Sunteți pe pagina 1din 75

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR

CHIRURGICALE ALE
STOMACULUI

Dr. Dragos F. VOICU


NOŢIUNI DE ANATOMIE
CHIRURGICALĂ

stomacul = porţiunea dilatată a tubului


digestiv;
continuă esofagul şi se continuă cu
duodenul;
se află în loja gastrică din etajul
supramezocolic;
delimitarea lojei gastrice:
- peretele superior, posterior şi lateral -
diafragmul;
- peretele anterior - peretele abdominal
anterior;
- peretele inferior - colonul şi mezocolonul
transvers;
- medial comunică larg cu loja hepatică;
proiecţia pe peretele abdominal anterior:
- cranial - spaţiul V intercostal;
- caudal - orizontala ce trece prin ombilic;
- medial - planul mediosagital;
- lateral - verticala ce trece tangent la peretele
toracic stâng;
are forma literei „J” majuscul;
are o porţiune mai lungă verticală şi o
porţiune mai scurtă orizontală;
are doi pereţi: anterior şi posterior;
două margini:
- marginea dreaptă = mica curbură cu o
porţiune:
- verticală;
- una orizontală;
- unite prin incizura unghiulară;
- marginea stângă = marea curbură;
- porneşte de la unghiul pe care-l face
cu esofagul = unghiul His (valvula
Gubaroff);
- conturează fornixul gastric;
- se întinde până la incizura duodeno-
pilorică;
are două sfinctere:
- cardia - la unirea cu esofagul;
- pilorul - delimitează stomacul de
duoden;
stomacul se subdivide în:
- fundul sau fornixul gastric delimitat
de orizontala care trece prin unghiul
His;
- corpul gastric delimitat inferior de
orizontala care trece prin incizura
unghiulară;
- antrul piloric şi canalul piloric
delimitate imprecis de incizura
pilorică;
STOMACUL
STOMACUL
EXPLORĂRILE PARACLINICE
examenul radiologic baritat:
- pune diagnosticul în 80% din cazuri;
- nu poate evidenţia leziunile superficiale;
- evidenţiază greu ulcerul esofagian inferior;
- există două tipuri de semne:
semne directe:
- nişa = retenţia substanţei baritate la nivelul ulceraţiei;
- văzută din profil în afara conturului gastric sub mai
multe forme:
- nişă mică triunghiulară;
- nişă de talie medie;
- nişă pediculată (pseudodiverticul al micii curburi);
- nişă Haudek cu trei nivele:
- bariu;
- lichid;
- aer;
- nişă gigantă de peste 5 cm;
în incidenţa de faţă realizează
aspectul de nişă în „cocarda”;
NIŞA HAUDEK
semne indirecte:
mai puţin relevante în ulcerul gastric;
în dreptul leziunii localizate pe mica
curbură => incizura spastică a marii
curburi = degetul care arată ulcerul;
convergenţa pliurilor mucoasei gastrice
către ulcer;
aspect de treflă a bulbului ;
deformarea bulbului (în ulcerul
duodenal);
*** Rx. poate să facă diagnosticul
diferenţial între ulcer gastric - tumoră
gastrică ulcerată;
endoscopia gastrică:
- examen modern;
- completează examenul radiologic;
- permite biopsia;
- evidenţiază leziunea în 97% din cazuri;
studiul secreţiei gastrice:
- mai importantă în ulcerul duodenal decât în cel
gastric;
infecţia cu Helicobacter pylori:
- Helicobacter pylori (bacil spiralat gram
negativ);
- recunoscută ca o cauză majoră de apariţie a
bolii ulceroase;
- este şi factor de risc în apariţia unei leziuni
gastrice maligne;
- asociată cu:
- gastrita atrofică;
- ulcerul gastric;
- ulcerul duodenal;
- cancerul gastric;
- este prezentă la 90% din bolnavii cu ulcer
duodenal;
- terapia antimicrobiană → un procent mai mare de
vindecări > decât prin administrarea de
antagonişti de receptori H2;
- este eradicată prin tratamentul cu bismut;
- bolnavii trataţi cu bismut au un procent mai mic de
recidivă a bolii;
- infecţia cu Helicobacter este contractată în
copilărie, din apă şi alimente;
- persistă toată viaţa dacă nu este tratată;
- evidenţierea prezenţei bacilului se face
prin:
- identificare pe ţesut prelevat din
biopsia de mucoasă gastrică prin
coloraţie Giemsa, cultivare din
materialul bioptic;
- testul ureazei;
- test serologic (anticorpi IgG);
- identificarea ADN-ului din salivă
sau scaun;
ULCERUL GASTRIC
Etiopatogenie
hipersecreţia acidopeptică conturată <
decât în ulcerul duodenal;
scăderea mijloacelor de apărare a
mucoasei gastrice;
tulburări de motilitate gastrică;
reflux duodenogastric → gastrită cronică
de reflux;
infecţia cu Helicobacter Pylori - mai
importantă în ulcerul duodenal;
factori exogeni:
- medicamente antiinflamatoare;
- tratament chimioterapic;
- fumatul;
- alcoolul;
ULCERUL GASTRIC
Anatomie patologică
Ulcer acut cu două variante:
- eroziunea gastrică (exulceratio simplex):
- nu depăşeşte muscularis mucosae;
- cauză frecventă de gastrită acută hemoragică;
- ulcerul acut profund:
- interesează aproape toate straturile peretelui
gastric;
- are un diametru de cca. 1 cm;
- este înconjurată de edem şi hiperemie;
- se vindecă constituind o cicatrice vizibilă;
- se complică generând:
- hemoragie;
- perforaţie;
ULCERUL ACUT PROFUND
ASPECT MACROSCOPIC
Ulcerul cronic:
- are Ø mai mare de 2-5 cm.;
- este înconjurat de un proces inflamator
cronic;
Clinica
durerea:
- epigastrică, retrosternală, paramediană
stângă sau chiar în hipocondrul stâng;
- în funcţie de localizarea ulceraţiei la
nivelul stomacului;
- caracter de arsură sau lancinantă;
- provocată de ingestia alimentelor şi apare
postprandial precoce;
- calmată de evacuarea alimentelor din stomac în
duoden, de vărsătură şi mai puţin după
administrarea medicamentelor alcaline;
vărsăturile şi greaţa:
- mai frecvent în localizările înalte ale ulcerului
gastric;
- nu sunt un simptom constant;
pirozisul:
- apărut postprandial precoce este mai degrabă
semnul unei asocieri: ulcer înalt situat cu o
hernie hiatală;
caracteristicile simptomelor:
- periodicitate mai puţin netă decât în
ulcerul duodenal;
- în formele acute cedează uneori spontan
după 1-4 săptămâni;
- în ulcerul cronic simptomatologia:
- revine perioade îndelungate;
- uneori asociind dureri transfixiante
(durerile în bară sugerând caracterul
penetrant);
Paraclinic
examenul radiologic:
- util în 80% din cazuri;
- semne directe → nişă cu aspecte multiple:
• formă triunghiulară;
• formă pseudodiverticulară;
• nişa Haudec cu trei nivele (aer, lichid
de secreţie, bariu);
• nişa în cocardă (imaginea de faţă a
unei nişe);
- semnele indirecte pot fi reprezentate de:
• scurtarea micii curburi gastrice;
• incizură spastică la nivelul marii curburi, vis-
à-vis de ulcerul situat pe mica curbură (degetul
care arată ulcerul);
• convergenţa pliurilor;
endoscopia gastrică:
- completează explorarea radiologică;
- permite:
• vizualizarea leziunii;
• recoltarea unei biopsii;
ASPECTE ENDOSCOPICE
secreţia gastrică:
● mai puţin importantă ca metodă;
● este mai utilă pentru diferenţierea
leziunilor benigne, de cele maligne;
● ultimele asociindu-se cu hipo- sau
anaciditate histamino-rezistentă;
infecţia cu Helicobacter pylori:
● este întotdeauna prezentă;
Evoluţia
grevată de complicaţii care în ordinea
frecvenţei sunt:
I. hemoragia:
• mai abundentă decât în ulcerul duodenal;
• cu tendinţă redusă la oprire spontană;
• cu mortalitate relativ mare;
II. perforaţia:
• cea mai frecventă complicaţie a ulcerelor
aşezate pe:
- mica curbură;
- faţa anterioară a stomacului;
III. stenoza:
• complică ulcerele prepilorice;
• determină o simptomatologie identică
cu a stenozei pilorice din ulcerul
duodenal;
• poate complica ulcerul micii curburi
gastrice din vecinătatea unghiului
gastric = stenoza medio-gastrică;
• dă aspectul radiologic de stomac în
clepsidră;
IV. penetraţia:
- apare în cazul ulcerelor vechi, cronice;
- este specifică ulcerelor situate posterior;
- poate fi în:
- pancreas;
- colonul transvers;
V. malignizarea:
- orice ulcer gastric cronic trebuie
suspectat de leziune malignă;
- impune biopsierea lui endoscopică;
FORME CLINICE DE ULCER
Ulcerul de stress
întâlnit în :
- politrumatisme;
- arsuri întinse (peste 35% din suprafaţă = ulcer
Curling);
- insuficienţa renală formă oligurică;
- intervenţii chirurgicale de mare amploare;
- leziuni cerebrale (ulcer Cushing);
este oligosimptomatic;
- manifestarea sa cea mai frecventă fiind printr-o
hemoragie digestivă superioară nedureroasă;
- este de regulă superficial;
- nu poate fi pus în evidenţă prin examen radiologic;
- examenul de elecţie în precizarea acestui diagnostic
este examenul endoscopic;
ULCERUL DUODENAL
fondul patogenic este acelaşi în ulcerul
gastric şi duodenal, alterarea echilibrului
dintre factorii de agresiune şi cei de apărare
ai mucoasei gastro-duodenale, dar
modalitatea de iniţiere şi antrenare a
mecanismului patogenic este diferită în
raport cu localizarea ulcerului şi particu-
larităţile sale individuale; în mod normal
acest echilibru înclină în favoarea factorilor
de apărare, producerea ulcerului realizându-
se prin creşterea agresiunii acidopeptice, prin
scăderea rezistenţei parietale sau, situaţie mai
probabilă şi mai frecventă, prin asocierea lor;
descoperirea germenului Helicobacter pylori
de către Warren şi Marshall, în 1983, şi datele
certe privind implicarea acestuia în geneza
gastritei şi ulcerului au adus noi date în
înţelegerea fiziopatologiei şi patologiei
maladiei ulceroase;
studiile epidemiologice randomizate
efectuate în România (Iaşi, Bucureşti, Cluj-
Napoca, Timişoara, Râmnicu Vâlcea, Şimleul
Silvaniei, Arad) indică o incidenţă a
Helicobacter pylori de 72 - 93% în ulcerul
duodenal, în timp ce datele din literatura de
specialitate indică 95 -100%;
Clinica:
pacient tânăr, de sex masculin (mai
frecvent), fumător, supraponderal
(consumul de alimente are efect calmant al
durerii);
durerea:
- arsură, crampă, torsiune;
- jenă sau durere foarte intensă;
- ritmată de ingestia de alimente (la 1-2 ore
după mese);
- matinală, senzaţia de foame dureroasă sau
nocturnă care trezeşte bolnavul din somn;
- se ameliorează prin ingestia de
alimente (lapte) sau de medicamente
alcaline;
- marea periodicitate sezonieră, cu
puseuri de acutizare a suferinţei
primăvara şi toamna;
- după mai mulţi ani suferinţa devine
cvasipermanentă;
- apariţia complicaţiilor modifică
caracterul durerii: transfixiantă, iradiată
în spate = ulcerul penetrant în pancreas;
abdominală generalizată = ulcerul
perforat;
vărsăturile:
- nu sunt obişnuite în ulcerul
necomplicat;
- frecvent apare senzaţia de greaţă;
- hiperaciditatea mare → vărsătura
abundentă de stază = semn de instalare a
stenozei;
tulburările de tranzit:
- constipaţie, tulburări ale apetitului,
slăbire prin tulburarea metabolismului;
- tablou clinic mult mai grav în debutul
ulcerului duodenal prin complicaţii:
hemoragie, penetraţie, stenoză;
Paraclinic:
examinarea radiologică:
- vizualizarea leziunii:
- nişa = pată opacă de bariu înconjurată
de un inel radiotransparent (edemul
perilezional);
- semnele indirecte = convergenţa
pliurilor de mucoasă îngroşată,
deformarea şi rigiditatea segmentară,
aspect de treflă sau ciocan a bulbului,
hipermobilitate;
endoscopia:
- elimină iradierea;
- permite biopsia şi diagnosticul
infecţiei cu Helicobacter pylori;
studiul secreţiei gastrice:
- măsurarea debitului acid bazal şi a
secreţiei acide după stimularea cu
histamină;
testele de evidenţiere a infecţiei cu
Helicobacter pylori;
TUMURILE BENIGNE GASTRICE
sunt relativ rare;
au originea în diversele ţesuturi:
- elementele epiteliale,
- elementele mezenchimale;
mai frecvent spre jumătatea a II-a a vieţii;
reprezintă între 5-7% din totalul
tumorilor gastrice;
40% din cazuri = polipi;
40% din cazuri = tumori de origine
musculară;
CLASIFICARE
după originea lor se clasifică în:
- epiteliale:
▪ polipi adenomatoşi;
▪ polipi hiperplazici;
- mezenchimale:
▪ leiomiomioame;
▪ fibromiomioame;
▪ lipoame;
▪ tumori neurogene;
▪ tumori vasculare;
▪ osteoame;
▪ osteochondroame;
- diverse:
▪ pseudotumori inflamatorii;
▪ tumori pancreatice heterotopice;
▪ hamartoame;
▪ tumori chistice;
după număr:
▪ unice;
▪ multiple;
în raport cu baza de implantare:
▪ pediculate;
▪ sesile;
Clinica:
simptomatologia tumorilor gastrice benigne
● este ştearsă;
● necaracteristică;
● asimptomatică până la apariţia
complicaţiilor:
- hemoragii oculte ± anemie secundară;
- hemoragii digestive evidente macroscopic-
urmarea ulcerării tumorale;
● disconfort abdominal postprandial;
● vărsături rebele, intermitente, datorită
obstrucţiei pilorului în tumorile pediculate
antro-pilorice;
examenul obiectiv oferă date incomplete;
● inspecţia = bombarea epigastrului;
● palparea = împăstarea epigastrică;
prezenţa unei tumori epigastrice;
● percuţia = matitate în tumorile mari;
starea generală rămâne mult timp
nealterată;
● uneori s-au descris:
- scădere ponderală;
- anemie;
- astenie;
Paraclinica:
radioscopia gastro-duodenală cu substanţa de
contrast:
● este utilă în tumorile cu diametrul de peste
1 cm;
● evidenţiază imagini lacunare;
fibrogastroscopia:
● examenul de elecţie şi complet;
● oferă date asupra:
- localizării;
- numărului;
- volumului;
- aspectul lor macroscopic;
chimismul gastric:
- arată hiperaciditate sau anaciditate
în peste 75% din cazuri;
- din sucul gastric se pot face:
examene citologice care din
sedimentul aspiratului gastric
orientează diagnosticul spre
benignitate sau malignitate;
TUMORILE MALIGNE
au origine:
● epitelială = cancere;
● mezenchimală = sarcoame;
SARCOAMELE GASTRICE
de origine mezenchimală;
au o frecvenţă de 1-3 % din totalitatea
tumorilor stomacului;
Clasificarea:
după originea ţesutului din care provin:
- limfoame maligne:
▪ primitive (non-Hodgkiniene);
▪ secundare cu originea în celulele limfoide
şi reticulare;
- leiomiosarcoamele cu punct de plecare:
▪ în musculatura netedă a stomacului;
▪ în muscularis mucosae;
- fibrosarcoame:
▪ se dezvoltă din ţesutul fibros cu puţine elemente
celulare;
- angiosarcoame:
▪ provin din elementele tesutului vascular;
▪ neurosarcoamele (deşi au origine ectodermică);
LIMFOAMELE MALIGNE
reprezintă:
- 4,5% din neoplaziile gastrice;
- 60% din sarcoamele stomacului;
se pot manifesta ca:
- tumori primitive;
- secundare unor boli limfatice
generale (Hodgkin);
Clinica:
este asemănătoare cu cancerul gastric;
de care se diferenţiază cu dificultate;
s-au descris:
- dureri epigastrice (80%) ≈ ulcerului gastric:
- intense;
- diminuate de ingestia de alimente şi antiacide;
- anorexie;
- greţuri;
- vărsături;
- disfagia - în localizările cardio-tuberozitare;
- hemoragii exteriorizate sub forma:
- pierderi oculte (aproximativ 50%);
- hematemeze şi melene;
- perforaţii în marea cavitate;
- penetraţii în organele vecine;
Examenul obiectiv constată:

prezenţa tumorii epigastrice (50%)


greu delimitabilă şi nedureroasă;
scăderea ponderală este frecventă şi
precoce, ca şi în cancerul gastric;
hepatomegalia şi splenomegalia
sunt prezente;
Explorările paraclinice:
tranzitul baritat:
- aspect infiltrativ asemănător linitei plastice;
endoscopia arată:
- îngroşarea pliurilor gastrice şi ulceraţiile
mucoasei;
- biopsia trebuie facută profund din
submucoasă;
- este singura care precizează diagnosticul;
ecoendoscopia relevă îngroşarea peretelui
gastric şi prezenţa formaţiunilor nodulare;
examenele de laborator evidenţiază:
- anemia;
- prezenţa hemoragiilor oculte;
- anaciditatea gastrică;
LEIOMIOSARCOMUL

reprezintă 1% din totalul tumorilor


maligne;
30-40% din tumorile maligne
mezenchimale;
Clinica:
simptomatologia este reprezentată de:
- hemoragii digestive;
- durere epigastrică;
- scădere ponderală;
examenul obiectiv relevă:
palparea unei mase tumorale epigastrice, greu
delimitabilă, nedureroasă;
semne de peritonită generalizată sau localizată,
ca urmare a perforaţiei tumorii;
Explorările paraclinice:
tranzitul baritat
endoscopia relevă:
- prezenţa tumorii submucoase;
- ulceraţiile mucoasei posibile;
- biopsiile profunde, multiple precizează
diagnosticul;
ALTE SARCOAME

mult mai rare ca frecvenţă:


- fibrosarcomul;
- fibroliposarcomul;
- hemangiopericitomul;
- sarcomul Kaposi;
- schwanomul malign
(neurofibrosarcomul);
CANCERUL GASTRIC
este cea mai frecventă tumoră malignă a
stomacului;
dezvoltată din epiteliul mucoasei sau al glandelor
gastrice;
cancerul gastric are o distribuţie neuniformă pe
glob;
există zone în care frecvenţa leziunii este crescută
(Japonia, China, Rusia) şi zone cu frecvenţă
scăzută a leziunii (SUA, Suedia, Franţa, Polonia,
România);
cancerul gastric ocupă:
- locul 6 în ansamblul cancerelor în general;
- locul 3 în cadrul cancerelor tubului digestiv;
vârsta medie afectată este de 60 de ani (50-70 ani);
sexul cel mai des afectat este sexul masculin (B/F =
2/1);
nu sunt cunoscute cauzele declanşării acestei
afecţiuni;
sunt presupuşi ca fiind implicaţi mai mulţi
factori, cum ar fi :
- factorii genetici (cu rol important factorul
familial);
- factorii infecţioşi (este discutată infecţia cu
Helicobacter Pylori);
- afecţiunile gastrice predispozante:
- gastrită atrofică;
- ulcerul gastric;
- polipoza gastrică;
- displazia mucoasei gastrice;
- gastrita hipertrofică Ménétrier;
- factorii alimentari:
- factorii alimentari protectori ai
mucoasei gastrice (laptele, legumele,
fructele, alimentele conservate prin frig);
- factorii alimentari favorizanţi ai
apariţiei leziunii (cafeaua, alcoolul,
alimentele afumate, nitrosaminele);
- condiţiile de muncă - profesiile care
predispun la această leziune: tipografi,
pictori, minieri e.t.c.;
Clinica:
perioada de debut:
- sindrom dispeptic nesistematizat;
- anorexie;
- flatulenţă;
- saţietate postprandială precoce;
perioada de stare:
- apetit diminuat;
- anorexie selectivă pentru carne;
- dureri epigastrice rebele la tratament;
- vărsături;
- hematemeză şi melenă;
- disfagie în cancerele joncţiunii esogastrice;
semnele generale:
- la debut sunt şterse;
- prezente doar în perioada de stare:
- astenia;
- scăderea ponderală,
- paloarea („ca paiul”);
examenul obiectiv poate evidenţia:
- la palpare tumora epigastrică;
- împăstare epigastrică şi periombilical,
- adenopatie supraclaviculară stângă
(Virchow-Troisier);
- ascita;
- flebite migratorii e.t.c.;
Paraclinica:
examenul radiologic cu substanţă de contrast:
- este explorarea de bază;
- poate arăta:
- imagine lacunară (forme vegetante);
- nişă ieşită din contur (formele ulcerate);
- aspectul scândurii pe valuri (formele infiltrative)
care anulează peristaltica în zona interesată;
endoscopia:
- este examenul cel mai performant pentru diagnosticul
acestei leziuni;
- poate depista chiar formele incipiente (early cancer);
- permite prelevarea de fragmente pentru examen
histopatologic;
RADIOLOGIE ŞI ENDOSCOPIA
ecografia are valoare doar în formele avansate;
ecoendoscopia poate aprecia atât întinderea în
suprafaţă a tumorii cât şi în profunzime;
tomografia computerizată este utilă dar nu
indispensabilă evidenţiind:
- îngroşarea peretelui gastric;
- extensia în oganele vecine;
- metastazele hepatice;
markerii tumorali sunt:
- imunologici;
- tumorali (rol prognostic mult mai important)
reprezentaţi de:
- antigenul carcinoembrionar;
- antigenul carbohidrat;
- antigenul polipeptidic tisular;
Evoluţia şi complicaţiile:
fără tratament:
*** de aproximativ 6-24 de luni până la
instalarea complicaţiilor care pot fi:
- sângerări;
- stenoză pilorică;
- perforaţie;
- flebite migratorii;
- metastaze;
extensia cancerului gastric:
- prin peretele gastric (axial şi longitudinal);
- limfatică (de elecţie se face în ganglionii
regionali); se mai adaugă ganglionii
supraclaviculari Virchow -Troisier;
- pe cale sanguină (venoasă determină
metastaze hepatice, pulmonare, suprarenale,
osoase);
- diseminarea peritoneală (determină
carcinomatoza peritoneală sau/şi tumora
ovariană Krückenberg);
STADIALIZAREA UICC
T - tumora primară:
Tx - tumora primară nu poate fi apreciată;
T0 - nu se evidenţiază tumora primară;
Tis (carcinom in situ) - tumoră intraepitelială
fără invazia laminei propria;
T1 - tumoră ce invadează lamina propria sau
submucoasa;
T2 - tumoră ce invadează musculara proprie sau
subseroasa, fără invazia organelor din jur;
T3 - tumoră ce depăşeşte seroasa dar fără
invazia organelor adiacente;
T4 - invadează viscerele adiacente;
N - noduli limfatici regionali:
Nx - nu se pot evalua nodulii regionali;
N0 - fără metastaze ganglionare regionale;
N1 - metastaze în 1-6 ganglioni regionali;
N2 - metastaze în 7-15 ganglioni regionali;
N3 - metastaze în peste15 ganglioni
regionali;
M - metastaze la distanţă:
Mx - un pot fi evaluate;
M0 - fără metastaze la distanţă;
M1 - prezenţa metastazelor la distanţă;
Stadiul O: Tis N0 M0
Stadiul IA: T1 N0 M0
Stadiul IB: T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadiul II: T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadiul IIIA: T2 N2 M0
T3 N1 M0
Stadiul IIIB: T3 N2 M0
T4 N1 M0
Stadiul IV: T4 N2 M0
Tx Nx M1
important este şi gradul histologic al
tumorii:
Gx - nu poate fi precizat;
G1 - bine diferenţiat;
G2 - moderat diferenţiat;
G3 - slab diferenţiat;
G4 - nediferenţiat;