii: polenuri, spori de mucegai, praf de casă, fum
de ţigară
• bolile de sistem: boli autoimune ale ţesutului conjunctiv,
tiroidite autoimune, limfoame
• ciclul menstrual şi sarcina
• implanturile: materiale metalice de osteosinteză,
proteze dentare metalice, amalgamuri dentare
• factori psihici: depresia, anxietatea
Manifestări clinice:
• erupţie monomorfă care debutează sub forma unor macule
eritematoase, pruriginoase ce se transformă rapid în arii reliefate
edematoase, roz-palide, variabile ca număr, dimensiuni şi formă,
localizate oriunde pe tegument;
• leziunile sunt tranzitorii, fugace, retrocedează în câteva ore
• sunt extrem de pruriginoase, mai ales nocturn
• devin mai pronunţate seara sau în perioada premenstruală
urticaria poate fi însoţită de angioedem: tumefiere palidă sau cu
tentă roz a feţei (pleoape, buze), pe pavilioanele urechilor,
regiunea cervicală, extremitatea membrelor, aria genitală sau la
nivelul mucoaselor (tumefiere a mucoasei orale, limbii, faringelui,
laringelui) + senzaţie de tensiune, vărsături, dureri abdominale,
diaree, artralgii, vertij, sincope.
Forme clinice particulare de urticarie:
Urticaria vasculitis
• leziuni persistente > 24 ore, însoţite de arsuri, prurit sau
sensibilitate dureroasă, remise cu leziuni reziduale echimotice sau
discromice +/- angioedem, semne generale şi atingeri sistemice
(artralgii migratorii, dureri abdominale, greţuri, vărsături,
limfadenopatie, splenomegalie, fenomene Raynaud, atingere
oculară sau interesare pericardică şi pleurală)
• Uneori manifestare a unei boli autoimune a ţesutului conjunctiv sau
a unei hepatopatii cu virus B sau C, sau corelabilă cu ingestia de
medicamente, anomalii hematologice, expunerea la frig sau soare

• Histopatologic: leziuni de venulită

Urticaria fizică şi colinergică – grup distinct de manifestări
urticariene declanşate de factori fizici (dermografism, urticaria la
presiune, urticaria la vibraţii, la frig, aquagenică) sau ca răspuns
la hipersudoraţia indusă de căldură (urticaria colinergică)
Explorări:

- în urticaria acută:
• dozarea IgE specifice
• prick-teste cu alergenul suspectat

- în urticaria cronică:
• teste de provocare pentru aditivi alimentari
- alte investigaţii:
• hemoleucogramă, VSH
• proteine, electroforeza proteinelor
• imunoelectroforeza
• dozarea complementului (fracţiunea C4)
• funcţia tiroidiană
Abordare terapeutică
• evitarea/înlăturarea factorilor cauzali cunoscuţi
• tratament patogenic:
• antihistaminice
• stabilizatori ai mastocitelor (calcium-blocante)
• corticoizi sistemici în cure scurte şi doze medii
• steroizi anabolizanţi
• cazurile severe: ciclosporină, plasmafereză, IgG i.v.
• tratamentul angioedemului: Adrenalină i.v., i.m. sau inhalator
ERITEMUL
POLIMORF
Definiţie
Eritemul polimorf este o condiţie cu determinism
plurietiologic caracterizată printr-o erupţie acută, autolimitată de
leziuni eritemato-papulo-veziculo-buloase cu aspect sugestiv „în
ţintă”, cu interesare cutanată şi/sau mucoasă şi evoluţie
recidivantă.
Etiopatogenie
Factorii etiologici demonstraţi ca responsabili de apariţia
bolii sunt diverşi:
• infecţii bacteriene şi virale (streptococii, herpes simplex, hepatită B,
mononucleoză infecţioasă);
• infecţii fungice profunde şi cu micoplasme;
• medicamente (sulfonamide, carbamazepină, fenotiazine,
barbiturice, fenilbutazona);
• neoplazii (limfoame, carcinoame);
• boli autoimune (lupus eritematos), sarcoidoza;
• disfuncţii hormonale (în sarcină, premenstrual)
• predispoziţie genetică + mecanism imunoalergic tip III sau tip IV
Manifestari clinice

1) eritem polimorf eritemato-papulos:

•leziuni papuloase eritemato-violacee cu centrul deprimat, cianotic
sau purpuric, luând aspectul caracteristic „în cocardă” sau „în ţintă”
•pruriginoase
•diametru de 0,5-1 cm,
•localizate electiv la nivel acral: faţa dorsală a mâinilor, picioarelor,
gambe, genunchi, coate, antebraţe şi mai rar la nivelul feţei,
pavilioanele urechilor
•erupţia se instalează brusc, evoluează în pusee 2-3 săptămâni şi se
poate remite spontan cu hiperpigmentări reziduale
•atingerea mucoaselor este rară
2) eritem polimorf veziculo-bulos:
leziuni mai puţin numeroase cu centrul ocupat de o veziculo-bulă
şi periferia eventual veziculoasă („herpes iris”);
atingerea mucoaselor (orală, nazală, conjunctivală, genitală) este
mai frecventă însă.
pe mucoasa bucală apar leziuni erozive rotund-ovalare cu rest
epitelial periferic din plafonul veziculo-bulelor, dureroase şi
însoţite de sialoree.
uneori, interesarea membranelor mucoase domină tabloul clinic.
precedată de semne prodromale (infecţie a căilor aeriene
superioare, herpes simplu) iar în perioada de stare sunt prezente
febra, artralgiile, mialgiile.
3) sindromul Stevens-Johnson,
•formă buloasă severă, cu evoluţie şi
prognostic severe şi, de aceea, considerat ca
eritem polimorf major (spre deosebire de
formele clinice precedente, de eritem polimorf
minor).
•mai frecvent la sexul masculin
•debutează după un prodrom scurt (febril, cu
angină eritematoasă, artralgii) sau brusc cu
alterarea stării generale, febră ridicată (39-
400C) şi erupţie eritemato-buloasă cutanată cu
tendinţă la generalizare, interesând şi
trunchiul, precum şi manifestări la nivelul
mucoaselor care domină tabloul clinic
pe membranele mucoase orale (interesate în 100% din cazuri) apar
leziuni buloase şi erozive: pe semimucoasa buzelor (aspect fisurat
cu cruste hematice), mucoasa jugală, linguală, pilierii anteriori,
faringe (eroziuni roşii de aspect difteroid acoperite de depozite
alb-cenuşii – false membrane); semnele funcţionale – importante
(hipersalivaţie, dureri importante la masticaţie, vorbit, deglutiţie);
pe mucoasa oculară (afectată în 90% cazuri),
leziunile buloase determină keratită, ulcer
cornean, irită, uveită care în evoluţie pot lăsa
sechele (sinechii, opacităţi corneene, cecitate);
la nivelul mucoasei genitale leziunile eroziv-
buloase întreţin la sexul feminin o
vulvovaginită purulentă şi pot determina o
balanită erozivă şi fimoză la sexul masculin;
la nivelul mucoasei ano-rectale, leziunile
erozive postbuloase determină tenesme
Alte manifestări patologice ale sindromului
Stevens-Johnson:
• afectarea renală cu hematurie sau insuficienţă renală
acută consecutivă unei necroze tubulare;
• manifestări respiratorii: tuse seacă iniţial şi apoi cu
expectoraţie mucopurulentă şi sanguinolentă; tabloul
clinic îmbracă aspectul unei pneumopatii interstiţiale
sau al unei bronhopneumonii;
• manifestări la nivelul SNC: meningism, hemoragii
cerebrale în focar cu hemiplegii sau sindroame
meningoencefalice (în 10% din cazuri).
Evoluţia eritemului polimorf major este spre vindecare spontană
în 3-6 săptămâni. Riscul letal este de 5-15% prin complicaţiile
infecţioase, afectarea renală şi a SNC, dezechilibrul hidro-
electrolitic.
Recurenţele sunt mai frecvente în formele clinice papuloase şi
veziculo-buloase, cauza cea mai frecventă fiind herpesul simplu
recurent.
Diagnostic diferenţial
Leziunile membranelor mucoase trebuie distinse de:
• pemfigus vulgar;
• pemfigoidul cicatricial al mucoaselor;
• lichenul plan eroziv;
• boala Behçet;
• gingivostomatita herpetică.
Tratament
forme clinice minore:
• tratament antialergic nespecific (antihistaminic, preparate de calciu
şi vitamina C)
• eventual antibioterapie pentru prevenirea suprainfecţiilor
bacteriene.
sindromul Stevens-Johnson precum şi formele severe veziculo-
buloase necesită:
• corticoterapie sistemică,
• antibioterapie,
• eventual reechilibrare hidroelectrolitică
• tratament topic antiseptic (coloranţi), epitelizante.
Leziunile orale impun gargară cu antiseptice (soluţie
clorhexidină), apă oxigenată 1:4 pentru îndepărtarea detritusurilor
epiteliale, coloranţi şi corticosteroizi în orabase.
În eritemul polimorf recurent postherpetic se poate administra
aciclovirul
Definiţia urticariei
Definiţia angioedemului
Tratamentul dermatozelor alergice
Sindromul Stevens-Johnson – manifestări clinice
DERMATOZ
E BULOASE
AUTOIMUN
E
GENERALITĂȚI

Pemphix (gr.) = bulă

Pemfigus – grup de dezordini buloase cronice autoimune
cutanate și/sau mucoase caracterizate prin:
• autoanticorpi de tip IgG direcționați împotriva unor antigene de pe
suprafața keratinocitară având ca efect pierderea coeziunii
interkeratinocitare (acantoliză)
• clinic: bule intraepiteliale/eroziuni postbuloase
Clasificare
• Pemfigus vulgar
• Pemfigus vegetant
• Pemfigus foliaceu
• Pemfigus eritematos (localizat)
• Fogo salvagem (endemic)
• Pemfigus iatrogen
• Pemfigus paraneoplazic
• Pemfigus cu IgA
PEMFIGUS VULGAR
Definiţie
Cea mai frecventă dintre dermatozele buloase
autoimune intraepidermice, caracterizată prin
afectare cutaneo-mucoasă cu evoluţie cronică,
severă.

Epidemiologie
Boala afectează în mod egal ambele sexe
Debut obișnuit între 50-60 ani
Incidența variabilă: 0,76-5 cazuri/milion/an (16-
32 cazuri/milion/an la cei cu origine ebraică)
ETIOPATOGENIE
Cauza – necunoscută
Predispoziție genetică (HLA DRB1*0402, DRB1*1401 și
DRB1*0302 la caucazieni și DQB1*0503 la japonezi)
Factori posibil declanșatori:
• medicamente (penicilamina, inhibitori ai enzimei de conversie
a angiotensinei, medicamente care contin grupul tiol),
• dieta (usturoi),
• agenți virali,
• trauma fizică.
Beutner și Jordon în 1964 - anticorpi circulanți dirijați împotriva
suprafeței keratinocitare în serul pacienților cu pemfigus vulgar.

Ulterior au fost depistate in vivo depunerile de IgG pe suprafața

keratinocitară la nivelul pielii acestor pacienți.

La începutul anilor ’60 izolarea cADN pentru antigenele pemfigusului

a demonstrat că acesta este o maladie autoimună anticaderine.

Antigenele țintă din pemfigus au fost caracterizate prin metode de

imunohistochimie (imunoprecipitare și imunoblotting) spre sfârșitul
anilor ’80.
Antigenul din pemfigusul vulgar – desmogleina 3 – este o
caderină desmozomală, posibil situată şi în alte zone ale
membranei keratinocitelor. Este foarte bine exprimată în epiteliul
oral şi în pielea scalpului.

Autoanticorpii circulanţi au rol patogenic:

• corelarea titrului lor seric cu activitatea bolii
• transmiterea pasivă transplacentară
• eficienţa plasmaferezei.

În serul pacienţilor cu pemfigus vulgar sunt prezenţi şi

autoanticorpi antidesmocoline şi antidesmogleină 1.
Majoritatea autoanticorpilor aparţin subclaselor IgG1 şi IgG4, dar
ultimii sunt implicaţi patogenic, titrul lor corelându-se cu
activitatea bolii.
Complexele antigen-anticorp sunt detectate la nivelul
desmozomilor prin IFD. Ele fixează şi activează complementul
determinând eliberarea unor mediatori proinflamatori şi recrutarea
limfocitelor activate.
Deși mecanismul fiziopatologic de bază în formarea bulelor este
întreruperea coerenței interkeratinocitare, spectrul clinic al bolii
este mult mai complex și nu poate fi explicat doar de acest
mecanism.
Astfel, unii pacienți cu pemfigus vulgar prezintă doar leziuni orale,
în timp ce alții au leziuni extinse cutaneo-mucoase. De aceea
pemfigusul vulgar poate fi clasificat în două subcategorii:
• tipul predominant mucos (cu leziuni extensive ale membranelor
mucoase și leziuni cutanate minime)
• tipul cutaneo-mucos (cu leziuni cutanate extensive buloase sau
erozive asociate cu leziuni ale membranelor mucoase).
MANIFESTĂRI CLINICE

Caracteristica tabloului clinic este prezenţa aproape

constantă a leziunilor mucoaselor, 50-70% din pacienţi
prezentând la debutul bolii leziuni orale.

Ele pot rămâne singurele manifestări ale bolii sau pot

preceda (cu săptămâni sau luni) leziunile cutanate.
Leziunile orale constau din eroziuni bine
delimitate, neregulate, dureroase, localizate
oriunde pe mucoasa orală şi cu extindere
periferică prin decolare epitelială.
Stadiul de bule intacte pe mucoasa orală se
surprinde rar, având în vedere sediul lor
intraepitelial, umiditatea şi factorii traumatici care
induc deschiderea precoce.
Alte mucoase eventual afectate sunt mucoasa
conjunctivală, faringiană, laringiană, esofagiană,
uretrală, vulvară, cervicală.
Vindecarea eroziunilor mucoaselor survine lent.
Leziunile cutanate sunt reprezentate de bule flasce cu conţinut
seros apărute pe pielea nemodificată (aparent normală),
asimptomatice, localizate predilect pe scalp, faţă, regiuni axilare,
inghinale, precum şi pe ariile anatomice supuse presiunii şi
traumatismelor.
Deschiderea lor determină eroziuni dureroase ce se extind prin
periferie.
Vindecarea leziunilor cutanate se soldează cu hiperpigmentări
reziduale.
Se pot asocia: distrofii unghiale, paronichie acută, hematoame
subungiale precum şi semne generale: astenie, tulburări
digestive, scădere ponderală, febră.
Pemfigusul sever matern poate determina naştere prematură şi
decesul fătului.
Asocieri morbide: timon şi /sau miastenie (cea mai frecventă
asociere ), lupus eritematos, poliartrită reumatoidă, neoplazii
epitelile sau limforeticulare.
În perioada de activitate a bolii, compresiunea tangențială a pielii
determină separarea epiteliului aparent normal de dermul
subiacent şi apariţia unei eroziuni (semnul Nikolsky).
Semnul Absoe-Hansen – aplicarea unei presiuni moderate
perpendicular pe o leziune buloasă intactă determină detașarea
epiteliului la periferia acesteia și creșterea în dimensiuni a bulei
EVOLUȚIE ȘI
PROGNOSTIC
Evoluţia este variabilă; în afara tratamentului pemfigusul
evoluează spre exitus în 1-2 ani prin caşexie, insuficienţă
suprarenală, complicaţii infecţioase severe.
Mortalitatea prin pemfigus, înainte de tratamentul cu
corticosteroizi era foarte ridicată. Steroizii sistemici au
determinat reducerea ei la 5-15% din cazuri.
Evoluţia bolii şi mortalitatea prin pemfigus se corelează cu
• extinderea leziunilor (care se pot suprainfecta, sunt cauză de
dezechilibre hidro-electrolitice şi depleţii proteice),
• doza de corticosteroizi cu efect morbistatic (şi indirect cu
efectele secundare ale corticoterapiei susţinute şi prelungite:
diabet zaharat, HTA, ulcer, osteoporoză, sindrom Cushing
iatrogen, candidoze muco-cutanate, parodontopatii, edentații,
carii, artrite temporo-mandibulare)
• vârsta pacientului şi prezenţa patologiei asociate.
DIAGNOSTIC DE
LABORATOR

Investigaţiile hematologice şi biochimice

relevă anemie, VSH crescut, hipoproteinemie,
diselectrolitemie.

Protocolul de investigaţii paraclinice include

în mod obligatoriu:
• Citodiagnosticul Tzanck
• Examenul histopatologic
• Imunofluorescenţa directă
• Imunofluorescenţa indirectă
• Citodiagnosticul Tzanck: pe frotiul obţinut prin etalarea produsului
de raclaj al unei eroziuni postbuloase cutanate sau orale şi colorat
convenţional (Giemsa) se evidenţiază la microscopul optic celule
acantolitice – keratinocite segregate şi dismorfice (cu anomalii de
formă, volum, tinctorialitate şi cu nucleu monstruos şi citoplasmă
diminuată).
• Examenul histopatologic: relevă prezenţa de spaţii de clivaj
deasupra stratului bazal epidermic. În interiorul acestora sunt
prezente celule acantolitice. În unele cazuri, formarea bulelor este
precedată de spongioză cu eozinofile.
Imunofluorescenţa directă relevă depozite de
IgG (IgG1 şi IgG4) pe suprafaţa keratinocitelor
la nivelul şi în proximitatea leziunilor. Este cea
mai sensibilă metodă de diagnostic a
pemfigusului oral.

Detectarea anticorpilor circulanţi antisubstanţă

intercelulară (IgG) prin IFI prezenţi la 80-90%
din pacienţi, folosind ca substrat epitelii
stratificate scuamoase (esofag de maimuță) şi
serul bolnavilor - importanți în determinarea
activității bolii și răspunsului la tratament.
Eletronomicroscopia: evidenţiază lărgirea spaţiilor intercelulare,
ruperea joncţiunilor desmozomale şi retracţia în zona perinucleară
a tonofilamentelor de keratină.
Identificarea şi caracterizarea markerilor imunologici
(autoanticorpi circulanţi şi antigene ţintă cutanate şi/sau
mucoase) se realizează prin următoarele tipuri de teste:
• Teste IFD: prezenţa imunoreactanţilor pe suprafaţa celulelor epiteliale
sau la joncţiunea dermo-epidermică pe mostrele biopsice perilezionale
• Teste IFI: prezenţa în serul pacienţilor a autoanticorpilor circulanţi care
recunosc componentele structurale ale suprafeţei celulelor epiteliale
sau ale zonei bazale epidermice folosind epiteliu de esofag de
maimuţă sau epiteliu de tranziţie din vezică de şobolan sau piele
umană despicată
• Teste IME: precizarea sediului antigenului ţintă
• Teste Western-Blot (immunoblotting, imunoprecipitare): definirea
antigenelor ţintă (specifice) recunoscute de autoanticorpii pacienţilor
• Teste ELISA: caracterizarea reactivităţii autoanticorpilor pacienţilor
utilizând proteine native
• Teste speciale de IF: documentează prezenţa autoanticorpilor
circulanţi ce recunosc componentele desmozomale, pe culturi de
celule ce exprimă componentele desmozomale recombinate
DIAGNOSTIC
DIFERENȚIAL
Leziunile cutanate:
• Alte maladii buloase autoimune:
• alte forme de pemfigus,
• pemfigoid bulos,
• dermatoza cu IgA liniare,
• dermatita herpetiformă
• Epidermoliza buloasă
• Eritem polimorf
• Dermatoze acantolitice non-imunobuloase
• Grover
• Darier
• HSV
• Bule de fricțiune
• Impetigo
• Necroliza epidermică stafilococică
DIAGNOSTIC
DIFERENȚIAL
Stomatita orale
Leziunile Sindromul Sindromul Sifilide erozive Lichenul plan
aftoasă Behcet Stevens- eroziv
recurentă Johnson

Pemfgoid bulos Gingivostomatita Lupus Mucozita orală Maladia Crohn

Pemfigoid herpetică eritematos
cicatricial al sistemic
mucoaselor
LEZIUNI EROZIVE ALE MUCOASEI ORALE
RECURENTE NON-RECURENTE

  Cu atingere cutanată Fără atingere cutanată

 
 
Eritem polimorf Traumatisme
 
Sindrom Lyell Carcinom epidermoid
Aftoze
Dermatoze buloase Hemopatii
(Behcet, SAR)
autoimune Infecţii virale (HSV,
Eritem polimorf
Lichen plan oral eroziv Coxsackie)
postherpetic
Infecţii (sifilis, TB) Medicamente
Enterocolopatii
Boli de sistem
TRATAMENT

Tratamentul urmărește:

să stopeze apariția de noi bule,

să inducă reepitelizarea leziunilor erozive,

să stabilească doza minimă care controlează

boala.
corticoterapie (terapie de primă intenţie pentru pemfigusul vulgar):
prednisolon sau prednison (1-1,5 mg/kg/zi) sau în cazurile severe
puls-terapie, intravenos, cu metil-prednisolon sau dexametazonă;

imunosupresive:
• Azathioprina (în monoterapie sau în asociere cu corticoterapia),
antipurinic derivat din mercaptopurina care inhiba o enzima necesară
sintezei ADN si inhiba proliferarea LyT
• Ciclofosfamida (în asociere cu corticoterapia); agent alkilant care
interfera cu replicarea ADN si determina apoptoza LyT
• Mycophenolate mofetil - inhiba o enzima necesara proliferarii LyT
(inosine-monofosfat dehidrogenaza)
• Ciclosporină - imunosupresor care se leaga de o proteina citosolica a
Ly T rezultand in scaderea functiei LyT efectoare
• Methotrexate - antimetabolit, antifolat care inhiba activarea LyT
• Clorambucil - agent alkilant
Alte alternative terapeutice sunt constituite de:

Plasmafereza, fotochimioterapia extracorporeală;

IgG intravenos
Rituximab
Antibiotice pentru leziunile suprainfectate
Topice antiseptice și antibacteriene
Tratamentul leziunilor orale:

Igiena orală riguroasă

Clăire cu apă oxigenată diluată 1:4 după mesele principale
Clătire cu soluţie bicarbonat Na 5% pentru menţinerea unui pH
care să nu permită dezvoltarea levurilor
Magic mouthwash:
• Dexametazonă
• Nistatin
• Dicarbocalm
• Anestezină
Educația pacienților

• Evitarea traumatismelor legate de ingestia alimentelor

dure, condimentate și de periajul dentar

• Dietă desodată și fără dulciuri concentrate

• Control periodic pentru monitorizarea evoluției sub tratament și

depistarea eventualelor complicații
DE REȚINUT
Pemfigusul vulgar este cea mai frecventă maladie aparținând
unui grup de dermatoze cronice autoimune muco-cutanate,
caracterizate prin formarea de bule intraepiteliale.

Leziunile orale sunt prezente la 50-70% din pacienţi la debut,

însă aproape toti pacienţii cu pemfigus vulgar vor avea şi leziuni
orale la un moment dat în evoluţia bolii.

Diagnosticul de certitudine este rezultatul coroborării datelor

clinico-evolutive cu cele ale citodiagnosticului Tzanck,
examenului histopatologic, imunofluorescenţei directe şi
indirecte.
DE REȚINUT
Pemfigusul vulgar se distinge prin evoluţia cronică,
imprevizibilă, dependentă de terapia imunosupresivă şi
totodată de complicaţiile ei inerente.

Leziunile orale eroziv-ulcerative răspund ultimele la

tratamentul sistemic imunosupresiv, de regulă acestui
tratament trebuind să i se adauge unul local şi măsuri
riguroase de igienă a cavităţii orale.
Pemfigoidul cicatricial (pemfigoidul benign al mucoaselor,
pemfigus ocular, dermatoză muco-sinechiantă)

Definiţie
Este o dermatoză buloasă cronică, rară ce afectează în principal
mucoasele (orală şi oculară) determinând sechele cicatriciale
importante.
Etiopatogenie
Afecţiunea survine obişnuit la adultul de vârstă medie şi înaintată,
de sex feminin şi în foarte rare cazuri la copil şi adolescent.
Factorii etiopatogenici incriminaţi sunt:
• predispoziţia genetică (apartenenţa la HLA-DQ7, -DR41, -DR5,
-DQW3, A2, B8,B12, B35 şi B49);
• autoimunitatea (în sprijinul căreia vine asocierea cu alte boli
autoimune şi cu lichen sclerosus).
Autoanticorpii circulanţi (IgG şi/sau IgA, de obicei în titruri
scăzute) recunosc în principal proteine din complexul de
adeziune.
Mecanismul apariţiei cicatricilor este neclar şi pare să se coreleze
cu natura răspunsului inflamator şi cu producerea de citokine
activatoare ale fibroblaştilor.
Manifestări clinice
Debutul leziunilor este de regulă la nivelul unei membrane
mucoase; în ordinea frecvenţei pot fi interesate: mucoasa orală
(85% din cazuri), conjunctivele (65%), nazală, laringiană,
faringiană, esofagiană (în 1/3 superioară), vulvo-vaginală, anală,
peniană.
Leziunile orale sunt constituite de vezicule sau bule mici ce
persistă intacte un timp mai îndelungat decât în pemfigus (având
sediu subepitelial şi deci un perete mai gros) şi care lasă prin
deschidere arii erozive ce se vindecă lent. Sunt localizate mai ales
pe regiunea palatală şi pe mucoasa obrajilor. Leziunile gingivale
(prezente în 95% cazuri) îmbracă aspectul gingivitei descuamative
şi pot constitui singurele manifestări orale ale bolii: gingii
tumefiate, erodate, sângerânde, eventual cu câteva vezicule, dificil
de distins de lichenul plan sau pemfigoidul bulos. Rezoluţia
leziunilor orale conduce spre aderenţe între mucoasa orală şi
procesele alveolare şi în jurul uvulei şi foselor tonsilare.
•Atingerea oculară, iniţial unilaterală,
debutează ca simplă conjunctivită cu congestie
şi disconfort ce persistă, cu remisiuni
intermitente, mai mulţi ani. Episoadele de
veziculaţie urmate de eroziuni sunt dificil de
surprins şi cicatricile pot constitui semnele
clinice revelatoare ale bolii: simblefaron,
aderenţe între conjunctivele palpebrale ce se
retractă şi produc entropion şi trichiazis. În
stadiile avansate corneea devine uscată şi
opacă („ochi de statuie”).
•Interesarea faringiană şi esofagiană determină
disfagie şi se poate solda cu stricturi corijabile
doar chirurgical. Lezarea mucoasei laringiene
induce disfonie, eventual – stricturi şi semne
clinice de stridor, asfixie.
•La nivelul mucoasei vulvare apar vezicule şi
eroziuni ce se vindecă cu cicatrici ce induc
coalescenţa labiilor, îngustarea intrândului
vaginal, modificări asemănătoare lichenului
sclerosus. Eroziunile postveziculoase de la
nivelul semimucoasei glandului şi mucoasei
prepuţului se vindecă obişnuit cu aderenţe
balano-prepuţiale.
•Leziunile cutanate sunt rare şi pot fi
constituite fie de o erupţie buloasă generalizată
similară pemfigoidului bulos, dar tranzitorie, fie
de leziuni localizate sub formă de plăci
eritematoase pe care survin veziculo-bule în
episoade recurente, determinând cicatrici şi
hiperpigmentări reziduale, cu localizare în
proximitatea mucoaselor afectate.
•Formele clinice particulare de pemfigoid
cicatricial sunt:
• pemfigoidul cicatricial al copilului;
• forma clinică pur cutanată;
• forma clinică cu atingere mucoasă pură.
Evoluţie, prognostic
Pemfigoidul cicatricial este o boală cronică invalidantă şi
mutilantă prin sechelele oculare, digestive, respiratorii, genito-
urinare. Evoluţia este progresivă, cu remisiuni de scurtă durată
sub tratament. Pe leziunile cronice orale şi esofagiene se poate
dezvolta un carcinom.
Diagnostic de laborator
Examenul histopatologic (util doar dacă biopsia a prelevat o bulă
intactă – cutanată sau de la nivelul mucoasei orale) evidenţiază
clivaj subepidermic sau subepitelial şi un infiltrat limfohistocitar
cu rare eozinofile şi, în stadiul cicatricial al bolii, fibroză. La nivelul
conjunctivei se constată invazia epiteliului cu celule inflamatorii şi
ţesut de granulaţie în submucoasă; în stadiile avansate epiteliul
cornean îmbracă trăsăturile structurale ale epidermului.
Modificările ultrastructurale sunt similare pemfigoidului bulos:
clivaj în lamina lucida; la nivelul conjunctivei celulele epiteliale
sunt strâns conectate printr-un număr crescut de desmozomi.
IFD este pozitivă cel mai frecvent la nivelul conjunctivei şi relevă
depuneri liniare în zona membranei bazale de IgG sau C3 şi mai
rar, de IgA şi IgE. La nivelul pielii aceste depozite sunt de cele mai
multe ori pe partea epidermică a spaţiului de clivaj. Cazurile în
care anticorpii se leagă predilect pe partea dermică a spaţiului de
clivaj prezintă şi anticorpi circulanţi antilaminină 5.
IFI este pozitivă în 20-30% cazuri, mai ales în cele care asociază
leziuni mucoase şi cutanate şi evidenţiază preponderent IgG4 şi
Ig1.
Imunoelectromicroscopia evidenţiază antigenele pemfigoidului
cicatricial în lamina lucida sau în zona filamentelor de ancorare a
laminei densa. Tehnicile de imunobloting şi imunoprecipitare
demonstrează multiplele ţinte antigenice: antigenele
pemfigoidului bulos (de 230 şi 180 KD), alte antigene de 160 KD şi
120 KD şi laminina 5.
Tratament
Tratamentul încetineşte doar activitatea bolii dar
nu o suprimă.
Tratamentul sistemic este necesar în cazul
erupţiilor buloase generalizate ce interesează
mucoasele:
corticoterapia, care ameliorează doar leziunile
cutanate;
ciclofosfamida;
azathioprina;
dapsona, sulfametoxipiridazina sau sulfapiridina
(pot controla leziunile cutanate, orale,
conjunctivale).
Alte alternative terapeutice: nicotinamida, imunoglobulinele
administrate intravenos.
Tratamentul local are o importanţă crucială:
pentru leziunile orale:
• steroizi topici în ape de gură, spray-uri sau geluri;
• tetraciclină în ape de gură.
pentru leziunile cojunctivale:
• steroizi topici şi injecţii subconjunctivale;
• liza aderenţelor.
Tratamentul chirurgical include:
dilataţii esofagiene (pentru stricturile esofagiene);
traheostomie (pentru stridor);
intervenţia Fenton pentru corecţia îngustării orificiului vulvar.
1. Caracteristicile leziunilor cutaneo-mucoase în pemfigusul
vulgar
2. Protocolul de diagnostic al dermatozelor buloase autoimune
3. Diagnosticul diferenţial al leziunilor orale din pemfigus
vulgar