 Reprezinta un grup heterogen de boli care

rezulta din proliferarea crescuta a unor celule

anormale (maligne) care isi au originea in
tesutul limfoid (limfocite, histiocite, si celule
reticulare).

 Antreneaza in mod tipic aparitia de

adenopatii
 Trecerea celulelor limfomatoase in sangele
periferic duc la faza leucemica a bolii
(limfom leucemizat).

 Limfoamele se impart in doua mari

categorii : limfoame (boala) Hodgkin si
limfoame non-Hodgkin.
 Boala Hodgkin este o afectiune tumorala
maligna a tesutului limfoid (entitate
distincta în cadrul limfoamelor maligne) al
carei diagnostic se bazeaza pe un criteriu
strict morfologic: prezenta de celule
Hodgkin şi Sternberg-Reed pe fondul unui
infiltrat celular limfoid polimorf si variabil.
Thomas Hodgkin
(1798-1866)

Anatomo-patolog care a
descris boala ce-i poarta
numele in 1832.
 Incidenta bolii in Europa si America de Nord este de
aproximativ 2-3 cazuri la 100.000 locuitori.

 Incidenta a ramas constanta in ultimii douazeci de

ani, in timp ce mortalitatea a scazut de la peste 2 la
aproximativ 0,5 la 100.000 locuitori.

 Incidenta scazuta in populatia din Extremul Orient

(China, Japonia).
 La orice varsta dar prezinta o distributie
predominant bimodală.

 Cresterea frecventei de la pubertate

atingand un maximum catre 30 de ani, o
noua crestere a frecventei înregistrandu-se
dupa varsta de 50 de ani.

 Boala predomina la barbati (2/1).

 Factori de mediu:infecţii virale – virusul
Epstein-Barr – implicarea în patogenia BH
sugerata de mai multe studii.
 La 50% din pacienţii cu BH din tările
dezvoltate este evid ADN- EBV în celulele S-R,
şi la 90% din pacienţii din ţările
subdezvoltate.
 Factori genetici: la membrii familiei pac cu BH

creşte riscul de apariţie de 3-9x.

Celula R-S şi micromediul său.
Celula R-S formează o reţea complexă , elaborează chemokine ce atrag o varietate de celule.
Celulele R-S exprimă liganzi ce joacă un rol în interacţiunile endocrine şi paracrine
şi produc factori imunosupresivi
( galectina 1) ce contribuie la răspunsul umoral Th2 pro-tumoral.
 BH prezinta, în general, un debut ganglionar
unifocal.
◦ Extinderea - în majoritatea cazurilor pe cale
limfatica, din aproape în aproape, catre teritoriile
ganglionare adiacente urmand sensul fiziologic al
fluxului limfatic
◦ Extinderea bolii se poate face si pe cale hematogena
(rar) precoce, ceea ce explica frecventa implicarilor
splenice (15-30%) fara implicarea statiilor
ganglionare intermediare. Pe aceasta cale apar
atingerile extraganglionare

 Exista forme rare, generalizate de la debut

 Adenopatii superficiale
◦ în 80% din cazuri
◦ în 70% - cervicale (localizarea cea mai frecventa
la debut),
◦ predominant supraclaviculare (asociate de obicei
cu adenopatii mediastinale si para-aortice, iar în
10% din cazuri axilare sau inghinale)
◦ asimetrice, de talie inegala, consistenta ferma,
nedureroase, neinflamatorii si deseori
necompresive
◦ aparitia durerii într-un teritoriu ganglionar dupa
ingestia de alcool este sugestiva pentru BH
Boala Hodgkin clasica
 Adenopatii mediastinale
◦ descoperite la un examen radiologic toracic
sistematic (10%)
◦ au aspect de opacitati policiclice, asimetrice în
mediastinul antero-superior;
◦ uneori (mai ales in tipul cu scleroza nodulara)
apare ca masa ganglionara voluminoasa
◦ uneori prezenta de adenopatii hilare pulmonare,
mai ales in formele cu masa voluminoasa.
 Splenomegalie - implicata şi fara marirea
sa de volum.
 În cazul prezentei de adenopatii de ambele
parti ale diafragmului
 În asociere cu simptome generale
 În tipurile histologice cu celularitate mixta si
cu depletie limfocitara.
 Hepatomegalie - implicarea hepatica
precoce, este rara (5-6%), in aceleasi
contexte ca pentru splina
 Prezenta de semne generale (considerate
semne de evolutivitate clinica – semne B)

◦ Febra prelungita, neregulata (38-390 C) fara
focar infectios evident

◦ Transpiraţii abundente, predominant

vesperale si nocturne

◦ Diminuare apetit si scadere ponderală >

10% din greutate in ultimile 6 luni

 Prurit generalizat cu semne de grataj

 Rareori forme generalizate de la debut, cu
poliadenopatii, organomegalie, alterarea
starii generale, febra prelungita.

 Afectarea organelor extralimfatice poate

surveni prin extensie de la un teritoriu
ganglionar din vecinatate sau independent.
 Hemograma
◦ Anemie normocroma normocitara
◦ Leucocitoza moderata cu neutrofilie, uneori
eozinofilie, monocitoza si limfopenie
◦ Trombocitoza moderata
◦ Rareori citopenii variabile

 Examenul medular – BOM singura sugestiva

◦ Adesea normala
◦ Infiltrata tumoral in 15% din cazuri si 50% din
stadiile IV
 Biochimie
◦ VSH accelerat
◦ Hiperfibrinogenemie
◦ Hipoalbuminemie
◦ Hiper-alfa-2-globulinemie
◦ Hiperuricemie

 Scadere imunitate celulara – anergie

tuberculinica
 Diagnosticul de BH este un
diagnostic histopatologic  se
stabileste doar in urma unei
biopsii ganglionare sau dintr-
un organ nelimfatic implicat.
 Examenul histopatologic - diagnosticul de
certitudine prin punerea în evidenta a
celulei Sternberg-Reed.

 Celulele tumorale, deobicei putin

numeroase (în jur de 5%), înconjurate de o
populatie de celule netumorale si un grad
de fibroza variabila ce creaza un fond
reactional de aspect variabil, subclasificabil,
cu implicatie evolutiva si prognostica.
 Celula Sternberg-Reed
Kadin, M. ASH Image Bank 2002;2002:100484

Copyright ©2002 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

 Celula Hodgkin
 Varianta popcorn a celulei SR
 BH - Imunohistochimie

Marcaj imunohistochimic al CD30 pe celulele SR

Lazarchick, J. ASH Image Bank 2004;2004:101147

Copyright ©2004 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.
 Infiltratie osoasa in Boala Hodgkin

Kadin, M. ASH Image Bank 2002;2002:100484

Copyright ©2002 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.
 Boala Hodgkin clasica
◦ BH cu predominanta limfocitara forma difuza
◦ BH cu scleroza nodulara
◦ BH cu celularitate mixta
◦ BH cu depletie limfocitara

 Boala Hodgkin cu predominanta limfocitara

forma nodulara
 Infiltrare porta
 Nodul splenic
 B ILA NT UL D E EX T ENS IE A L B OLII
 Biopsie ganglionar\
 Anamnez\ detaliat\ +/- semne de evolutivitate.
 Examen clinic complet
 Testele biologice de rutin\ : hemograma complet\ , VSH, probe hepatice, func]ia renal\ , acidul uric, dozarea
LDH, dozarea beta2-microglobulinei
 Radiografie toracic\ AP [i lateral\ cu m\ surarea toracelui [i a eventualei mase tumorale.
 Limfografie bipedioas\ .
 Scanner toraco-abdomino-pelvin.
 Scintigrafie cu Gallium, Tomografia cu emisie de pozitroni.
 Biopsia sau punc]ia oric\ rui organ extralimfatic suspect de a fi prins de procesul patologic (ficat, os, pl\ mîn,
piele, pleur\ ...).
 Examenul citologic al oric\ rei serozite.
 Mielogram\ [i mai ales biopsie medular\ .
 Laparoscopie de stadializare cu splenectomie, biopsie hepatic\ [i biopsii ale adenopatiilor intra-abdominale
sunt indicate în stadiile precoce (CSI-II) în condi]iile unei biopsii medulare negative, atunci cînd atitudiea
terapeutic\ depinde de eviden]ierea unei implic\ ri subdiafragmatice oculte.
 1975 a fost introdus
primul scanner PET
commercial
 Anii ‘70 si ‘80 PET a

fost folosit in
cercetare
 Din 1990 este

utilizat in clinica
PET CT si RMN
Detecteaza modificari in
Arata extensia bolii
structura corpului
Util in monitorizarea Confirma prezenta unor
raspunsului terapeutic mase tumorale
Evidentiaza boala precoce
 diagnostic mai rapid
Poate diferentia intre o
tumora maligna si una
benigna
Poate detecta anomalii
inainte de modificari
anatomice
 CL A S I F I CA R E A S T A D I A L A ( A N A T O M O -CL I N I CA )
CO T S WO L D S
Stadiul I : Implicarea unui singur grup ganglionar supra sau subdiafragmatic sau structur\ limfoid\
(splin\ , timus, inel Waldayer), sau implicarea unui singur teritoriu extralimfatic (IE)

Stadiul II : Implicarea a dou\ sau mai multe teritorii ganglionare de aceea[i parte a diafragmului
(atunci cînd ganglionii hilari sunt implica]i bilateral, este stadiul II); implicarea local\ ,
prin contiguitate a unui singur organ sau teritoriu extralimfatic de aceea[i parte a
diafragmului (IIE). Se precizeaz\ num\ rul teritoriilor implicate (ex. II2, II3 ,* etc...)

Stadiul III: Implic\ ri ganglionare de ambele p\ r]i ale diafragmului (splina reprezint\ un teritoriu
ganglionar IIIS) cu eventuala implicare, prin contiguitate a unui teritoriu sau organ
extralimfatic (IIIE);
III1 :cu atingere abdominal\ superioar\ : splin\ , ganglioni hilari hepatici, celiaci, portali ;
III2 :cu atingere abdominal\ inferioar\ : ganglioni para-aortici, iliaci, mezenterici

Stadiul IV : Invadarea a unui sau mai multo organe sau ]esuturi extralimfatice (nu prin extensie de la
un ganglion de vecin\ tate) cu sau f\ r\ prindere ganglionar\ .

Fiecare stadiu se subdivide în :

A/B : absen]\ /prezen]\ sc\ dere în greutate, febr\ , transpira]ii predominant nocturne;
a/b : absen]\ /prezen]\ semne biologice inflamatorii (VSH>>, alfa2-glob >>)

Nota]ia E : marcheaz\ invadarea unui organ extralimfatic prin contiguitate de la un grup

ganglionar de vecin\ tate.
X : marcheaz\ o mas\ tumoral\ mare (l\ rgirea mediastinului peste o treime din diametrul toracic,
sau o mas\ tumoral\ cu diametrul maxim peste 10 cm.
CS : Stadiu clinic (Clinical stage)
PS : Stadiu anatomo-patologic (Pathological stage - dup\ laparotomie)

*
pentru stadiul II supradiafragmatic se disting 5 arii ganglionare : cervicale drept [i st^ng,
axilare drept [i stâng, mediastinale.
Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

A: absenta semnelor B
B: febra, transpiratii nocturne, scadere ponderala
 Factori prognostic stadii localizate (I, II)

◦ Varsta
◦ Numarul de arii ganglionare implicate
◦ VSH
◦ Masa tumorala mare
◦ Semnele B
 Forme localizate cu  Forme localizate cu
prognostic favorabil
◦ Varsta sub 50 ani
◦ Mai putin de trei arii
ggl
◦ VSH < 50 mm/1h
◦ Absenta semnelor B
◦ Absenta masei
tumorale mari
prognostic rezervat
◦ Varsta peste 50 ani
◦ Mai mult de trei arii
ggl
◦ VSH > 50 mm/1h
◦ Prezenta semnelor B
◦ Prezenta masei
tumorale mari (arie
ggl > 10cm
saumediastin/torace >
0,33
◦ Implicare
extralimfatica
 Factori de prognostic pentru formele
extinse (std III si IV)
◦ Albumina < 4.0 g/dL.
◦ Hemoglobina < 10.5 g/dL.
◦ Sexul masculin.
◦ Vârsta ≥ 45 ani.
◦ Stadiul IV.
◦ Leucocitoză (GA ≥ 15.000/mm3).
◦ Limfopenie (limfocitele < 600/mm3 în valoare absolută sau
procentul de limfocite < 8% din numărul de leucocite)
 IPI 0 - 7
 Forme extinse cu prognostic favorabil
◦ Stadii III/IV cu IPI 0-3
 Forme extinse cu prognostic rezervat
◦ Stadii III/IV cu IPI 4-7
 Remisiune completă : dispariţia tuturor semnelor
clinie, biologice, radiologice ale bolii iniţiale.
 Remisiune parţială superioară la 75% : reducerea cu

peste 75% a produsului a două diametre maximale a

maselor tumorale iniţiale şi dispariţia semnelor
clinice şi biologice.
 Remisiune parţială peste 50% : ca mai sus

 Eşec terapeutic : restul cazurilor

 Radioterapie
◦ iradierea strictă a ganglionilor implicaţi (involved fields);
◦ iradiere extinsă (extended fields) prin cuprinderea în
acelaşi câmp a ariilor ganglionare atinse şi a zonelor
adiacente (ţinând cont de modul de extindere a bolii) ;
◦ iradiere supradiafragmatică - în manta ;
◦ iradiere subdiafragmatică - în Y inversat +/- aria
splenică;
◦ iradiere ganglionară subtotală sau totală.
CURELE UZUALE UTILIZATE IN TRATAMENTUL BOLII HODGKIN
CURA MEDI CAMENTE ADMI NISTRARE
Meclo retin a 6 m g/ m 2 i.v. zi 1 ,8
MOPP Vin cristin a 1 ,4 m g/ m 2 i.v. zi 1 ,8
Pro carb azin a 1 0 0 m g/ m 2 p .o . zi 1 -1 4
Pred n iso n 4 0 m g/m 2 p .o . zi 1 -1 4
Ciclo fo sfam id a 6 5 0 m g/ m 2 i.v. zi 1 ,8
CO PP Vin cristin a 1 ,4 m g/ m 2 i.v. zi 1 ,8
Pro carb azin a 1 0 0 m g/ m 2 p .o . zi 1 -1 4
Pred n iso n 4 0 m g/m 2 p .o . zi 1 -1 4
Clo ram b u cil 6 5 0 m g/ m 2 i.v. zi 1 ,8
ClVPP Vin b lastin \ 1 ,4 m g/ m 2 i.v. zi 1 ,8
Pro carb azin a 1 0 0 m g/ m 2 p .o . zi 1 -1 4
Pred n iso n 4 0 m g/m 2 p .o . zi 1 -1 4
Vin b lastin \ 6 m g/ m 2 i.v. zi 1 ,8
Bleo m icin 1 0 m g/m 2 i.v. zi 1 ,8
VBM
Meto trexat 3 0 m g/m 2 i.v. zi 1 ,8
Do xo ru b icin ä 2 5 m g/m 2 i.v. zi 1 ,1 5
ABVD Bleo m icin ä 10 m g i.v. zi 1 ,1 5
Vin b lastin ä 6 m g/ m 2 i.v. zi 1 ,1 5
Dacarb azin 3 7 5 m g/ m 2 i.v. zi 1 ,1 5
Meclo retin a 6 m g/ m 2 i.v. zi 1 ,8
Vin cristin a 1 ,4 m g/ m 2 i.v. zi 1 ,8
Pro carb azin a 1 0 0 m g/ m 2 p .o . zi 1 -7
MOPP/ ABV (h ib rid ) Pred n iso n 4 0 m g/m 2 p .o . zi 1 -1 4
Do xo ru b icin ä 3 5 m g/m 2 i.v. zi 8
Bleo m icin ä 10 m g i.v. zi 8
Vin b lastin ä 6 m g/ m 2 i.v. zi 8
* Fie care ciclu d u re az\ 2 8 zile
 NOI REGIMURI TERAPEUTICE
P r ot ocol Me d ic a m e n t e Ad m in i s t r a r e In t e r va l
Stanford V Doxorubicina 25 mg/m2 i.v. zi 1,15,29,43,57,71
Vinblastina 6 mg/m2 i.v. zi 1,15,29,43,57,71
Mecloretamina 6 mg/m2 i.v. zi 1, 29, 57
Vincristina 1,4 mg/m2 i.v. zi 8,22,36,50,64,78
Bleomicina 5 mg/m2 i.v. zi 8,22,36,50,64,78
Etoposid 60 mg/m2 i.v. zi 15,43,71
Prednison 40 mg/m2 p.o zi 1-72
BEACOPP Bleomicin 10 mg/m2 i.v. zi 8
Etoposid 100 mg/m2 i.v. zi 1-3
Doxorubicin 25 mg/m2 i.v. zi 1 3 s\ pt
Ciclofosfamida 650 mg/m2 i.v. zi 1
Vincristina 1,4 mg/m2 i.v. zi 8
Procarbazina 100 mg/m2 p.o. zi 1-7
Prednison 40 mg/m2 p.o zi 1-14
BEACOPP Bleomicin 10 mg/m2 i.v. zi 8
(intensificat\ ) Etoposid 200 mg/m2 i.v. zi 1-3
Doxorubicin 35 mg/m2 i.v. zi 1 3 s\ pt
Ciclofosfamida 1200 mg/m2 i.v. zi 1
Vincristina 1,4 mg/m2 i.v. zi 8
Procarbazina 100 mg/m2 p.o. zi 1-7
Prednison 40 mg/m2 p.o zi 1-14
 Forme localizate cu prognostic favorabil
◦ ABVD x 4-6 cicluri
◦ ABVD x 2 cicluri + iradiere limitată (20 Gy sau 30
Gy)
 Forme localizate cu prognostic rezervat
◦ ABVD x 4-6 cicluri
◦ ABVD x 4 cicluri + iradiere limitată (30 Gy +/ - 6
Gy pe leziunile reziduale)
 Forme cu masa mediastinala mare sau cu extensie
extraggl
◦ Se începe cu 4-6 cure de chimioterapie (MOPP, ABVD
sau MOPP/ABV) urmate de iradierea în manta cu doze
de 40-44 Gy
 Forme extinse cu prognostic favorabil
◦ ABVD x 6-8 cicluri
◦ ABVD x 6-8 cicluri + iradiere limitată (20 Gy sau 30
Gy)
 Forme extinse cu prognostic rezervat
◦ ABVD x 6-8 cicluri +/- iradiere limitată (30 Gy +/ - 6
Gy în caz de leziuni voluminoase)
◦ BEACOPP x 6-8 cure
◦ BEACOPP intensificat x 6-8 cure
 În cursul (evaluare intermediara) şi la sfârsitul
tratamentului (evaluare finala)
 Consta în evaluarea tuturor teritoriilor implicate initial.
 Evaluarea intermediara se realizeaza, deobicei, la

jumatatea intervalului terapeutic global, stabilit initial.

Ea are rolul de a reevalua strategia terapeutica.
◦ raspuns complet sau cel putin partial peste 50%  se continua
schema terapeutica propusa initial.
◦ raspuns sub 50% sau absent  se va decide schimbarea
schemei terapeutice (cazuri rezistente la tratament).
 Pacienţii vor fi urmăriţi pe o perioadă de minim 5 ani.
Controalele vor fi trimestriale în primii doi ani,
semestriale următorii doi ani, apoi anuale.

 Controlul poate fi extins si dupa 5 ani

 Supravegherea va urmari eventualitatea unei recadei şi

apariţia de efecte secundare tardive ale radio- si/sau
chimioterapiei
 COMPLICATIILE TRATAMENTULUI BOLII HODGKIN
Complica]ii poten]ial fatale
 Leucemii acute
 Limfoame maligne hon-hodgkiniene forme agresive
 Tumori solide
 Septicemii severe
Complica]ii severe
- Cardite de iradiere, cardiopatii post-antracicline
- Pneumonii de iradiere, fibroze pulmonare post-bleomicin\
- Ulcere gastro-duodenale, perfora]ii, HDS
- Neuropatii severe, pareze intestinale
- Infec]ii oportuniste
- Anomalii de cre[tere la copii [i adolescen]i
- Tulbur\ ri ale func]iei de reproducere
- Tulbur\ ri psihologice
Complica]ii minore
 Hipotiroidism chimic sau clinic
 Alter\ ri pe termen lung ale func]iei limfocitare post-iradiere ganglionar\ total\
Investigatiile vor cuprinde
◦ hemograma, VSH, teste biochimice renale si hepatice -
trimestriale in primii doi ani, semestriale urmatorii doi ani,
apoi anuale

◦ TSH - semestrial in caz de redioterapie cervicala

◦ Radiografie toracica (CT) - la 3-6 luni primii trei ani, apoi

anual

◦ Echografia abdominala/pelvina (CT) - trimestriale in primii

doi ani, semestriale urmatorii doi ani, apoi anuale
Investigatiile vor cuprinde
◦ Mamografie – de initiat la 5-10 ani dupa radioterapie
supradiafragmatica si se realizeaza anual

◦ Consult cardiovascular, pneumoftiziologic

◦ Revaccinare pneumococica la 6 ani la cei splenectomizati

◦ Vaccinare antigripala anuala la cei tratati cu bleomicin

si/sau radioterapie toracica.
 Dupa tratamentul curativ initial se înregistreaza 5% cazuri
rezistente printre stadiile I-II, si 10-20% cazuri printre stadiile
III-IV.

 25-40% din cei care au raspuns vor reevolua în urmatorii 10

ani, din care 80-90% în primii 2-4 ani.

 Adevaratele recaderi (in teritoriul tratat) reprezinta 90% din

recaderi, si sunt rare in conditiile unei radioterapii optime, dar
sunt frecvente in formele avansate, tratate chimioterapic.
 Tumorile voluminoase la diagnostic sunt un factor favorizant.
 Recaderile marginale sau in alte situs-uri sunt mai rare (10%).
 chimioterapie initiala, rezultatul noului tratament
depinde de durata primului raspuns :

◦ in caz de remisiune de peste 12 luni se poate recurge la

protocolul utilizat initial.

◦ în caz de remisiuni sub 12 luni sau rezistente terapeutice

primare se utilizeaza cure mai agresive (ABVD, MIME,
CEP, DHAP) sau cure intensificate (Ciclofosfamida in
doze mari, CBV, BEAM) asociate cu autogrefa de celule
suse medulare sau periferice.
◦ Brentuximab Vedotin – anticorp monoclonal anti CD30 –
indicat la recadere si consolidare posttransplant.
 LMNH reprezinta proliferari celulare maligne monoclonale
avand ca punct de plecare tesutul limfoid.

 Proliferari ale limfocitelelor B si T, cu prezentare clinica si
evolutiva spontana foarte variata, în functie de forma
anatomopatologica.

 Ca si BH, LMNH isi au originea in tesutul limfoid si se pot

extind spre alte organe nelimfoide.
 LMNH sunt mai putin predictibile decat BH si prezinta o
predilectie mult mai mare pentru a disemina in teritoriile
extralimfatice.
 Prognosticul depinde de tipul histologic, stadiu si tratament.
 În Europa si America de Nord LMNH au o origine
limfoida B (aproximativ 85% din cazuri)
 În Japonia limfoamele T sunt mai numeroase (50%).

 Modul de manifestare cel mai frecvent - adenopatiile

periferice şi/sau profunde nedureroase (80%).
 Mai multe teritorii ganglionare sunt afectate de la
debut, cu implicarea mai frecventa a teritoriilor
extraganglionare (care pot fi singura manifestare in
unele cazuri).
 Extinderea bolii este mai putin sistematizata decat in
BH.
 Cea mai frecventa hemopatie maligna
 Frecventa este dependenta de varsta si are o distributie

internationala variabila.
 Boala este mai frecventa la barbati, cu o distributie pe

sexe variabila, intre 1,5 si 3,5/1.

 La copil, reprezinta 10% din bolile neoplazice, si ocupa

locul trei ca frecventa, dupa leucemiile acute si tumorile

cerebrale.
 Mai frecvente la adult, cu o crestere constanta a

incidentei dupa varsta de 30 ani.

 Mediana varstei la diagnostic : 60-65 ani.
 Incidenta lor prezinta o crestere constanta.
 Cazurile prognozate pentru 2006 in SUA – aproximativ
59.000 cazuri noi si aproximativ 19.000 decese prin
LMNH
 Limfoamele ce implica ganglionii periferici sunt mai
frecvente la adulti.
 Localizarile extraganglionare apar la 15-25% din
pacientii americani, si la 40-50% dintre cei europeni si
din extremul orient.
 La adulti predomina formele cu malignitate redusa
(37% intre 35 si 64 ani), in timp ce la copil sunt mai
frecvente formele agresive.
 Factori infectiosi
◦ EBV, HIV, HTLV-1, VHC, V Herpetic 8, Helycobacter

 Factori de mediu

 Factori genetic

 Imunodepresie
◦ Imunodeficiente congenitale – ataxie teangiectazie,
◦ Imunodeficiente dobandite
◦ Transplant de organ
◦ Boli autoimune – tiroidita, colagenoze, sdr Sjogren
 Localizarile ganglionare
◦ reprezinta localizarea principală, mai frecventă în cazul formelor de
joasa malignitate, în raport cu cele agresive ;

◦ descoperirea fortuită sau cu ocazia unui examen sistematic a unei sau

mai multor adenopatii superficiale cu dimensiuni variabile, in general
> 1 cm;

◦ adenopatiile se caracterizează prin asimetrie, sunt ferme,

nedureroase, mobile, fara caracter inflamator ;

◦ toate ariile ganglionare pot fi implicate, inclusiv inelul lui Waldayer ;

 Localizarile ganglionare
◦ adenopatiile profunde pot fi mediastinale, hilare pulmonare sau
abdominale, adesea latente clinic, dar uneori cu semne de
compresiune pe structurile de vecinatate

◦ masele mediastinale sau abdominale voluminoase sunt frecvente

in limfoamele agresive ;

◦ localizarile splenice sunt asimilate celor ganglionare.

 Localizarile secundare sunt semnalate la 50-60% din limfoamele de
joasa malignitate, si la 20-40% din limfoamele agresive.
 Localizarile splenice primitive reprezinta sub 1%.
 Prezenta de semne B (de evolutivitate clinica):

◦ Febra > 380C fara focar infectios evident

◦ Transpiratii profuze predominant vesperale si

nocturne

◦ Scadere ponderale peste 10% din greutate in ultimile

6 luni
 Localizarile extralimfatice

◦ Digestiva – cea mai frecventa

◦ ORL – a doua ca frecventa
◦ Medulara
◦ SNC
◦ Pleuro-pulmonară
◦ Hepatică
◦ Altele : osoase, uro-genitale, tiroidiene, oculare,
cutanate (hematodermie) mai ales în formele T
(micozis fongoides, sindromul Sezary)
 LMNH Burkitt intestinal
 Localizare intestinala
 LMNH folicular splina
 LMNH anaplazic os
 Mycosis fungoides
 ATLL
Diagnosticul LMNH se bazeaza, în
mod fundamental, pe aspectul
histologic şi citologic al biopsiei
ganglionare sau al unui ţesut
extraganglionar (tumoral).
 Etapele de diagnostic ale unui limfom sunt :
◦ recunoasterea originii limfoide ale proliferarii
tumorale ;
◦ clasificarea sa ;
◦ bilantul de extensie tumorala.

 Aceste elemente vor permite incadrarea

precisa a entitatii respective pentru alegerea
tratamentului optim.
 Biopsia constituie gestul esential in demersul
diagnostic al unui limfom.

 Biopsia trebuie sa vizeze cel mai mare

ganglion sau tesutul extraganglionar implicat.

 Produsul de biopsie va fi adresat rapid
laboratorului de anatomie patologica pentru
analize :
◦ Morfologice
◦ Imunohistochimice
◦ Citogenetice
◦ Biologie moleculara
 Imunofenotiparea reprezinta o etapa esentiala in
evaluarea leucemiilor si limfoamelor.
 Scopuri :

◦ confirmarea diagnosticului pozitiv de limfom,

◦ diferentierea de o proliferare neoplazica non-limfomatoasa,
sau o hiperplazie limfoida reactionala,
◦ confirmarea caracterului monoclonal al unui sindrom
limfoproliferativ,
◦ studierea expresiei unor oncogene, proteine virale, sau
proteine asociate cu ciclul celular.
◦ precizarea originii celulei proliferante (celule B sau T, cu
subpopulatiile lor)
1. Neoplazii cu cel B precursoare: LA/LMNH limfoblastic B (LBL).
2. Neoplazii cu cel B periferice :
1. LLC cu celule B/Limfomul limfocitic B
2. Leucemia cu prolimfocite B
3. Limfomul limfoplasmocitic/imunocitomul
4. Limfomul cu celule din manta
5. Limfomul folicular.
6. Limfomul extranodal cu celule B de zona marginala asociat
tesutului limfatic MALT.
7. Limfomul nodular cu celule B de zona marginala (± monocitoid
B).
8. Limfomul splenic cu celule viloase.
9. Leucmia cu tricoleucocite.
10. Plasmocitomul/mielomul multiplu.
11. Limfomul difuz cu celula mare
12. Limfomul Burkitt.
1. Neoplazii cu celule T precursoare : Limfomul/leucemia
acuta limfoblastica T.
2. Neoplaziile cu celule T periferice si NK.
1. LLC T/leucemia prolimfocitara T.
2. Leucemia cu limfocite T granulare.
3. Mycosis fungoides/sindromul Sézary.
4. Limfomul cu celule T periferice (fara alta specificare).
5. Limfomul hepatosplenic cu celule T gamma/delta.
6. Limfomul subcutant T tip paniculita.
7. Limfomul angioimunoblastic cu celule T.
8. Limfomul extraggl cu celule T/NK, tipul nazal.
9. Limfomul cu celule T/NK tip enteropatic.
10. Leucemia acuta/limfom al adultului cu cel T (ATLL/HTLV-
1+).
11. Limfomul cu celule mari anaplazice tipul primitiv sistemic.
12. Limfomul cu celule mari anaplazice tipul primitiv cutanat.
13. Leucemia agresiva cu cel NK.
 anamneza completa - factorilor de risc pt infectie cu HIV,
antecedentele infectioase, boli autoimune, tratamentele
imunosupresoare eventuale ;
 examenul clinic - identificarea adenopatiilor periferice,
prezenta semnelor datorate atingerilor extraganglionare,
prezenta semnelor generale;
 pentru localizarile toracice - radiografie de fata si profil, CT
toracic;
 pentru localizari subdiafragmatice - echografie si CT
abdomino-pelvin ;
 bilantul localizarilor extraganglionare, cu indicarea unei
endoscopii gastroduodenale la pacientii cu implicarea inelului
Waldaier, sau cu simptome abdominale ;
 Hemograma
 electroforeza si imunelectroforeza - eventuala globuline
monoclonale ;
 teste cutanate - posibila anergie cutanata ;
 uricemie, uricozurie - posibil sindrom de liza ;
 functia renala - creatinina, ionograma ;
 fosforemie - crescuta în liza tumorală ;
 calcemie - crescuta în formele HTLV1+
 LDH, beta2 microglobulina - ca indicatori ai masei tumorale ;
 sdr inflamator - VSH, hiperfibrinogenemie, hiper alfa-2
globulinemie ;
 examenul citologic al eventualelor lichide din seroase (pleura,
peritoneu)
 punctia lombara la pacientii
◦ cu limfom difuz cu celule mari, cu limfom cu celule mici
neclivate, limfom limfoblastic,
◦ cu localizari la nivenul nazofaringelui, spatiului epidural,
testicular,
◦ cu infectie HIV
 bilant viral - depistare Ac anti-HIV, HTLV-I, EBV,
VHC ;
 bilant medular - mielograma si biopsie medulara ;
 bilant imunologic, citogenetic .
 S T ADI AL I Z AR E A ANN AR B OR P E NT R U L M NH
S ta d iu l Ex tin d e re a
S ta d i u l IA/ B Im p licarea u n u i d in gu r terito riu gan glio n ar s au a u n u i sin gu r o rgan sau
situ s extralim fatic (IE )
S ta d i u l IIA/ B Im p licarea a d o u \ sau m ai m u lte terito rii gan glio n are d e aceea[ i p arte a
d iafragm u lu i, sau im p licarea (lo calizat\ ) a u n u i sin gu r o rgan sau situ s
extralim fatic (IIE ) [ i a u n u i sau m ai m u lto r terito rii gan glio n are d e aceea[ i
p arte a d iafragm u lu i.
S ta d i u l IIIA/ B Im p licarea a d o u \ sau m ai m u lte terito rii gan glio n are d e am b ele p \ r]i ale
d iafragm u lu i care p o t fi, d easem en i, `n so ]ite d e im p licarea (lo calizat\ ) a
u n u i sin gu r o rgan sau situ s extralim fatic (IIIE ) sau a sp lin ei (IIIS ) sau a
am b elo r (IIIS E )
S ta d i u l IVA/ B Im p licarea a u n u i sau m ai m u lto r o rgan e sau situ s -u ri extralim fatice cu
sau f\ r\ im p licarea gan glio n ar\ (d ifu z\ sau d isem in at\ ) aso ciat\ .
Sim p to m ele B : feb r\ > 3 8 o C, tran sp ira \ ii n o ctu rn e sau vesp erale, [ i/ sau p ierd ere `n
greu tate >1 0 % d in greu tatea co rp u lu i u ltim ile 6 lu n i
 25-40% din limfoamele maligne.

 Cuprind: LMNH limfocitic, limfo-plasmocitic, limfo-

plasmocitoid, folicular, marginal, cu celule din
manta.

 Sub aspect citologic, celulele limfomatoase seamana

cu celulele limfoide normale, corespondente.

 Celulele limfomatoase prezinta in 70-80% din cazuri

o translocatie intre cromozomii 14 si 18
 Survin aproape exclusiv la adult, cu o varsta medie,
la diagnostic de 55 ani.
 Apar mai frecvent la barbati.

 Evolutia bolii este indolenta, putandu-se etala pe

mai multi ani (mediana de supravietuire este de 7-8
ani).
 Poate transforma in limfom agresiv
 Raspunsul terapeutic este relativ modest,
neobţinandu-se în general, vindecari.
 cuprinde limfoame cu malignitate intermediara (folicular
cu celule mari, difuze mixte, difuze cu celule mici) si cu
malignitate crescuta (imunoblastic, limfoblastic, Burkitt).
 Aproximativ 80% sunt de origine B, iar restul T.
 Sub aspect citologic, celulele limfomatoase au frecvent
aspect atipic sau anaplazic.
 Adesea pacientii se prezinta la diagnostic cu o forma
localizata.
 Localizarile extralimfatice primitive sau asociate cu acele
limfatice, sunt mai frecvente.
 Mediana varstei la diagnosic este de 57 ani dar cu
limite de varsta mult mai largi  LMNH limfoblastic
si Burkitt apar adesea inainte de 30 ani.
 La 15-20% din cazuri este o forma strict localizata.
 Ca localizari extralimfatice - predilectie pentru sfera

digestiva, ORL, os, SNC

 Sunt rapid evolutive cu deces in scurt timp, in absenta

tratamentului
 Sub un tratament intensiv au un raspuns terapeutic si

potential curativ superior.

 F ACT OR I P R OGNOS T I CI ~N L M NH
Pa ram e trii tumo rali Stad iu l (I/ II vs III/ IV)
Masa tu m o ral\ (<1 0 cm vs >1 0 cm )
Nu m \ ru l situ s-u rilo r extralim fatice (<2 vs >2 )
Im p licarea m \ d u vei h em ato p o ietice
Histo lo gia (fo rm e agresive vs in d o len te)
Lin ia celu lar\ (B vs T)
In d exu l p ro liferan t (Ki-6 7 )
Cario tip u l (p rezen ]a an o m aliilo r cro m o so m iale)
Gen o tip u l
Pa ram e trii b io lo gici Lactat Deh yd ro gen aza (LDH
Beta2 -Micro glo b u lin a ( - 2 M)
Nivelu l seric al recep to ru lu i p en tru In terleu kin a -2
Nivelu l seric al Tu m o r n ecro sis facto r
Pa ram e trii V^rsta (<6 0 vs >6 0 an i)
p a c ie n tu lu i Sim p to m ele B
Statu s-u l p erfo rm an t (ECOG : 0 - 1 vs 2 - 4 )
Hip o alb u m in em ia (< 3 5 g/ l)
Param e trii Nu m \ ru l d e cu re p en tru o b ]in erea rem isiu n ii
te ra p e utic i co m p lete (5 vs >5 )
 I NDI CE L E I NT E R NA} I ONAL DE P R OGNOS T I C ( I I P )
Fac to ru l d e p ro g n o s tic Gru p e va lo ric e
V^rsta < 6 0 an i / >= 6 0 an i
Statu su l gen eral (ECOG) 0 - 1 /> 1
LDH No rm al / crescu t
Lo caliz\ ri extralim fatice 0 -1 > 1
Stad iu l an ato m o clin ic I - II / III - IV
Cate go rii p ro gn o s tic e
Gru p u l d e ri s c Nu m \ ru l d e fa c to ri p re ze n ]i
Sc\ zu t 0 -1
In term ed iar - sc\ zu t 2
In term ed iar - crescu t 3
Crescu t 4 -5
 LMNH indolente std I-II

1. Supraveghere activa (Watch and wait)

2. Radioterapia teritoriilor implicate (25-40 Gy)
3. Radioterapia pe campuri extinse
4. Terapie combinata – chimio-radioterapie.
5. Imunoterapie – Rituximab (anti-CD20) +/-
chimioterapie.
6. Terapii utilizate in stadii avansate.
 LMNH indolente std IIB-IV
◦ Supraveghere activa (asimptomatici)
◦ Rituximab ca prima linie terapeutica.
 Rituximab
 R-F: rituximab + fludarabine
 R-CVP: rituximab + cyclophosphamide +
vincristine + prednisone
 R-CHOP: rituximab + cyclophosphamide +
doxorubicin + vincristine + prednisone
 R-FM: rituximab + fludarabine + mitoxantrone
 R-FCM: rituximab + fludarabine +
cyclophosphamide + mitoxantrone.
 LMNH indolente std IIB-IV
◦ Analogi purinici
 Cure cu fludarabina/2-clorodeoxiadenozina
◦ Agenti alkilanti (+/- corticoizi)
 Ciclofosfamida/leukeran
◦ Polichimioterapie
 CVP: ciclofosfamida + vincristin + prednison
 COPP: ciclofosfamida + vincristin + procarbazin + prednison
 CHOP: ciclofosfamida + doxorubicin + vincristin + prednison
 FND: fludarabine + mitoxantron ± dexametazonă
◦ Radioimunoterapie (Zevalin)
 LMNH agresive std I-II
◦ Standard
 R-CHOP – 4-8 cure
 R-CHOP – 3-8 cure + RT pe campuri
implicate
◦ Alternative
 R-ACVBP

* R-CHOP : Rituximab, Ciclofosfamida, Adriamicin, Vincristin,

Prednison
** R-ACVBP : Rituximab, Adriamicin, Ciclofosfamida, Vindesin,
Bleomicin, Prednison
 LMNH agresive std I-II
◦ Standard
 CHOP + Rituximab (R-CHOP)
 Polichimioterapie : CHOP sau alte asocieri
 Autogrefa de celule suse hematopoietice
medulare sau periferice

◦ Alternative
 Allogrefa de celule suse hematopoietice (in
studiu.
 LMNH agresive std III-IV
◦ ACVBP: doxorubicin + cyclophosphamide + vindesine +
bleomycin + prednisone.
◦ CHOP: cyclophosphamide + doxorubicin + vincristine +
prednisone.
◦ CNOP: cyclophosphamide + mitoxantrone + vincristine +
prednisone.
◦ m-BACOD: methotrexate + bleomycin + doxorubicin +
cyclophosphamide + vincristine + dexamethasone + leucovorin.
◦ MACOP-B: methotrexate + doxorubicin + cyclophosphamide +
vincristine + prednisone fixed dose + bleomycin + leucovorin.
◦ ProMACE CytaBOM: prednisone + doxorubicin +
cyclophosphamide + etoposide + cytarabine + bleomycin +
vincristine + methotrexate + leucovorin.
◦ R-CHOP: Rituximab, an anti-CD20 monoclonal antibody, +
cyclophosphamide + doxorubicin + vincristine + prednisone.