Kor Viktoria MD IV ,GR 7

Prezentare de caz
1.Date personale

Nume: I.C.

Varsta: 67

Sex:masculin

Mediu de provenienţă: rural

Profesie: muncitor in constructii, present pensionar

2.Date clinice

Motivele internarii

♣ Valori tensionale necontrolate de medicația urmată de bolnav;

♣ Tuse iritativă, intermitent productivă.

Istoricul bolii

Din istoricul bolii reiese faptul că pacientul este cunoscut medicului de familie cu valoritensionale
ascensionate pentru care urmează tratament .Valoare tensiunii arteriale 180/105 mm Hg la medicul de
familie. Concomitent,pacientul declară apariția de aproximativ o lună a tusei iritative, ocazional
productivă, cu prezenta diurna si nocturna.Pacientul este orientat catre cabinetul de medicina interna.

Din antecedentele heredo-colaterale reținem următoarele: mama a avut o suferință cardiacă,

tatăl – afecțiune respiratorie, posibil BPOC și boală artrozică.

Antecedentele personale evidențiază: bolile eruptive ale copilăriei, apendicectomie; HTA de

aproximativ 2 ani în tratament, poliartroze tratate cu AINS.

Obiceiuri:

♠ fumător pentru 35 de ani cu un consum de 15-20 de țigări/zi;

♠ consumator cronic de vin în cantități greu de estimat;

♠ urmează tratament cronic

Anamneza profesională:

a fost lucrător în construcții pentru 40 de ani fiind expus la pulberi cu potențial iritant-
Kor Viktoria MD IV ,GR 7

alergizant, vapori proveniți din vopsele (care conțin solvenți organici), zgomot, microclimat

nefavorabil, poziții vicioase, efort fizic important.

La examenul clinic general suntem în fața unui pacient cu stare generală relativ bună,

tegumente și mucoase normal colorate, tatuaje la nivelul tegumentelor membrelor superioare,

limbă carminată, absența pilozității toracale, eritroză palmară; facies eritrozic,

atitudine normală; sistem osteo-articular aparent integru clinic, dar, subiectiv, acuză algii

osteo-articulare sistem limfo-ganglionar: nepalpabil, nedureros; țesut celular subcutanat normal

reprezentat.

Indicele de masă corporală (IMC) – 23,5 (normoponderal)

Examenul clinic pe aparate

Aparat respirator
-tuse iritativă alternând cu tuse productivă cu expectorație mucoasă și dispnee la eforturi mari

Aparat cardio-vascular – șoc apexian indetectabil

-artere periferice pulsatile

-TA = 175/100 mmHg

Aparat digestiv – apetit conservat; deglutiție normală; cavitate orală cu dantură

incompletă

hepatomegalie

splină nepalpabilă, posibil în limite normale; tranzit intestinal fiziologic; scaune posibil normocrome.
Acuză ocazional flatulență,

gust amar și greață, mai ales matinal

Aparat reno-urinar – loje renale nedureroase, micțiuni fiziologice; urini posibil

normocrome.

Sistem nervos central - orientat temporo-spațial.

Kor Viktoria MD IV ,GR 7

Anamneza asociată cu examenul clinic sugerează diagnosticul clinic de:

- HTA

- Hepatită cronică/Ciroză hepatică

- BPOC

- Boală artrozică

În scopul confirmării sau nu a diagnosticului, s-au cerut următoarele investigații:

Hemoleucograma completă
Controlul metabolismelor (factori de risc ai bolilor cardio-vasculare)
Glicemie = 123 mg/dL
Colesterol = 177 mg/dL
Trigliceride = 66 mg/dL
Acid uric
Transaminazele specifice celulei hepatice

Controlul funcției renale obligatoriu în caz de HTA

-Uree = 44 mg/dl (valori la limita superioară

-Creatinină = 1.19 mg/dl (normal)

Radiografia toraco-pulmonară evidențiază emfizem pulmonar (torace voluminos, cu coaste

orizontalizate și spații inter costale lărgite;

Ecografia abdominal aspect sugestiv pentru afectare hepatică cronică (hepatită sau ciroză) și

splenomegalie discretă

Având în vedere prezența anticorpilor pentru virusul hepatitei C și faptul că pacientul declară

că nu a investigat demult funcția hepatică, se recomandă următoarele:

- Serologie pentru infecția cu virusul HIV și virusul hepatitei B

Diagnostic final
1. Hipertensiune arteriala
2 . Hepatită cronică de etiologie mixtă - cu virus C și toxică (etanol)
Tulburări ale glicemiei bazale
3. BPOC std I – Bronșită cronică tabagică, Emfizem pulmonar –
posibil cu factor
4. profesional contribuitor
5. Tuse cu componentă iatrogena
Kor Viktoria MD IV ,GR 7

6. Poliartroza

Diagnostic diferential
1.Diagnosticul de HTA este dat de măsurarea repetată a TA și obținerea de valori peste limita

normalului (peste 140/90 mmHg). Este esențială datorită vârstei, prezenței factorilor de risc

(antecedente heredo-colaterale, fumatului, tulburării de glicoreglare) și absenței din anamneză

a afecțiunilor care ar putea provoca HTA secundară. Stadializarea bolii se face în funcție de

afectarea organelor țintă (cord, creier și rinichi); astfel, stadiul II este dat de existența leziunii

organelor țintă, radiografia toraco-pulmonară și

EKG.

2.Diagnosticul de hepatită cronică este sugerat de prezența semnelor de afectare cronică

hepatică (hepatomegalie, limba carminată, absența pilozității toracale, eritroza palmară);

tatuajele pacientului pot fi cauza prezenței virușilor hepatici B, C, Delta; etilismul cronic este

un alt responsabil de leziunea hepatică. Confirmarea diagnosticului este dată de sindromul de

hepatocitoliză și de prezența Ac antiHCV. Pentru confirmarea acestui diagnostic și investigații

suplimentare (analize de laborator, viremie)

3.Tulburarea de glicoreglare este sugerată de valori repetate ale glicemie constant apropiate

de maximele considerate admise. Ar fi oportune investigații suplimentare (spre exemplu, un

test de toleranță al glucozei p.o.).

4.BPOC este un diagnostic aplicabil oricărui fumător, cu atât mai mult cu cât prezintă

simptome precum tusea și dispneea. Examenul clinic, radiologic și spirograma aduc

confirmarea lor. Diagnosticul diferențial se poate face cu astmul bronșic, dar această afecțiune

aste dominată de crize de dispnee și wheezing, finalizate cu tuse iritativă și ulterior productivă

cu exteriorizarea unei spute caracteristice, „perlate”

Ar putea intra în

discuție, tot teoretic, o fibroză pulmonară cu factor profesional, dar pacientul a lucrat expus la
Kor Viktoria MD IV ,GR 7

pulberi iritante (cele fibrozante sunt cu conținut de siliciu liber cristalin) și mai mult în spații

deschise, care au permis un grad de ventilație

5.Tusea, mai ales cea iritativă, poate avea un diagnostic etiologic dificil, deoarece poate avea

cauze bronho-pulmonare, dar și exterioare aparatului respirator. Uneori, însă, poate avea

cauze complexe, așa cum pare să fie în cazul de față. Tusea la un fumător cronic nu este o

surpriză, și trebuie excluse cauze diverse și concomitente

6.Poliartrozele/ Boala artrozică – afecțiune obișnuită pentru vârsta a treia, sunt suspicionate

datorită algiilor osteo-articulare. O contribuție importantă o reprezintă zestrea genetică – din

antecedentele heredo-colaterale tatăl posibil să fi suferit de poliartroze. Și mediul în care a

lucrat pacientul, cu efort fizic substanțial, microclimat nefavorabil, mișcări repetitive și poziții

vicioase au contribuit la uzura cartilagiilor osteo-articulare; dar fenomenele artritice pot apare

și în cadrul hepatitelor cronice. Pentru durerile osteo-articulare intră în discuției posibilitatea

prezența osteoporozei, cu atât mai mult cu cât pacientul este consumator cronic de alcool,

lucru ce facilitează apariția afecțiunii. Nu este exclus ca durerile membrelor inferioare să aibă

și o componentă musculară și/sau neurologică, ca o complicație a hepatitei cronice. Pentru

aceste afecțiuni, pacientul se va orienta către cabinete de specialitate.

Plan de recuperare
Kor Viktoria MD IV ,GR 7

Tratamentul non-farmacologic se referă la recomandări care țin de stilul de viață. Este

recomandabil ca la pacienții cu multiple co-morbidități să nu faceți recomandări extrem de
restrictive pentru că sunt greu de urmat pe termen lung, cele mai multe sunt costisitoare și
neatractive. Adaptați principiile de regim igieno-dietetic la nivelul de educație al
bolnavului, de toleranțele și preferințele alimentare, de statutul financiar, religios al
acestuia. Nu împovărați pacienții cu diete greu de urmat.

Subliniați importanța limitării

consumului de sare; concret,
o linguriță plină
 Limitarea consumului de sare :cuprinde 5 grame de sare, suficient pentru
24 de ore, în condițiile în care nu se

adaugă sare în mâncare.

 Tulburarea de glicoreglare presupune restricționarea

glucidelor cu absorbție rapidă; solicitarea unui consult la un cabinet de
boli de nutriție și diabet va oferidetaliile necesare

Pentru afecțiunea hepatică

 alimentele vor fi gătite cu atenție la gastro-tehnică, adică nu prăjite, ci

nature,

coapte sau fierte

 relungirea repausului la pat, pe durate limitate de timp, poate fi

binevenită pentru hepaticii cronici, deoarece, în acest fel, ficatul se irigă
mai bine. 

 se poate iniția un program de kinetoterapie lejeră, sub

strictă monitorizare, insistând pe gimnastica medicală respiratorie, pentru

început.
Kor Viktoria MD IV ,GR 7

 Alcoolul, în cazul acestui pacient se interzice

 Stop fumat

 Monitorizarea în ambulatoriu a cazului presupune controlul

periodic al semnelor și simptomelor de boală, al tusei, dispneii,
algiilor osteo-articulare.