digestiv; continuă esofagul şi se continuă cu duodenul; se află în loja gastrică din etajul supramezocolic; delimitarea lojei gastrice: - peretele superior, posterior şi lateral - diafragmul; - peretele anterior - peretele abdominal anterior; - peretele inferior - colonul şi mezocolonul transvers; - medial comunică larg cu loja hepatică; proiecţia pe peretele abdominal anterior: - cranial - spaţiul V intercostal; - caudal - orizontala ce trece prin ombilic; - medial - planul mediosagital; - lateral - verticala ce trece tangent la peretele toracic stâng; are forma literei „J” majuscul; are o porţiune mai lungă verticală şi o porţiune mai scurtă orizontală; are doi pereţi: anterior şi posterior; două margini: - marginea dreaptă = mica curbură cu o porţiune: - verticală; - una orizontală; - unite prin incizura unghiulară; - marginea stângă = marea curbură; - porneşte de la unghiul pe care-l face cu esofagul = unghiul His (valvula Gubaroff); - conturează fornixul gastric; - se întinde până la incizura duodeno- pilorică; are două sfinctere: - cardia - la unirea cu esofagul; - pilorul - delimitează stomacul de duoden; stomacul se subdivide în: - fundul sau fornixul gastric delimitat de orizontala care trece prin unghiul His; - corpul gastric delimitat inferior de orizontala care trece prin incizura unghiulară; - antrul piloric şi canalul piloric delimitate imprecis de incizura pilorică; STOMACUL STOMACUL EXPLORĂRILE PARACLINICE examenul radiologic baritat: - pune diagnosticul în 80% din cazuri; - nu poate evidenţia leziunile superficiale; - evidenţiază greu ulcerul esofagian inferior; - există două tipuri de semne: semne directe: - nişa = retenţia substanţei baritate la nivelul ulceraţiei; - văzută din profil în afara conturului gastric sub mai multe forme: - nişă mică triunghiulară; - nişă de talie medie; - nişă pediculată (pseudodiverticul al micii curburi); - nişă Haudek cu trei nivele: - bariu; - lichid; - aer; - nişă gigantă de peste 5 cm; în incidenţa de faţă realizează aspectul de nişă în „cocarda”; NIŞA HAUDEK semne indirecte: mai puţin relevante în ulcerul gastric; în dreptul leziunii localizate pe mica curbură => incizura spastică a marii curburi = degetul care arată ulcerul; convergenţa pliurilor mucoasei gastrice către ulcer; aspect de treflă a bulbului ; deformarea bulbului (în ulcerul duodenal); *** Rx. poate să facă diagnosticul diferenţial între ulcer gastric - tumoră gastrică ulcerată; endoscopia gastrică: - examen modern; - completează examenul radiologic; - permite biopsia; - evidenţiază leziunea în 97% din cazuri; studiul secreţiei gastrice: - mai importantă în ulcerul duodenal decât în cel gastric; infecţia cu Helicobacter pylori: - Helicobacter pylori (bacil spiralat gram negativ); - recunoscută ca o cauză majoră de apariţie a bolii ulceroase; - este şi factor de risc în apariţia unei leziuni gastrice maligne; - asociată cu: - gastrita atrofică; - ulcerul gastric; - ulcerul duodenal; - cancerul gastric; - este prezentă la 90% din bolnavii cu ulcer duodenal; - terapia antimicrobiană → un procent mai mare de vindecări > decât prin administrarea de antagonişti de receptori H2; - este eradicată prin tratamentul cu bismut; - bolnavii trataţi cu bismut au un procent mai mic de recidivă a bolii; - infecţia cu Helicobacter este contractată în copilărie, din apă şi alimente; - persistă toată viaţa dacă nu este tratată; - evidenţierea prezenţei bacilului se face prin: - identificare pe ţesut prelevat din biopsia de mucoasă gastrică prin coloraţie Giemsa, cultivare din materialul bioptic; - testul ureazei; - test serologic (anticorpi IgG); - identificarea ADN-ului din salivă sau scaun; ULCERUL GASTRIC Etiopatogenie hipersecreţia acidopeptică conturată < decât în ulcerul duodenal; scăderea mijloacelor de apărare a mucoasei gastrice; tulburări de motilitate gastrică; reflux duodenogastric → gastrită cronică de reflux; infecţia cu Helicobacter Pylori - mai importantă în ulcerul duodenal; factori exogeni: - medicamente antiinflamatoare; - tratament chimioterapic; - fumatul; - alcoolul; ULCERUL GASTRIC Anatomie patologică Ulcer acut cu două variante: - eroziunea gastrică (exulceratio simplex): - nu depăşeşte muscularis mucosae; - cauză frecventă de gastrită acută hemoragică; - ulcerul acut profund: - interesează aproape toate straturile peretelui gastric; - are un diametru de cca. 1 cm; - este înconjurată de edem şi hiperemie; - se vindecă constituind o cicatrice vizibilă; - se complică generând: - hemoragie; - perforaţie; ULCERUL ACUT PROFUND ASPECT MACROSCOPIC Ulcerul cronic: - are Ø mai mare de 2-5 cm.; - este înconjurat de un proces inflamator cronic; Clinica durerea: - epigastrică, retrosternală, paramediană stângă sau chiar în hipocondrul stâng; - în funcţie de localizarea ulceraţiei la nivelul stomacului; - caracter de arsură sau lancinantă; - provocată de ingestia alimentelor şi apare postprandial precoce; - calmată de evacuarea alimentelor din stomac în duoden, de vărsătură şi mai puţin după administrarea medicamentelor alcaline; vărsăturile şi greaţa: - mai frecvent în localizările înalte ale ulcerului gastric; - nu sunt un simptom constant; pirozisul: - apărut postprandial precoce este mai degrabă semnul unei asocieri: ulcer înalt situat cu o hernie hiatală; caracteristicile simptomelor: - periodicitate mai puţin netă decât în ulcerul duodenal; - în formele acute cedează uneori spontan după 1-4 săptămâni; - în ulcerul cronic simptomatologia: - revine perioade îndelungate; - uneori asociind dureri transfixiante (durerile în bară sugerând caracterul penetrant); Paraclinic examenul radiologic: - util în 80% din cazuri; - semne directe → nişă cu aspecte multiple: • formă triunghiulară; • formă pseudodiverticulară; • nişa Haudec cu trei nivele (aer, lichid de secreţie, bariu); • nişa în cocardă (imaginea de faţă a unei nişe); - semnele indirecte pot fi reprezentate de: • scurtarea micii curburi gastrice; • incizură spastică la nivelul marii curburi, vis- à-vis de ulcerul situat pe mica curbură (degetul care arată ulcerul); • convergenţa pliurilor; endoscopia gastrică: - completează explorarea radiologică; - permite: • vizualizarea leziunii; • recoltarea unei biopsii; ASPECTE ENDOSCOPICE secreţia gastrică: ● mai puţin importantă ca metodă; ● este mai utilă pentru diferenţierea leziunilor benigne, de cele maligne; ● ultimele asociindu-se cu hipo- sau anaciditate histamino-rezistentă; infecţia cu Helicobacter pylori: ● este întotdeauna prezentă; Evoluţia grevată de complicaţii care în ordinea frecvenţei sunt: I. hemoragia: • mai abundentă decât în ulcerul duodenal; • cu tendinţă redusă la oprire spontană; • cu mortalitate relativ mare; II. perforaţia: • cea mai frecventă complicaţie a ulcerelor aşezate pe: - mica curbură; - faţa anterioară a stomacului; III. stenoza: • complică ulcerele prepilorice; • determină o simptomatologie identică cu a stenozei pilorice din ulcerul duodenal; • poate complica ulcerul micii curburi gastrice din vecinătatea unghiului gastric = stenoza medio-gastrică; • dă aspectul radiologic de stomac în clepsidră; IV. penetraţia: - apare în cazul ulcerelor vechi, cronice; - este specifică ulcerelor situate posterior; - poate fi în: - pancreas; - colonul transvers; V. malignizarea: - orice ulcer gastric cronic trebuie suspectat de leziune malignă; - impune biopsierea lui endoscopică; FORME CLINICE DE ULCER Ulcerul de stress întâlnit în : - politrumatisme; - arsuri întinse (peste 35% din suprafaţă = ulcer Curling); - insuficienţa renală formă oligurică; - intervenţii chirurgicale de mare amploare; - leziuni cerebrale (ulcer Cushing); este oligosimptomatic; - manifestarea sa cea mai frecventă fiind printr-o hemoragie digestivă superioară nedureroasă; - este de regulă superficial; - nu poate fi pus în evidenţă prin examen radiologic; - examenul de elecţie în precizarea acestui diagnostic este examenul endoscopic; ULCERUL DUODENAL fondul patogenic este acelaşi în ulcerul gastric şi duodenal, alterarea echilibrului dintre factorii de agresiune şi cei de apărare ai mucoasei gastro-duodenale, dar modalitatea de iniţiere şi antrenare a mecanismului patogenic este diferită în raport cu localizarea ulcerului şi particu- larităţile sale individuale; în mod normal acest echilibru înclină în favoarea factorilor de apărare, producerea ulcerului realizându- se prin creşterea agresiunii acidopeptice, prin scăderea rezistenţei parietale sau, situaţie mai probabilă şi mai frecventă, prin asocierea lor; descoperirea germenului Helicobacter pylori de către Warren şi Marshall, în 1983, şi datele certe privind implicarea acestuia în geneza gastritei şi ulcerului au adus noi date în înţelegerea fiziopatologiei şi patologiei maladiei ulceroase; studiile epidemiologice randomizate efectuate în România (Iaşi, Bucureşti, Cluj- Napoca, Timişoara, Râmnicu Vâlcea, Şimleul Silvaniei, Arad) indică o incidenţă a Helicobacter pylori de 72 - 93% în ulcerul duodenal, în timp ce datele din literatura de specialitate indică 95 -100%; Clinica: pacient tânăr, de sex masculin (mai frecvent), fumător, supraponderal (consumul de alimente are efect calmant al durerii); durerea: - arsură, crampă, torsiune; - jenă sau durere foarte intensă; - ritmată de ingestia de alimente (la 1-2 ore după mese); - matinală, senzaţia de foame dureroasă sau nocturnă care trezeşte bolnavul din somn; - se ameliorează prin ingestia de alimente (lapte) sau de medicamente alcaline; - marea periodicitate sezonieră, cu puseuri de acutizare a suferinţei primăvara şi toamna; - după mai mulţi ani suferinţa devine cvasipermanentă; - apariţia complicaţiilor modifică caracterul durerii: transfixiantă, iradiată în spate = ulcerul penetrant în pancreas; abdominală generalizată = ulcerul perforat; vărsăturile: - nu sunt obişnuite în ulcerul necomplicat; - frecvent apare senzaţia de greaţă; - hiperaciditatea mare → vărsătura abundentă de stază = semn de instalare a stenozei; tulburările de tranzit: - constipaţie, tulburări ale apetitului, slăbire prin tulburarea metabolismului; - tablou clinic mult mai grav în debutul ulcerului duodenal prin complicaţii: hemoragie, penetraţie, stenoză; Paraclinic: examinarea radiologică: - vizualizarea leziunii: - nişa = pată opacă de bariu înconjurată de un inel radiotransparent (edemul perilezional); - semnele indirecte = convergenţa pliurilor de mucoasă îngroşată, deformarea şi rigiditatea segmentară, aspect de treflă sau ciocan a bulbului, hipermobilitate; endoscopia: - elimină iradierea; - permite biopsia şi diagnosticul infecţiei cu Helicobacter pylori; studiul secreţiei gastrice: - măsurarea debitului acid bazal şi a secreţiei acide după stimularea cu histamină; testele de evidenţiere a infecţiei cu Helicobacter pylori; TUMURILE BENIGNE GASTRICE sunt relativ rare; au originea în diversele ţesuturi: - elementele epiteliale, - elementele mezenchimale; mai frecvent spre jumătatea a II-a a vieţii; reprezintă între 5-7% din totalul tumorilor gastrice; 40% din cazuri = polipi; 40% din cazuri = tumori de origine musculară; CLASIFICARE după originea lor se clasifică în: - epiteliale: ▪ polipi adenomatoşi; ▪ polipi hiperplazici; - mezenchimale: ▪ leiomiomioame; ▪ fibromiomioame; ▪ lipoame; ▪ tumori neurogene; ▪ tumori vasculare; ▪ osteoame; ▪ osteochondroame; - diverse: ▪ pseudotumori inflamatorii; ▪ tumori pancreatice heterotopice; ▪ hamartoame; ▪ tumori chistice; după număr: ▪ unice; ▪ multiple; în raport cu baza de implantare: ▪ pediculate; ▪ sesile; Clinica: simptomatologia tumorilor gastrice benigne ● este ştearsă; ● necaracteristică; ● asimptomatică până la apariţia complicaţiilor: - hemoragii oculte ± anemie secundară; - hemoragii digestive evidente macroscopic- urmarea ulcerării tumorale; ● disconfort abdominal postprandial; ● vărsături rebele, intermitente, datorită obstrucţiei pilorului în tumorile pediculate antro-pilorice; examenul obiectiv oferă date incomplete; ● inspecţia = bombarea epigastrului; ● palparea = împăstarea epigastrică; prezenţa unei tumori epigastrice; ● percuţia = matitate în tumorile mari; starea generală rămâne mult timp nealterată; ● uneori s-au descris: - scădere ponderală; - anemie; - astenie; Paraclinica: radioscopia gastro-duodenală cu substanţa de contrast: ● este utilă în tumorile cu diametrul de peste 1 cm; ● evidenţiază imagini lacunare; fibrogastroscopia: ● examenul de elecţie şi complet; ● oferă date asupra: - localizării; - numărului; - volumului; - aspectul lor macroscopic; chimismul gastric: - arată hiperaciditate sau anaciditate în peste 75% din cazuri; - din sucul gastric se pot face: examene citologice care din sedimentul aspiratului gastric orientează diagnosticul spre benignitate sau malignitate; TUMORILE MALIGNE au origine: ● epitelială = cancere; ● mezenchimală = sarcoame; SARCOAMELE GASTRICE de origine mezenchimală; au o frecvenţă de 1-3 % din totalitatea tumorilor stomacului; Clasificarea: după originea ţesutului din care provin: - limfoame maligne: ▪ primitive (non-Hodgkiniene); ▪ secundare cu originea în celulele limfoide şi reticulare; - leiomiosarcoamele cu punct de plecare: ▪ în musculatura netedă a stomacului; ▪ în muscularis mucosae; - fibrosarcoame: ▪ se dezvoltă din ţesutul fibros cu puţine elemente celulare; - angiosarcoame: ▪ provin din elementele tesutului vascular; ▪ neurosarcoamele (deşi au origine ectodermică); LIMFOAMELE MALIGNE reprezintă: - 4,5% din neoplaziile gastrice; - 60% din sarcoamele stomacului; se pot manifesta ca: - tumori primitive; - secundare unor boli limfatice generale (Hodgkin); Clinica: este asemănătoare cu cancerul gastric; de care se diferenţiază cu dificultate; s-au descris: - dureri epigastrice (80%) ≈ ulcerului gastric: - intense; - diminuate de ingestia de alimente şi antiacide; - anorexie; - greţuri; - vărsături; - disfagia - în localizările cardio-tuberozitare; - hemoragii exteriorizate sub forma: - pierderi oculte (aproximativ 50%); - hematemeze şi melene; - perforaţii în marea cavitate; - penetraţii în organele vecine; Examenul obiectiv constată:
prezenţa tumorii epigastrice (50%)
greu delimitabilă şi nedureroasă; scăderea ponderală este frecventă şi precoce, ca şi în cancerul gastric; hepatomegalia şi splenomegalia sunt prezente; Explorările paraclinice: tranzitul baritat: - aspect infiltrativ asemănător linitei plastice; endoscopia arată: - îngroşarea pliurilor gastrice şi ulceraţiile mucoasei; - biopsia trebuie facută profund din submucoasă; - este singura care precizează diagnosticul; ecoendoscopia relevă îngroşarea peretelui gastric şi prezenţa formaţiunilor nodulare; examenele de laborator evidenţiază: - anemia; - prezenţa hemoragiilor oculte; - anaciditatea gastrică; LEIOMIOSARCOMUL
reprezintă 1% din totalul tumorilor
maligne; 30-40% din tumorile maligne mezenchimale; Clinica: simptomatologia este reprezentată de: - hemoragii digestive; - durere epigastrică; - scădere ponderală; examenul obiectiv relevă: palparea unei mase tumorale epigastrice, greu delimitabilă, nedureroasă; semne de peritonită generalizată sau localizată, ca urmare a perforaţiei tumorii; Explorările paraclinice: tranzitul baritat endoscopia relevă: - prezenţa tumorii submucoase; - ulceraţiile mucoasei posibile; - biopsiile profunde, multiple precizează diagnosticul; ALTE SARCOAME
mult mai rare ca frecvenţă:
- fibrosarcomul; - fibroliposarcomul; - hemangiopericitomul; - sarcomul Kaposi; - schwanomul malign (neurofibrosarcomul); CANCERUL GASTRIC este cea mai frecventă tumoră malignă a stomacului; dezvoltată din epiteliul mucoasei sau al glandelor gastrice; cancerul gastric are o distribuţie neuniformă pe glob; există zone în care frecvenţa leziunii este crescută (Japonia, China, Rusia) şi zone cu frecvenţă scăzută a leziunii (SUA, Suedia, Franţa, Polonia, România); cancerul gastric ocupă: - locul 6 în ansamblul cancerelor în general; - locul 3 în cadrul cancerelor tubului digestiv; vârsta medie afectată este de 60 de ani (50-70 ani); sexul cel mai des afectat este sexul masculin (B/F = 2/1); nu sunt cunoscute cauzele declanşării acestei afecţiuni; sunt presupuşi ca fiind implicaţi mai mulţi factori, cum ar fi : - factorii genetici (cu rol important factorul familial); - factorii infecţioşi (este discutată infecţia cu Helicobacter Pylori); - afecţiunile gastrice predispozante: - gastrită atrofică; - ulcerul gastric; - polipoza gastrică; - displazia mucoasei gastrice; - gastrita hipertrofică Ménétrier; - factorii alimentari: - factorii alimentari protectori ai mucoasei gastrice (laptele, legumele, fructele, alimentele conservate prin frig); - factorii alimentari favorizanţi ai apariţiei leziunii (cafeaua, alcoolul, alimentele afumate, nitrosaminele); - condiţiile de muncă - profesiile care predispun la această leziune: tipografi, pictori, minieri e.t.c.; Clinica: perioada de debut: - sindrom dispeptic nesistematizat; - anorexie; - flatulenţă; - saţietate postprandială precoce; perioada de stare: - apetit diminuat; - anorexie selectivă pentru carne; - dureri epigastrice rebele la tratament; - vărsături; - hematemeză şi melenă; - disfagie în cancerele joncţiunii esogastrice; semnele generale: - la debut sunt şterse; - prezente doar în perioada de stare: - astenia; - scăderea ponderală, - paloarea („ca paiul”); examenul obiectiv poate evidenţia: - la palpare tumora epigastrică; - împăstare epigastrică şi periombilical, - adenopatie supraclaviculară stângă (Virchow-Troisier); - ascita; - flebite migratorii e.t.c.; Paraclinica: examenul radiologic cu substanţă de contrast: - este explorarea de bază; - poate arăta: - imagine lacunară (forme vegetante); - nişă ieşită din contur (formele ulcerate); - aspectul scândurii pe valuri (formele infiltrative) care anulează peristaltica în zona interesată; endoscopia: - este examenul cel mai performant pentru diagnosticul acestei leziuni; - poate depista chiar formele incipiente (early cancer); - permite prelevarea de fragmente pentru examen histopatologic; RADIOLOGIE ŞI ENDOSCOPIA ecografia are valoare doar în formele avansate; ecoendoscopia poate aprecia atât întinderea în suprafaţă a tumorii cât şi în profunzime; tomografia computerizată este utilă dar nu indispensabilă evidenţiind: - îngroşarea peretelui gastric; - extensia în oganele vecine; - metastazele hepatice; markerii tumorali sunt: - imunologici; - tumorali (rol prognostic mult mai important) reprezentaţi de: - antigenul carcinoembrionar; - antigenul carbohidrat; - antigenul polipeptidic tisular; Evoluţia şi complicaţiile: fără tratament: *** de aproximativ 6-24 de luni până la instalarea complicaţiilor care pot fi: - sângerări; - stenoză pilorică; - perforaţie; - flebite migratorii; - metastaze; extensia cancerului gastric: - prin peretele gastric (axial şi longitudinal); - limfatică (de elecţie se face în ganglionii regionali); se mai adaugă ganglionii supraclaviculari Virchow -Troisier; - pe cale sanguină (venoasă determină metastaze hepatice, pulmonare, suprarenale, osoase); - diseminarea peritoneală (determină carcinomatoza peritoneală sau/şi tumora ovariană Krückenberg); STADIALIZAREA UICC T - tumora primară: Tx - tumora primară nu poate fi apreciată; T0 - nu se evidenţiază tumora primară; Tis (carcinom in situ) - tumoră intraepitelială fără invazia laminei propria; T1 - tumoră ce invadează lamina propria sau submucoasa; T2 - tumoră ce invadează musculara proprie sau subseroasa, fără invazia organelor din jur; T3 - tumoră ce depăşeşte seroasa dar fără invazia organelor adiacente; T4 - invadează viscerele adiacente; N - noduli limfatici regionali: Nx - nu se pot evalua nodulii regionali; N0 - fără metastaze ganglionare regionale; N1 - metastaze în 1-6 ganglioni regionali; N2 - metastaze în 7-15 ganglioni regionali; N3 - metastaze în peste15 ganglioni regionali; M - metastaze la distanţă: Mx - un pot fi evaluate; M0 - fără metastaze la distanţă; M1 - prezenţa metastazelor la distanţă; Stadiul O: Tis N0 M0 Stadiul IA: T1 N0 M0 Stadiul IB: T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stadiul II: T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadiul IIIA: T2 N2 M0 T3 N1 M0 Stadiul IIIB: T3 N2 M0 T4 N1 M0 Stadiul IV: T4 N2 M0 Tx Nx M1 important este şi gradul histologic al tumorii: Gx - nu poate fi precizat; G1 - bine diferenţiat; G2 - moderat diferenţiat; G3 - slab diferenţiat; G4 - nediferenţiat;