Caracteristica clinică și morfopatologică

a periodontitelor apicale acute, cronice

și în stare de exacerbare

Agapi Doru S1707

Caracteristica morfopatologică
Parodontitele apicale cronice sunt leziuni osteitice localizate la nivelul parodonțiului
apical. Prin parodonțiu apical înțelegem totalitatea structurilor de susținere a dintelui:
cement, ligamente parodontale, os alveolar. Toate aceste structuri sunt afectate
de procesul de necroză și resorbție. Resorbția totuși se manifestă mai intens la nivelul
țesutului osos.

În acest tip de manifestări relația dintre pulpa dintelui (nerv) si zona periapicală (din
jurul rădăcinii dintelui) este foarte strânsă și afectarea pulpară este întotdeauna
premergătoare în etiologia parodontitei apicale cronice.
Parodontita apicală acută apare la nivelul parodonţiului apical sub forma unui proces
inflamator ca o complicaţie a inflamaţiei pulpare. Această inflamaţie apare, practic, din
cauza microbilor aflaţi în pulpa infectată care se pot înmulţi şi pot ajunge prin orificiul
din vârful rădăcinii dintelui (apex) în ţesuturile înconjurătoare.
Clasificari (OMS)
K.04 Maladiile tesuturilor periapicale
K.04.4
a)Periodontitele apicale acute de origine pulpară.
B)Periodontitele apicale acute FAJ (ca infecie).
K.04.5
a)Periodontita apicală cronică.
b)Granuloame apicale.
K.04.6 Abces periapical cu fistule.
- abces dentar cu fistulă
−abces dento-alveolar cu fistule
−abces periodontal de origine pulpară.
K.04.60 Fistulă deschisă în sinusul maxilar
K.04.61 Fistulă deschisă în fosa nazală.
K.04.62 Fistulă deschisă în cavitatea bucală.
K.04.63 Fistulă pe piele.
K.04.69 Abces periapical cu fistulă neidentificată.
K.04.7
a) Abces periapical fără fistulă
b)Abces dentar.
c)Abces dento-alveolar.
d)Abces periodontal de origine pulpară fără fistulă.
K.04.08
a)Chist radicular.
b) Chist apical
c)Chist periapical.
K.04.80. Chist apical si lateral.
K.04.81 Chist rezidual.
K.04.82 Chist paradental,inflamator.
K.04.9 Alte afeciuni neprecizate.
Clasificare (T. Vinogradova)
I.Localizarea procesului:
- apicală;
- marginală;
II.Etiologie:
- infectioasă;
- traumatică;
- toxică;
- medicamentoasă
III.Evolutie clinică:
- acută: a) seroasă b) purulentă
- cronică: a) fibroasă b) granuloasă c) granulomatoasă
- exacerbarea formelor cronice ale parodontitelor.
IV.Schimbări pato-morfologice:
- inflamatie acută: seroasă, purulentă
- inflamaie cronică: fibroasă, gangrenoasă, proliferativă.
Clasificare (Taatz) 1975

1.Paradontita apicala acuta

2.Parodontita apicala cronica:
a) îngrosarea edemantoasă a periodontiului;
b) ostită resorbtivă difuză;
c) ostită resorbtivă limitată (granulom);
d) granuloasă progresivă;
e) chist radicular;
f) ostită sclerozată.
Etiologie
De mai multi factori:
1.infectiosi;
2.neinfectiosi: - mecanici
-chimici
- alergici
În apariţia procesului inflamator au fost suspectate multe cauze de ordin local şi general.
-Factori locali: placa bacteriană supra- şi subgingivală, tartrul dentar, traumele ocluzale, caria
dentară, edentaţia, anomaliile dento-maxilare, parafuncţiile, obiceiurile vicioase şi alţi factori.
-Factori generali: ereditatea şi predispoziţia, tulburările sistemului nervos, tulburarile
endocrine, dificienţe imune, bolile cardiovasculare, bolile hematologice, bolile hepatice,
deficienţele de nutriţie etc.
În etiologia şi patogenia parodontitelor marginale, în prezent, se acceptă două elemente
dominante certe şi bine conturate
1) gradul agresivităţii microbiene provenite din placa bacteriană subgingivală;
2) susceptibilitatea macroorganismului de a declanşa un proces imun.
Însăşi microorganismele nu provacă proces patologic, sunt necesari alţi factori de risc.
Fagocitoza declanşată în focar determină eliberarea a numeroase citokine şi mediatori chimici
care, împreună cu produsele bacteriene, contribuie la intensificarea distrucţiilor celulare.
Macrofagele provenite din monocitele sangvine, prezintă informaţie antigenică limfocitelor B
sau T, declanşând răspunsul umoral sau celular specific.De rând cu alte funcţii, macrofagele
eliberează enzime cu rol distructiv tisular ca: elastaza, hialuronidaza, citokine (interleukina-1,
factorii citotoxici, prostaglandine, leucotrine ş.a.), care pot resorba osul.
Simptomatologia (acute-seroase)
- durerea poate apărea progresiv, sau poate fi de la început violentă, insuportabilă
- de obicei, nu cedează la administrarea de analgezice uşoare (algocalmin)
- orice creştere a fluxului sanguin la nivelul capului (spre exemplu, momentul în care
pacientul se aşează în pat), alături de căldura locală de la pernă – produce exacerbarea
durerii
- durere iradiantă
- majoritatea pacienţilor iau anumite poziţii antalgice, păstrând capul într-o anumită
poziţie, fără mişcări prea ample, pentru a evita apariţia durerii
- palparea mucoasei din dreptul dintelui afectat produce durere
- este posibilă adenopatia regională (inflamarea ganglionilor situaţii în zona respectivă)
- edem de vecinătate
- starea generală poate fi afectată
- testele de vitalitate sunt negative
Simptomatologie (acute-purulente)

- durere mare, care atinge apogeul la faza subperiostala;

- atingerea dintelui este intolerabila;
- durerea este spontana, continua, foarte intensa, cu caracter pulsatil,
exacerbata de cresterea fluxului sangvin, de trepidatii, mers, aplecarea
capului, stranut, tuse, pozitie orizontala, caldura pernei, orice efort fizic ce
creste tensiunea locala;
- tine gura intredeschisa, fata este rigida, evita atingerea dintelui, evita
miscarile capului;
- in faza endoosoasa, durerea iradiaza;
- in faza subperiostala, datorita durerii foarte puternice la atingerea dintelui,
pacientul localizeaza dintele, desi durerea are caracter iradiant;
- in faza submucoasa, durerea se reduce foarte mult.
Simptomatologie (acută-medicamentoasă)
sensibilitate la percuţia în ax
- senzaţie de egresiune a dintelui (pacientului i se pare că
dintele „iese din alveolă”)
- durerea cedează la presiune, atunci când pacientul
încleştează dinţii; aceasta se explica prin compresia care se
realizează pe vasele parodontale, ceea ce conduce la o
presiune vasculară scăzută şi scăderea temporară a durerii
- de cele mai multe ori, în dreptul rădăcinii dintelui apare o
uşoară congestie a mucoasei
-dese ori poate sa nu prezinte modificari radiologice
semnificative
Simptomatologie (cronice-exacerbate)

 Subiectiv
Afectiunea este nedureroasa, evidentiindu-se doar la aparitia fistulei de la nivelul
mucoasei sau al tegumentelor.
Poate exista un episod dureros al dintelui respectiv in antecedente, relatat de catre
pacient, dar care in timp a cedat spontan.
 Obiectiv
Medicul deceleaza:
-dentar se evidentiaza un proces carios profund cu camera pulpara deschisa,
-semnele de gangrena mai ales la nivelul frontalilor, molarilor,
-in stadiile avansate apare o jena dureroasa,
-testele de vitalitate sunt negative
-percutia in ax este pozitiva
Semnele loco-regionale
Pe mucoasa bucala pot apare ca modificari :
1.-o hiperemie, nedureroasa la palpare in dreptul apexului dintelui
2.-un nodul care deformeaza mucoasa, nedureros la palpare si cu o consistenta
renitenta
3.-ulterior mucoasa din centrul nodulului devine rosie-violacee, iar la palpare se
simte fluctuenta
4.-in ultima faza de evolutie, mucoasa este perforata, formandu-se o fistula prin care
burjoneaza tesutul de granulatie de culoare rosie-vie care sangereaza usor.
La palpare mucoasa este dureroasa, iar la presiunea digitala apare o picatura de
puroi prin orificiul fistulei
In unele situatii clinice, nodulul poate apare la nivelul tegumentelor in
regiunea geniana, atunci cand dintele cauzal este un molar, sau in
regiunea mentoniera atunci cand dintele afectat este un frontal inferior.
Ganglionii submandibulari totdeauna sunt:
-mariti de volum,
-mobili,
-nedurerosi.
Metode de diagnostica a periodontitelor

 Examenul radiologic reprezinta investigatia de baza folosita in diagnosticarea

aceastor afectiuni dentare.
 Diagnostic de certitudine – se face radiologic, caz in care se poate constata:
-largirea spatiului periapical,
-lipsa oricarui tratament endodontic sau,
-obturatie de canal incompleta,
-ace rupte pe canal sau,
-chiar obturatie de canal corecta dupa tratamentul unor parodontite apicale
acute hiperemice de cauza arsenicala.
Diagnostic pozitiv– se face pe baza semnelor clinice si radiologice enuntate.
Tablou radiologic

 Zona de interes pentru medic in periodontitele apicale acute si cronice

trebuie sa fie orientata spre apex. Aici se vor observa schimbari la nivel de
tesut osos.
 Examenul radiologic are importanţă semnificativă pentru că evoluţia este mai
lungă deci este timp pentru a se constitui leziuni bine vizibile, în funcţie de
aspectul radiologic împărţindu-se în :I Parodontite apicale cronice în care
leziunile dominante sunt demineralizarea şi osteoliza, aspectul radiologic
fiind radiotransparenţa conturată sau difuză.II Parodontite apicale cronice în
care leziunea radiologică elementară este condensarea spongioasei
periapicale cu sau fără dezvoltarea în exces a cementului şi dentinei
radiculare.
Periodontita apicala cronica
Periodontita apicala acuta
Paradontita apicala cronica fibroasa

Periodontita cronica fibroasa – apare in urma manoperelor terapeutice curative

incorecte, dar si desinestatator in rezultatul cicatrizarii periodontitei
granulomatoase sau granulante cu recuperarea si aparitia tesutului osos in
regiunea periapicala. Clinic se manifesta astfel: indolor la percutie si palpatie, la
examen se depisteaza dinte cu necroza pulpara. In caz de acutizare pot aparea
dureri. Pe radiograma avem dilatarea fantei periodontal numai in regiunea
periapicala.
Microscopic in spatiul periodontal gasim o retea fibrilara formata din fibroblaste
si fibrocite si cu un infiltrat celular format din: - histiocite, - limfocite si -
plasmocite.
Modificarile vasculare evidentiaza vasele spatiului periodontal apical cu peretii
ingrosati si strangulati pe traiectul lor.
Diagnostic diferential
1.-parodontita apicala cronica granulanta– in care:
-se arata o largire a spatiului periodontal,
-conturul leziunii este discret.
2.-granulomul conjunctiv – in care:
-apar semnele gangrenei,
-si ale mucoasei vestibulare in dreptul apexului,
-se evidentiaza o zona de radiotransparenta
periapicala cu o claritate in centrul imaginii, mai scazuta.
3.-granulomul chistic – in care:
-dintele are semnele de gangrena,
-se evidentiaza o radiotransparenta bine conturata si
delimitata de osul inconjurator,
-cu o dimensiune pana la marimea unei cirese.
Paradontita apicala cronica glanulantă

Decisiv în stabilirea acestuia este radiografia dintelui în cauză, în cadrul căreia

pe radiogramă se vizualizează un focar de resorbţie osoasă în jurul apexului
dentar cu contururi neclare sau sub formă de linie frântă.

Periodontita cronica granulanta – apare la pacientii ce nu au tratat la timp

procesele inflamatorii acute (pulipa si periodontita acuta). Apar dureri la
masticatie, la diferiti agenti termici, la presiune, mucoasa poate fi hiperemiata
si apare fistula. Periapical - un granulom cu focare nelimitata in forma de para
de foc. Granulomul poate fi subperiostal, subcutanat, submucos.
Diagnostic pozitiv și diferential

Pozitiv
Se stabileşte în baza: -Semnelor clinice caracteristice pentru acestă formă de
periodontită; -În baza examenului R-gic

Diferențial
Periodontita apicala granulomatoasa (diferența este in directia raspândirii
focarului și liniile care îl limitează.
Periodontita cronică granulomatoasă
 Periodontita cronica granulomatoasa este o consecinta a netratarii a formei
cronice granulante. Se dezvolta lent, in tesuturile periapicale apare un
granulom. Granulomul poate fi simplu (pina la 0,5 cm, din tesuturi de
granulatie), epitelial ( pina la 0,5 cm, tes. De granulatie + epiteliu), si chistic
(0,5-1cm,cavitate acoperita cu epiteliu). Granulomul creste lent de aceea
pacientii nu acuza plingeri. Patologia poate fi depistata intimplator, la
examenul radiologic, unde vedem la apex un granulom cu hotare bine
delimitate.
 Diag. Dif: Periodontita cronica granulanta,chist
Chistul radicular
 Chistul radicular-Radiologic apare ca o imagine radiotransparentă, rotundă
sau ovalară ,de câţiva milimetri, situată la nivelul apexului unei rădăcini, este
cu structură omogenă, mărginită de un inel de intensitate mare , deci de un
lizereu calcar, conturul fiind bine trasat. (Acesta se produce prin tasarea şi
deplasarea spre periferia cavităţii a trabeculelor osoase sau ca o reacţie de
apărare, condensare ). Continuarea lizereului cu lamina dura este iluzie
optică.Apexul poate prezenta fenomen de resorbţie.Şcoala românească de
stomatologie denumeşte granulom chistic leziunile cavitare cu diametrul mai
mic de 5 mm şi doar cele cu diametrul mai mare de 5 mm chisturi.
 Clinic, aceste chisturi au perioadă de latență (sunt asimptomatice), în
care sunt descoperite accidental la radiografia dentară. În cazul în care
după extracții dentare sau tratamente endodontice prin alveolă și
respectiv prin canal radicular se scurge un lichid sero-citrin, poate fi
intuită prezența chistului. În perioada de exteriorizare se produce
deformarea în direcția în care chistul întâmpină rezistența cea mai
mică, cel mai frecvent vestibular sau palatin. În cazul maxilarului,
poate evalua spre sinus ocupând parțial sau total sinusul. Pe măsură
exteriorizării stratul compact al osului bombează din ce în ce mai mult,
se subțiază, dând la palpare o senzație de “minge de celuloid” sau
“coajă de ou spart” iar după resorbția completă a planului osos se
percepe fluctuența.
 Chistul radicular poate avea si origine inflamatorie.
Vă mulțumesc pentru atenție!