HERPES ZOSTER

Virus varicelo-zosterian
 Date clinice
• Pacientă P.M. În vârstă de 85 de ani, din mediul
rural, pensionara, se interneaza in clinica pentru
• o eruptie cutanata alcatuita din vezicule cu
continut clar, lichidian, grupate in buchet,
dispuse pe un fond eritemato-edematos, la nivelul
dermatoamelor T11-L1, cu respectarea liniilor
mediene anterioara si posterioara, eruptie
acompaniata de durere cu caracter de intepatura
si hiperestezie la nivelul dermatoamelor implicate.
 Istoricul Bolii
- leziunile au debutat de aproximativ o zi, prin
senzatia de durere la nivelul flancului drept,
ulterior aparand eruptia cutanata la nivelul
dermatoamelor T11- L1.
- durerea a precedat eruptia cutanata cu
aproximativ 5 zile, fiind descrisa de pacienta ca
o senzatie de arsura si intepatura, de
intensitate crescuta, acompaniata de insomnii
Antecedente personale patologice

• neoplasm de colon operat si chimiotratat (in

2008)pacienta fiind colostomizata;
• HTA de grad neprecizat, pacienta afirmand ca
se automedicheaza la nevoie, neurmand
tratamentul prescris de medic.
Antecedente heredo-colaterale
• Tatăl – deces-ciroză hepatică
• Mama-Diabet tip 2 ,HTA
 Examenul general pe aparate si
sisteme
- stare generala satisfacatoare, pacienta afebrila,
normoponderala,
facies suferind
, prezinta adenopatie inghinala unilaterala cu ggl de
aprox 5 mm, mobili, nedurerosi,
respirator si cardiac echilibrat, TA=140/80mmHG ,,
ficat cu marginea inferioara la 1 cm sub rebordul
costal, pacienta orientata temporo-spatial,
constienta.
 Examenul local
• eruptie cutanata constand dintr-un placard eritemato-edematos
presarat cu vezicule rotund-ovalare cu dimensiuni intre 3 si 10 mm,
grupate in buchet, cu continut clar; leziunile afectau
dermatoamele T11-L1 si respecta liniile mediene anterioara si
posterioara.
• -afirmativ leziunile erau insotite de o durere de intensitate
crescuta cu caracter de intepatura si arsura.
• -la ex local pacienta nu a prezentat vezicule inafara
dermatoamelor implicate.
• -mucoasa bucala de aspect normal
• -mucoasa genitala si perianala –normale
• -fanere: trofice, indemne
 Pe baza istoricului si a examenului clinic
s-a avansat diagnosticul
cu valoare prezumtiva de Herpes zoster
hiperalgic la nivelul dermatoamelor T11-L1
 Investigatii paraclinice
• HLG cu usoara limfopenie, prezenta unui
sindrom inflamator: fibrinogen = 504 mg/dL; VSH
= 22 mm/1h; sideremie normal;
PCR normal.
 

•- investigatiile specifice nu s-au efectuat

intrucat este un caz tipic de herpes zoster, iar
analizele sunt costisitoare
am fi putut efectua insa:
 Investigatii specifice
• 1.citodiagnostic Tzanck (prin raclarea bazei unei leziuni , se intinde pe lama
si se coloreaza hematoxilin-eozina, giemsa,) ar fi aratat celule gigante
multinucleate; este pozitiv in 75% din cazuri , nu se poate face diferenta intre
herpes simplex zosteriform si herpes zoster, iar interpretarea lui depinde si
de experienta examinatorului.
• 2.izolare VVZ prin efectuare de culturi ( pe fibroblasti umani) din fluidul din
vezicule, -rareori indicata, ar fi fost de efectuat in cazul lipsei de raspuns la
tratamentul cu acyclovir, daca aveam dubii de dgn , disponibilitatea e
limitata.
• 3. PCR pt detectarea ADN VVZ - tehnica scumpa ce nu se face de rutina
• 5. ELISA pt detectarea Ag virale
• 6. serologie pt VVZ (cu conditia ca pacientul sa nu fi avut o cauza de
imunosupresie) - care probabil ar fi aratat Ig A si Ig M pozitivi sau IgG
crescute de 2,5 X normalul.
• investigatiile pt extensia afectiunii – nu s-au efectuat, dar
pacienta ar fi putut beneficia de:
• - consult neurologic datorita caracterului hiperalgic al eruptiei
• - ecografie abdominala tinand cont ca pacienta avea un
neoplasm de colon operat in antecedente, iar herpesul zoster
este mai frecvent la imunosupresati, neoplazia putand recidiva.
• -Rx pulmonara – pentru investigarea unor posibile determinari
secundare la nivel pulmonar
• -colonoscopie pentru reevaluarea colonului.

•  
• Diagnosticul de certitudine pe baza ex clinic si a
investigatiilor a fost de:
• 1.herpes zoster hiperalgic T11-L1.
• 2. neoplasm de colon operat si chimiotratat in
antecedente
-pacienta noastra cel mai probabil a dobandit infectia cu
VVZ in copilarie (anamneza dificila, nu a stiut sa precizeze
daca a avut sau nu varicela), a dezvoltat herpes zoster
datorita imunosupresiei datorata varstei, neoplasmului de
colon operat din antecedente, cu o posibila recidiva
tumorala de investigat
Diagnostic diferential clinic
• 1.herpes simplex zosteriform - nr de elemente ar fi fost limitat si durerea mai
redusa
• 3. erizipel – absenta veziculelor cu continut clar grupate in buchet, febra,
• 4.dermatita de contact alergica si iritativa de tip veziculo-bulos-forma acuta
- exclusa prin anamneza, pacienta negand aplicare de topice ;
• 5. impetigo bulos- varsta pacientei (de obicei apare la copii) si distributia
stricta pe dermatom
• 6.arsura chimica sau termica (anamneza exclude contactul local cu agenti
chimici sau termici)
• 7. eczema herpeticum- (inf cu herpes virus pe tegument cu dermatita
atopica ) pacienta nu are istoric de atopie, leziunile au survenit pe tegument
indemn
• 8.alte dgn dif indepartate: pemfigoid bulos la debut cu leziuni
localizate,eritem polimorf
 Evolutia fara tratament:

• .Complicatii cutanate:
• - in lipsa antibioterapiei: suprainfectie cu risc de impetigo si celulita;
• -dezvoltare de cicatrici dupa vindecarea leziunilor necrotice,
• -diseminare (varicelizare) – apare la 6-10 zile de la debutul leziunilor, si se
caracterizeaza prin >= 20 leziuni, dincolo de dermatoamele implicate,apare la
10% din pacienti, frecvent la cei imunocompromisi ;
• -este posibila aparitia de leziuni cutanate inflamatorii la nivelul dermatomului
afectat(raspuns izotopic)-rareori , la aprox 1-3 luni dupa episodul de zoster,
papule aplatizate sau dispuse inelar,leziuni de tip lichenoid, infiltrate limfoide
benigne sau atipice nu exista virus in leziuni si nu mai necesita tratam antiviral ;
se adm corticosteroizi intralezionali sau apare remisiunea spontana
•  
• 2. Complicatii viscerale: - rare; pneumonie, hepatita, esofagita, gastrita,
pericardita putin probabile intrucat nu a aparut fen de varicelizare
 
• 3.Complicatii neurologice:
- nevralgia postherpetica apare la 40% din pacientii de peste 60 de ani, cu cea mai mare
incidenta post zoster oftalmic, durerea persista la 1 luna dupa eruptie la 60% din pacienti;
la 3 luni la 24% din pacienti si la 6 luni la 13% din pacienti. In cazul pacientei noastre
durerea ce a precedat eruptia cutanata a fost de intensitate crescuta dar a diminuat odata
cu aceasta, existand totusi o probabilitate mai mare de a dezvolta nevralgie postherpetica
decat in cazul pacientilor ce prezinta dureri de intensitate moderat-scazuta.
• - encefalita si meningoencefalita
• - pareza muschilor peretilor abdominali (incidenta 0,17%) - paralizie motorie segmentara
viscerala si somatica, este o complicatie rara, diagnosticata prin electromiograma si
potentiale evocate somatosenzitive dermatomale, cu rezolutie spontana in aproximativ 1
an la 50-70% din pacienti; si cu manifestari clinice mimand o hernie – diagnostic diferential
cu recidiva tumorala la nivelul colonului cu implicarea fibrelor nervoase motorii, in cazul
pacientei noastre, cu neoplasm de colon in antecedente. 1,2,3
 
 Evolutia cu tratament

• Tratamentul are ca scopuri:

• -diminuarea durerii, scaderea replicarii virale si a diseminarii, prevenirea
suprainfectiei bacteriene, reducerea complicatiilor (de la 50 la 20-30%),
accelerarea vindecarii si ameliorarea calitatii vietii.
• 1. Igienodietetic:
• - alimentatie bogata in vitamine, in special din complexul B; evitarea
fumatului; alcoolului si a condimentelor;
• - evitarea stressului;
• -evitarea exounerii la variatii bruste de temperature; evitarea expunerii la
soare, vant;
• 2.Local - cutanat - antibiotic local pentru a preveni suprainfectia bacteriana –
spalaturi cu ser fiziologic si s-a aplicat mixtura cu Neomicina 2% pe vezicule .
• 3.Sistemic – se incepe in primele 48 h pt a scadea replicarea virala
• - doza recomandata de Aciclovir este de 4 g/zi , pentru ca se absoarbe in
proportie mica de 15-20%, pacienta a fost monitorizata clinic pt a decela
eventualele reactii adverse la aciclovir de tip: greata, varsaturi, eruptii
cutanate, cefalee, febra, neaparand niciun efect advers.
• Aciclovirul este un derivate de guanozina care dupa trifosforilare inhiba AND
polimeraza virala prin inhibarea competitiva a guanozin trifosfatului (prima
fosforilare de face de catre timidin kinaza virala deci activarea aciclovirului se
face numai in celulele infectate viral) - astfel ca aciclovirul nu se adm ca
tratament preventiv in zoster).
•  
• Daca ar fi fost un caz neresponsiv la aciclovir am fi putut sa administram
Famciclovir oral 250-500mg de 3 ori pe zi sau Valaciclovir 1 gx3/zi, 7 zile;
tratamente cu un cost ridicat.
• 4. Cronicizarea mai ales la imunodeprimati,
cand continua aparitia veziculelor si nu apare
crustificarea, sau in cazuri rezistente la
aciclovir ; la pacienta noastra sansa este mica
intrucat a raspuns favorabil la tratament, nu
au mai aparut vezicule noi; dar pacienta
trebuie supravegheata in continuare.
• pentru senzatia de durere s-a administrat
Lyrica(Pregabalin) 75 mg x 2/zi ( reactii adverse:
ameteli; somnolenta; adminstrat cu prudenta la
pacienta noastra datorita varstei; s-a scazut doza
la 1 cp/zi la externare administrat doar daca exista
dureri severe); alternativa fiind un antiinflamator
nonsteroidian sub protective gastrica.
• -de asemenea s-a instituit vitaminoterapie cu
Thyogamma 1 cp/zi 2 saptamani
• Daca pacienta ar dezvolta nevralgia postherpetica am
alege ca linii de tratament:
• AINS
• Antidepresive triciclice: Doxepin 10-100 mg/zi la culcare
• Gabapentin 300mgx3/zi; Pregabalin –Lyrica
• Capsaicina topic 0.025 % topic aplicatii la 4 ore
• Anestezice topice ca EMLA sau plasturi cu Lidocaina
5%.
• Blocajul nervului ce inerveaza aria dureroasa.
• Fiind vorba de o afectiune de cauza
infectioasa preventia ar fi fost utila la
pacienta noastra, inainte de a dezvolta
episodul de herpes zoster cu vaccinul viu
atenuat – Zostavax (aparut in 2006) - 0,65 ml,
doza unica, subcutanat.