Microchirurgia reconstructiva

Microchirurgia
• Într-un sens mai larg, microchirurgia = chirurgie sub magnificaţie
(microscop, lupe, +/- aparatura de endoscopie cu zoom optic sau
digital) + instrumente speciale şi materiale de sutură performante.
• Adevarata microchirurgie, este chirurgia care se realizează doar cu
ajutorul microscopului.
• In cadrul Chirurgiei Plastice, microchirurgia reconstructivă include:
– chirurgia microvasculară (anastomoza vaselor sub 2mm),
– microneurală (neurorafia nervilor periferici),
– microlimfatică (reconstrucţia vaselor limfatice) şi
– microtubulară (reconstrucţia structurilor anatomice tubulare –
canal Stenon, canale deferente, trompe uterine, etc).
• microscop vine din greacă „mikros” = mic si „skopein” = a vedea
• 1590 Zacharias Jansen -
primul microscop
• primul microscop
operaţional - în a doua
jumătate a secolului 17
- Antonie van
Leeuwenhoek.
• 1919 - Nylen, un chirurg O.R.L. suedez, a realizat primele
operaţii sub un microscop monocular la nivelul urechii medii.
Colegul şi şeful său, Holmgren, a extins aplicaţiile
microscopului operator (Zeiss, binocular) la intervenţiile
pentru otoscleroză, la nivelul urechii interne (1923).
• Oftalmologii Richard Perrit & Ignacio
Barraquer au fost următorul grup de medici
care au folosit microscopul operator pe la
mijlocul anilor 40 .
• Primele aplicaţii în tehnicile microvasculare au apărut în
decada a cincea a secolului, legate de progresele înregistrate
în chirurgia cardiacă şi transplantul de organe – în special
transplantul renal.
• 1958 - apare istoricului articol al lui Siedenberg, despre
repararea vaselor mici, cu calibrul de 3-5 mm - bazele
microchirurgiei reconstructive. Astfel a fost trecută pentru
prima dată „graniţa“ vaselor cu diametrul de 3 mm.
• 1960 - Jules Jacobson şi Suarez, în America, introduc tehnica
microchirurgicală în chirurgia arterelor coronare +
instrumente fine cu design special + microscop cu
magnificaţia de 25X.
• Jacobson a fost primul care a folosit teremenul de
„microchirurgie“.
 Replantari

1962
Robert Malt, Boston:
Prima replantare a unui
membru uman. Malt
replanteaza cu succes bratul
unui baiat de 12 ani care a
suferit un accident de tren
 Microchirurgie vasculară

• 1966 - Harry Buncke, Los Angeles

 Replantari

• 1963 Zhong-Wei Chen - Shanghai

 Replantare

• – prima replantare digitala realizata de Tamai

folosind un microscop operator
 Microchirurgie
Microchirurgie experimentală
experimentală

• ‘60 - Sun Lee, Korea

 Microchirurgie
Microchirurgie experimentală
experimentală

• ‘60 - Acland & O’Brien

 Bernard McC. O’Brien

1963
1-ul laborator experimental
de microchirurgie

1978
30-40 000 anastomoze
>300 cazuri clinice

St. Vincent’s Hosp,

Melbourne
 Chirurgia replantării

La finele anilor '70

• Chen - China
• Kleinert - USA
• Biemer - Germany
• O‘Brien - Australia
• Tamai - Japan
 Transfer liber tisular
1972
• McLean & Buncke
• Harii & Ohmori
• Daniel & Taylor
• O‘Brien
1975
• Taylor
 Magnificatie
Lupe Microscoape
 Instrumente de microchirurgie
• sunt prelungirile fine ale mâinii chirurgului,
vârfurile lor sunt punctele finale de contact cu
pacientul
 Aplicatiile microchirurgiei
• Chirurgie Plastică şi Reconstructivă
• Ortopedie
• Oftalmologie
• Chirurgie BMF
• Urologie
• Chirurgie Pediatrică
• ORL
• Chirurgie Generală
• Chirurgie Cardio-vasculară
• Neurochirurgie
• Transplantologie
• Chirurgie Oncologică
• Obstetrică şi Ginecologie
• Psihiatrie – Tratamentul transsexualismului
W
I
S Prof Earl Owen

D
O
M
 Asocierea complexă: microscop operator, instrumentar specific şi material de
sutură performant, devine oportună doar în prezenţa unui chirurg instruit,
dotat constituţional cu anumite calităţi:

• Calitati “fizico - biologice” • Calitati psihice, comportamentale

– Vedere foarte bună
– Manualitate “naturală”,
“înnăscută”
– Coordonarea perfectă a
gesturilor
– Rezistenţă fizică
• Calitati dobândite prin
antrenament
– Manualitate dobândită –
automatisme
– Tehnică meticuloasă
– Auto-disciplină
– Cunoştinţe teoretice
 Rezistenta psihica
 Capacitate de concentrare si de
mentinere a starii de concentrare pe
durata lunga de timp
 Capacitate de observaţie precisa, de
analiza corecta a situatiilor si de
alegere a solutiei optime
 Răbdare
 Perseverenţă,
 Conştinciozitate
 Responsabilitate
 Spirit inventiv
 Viaţă echilibrată
 Capacitate de integrare în munca de
echipă
 Dorinţă de autoperfecţionare
 Respect pentru detalii
 Auto-disciplină
 Delicateţe
 Entuziasm
 Technica suturii vasculare
• Se indeparteaza peretele anterior
de cel posterior
• Acul este plasat langa punctul in
care pensa tine adventicea si este
introdus perpendicular pe vas
• Trebuie sa traveseze toata
grosimea peretelui.
• Distanta fata de marginea vasului la
care se introduce acul trebuie sa fie
de 2X mai mare decat grosimea
peretelui vascular.
Repararea microchirurgicala a nervilor
periferici
 Dezintegrarea axonală

• Evenimentul central al degenerării segmentului distal.

• Într-un interval relativ scurt (de la cîteva ore la cîteva zile)
structura citoscheletală complexă axonală se reduce la un
material amorf ovalar sau globular.
• Degenerarea Walleriană progresează distal cu viteze
diferite, dar chiar şi pentru leziuni proximale ale unor nervi
lungi, degenerarea este completă la 25-30 de zile.
• Este un proces intrinsec axonal ce se datorează in principal
întreruperii legăturii cu corpul celular, dar si prezentei unor
enzime catabolice formate în axoplasmă de către
traumatism şi de contactul cu substanţe eterogene sau
provenite din ţesuturile înconjurătoare
 Regenerarea nervilor periferici
• Spre deosebire de toate celelalte ţesuturi (tendoane, oase, ţesut
conjunctiv), repararea neuronilor după lezare este un proces unic, fiind
mai degraba un proces reparator celular, decat unul tisular.
• Neuronii nu au capacitatea de diviziune (cu foarte putine exceptii) -
repararea nervoasa nu se poate realiza prin prin mitoze şi proliferari
celulare.
• Astfel, reparare nervoasa nu poate urma calea obisnuita a cicatrizarii
tisulare prin proliferare celulara si atunci singura metodă prin care isi
poate restaura volumul axoplasmic initial este producerea unui mugure
axonal nou care avanseaza distal spre organele tinta – proces ce poarta
denumirea de regenerare axonala.
• In schimb, componentele celulare rămase în trunchiul nervos au o altă
evolutie: celulele Schwann şi fibrobalstele proliferează, macrofagele se
aglomerează, iar celulele endoteliale proliferează şi formează noi vase
intraneurale.
• Astfel, au loc simultan două procese celulare diferite: restaurarea
microstructurii neuronale originale prin regenerare nervoasa şi
proliferarea tuturor celorlalte componente celulare.
 Inmugurirea si dezvoltarea unitatilor regenerative la nivelul capatului
proximal al axonului

• După o perioadă de latenţă, variind ca durată (in general la 6-24 ore de la

leziune în funcţie de severitatea leziunii), din fiecare capăt proximal apare
un număr de muguri terminali sau colaterali (uneori pana la 100), care
avansează distal.
• Majoritatea ramurilor sunt de tip terminal, dar uneori, axonii mielinizaţi
produc şi muguri “colaterali” care se nasc de la nivelul ultimului nod
Ranvier intact
• Aceasta structura formata dintr-un axon si mugurii sai regeneranti, invelita
de o lamina bazala comuna, se numeste „unitate regenerativă“ si
reprezinta o unitate funcţionala minima pentru regenerare.
• In varful fiecarui mugure regenerativ se afla un con de crestere.
• la cateva ore dupa axotomie apare un prim val de mugurii care dispar
repede, fiind urmat de un al doilea val dupa aproximativ 2 zile.
• Timpul scurs pana la aparitia mugurilor definitivi a fost numit de
Sunderland in 1978 „intarzierea initiala”.
 Conul de crestere
decris prima data in 1880 de Ramón y Cajal - "cono de crecimiento".
 Conul de crestere

• De la nivelul conului de creştere se extind

– procese tentaculare cu o mare motilitate,
filopodii
– extensii membranare coroanare, de asemenea
mobile, lamelipodii.
• Aceste filopodii se mişcă constant, vârfurile
explorând micromediul local
– se retractă în interiorul conului de creştere dacă
nu există nici un contact cu un substrat fizic
corespunzător
– avansează spre un alt substrat mai atractiv.
• Conul de crestere are doua zone
– zona centrala = axoplasma - concentratie mare
de microtubuli
– zona periferica = kinetoplasma - concentratie
ridicata de F-actina
A) In zona periferica bogata in actina filamentele actinice ale
filopodiilor si lamelipodiilor cresc prin polimerizare la capatul
distal
B) in acelasi timp aceste filamente actinice sunt trase inapoi catre
zona centrala de catre structuri motorii miozinice.
Balanta dintre polimerizarea anterograda si retractia retrograda
determina avansarea acestor structuri actinice in domeniul
periferic.
C) Semnale de ghidare (de exemplu moleculele substratului de
adeziune) se cupleaza cu receptorii membranari si determina
oprirea deplasarii retrograde a filamentelor de actina, inclinand
balanta indirectia polimerizarii filamentelor de actina cu
progresia distala a acestora.
E) In plus, lipsa fluxului retrograd permite si polimerizarea ditala a
microtubulilor cu avansarea acestora spre zona periferica, si cu
elongarea consecutiva a axonului insusi.
Principii de tratament în urgență al
amputațiilor membrelor:
măsurile posttraumatice imediate
ce pot crește rata de succes a
replantărilor microchirurgicale de
segmente amputate
 Definitie:
• Amputaţia completă este definită ca fiind detaşarea
completă a segmentului distal fără a exista nicio
conexiune între aceasta şi pacient.
• Amputaţia incompletă reprezintă detaşarea incompletă
a segmentului cu persistenţa unei conexiuni tisulare
foarte reduse (1/5 -1/8 din circumferinţa unui segment
amputat sau fragmente tendinoase sau nervoase, dar
care nu prezintă suficiente conexiuni vasculare pentru a
putea asigura supravieţuirea segmentului distal în lipsa
unei intervenţii reparatorii microchirurgicale).
 Definitie:
• Revascularizare - reparare a unui segment
amputat incomplet cu părţi componente
restante, integre dar cu leziuni vasculare severe
(ischemie) care impun reparare vasculară de tip
arterial.
• Replantare - reataşare a unui segment complet
amputat care impune repararea pe lângă
structuri de tip osos şi părţi moi şi reparare
vasculară de tip mixt (arterial şi venos).
 Istoric
• Replantarea a devenit prima aplicatie clinica a microchirurgiei vasculare
• 1963 – Buncke - prima replantare reusita a unei urechi de iepure
• 1964 - Malt replanteaza cu succes bratul unui baiat de 12 ani care a suferit un
accident de tren
• 1965 – prima replantare digitala realizata de Tamai folosind un microscop operator
• 1968 – primul transfer liber microchirurgical reconstructia unui police cu un deget
de la picior Cobbett
• Replantarea trebuie să aibă ca scop în primul rând viabilitatea
extremităţii.
• Estimarea de către chirurg a viitoarei funcţii recuperate de
către segmentul amputat în comparaţie cu beneficiul unei
proteze.
• Funcţia trebuie să fie evaluată astfel încât pacientul să se
întoarcă la activităţile normale de viaţă, nu măsurând cât din
mobilitate şi sensibilitate se recuperează.
• Indicaţiile în replantări şi revascularizări sunt influenţate şi de
atingerea acestor scopuri.
• Pentru stabilirea deciziei de replantare, trebuie ca funcţia
anticipatǎ sǎ fie mai bunǎ sau cel putin egalǎ cu cea pe care ar
putea sǎ o obtinǎ pacientul prin realizarea unui bont de
amputaţie sau prin folosirea unei proteze, deşi percepţia
psihologicǎ a prezenţei segmentului replantat reprezintǎ de
asemenea un factor important ce trebuie luat in seamǎ.
• Factorii care trebuie luaţi in considerare sunt morbiditatea
predictibilǎ a pacientului, şansa estimatǎ de succes şi
rezultatul funcţional al segmentului replantat.
 Indicaţiile de replantare
• Indicaţiile de replantare a unui segment amputat de membru
sunt condiţionate de câteva grupe de factori:
• statusul biologic al pacientului;
• timpul de ischemie;
• modalitatea de conservare a segmentului amputat;
• nivelul amputaţiei;
• mecanismul amputaţiei;
• natura şi severitatea leziunilor;
• motivaţia pacientului.
 Starea generală a pacientului
• Starea generală a pacientului trebuie să fie stabilă pentru a
suporta o intervenţie chirurgicală de o asemenea amploare.
• Deseori pacienţii cu amputaţii sunt politraumatizaţi, cu leziuni
multiple şi severe ale organelor interne, în şoc traumatic
cazuri în care prioritară este reanimarea şi menţinerea lor în
viată.
• Dacă stabilizarea pacientului se poate realiza în timp util,
segmentul amputat este refrigerat la 4 grade C şi intervenţia
de replantare este amânată până în momentul în care starea
pacientului o permite.
• În cazul pacientului cu leziuni multiple, dar care nu pun viaţa
în pericol, operaţia de replantare are prioritate.
 Starea generală a pacientului
• Starea generală a pacientului trebuie să fie stabilă pentru a
suporta o intervenţie chirurgicală de o asemenea amploare.
• Deseori pacienţii cu amputaţii sunt politraumatizaţi, cu leziuni
multiple şi severe ale organelor interne, în şoc traumatic
cazuri în care prioritară este reanimarea şi menţinerea lor în
viată.
• Dacă stabilizarea pacientului se poate realiza în timp util,
segmentul amputat este refrigerat la 4 grade C şi intervenţia
de replantare este amânată până în momentul în care starea
pacientului o permite.
• În cazul pacientului cu leziuni multiple, dar care nu pun viaţa
în pericol, operaţia de replantare are prioritate.
 Vârsta pacientului
• Starea sistemului vascular - anastomozele vasculare prezintă
un grad crescut de dificultate atât în cazul copiilor, datorită
calibrului mic al vaselor şi riscului crescut de vasospasm, cât şi
în cazul adulţilor datorită aterosclerozei.
• Capacitatea de regenerare a nervilor - copiii şi adulţii tineri
sunt cei mai buni candidaţi la intervenţia de replantare
datorită capacitaţii mari de regenerare nervoasă, prezentând
în final o bună recuperare a funcţiei motorii şi senzitive. La
adult nervii regenerează cu o viteza de 1 mm/zi, aceasta
scăzând progresiv cu vârsta. Astfel pentru o replantare la
nivelul braţului, regenerarea nervoasă durează între 1 an şi 1
an şi jumătate.
 Patologia asociată
• antecedentele patologice ale pacientului pot influenţa decizia
de replantare, datorita creşterii riscului de apariţie a
complicaţiilor anestezice şi chirurgicale.
• antecedentele psihiatrice ale pacientului trebuie luate în
considerare deoarece recuperarea funcţională după
replantare este un proces de lungă durată ce necesită
complianţa pacientului.
 Tipul şi timpul de ischemie
• timpul de ischemie caldă nu trebuie să depăşească 6-
8 ore în amputaţiile majore şi 12-18 ore în cele mici,
• timpul de ischemie rece acceptat este de 8-16 ore
pentru segmentele mari, şi 18-30 de ore (până la 48
ore) pentru cele mici.
• Nici timpul maxim de ischemie caldă şi nici cel de
ischemie rece nu au fost încă bine stabilite.
 Nivelul amputaţiei
• Nivelul leziunii este unul din cei mai importanţi factori ce
influenţează decizia de replantare.
• Rezultatele bune din punct de vedere funcţional se obţin în
replantările digitale dincolo de inserţia TFS, ale policelui şi
cele din zonele III – IV (de la nivel mediopalmar în treimea
distală antebraţului).
• Funcţionalitate variabilă s-a obţinut în replantările de braţ din
1/3 distală şi 1/3 medie precum şi în cele din zonele I – II.
• Limitate ca funcţionalitate sunt replantările de la nivelul
articulaţiei radio–carpiene şi articulaţiei cotului.
 Volumul de tesuturi continut in segmentul
amputat

• Cu cat volumul segmentului amputat este mai mare (antebrat,

brat) cu atat pacientul trebuie sa ajunga mai repede la un
centru specializat
• Penru un antebrat intervalul maxim admis pentru tentativa de
replantare se reduce la 6 – 8 ore, iar pentru un brat la 2 – 4
ore 9 in cazul unor conditii optime de conservare si expediere)
 Mecanismul amputaţiei
• taiere sau diateză - prezintă leziuni vasculare localizate care
pot fi uşor excizate sub microscopul optic permiţând o bună
anastomoză şi scăzând riscul apariţiei trombozei;
• smulgere sau avulsie - realizează leziuni ale axului principal
vascular dar şi ale colateralelor lui, precum şi afectări
nervoase întinse;
• strivire - implică şi ea injurii întinse ale intimei vasculare ce
depăşesc aria plăgii, precum şi distrucţii musculare şi
nervoase ce influenţează indicaţia de replantare.
 Natura şi severitatea leziunilor
• Leziunile intimale sunt cele care determină apariţia trombozei,
una din complicaţiile de temut ale replantării.
• Leziunile nervoase influenţează recuperarea funcţională a
segmentului amputat şi pot constitui contraindicaţie de
replantare în amputaţiile prin avulsie ce determină smulgerea
plexului brahial de la nivelul emergenţei din găurile
intervertebrale.
• Leziunile osoase: în cazul membrului superior scurtarea
osoasă poate permite o bună recuperare funcţională.
• Distrugerile musculare întinse din traumatismele prin strivire
afectează recuperarea funcţională a membrului afectat
Motivatia si cooperarea pacientului
• Motivaţia pacientului de a face faţă atât intervenţiei
chirurgicale, cât mai ales procesului complex şi de durată a
recuperării, este un alt factor care influenţează indicaţia de
replantare. Ea ţine de criterii estetice, dar şi profesionale.
• Pacientul trebuie să ajute chirurgul în luarea deciziei. Deşi
ideea replantării este surăzătoare, la aflarea faptului că
rezultatele funcţionale nu sunt încurajatoare , decizia de a nu
se efectua replantarea aparţine pacientului. Cunoaşterea
exactă şi în detaliu a ocupaţiei şi respectiv a profesiei este
importantă deoarece o limitare funcţională poate fi acceptată
şi suportată de un lucrător într-un birou dar nu de un
muncitor manual.
 Indicaţie absolută de replantare
• Police la orice nivel, chiar şi la nivelul falangei distale (policele
realizează mai mult de jumătate din funcţia mâinii)
• Un singur deget distal de inserţia tendonului flexor superficial
• Amputaţii digitale multiple - degetele III şi IV (care asigură o
pensă digito-digitală mai bună) au prioritate la replantare faţă
de extremele II şi V
• Zonele de la IV la VI (amputaţia de mână transmetacarpiană,
de pumn, de antebraţ la orice nivel)
• Cot si proximal de cot (doar pentru traumatismele tip
ghilotină sau avulsii moderate)
• Orice segment la copii
 Contraindicaţiile absolute
• injurii asociate severe - politraumatism cu risc vital;
• zone de leziuni extensive: striviri masive şi leziuni etajate;
• antecedente patologice: boli sistemice severe sau cronice care
nu permit anestezie de lungă durată;
• boli sistemice persistente: neoplazici, LES, vasculite,
aterosclerotici (contraindicaţia se restrânge doar la vase cu
leziuni aterosclerotice severe);
• instabilitatea emotională;
• transport inadecvat: contact direct cu gheaţa mai multe ore;
 Contraindicaţiile absolute
• timp prelungit de ischemie caldă
– peste 6-8 ore pentru amputaţiile proximal de nivel carpian;
– peste 18 ore pentru degete (alţi autori spun peste 24 ore);
• timp de ischemie rece
– pentru amputaţiile proximale de peste 12-14 ore;
– pentru degete de peste 48 ore;
• deget individual la un adult, proximal de inserţia TFS (bărbaţi)
(contraindicatia se restrânge doar la index şi deget V).
 Contraindicaţiile relative
• vârsta peste 60 de ani
• strivire moderată sau smulgere;
• amputaţie prin desmanuşare;
• leziuni de avulsie prin verighetă;
• leziuni etajate;
• amputaţia unică a degetului II sau V mai ales proximal de
inserţia TFS;
• grad înalt de contaminare a plăgii;
• antecedente patologice: infarct miocardic recent, ulcer peptic
(contraindică heparinizarea), boli sistemice preexistente;
• leziuni posttraumatice sau postoperatorii preexistente la
nivelul zonei de amputaţie;
• Replantarea este intervenţia asupra
segmentului amputat şi bontului de membru,
în care se efectuează:
– stabilizarea osoasă,
– refacerea structurilor neurotendinoase,
– reperfuzia refacerea a cel putin unei căi arteriale şi
a două căi venoase
 Timpi operatori
• Pregătirea bontului şi a segmentului leziunilor
• Scurtarea şi fixarea osoasă
• Repararea tendoanelor extensoare
• Repararea tendoanelor flexoare
• Repararea arterială
• Repararea venoasă
• Repararea nervoasă
 Timpi operatori replantare digitala
• Identificarea şi marcarea structurilor neurovasculare la nivelul celor două
segmente
• Osteosinteza
• Tenorafia
• Anastomozele vasculare
– Selecţia materialelor de sutură se face în funcţie de diametrul vasului:
• fire 11/0 pentru vasele cu diametru de 0,3 – 0,5 mm;
• fire 10/0 pentru vasele cu diametru de 0,6 – 0,9 mm;
• fire 9/0 pentru vasele cu diametru de peste 1 mm.
– Distanţa dintre punctele de sutura trebuie sa fie egală, de regulă fiind
suficiente
• 6-8 puncte de sutură pentru un vas cu diametru de 1 mm şi
• 10-12 puncte pentru vasele mai mari.
• Repararea nervilor
• Sutura tegumentului
• Pansamentul
• Recuperare
 Primul ajutor la locul accidentului
• aprecierea stării pacientului
• atitudinea faţă de bontul proximal şi
• atitudinea faţă de segmentul amputat

• asigurarea imediată a funcţiilor vitale,

• transportarea în urgenţă maximă a pacientului
şi extremităţii amputate într-un centru de
replantare.
 Primul ajutor la locul accidentului
• Întotdeauna primează viaţa pacientului faţă de
o ipotetică replantare.
• În cazul în care acesta este în afara oricărui
pericol vital, el va fi transportat de urgenţă la
cel mai apropiat centru de replantare.
• Daca starea lui este instabilă, va fi dus la cel
mai apropiat centru medical unde va fi
reechilibrat, reevaluat şi apoi trimis la un
centru de microchirurgie .
 Atitudinea faţă de bontul proximal
• Oprirea sângerării se face (după realizarea unei
toalete minime a plăgii) prin pansament compresiv
şi poziţie elevată în leziunile distale de articulaţia
pumnului şi prin garou hemostatic (notând exact ora
montării) în leziunile situate proximal de articulaţia
radiocarpiană.
• Clamparea vaselor este contraindicată deoarece
determină leziuni care impun scurtarea acestuia,
îngreunând tentativa de reconstrucţie vasculară.
 Atitudinea faţă de segmentul
amputat
• este unul din factorii importanţi ce influenţează decizia de
replantare.
• Căutarea imediată şi găsirea lui reprezintă gestul primordial
care trebuie făcut de oricare dintre cei aflaţi în vecinătatea
unui astfel de accident
• Invelirea acestuia în pansament umed (solutie Ringer sau ser
fiziologic), introducerea într-o pungă închisă ermetic şi imersia
în amestec de apă cu gheaţă (2/3 apă şi 1/3 gheaţă)
• Cu cât timpul de ischemie la cald va fi mai scurt, cu atât rata
degradărilor tisulare va fi mai mică, iar şansa de reuşită a
replantării va fi mai mare.
 Atitudinea faţă de segmentul
amputat
• Necesitatea refrigerării extremităţii amputate
ţine de fiziopatologia ţesuturilor aflate în
ischemie acută, rata degradărilor tisulare fiind
direct proporţională cu temperatura mediului
ambiant.
• La o temperatură normală rata degradării
ţesuturilor ischemiate este mai mare
comparativ cu ţesuturile ischemiate menţinute
la o temperatură de 4 grade C (limita de
supravieţuire biologică celulară).
 Atitudinea faţă de segmentul
amputat
• timpul de ischemie acută a segmentului amputat din
momentul producerii accidentului va avea întotdeauna două
componente:
• timpul de ischemie la cald şi
• timpul de ischemie la rece.
• Cu cât timpul de ischemie la cald va fi mai scurt, cu atât rata
degradărilor tisulare va fi mai mică, iar şansa de reuşită a
replantării va fi mai mare. Când timpul de ischemie la cald
este egal cu cel de ischemie la rece rata replantărilor reuşite
este egala cu rata eşecurilor. Când timpul refrigerării la cald
este dominant reuşita replantării şi chiar indicaţia acesteia
devin discutabile
 Evaluarea şi stabilizarea pacientului într-un
centru nespecializat
• Pacienţii politraumatizaţi cu funcţiile vitale afectate sunt
transportaţi de urgenţă la cel mai apropiat spital. Aici se va
efectua reevaluarea şi stabilizarea lor.
• Se asigură permeabilitatea căilor respiratorii şi o cale de abord
venos la nivelul membrului indemn cât mai aproape de
articulaţia cotului.
• Se administrează ser antitetanic, analgezice şi antibiotice cu
spectru larg.
• Deoarece pacientul este un presupus candidat la replantare şi
deci va beneficia de anestezie generala nu i se administrează
nimic per os.
 De evitat
• Explorarea plagilor pe bontul proximal sau
pe cel distal;
• Racirea sub 4 grade C
• Afirmatia ca se va face o replantare
• Ora si circumstantele produceriiaccidentului
• Mecanismul lezional
• Nivelul si tipul leziunii
• Date desore starea generala a pacientului
• Ora estimativa a ajungerii in centrul specializat

• Pacientul va fi transportat insotit de un cadru medical

care va monitoriza functiile viatale pe toata durata
transportului
• Pacientul va fi informat in termeni generali
despre gravitatea traumatismului si ca va fi
transportat int-un centru specializat unde se
va decide oportunitatea replantarii.
• Responsabilitatea asupra indicatiei de
replantare apartine in exclusivitate
specialistului
 Viitor
• microchirurgie asistată
endoscopic
• microchirurgie robotică
• prefabricare de lambouri
• inginerie
tisulară
 Viitor îndepărtat
• Chirurgul şi microchirurgul vor dispare, fiind înlocuiţi de experţi în
genetică, multiplicare şi manipulare celulară.
• Replantarea Controlarea şi direcţionarea multiplicării, a
diviziunii şi diferenţierii celulare.
• Vindecarea = depozit de colagen înlocuirea variatelor tipuri
celulare histologice.