CURS 2 PNEUMOLOGIE

MG V 2019
Conf. Dr. Habil. Antigona Trofor
atrofor@yahoo.com
 Sumar Curs 2

• Tuberculoza secundara (a adultului)

• Tuberculoza extrapulmonara
• Tuberculoza la varste extreme
• Tuberculoza in situatii speciale
Tuberculoza pulmonara secundara
 TB adult-diagnostic pozitiv

• Anamneza-APP epidemiologice
• Simptome
• Examen fizic-sarac.
• i.d.r.-rol ajutator/teste IGRA/diagnostic molecular
• Examen radiologic
• Examen bacteriologic al sputei / histopatologic
• Alte investigatii: bronhoscopia
 Anamneza
• Istoric de tuse productiva, prelungita (>3sapt.), de
smptome generale trenante,+/-hemoptizie
 Istoric de simptome extrarespiratorii (dureri coloana
vertebrala,precordiale, cefalee, hematurie, raguseala, etc.)
· Notiunea de “contact”/ ”focar” TB:
• contact recent cu persoane infectateTB (rude, anturaj, colegi, etc.)
• provenienta din focare TB declarate (fosti bolnavi, idr +, fisier Dispensar
TB)
• persoane cu risc - imunodeprimati
- personal din institutii medicale, laboratoare de
bacteriologie unde se efectueaza culturi pentru BK
- persoane fara locuinta, penitenciar, azil, etc.
Manifestări clinice - Debut
Manifestări generale
Insidios Simptome respiratorii

Pseudogripal

Acut Pseudopneumonic

Hemoptizie
Laringita
Pneumotorax

Asimptomatic Imagine radiologică patologică

 Debut insidios
Simptome respiratorii Simptome generale
• Tuse persistentă (peste 3
• Astenie fizică
săptămâni) = simptomul central
• Anorexie
• Expectoraţie mucoasă / • Scădere ponderală (semnificativ >
mucopurulentă, posibil absentă
10% din masa iniţială)
• Hemoptizie (uneori inaugurală) • Transpiraţii
– desori mică (spute hemoptoice)
• Ascensiune termică variabilă
– rareori masivă (ameninţătoare de
viaţă) (posibil absentă)
• Amenoree nejustificată (femei)
 Examen fizic toracic
• Frecvent sărac – CONTRAST intre semnele generale
severe si semnele locale “modeste”

• Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante)

• Sindrom de condensare – rar

• Suflu amforic – excepţional (cavernă situată

superficial)
 Examenul radiologic toracic
• Rx. = Element central în diagnostic, DAR NU permite stabilirea diagnosticului
pozitiv (Nici o imagine radiografica nu este patognomonica (desi f sugestiva =
Element de orientare diagnostică )
SEMEIOLOGIE RADIOLOGICA
1. opacitati alveolare cu un caracter sistematizat sau nu (infiltrative)
2. imagini nodulare
3. imagini cavitare
4. leziuni fibroase

• leziunile se pot asocia

• existenta de leziuni cu “varste” diferite orienteaza dg
• teritoriile afectate cu predilectie sunt segmentele dorsale si apicale ale lobilor
superiori si segmentele apicale ale lobilor inferiori
 Criterii radiografice de suspiciune a
tuberculozei

• Localizarea leziunii principale cu precădere în:

– Segmentele apical şi posterior ale lobului superior
– Segmentul apical al lobului inferior
• Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie
(cavitati, noduli, leziuni fibroase)

• Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii

plămâni)

• Dinamică lentă în timp a leziunilor

 Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare)

– Mărime diferită (subsegmentare 

lobare) • Evolutia leziunilor
– Omogene sau neomogene (zone infiltrative:
transparente în interior)
• sunt leziuni de alveolita • rezorbtie integrala
exsudativa
• organizare fibroasa
• sunt considerate forme
incipiente de TB • cazeificare cu aparitia
• anatomo-patologic-focare de de zone de excavare si
alveolita cazeoasa inconjurate de
congestie perifocala • tendinta la extensie
• infiltratele precoce se localizeaza
subclavicular
 TBC infiltrativa

opacitati nodulare izolate sau grupate ,cu un contur difuz,uneori confluente,localizate

apical si subclavicular
infiltrat segmentar care ocupa aproape in intregime lobul superior drept;
tendinta la excavare centrala
Leziuni nodulare apicale
 Pneumoniile tuberculoase
Radiologic:
• sindrom de umplere alveolara cu distributie segmentara sau
lobara
• cu bronhograma aerica
• lobi superiori
• cel mai frecvent pe dreapta
• tendinta la excavare centrala
• modificarile radiologice au o dinamica lenta
• caracterul retractil al acestei pneumonii este frecvent, precoce si
are un prognostic functional rau
• opacitate triunghiulara localizata la
nivelul lobului superior drept
 Tuberculoza fibro-cazeoasa

• constituie forma cea mai frecventa

• apare ca urmare a evolutiei nefavorabile a unei tuberculoze incipiente
• caracteristica principala este necroza cazeoasa cu formarea de caverne
• examenul radiologic se caracterizeaza prin opacitati de toate tipurile,leziuni
cavitare,reactii reparatorii fibroase,zone emfizematoase
opacitate, neomogena cu excavare ,localizata la nivelul lobului superior drept
 Tuberculoza cavitara

• aspectul radiologic al cavernelor este in functie de stadiul in care se

gasesc
• se localizeaza de regula la nivelul segmentelor apical si dorsal lobi
superiori si apical lobi inferiori
• unice dar mai frecvent multiple
• daca sunt mici si multiple realizeaza un aspect in miez de paine
• imagini aerice rar hidroaerice
• uneori pe tomografii se poate evidentia bronsia de drenaj
• sindromul cavitar este asociat si cu alte tipuri de leziuni cel mai
adesea cu noduli acinari diseminati ,consecinta extinderii pe cale
bronhogena
 Caverna de gradul I
imagine hipertransparenta cu un contur anfractuos in masa infiltratului
Caverna de gradul II: caverna cu un perete net localizata subclavicular
drept
 caverne TBC cu bronhie de dren
caverna

bronhie de dren

intre bronsie si hil se poate observa

bronhie de dren
bronhia de dren
 Caverna de gradul 3
• cavitate veche, net conturata, cu perete fibrozat
• din cauza sclerozei pericavitare poate avea o forma neregulata, cu leziuni
sechelare in jur
• conturul, dimensiunile cavernei nu se mai modifica in timpul tusei
Caverne multiple
 Tuberculoza de tip fibros
• opacitati în banda sau
extinse, uneori cuprind
un întreg lob sau chiar
un hemitorace si se
însotesc de reducerea
uneori importanta a
volumului pulmonar
 Examenul bacteriologic
• Microscopie optica (evidentierea BAAR)
– Sensibilitate 10000 bacili / ml

• Cultura micobacteriilor si identificarea speciei

– Metoda de electie
– Sensibilitate 100 bacili / ml

• Inocularea la cobai
– Costisitoare, lenta, doar in cercetare
– Sensibilitate 1-10 bacili / ml
 Probe clinice
• TB pulmonara (contaminate)
– Sputa spontana sau indusa cu aerosoli
– Mai rar alte metode

• TB extrapulmonara (sterile)
– Lichid pleural, peritoneal, pericardic
– Lichid cefalorahidian
– Lichid articular
– Urina
– Fragmente bioptice
 Recoltarea probelor de sputa
• Clatirea gurii cu apa pentru indepartarea resturilor alimentare
• 2 inspiratii profunde urmate de retinerea respiratiei dupa fiecare dintre ele
timp de cateva secunde, apoi o a treia inspiratie profunda, urmata de un
expir fortat. Se declaseaza tusea care va usura expectoratia
• Depunerea sputei in recipientul/flaconul care se tine lipit de buze (diam
minim 3-4cm)
• Fixarea stransa a capacului prin infiletare
• Spalarea pe maini cu apa si sapun
• Se recolteaza 3 probe pentru fiecare control bacteriologic: 2 sub
supraveghere medicala si una din prima sputa emisa spontan dimineata
• Sensibilitatea creste cu volumul de sputa recoltat MINIM 5ml
 Colectarea probelor biologice

• Toate persoanele suspectate TB trebuie să beneficieze de

examen bacteriologic din spută pentru BK (M+C)
• Se recoltează 2 probe pentru fiecare examinare
bacteriologică, ambele sub supraveghere medicală sau
una prin autorecoltare din prima spută emisă spontan
dimineaţa.
 Diferențe sputa / salivă:

• SPUTĂ • SALIVĂ

• Specimen mucoid, uneori cu striuri • Specimen clar, apos și spumos

de sânge
• Conține multe celule epiteliale
• Conține multe polimorfonucleare scoamoase

• Nu conține polimorfonucleare
 Examenul microscopic
Coloratia Ziehl-Neelsen
• Este metoda Standard de diagnostic
• Identifica Mycobacteriile evidentiind
proprietatea de acid –alcoolo-rezistenta (nu
este specifica de gen)
• MB - bastonase subtiri, rosii, usor incurbate,
izolate sau grupate în perechi, pe fond
albastru
Sensibilitatea metodei este destul de redusa :
• Daca bacilii sunt distribuiti uniform:
– Volumul de sputa pe lama = 0,01 ml
– Pentru a gasi 1 bacil pe 100 campuri = 10.000 bacili/ml
– 1 bacil pe 10 campuri= 100,000 bacili/ml
– 1 bacil pe fiecare camp=1,000,000 bacili/ml
• Doar 100 -200 de campuri sunt examinate (1% din lama)
• Sensibilitatea creste prin examinarea mai multor lame
(probe de sputa)
• 50-70% din TB pulmonare sunt + la ex direct
• Pt un examen pozitiv sunt necesari aprox. 10,000
bacili//ml
 Rezultate semicantitative

Numar BAAR Rezultat

absenti negativ

1-9 BAAR / 100 campuri nr. exact BAAR

10-99 BAAR / 100 campuri +

1-9 BAAR / 1 camp ++

 10 BAAR / 1 camp +++

Marire 1000x (obiectiv cu imersie)

 Examenul microscopic

Coloratii fluorescente

• Rapide ( 15 min pe ZN = 2 min pe Auromina-rhodamina) se

xamineaza la x 25 (x100 pt Z-N)

• Necesita energie electrica iar microscoapele sunt mai

scumpe (x 3) – rezolvat prin noile tehnici de LED fluorescence
• Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin coloratia Ziehl-
Neelsen
 Examenul direct

Rezultate fals pozitive

Particule AAR – hrana, erori de colorare (precipitare)
BAAR nonpatogeni din mediu mycobacterii
netuberculoase patogene Nocardia sp., Spori de
bacilus subtilis, fibre polen, fungi
Contaminari prin transfer de bacili de pe o lama pe alta
Rezultate false negative
Colectarea si stocarea improprie a sputei
Tehnica de preparare a frotiului deficitara
Erori Administrative
Erori de etichetare si identificare a specimenelor
 Cultura micobacteriilor
• Metoda standard de diagnostic al TB (documenteaza in plus 20
– 30% din cazuri)
• Permit identificarea speciei
• Permit ulterior testarea sensibilitatii
• Mult mai sensibile
• Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen (medii pe baza de ou +
glycerol si asparagina)
– Standard
– Crestere in 4-6 saptamani
– minim 100 bacili /proba
• Medii lichide (agar + albumina sau ser bovin)
– Rapide (incepand de la cateva zile)
– 10 bacili/proba
– Mult mai scumpe
• Coloniile de MTB pe medii solide sunt rotunde, galben palid,
conopidiforme, cu suprafata rugoasa,izolate sau confluente în functie de
densitatea bacililor din inoculul initial.

• Exprimarea rezultatelor se face semicantitativ în functie de densitatea

coloniilor. Identificarea speciei se realizeaza prin teste biochimice.
 Rezultatul examenului prin cultură (semicantitativ)
mediu solid Löwenstein Jensen

Caracter macroscopic sugestiv Notarea rezultatelor

pentru MTB
Absența coloniilor în cele 2-3 tuburi Cultură negativă
<30 colonii Nr. de colonii/tub de cultură
30-100 colonii Cultură pozitivă (+)
>100 colonii izolate Cultură pozitivă (++)
Colonii confluente Cultură pozitivă (+++)
Suprainfecție pe 2 sau 3 tuburi de cultură Cultură suprainfectată (contaminate)
 Testarea sensibilitatii

• Dificila, costisitoare, grevata de erori

• Rezistenta MTB la antituberculoase este definita

cantitativ (> 1% bacili rezistenti)

• Este obligatorie:
– Pentru izoniazida si rifampicina
– La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta
initiala
 Metode moderne de diagnostic al TB

1. Metode fenotipice: cultura lichidă permit identificarea MTB și ABG

a) BACTEC MGIT 960
b) Sistem VersaTREK

2. Teste de identificare a complexului MTB

Test imunocromatografic AgMPT64- test de identificare a MTB in culturi

3. Metode genotipice: identifică MTB/MTBC și permit identificarea genelor cu

mutații
a) Testul GeneXpert
b) Testul LPA

Permit un diagnostic rapid vs metodele clasice

 Sistemul GeneXpert (Xpert MTB/RIF )
• Sistem automat de identificare a complexului MTB și a mutațiilor in gena rpoB
care determina rezistenta la Rifampicina

• Test de amplificare automată a acizilor nucleici (NAAT) bazat pe tehnica real-time

(PCR )de amplificare genomică a ADN-ului, pentru detectarea simultană și rapidă
a MTB și RMP rezistenței
• Varianta actuală (ULTRA) identifică MTB rezistența la RMP, bazandu-se pe
amplificarea ADN si profilul curbelor de disociere a ADN.

• Aprobat în 2010 și recomandat de OMS din 2013 pentru diagnosticul rapid al TBP
și a rezistenței la RMP (ce asociază în 95% rezistență și la izoniazidă),
•

• Recomandat inițial ca metodă de diagnostic la pacienții suspecți de MDR-TB sau

TB asociată cu HIV, TB la copii.
Examenul histopatologic
 Testarea cutanata tuberculinica

● injectarea strict intradermica de antigene din MTB (PPD =

derivat de proteina purificata)
• provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata
• consta in acumularea locala de limfocite si macrofage
• exprimata macroscopic printr-o induratie la locul injectarii
Intradermoreactia (IDR) la tuberculina
 Evaluarea induratiei
• Se utilizeaza si aspectul calitativ al reactiei - scara Palmer

• -tip l - induratie ferma,flictene

• -tip ll- induratie elastica
• -tiplll- induratie depresibila
• -tiplV- fara induratie

• Variabilitatea interindividuala este destul de mare si aduce putine

informatii in plus fata de masurarea diametrului transversal al
induratiei
 Rezultate
• Pozitiva (infectie tuberculoasa)
•  10 mm
•  5 mm la cei infectati HIV

• Negativa (absenta infectiei tuberculoase)

• < 10 mm
• < 5 mm la infectati HIV

• Detecteaza doar infectia, nu face ≠ dintre infectie si boala

• DAR intensitatea raspunsului este corelata cu riscul de boala !!
 Rezultate la testari succesive
• Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei
cutanate la tuberculina
– Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta

• Salt tuberculinic = cresterea cu minim 8-10

mm a diametrului reactiei cutanate la
tuberculina
– Semnificatie incerta
 Rezultate false
• Fals pozitive
– Vaccinare BCG
– Contact cu micobacterii atipice
• Fals negative
– Erori de tehnica (inject s.c)
– Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii virale
acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu, infectia HIV
– subnutritie, copii< 6 luni-sistem imun imatur.
– Tratamente imunosupresoare de durata (corticoterapia)
– Faza initiala a infectiei tuberculoase
– efect Boost-la batrani: repetarea reactiei la 2-3
sapt./repetarea cu 10 U.I.PPD
Determinarea raspunsului imun antiTB
Measurement of induration and
erythema

IFN-γ
Presentation of
TNF-α IL-8,etc
myobacterial antigens

Skin test

In-vitro blood
Memory T test IFN-γ
cell TNF-α IL-8,etc
Antigen presenting cell

Measurement of IFN-γ
production
Bazate pe secretia de IFNγ de catre leucocitele periferice (celule T) stimulate cu Ag specifici
MTB (ESAT-6, CFP-10, TB7.7)
 Testele IGRA (TIGRA)
Interferon gamma release assay
• Se exprima ca – pozitiv, negativ, indeterminabil
• Usor de realizat ( o singura consultatie) – rezultat in 24 h
• Mai scumpe decat IDR
• Mai specifice (rata de fals pozitivi mai redusa)
• Fara reactie booster/ nu este afectat de vaccinare BCG anterioara
• Inlocuiesc treptat IDR
• Datele preliminare arata o predictie buna a infectiei recente in
populatia vaccinata
• Mai sunt necesare studii in populatii speciale (copii,
imunodeprimati, etc)
 Diagnosticul diferential
TB or not TB
• Se bazeaza foarte mult pe aspectul radiologic
• Se vor adauga elemente de dg diferential
pro/contraTB
• Ex: Nodulul pulmonar solitar:
- cu Tumori maligne: carcinom bronhogenic, limfom pulmonar primitiv,
sarcom pulmonar, metastaza unica
- cu alte tumori: hamartom, carcinoid bronsic, leiomiom
- cu Boli inflamatorii/infectioase: infectie cu Nocardia, Aspergilus,
pneumonie rotunda, abces, chist hidatic, granulomatoza Wegener, noduli
reumatoizi
Tuberculoza extrapulmonară
 Tuberculoza extrapulmonară
• Reprezintă 1/6 din cazurile de tuberculoză (la HIV–)
• Cuprinde toate localizările – exceptând plămânul
• Mai frecventă la infectaţii HIV

• Origine – focarele de diseminare hematogenă

• Leziuni paucibacilare

• Diagnostic pozitiv: bacteriologic şi/ sau histopatologic

 Pleurezia tuberculoasă
• Forma cea mai frecventă de TB extrapulmonară
• ESTE O MANIFESTARE PRECOCE POST INFECTIE
• Adult tânăr, adolescent
• Origine:
• rar diseminare hematogenă
• ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural
• Mecanism – reactie inflamatorie granulomatoasa intensa
la prezenta Ag micobacteriene
• Poate apare si ca o complicaţie a tuberculozei pulmonare
 Manifestări clinice
• Debut acut
• Durere intensa cu caracter pleural (junghi)
• Ascensiune termică
• Tuse seacă +/- polipnee
• Sindrom lichidian pleural:
• Matitate bazala intensa, deplasabilă
• Abolirea vibraţiilor vocale
• Abolirea murmurului vezicular
• +/- suflu pleuretic la marginea superioară a matităţii
 Pleurezia TB
• Rx: opacitate de tip lichidian
• IDR la PPD negativ
• Ex. lichidului pleural:
• Serocitrin
• Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH
pleural > 2/3 din LDH plasmatic)
• Numeroase limfocite (> 90%)
• ADA crescută
• Ex. histopatologic – biopsie
pleurală (+) în 80% din cazuri;
randamentul creste cand se
asociaza cultura fragmentelor
bioptice
Etiologie
DiagnosticClinic
diferenţial Lichid Diagnostic +
TBC Febră, tuse, Serocitrin,exsudat Granulom TB (pleură)
junghi limfocite ↑ culturi + lichid sau fragment
Mycoplasma Tuse, cefalee, Serocitrin,exsudat Cultură +
mialgii monocite
Virală Durere toracică, Serocitrin,exsudat Resorbţie rapidă
după IACRS mononucleare
Bacteriană Pneumonie iniţială Serocitrin,exsudat Lichid purulent
/concomitentă PMN neutrofile
Neoplazică Impregnare Seros/hemoragic Citologie +
neoplazică exsudat
Mezoteliom Durere toracică, Seros/hemoragic Histologie din fragment
dispnee exsudat pleural
LES LES cunoscut Seros/hemoragic Celule lupice
Durere toracică exsudat

Reumatoidă Artrită, noduli Tulbure, exsudat FR prezent

subcutanaţi
 Pleurezia purulenta (empiem) TB
• Empiemul pleural-apare
ca urmare a infectarii
exsudatului pleural
 Meningita
Manifestari clinice Investigatii
 Debut subacut/acut  Rx variabila/normală/ aspect
 Iniţial: - febră şi alterarea stării miliar
generale
 IDR la PPD negativă (se
- iritabilitate/ astenie fizică
- cefalee pozitivează in cursul
- +/- vărsături tratamentului = argument dg
 Ulterior: - alterarea stării de retrospectiv)
conştienţă  CT cerebral normal sau
- redoarea cefei hiperdensitate la baza craniului
- semne de paralizie a (postcontrast), hidrocefalie,
nervilor cranieni
infarct cerebral
 Tardiv: - fotofobie, poziţie antalgică
fetală, comă  Ex. fund de ochi: tuberculi
coroizi
Examenul LCR (punctie lombara)
Clar/ opalescent
Presiune crescută
Glucoză scăzută (< 40 mg/dl)
Proteine crescute (0,6-2 g/dl)
Celularitate crescută, predominenţa limfocitelor
BAAR -- în microscopie uneori + , deseori + în cultură
Diagnostic molecular (PCR)
Diagnostic pozitiv
! De probabilitate – tratamentul se instituie rapid
Vârsta < 5 ani
Copii nevaccinaţi BCG
Contact cu pacient cu tuberculoză pulmonară activă
LCR – lichid clar cu limfocitoză şi proteine crescute
Neconfirmarea altei etiologii a meningitei

In formele grave de tuberculoza, contextul epidemiologic

este esential
Diagnostic diferenţial Examenul LCR
Etiologie Celule Proteine Bacteriologie

TB 30-300/mm3 >0,6 d/dl BAAR (-)

Limfocite Culturi bK (+), PCR
Bacteriană Sute-mii/mm3 >0,6 d/dl Frotiu Gram, culturi
Neutrofile

Virală >300/mm3 <0,5 g/l Negativ

Limfocite
Meningism <10/mm3 <0,5 g/dl Negativ

Criptococică Neutrofile ↑ Crescute Paraziţi în coloraţii

(HIV+) Limfocite ↑ specifice

Prezenta semnelor clinice de gravitate orienteza diagnosticul

 Alte forme extrapulmonare de TB
• Tuberculoza ganglionara: peste 50% din
cazurile de tuberculoza extrapulmonara la
copil

• Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor

• Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

 Tuberculoza ganglionară
• Copil şi adult tânăr
• Mecanism – diseminare
limfohematogenă
• Frecvent ganglioni
laterocervicali şi
supraclaviculari
• Clinic:
• adenopatie nedureroasă,
elastică, neaderente
• rar apar manifestări generale
• IDR la PPD +
• Diagnostic:
• Cultura bK: punctat ggl,
fragment ggl
• Histologic: fragment ggl
• Diagnostic diferenţial:
adenopatii abcedate,
sarcoidoza, neoplazii,
limfoame maligne
• Evoluţie variabila sub
antituberculoase, uneori
necesită tratament chirurgical
 Spondilita tuberculoasă
(morb Pott)
• Copii şi adulţi
• Mecanism - diseminare
hematogenă în cursul
primoinfecţiei, rar diseminare
limfatică
• Vertebre toracale/ lombare
• Leziuni:
• Iniţial: eroziune anterioară a
corpilor vertebrali
• Ulterior: tasare vertebrală →
cifoză angulară
• Ruptura leziunilor în ţesuturile
paravertebrale → abces “rece”
• Manifestări clinice - dependente de
localizare
• Durere în punct fix, influenţată de palpare
• Rareori manifestări generale
• Tardiv – gibozitate
• Rx. profil:
• Eroziunea anterioară a corpurilor
vertebrale
• Tasare vertebrală
• Diagnostic pozitiv:
• Examen bacteriologic din cazeumul
exteriorizat
• Biopsia osului afectat
• Diagnostic diferenţial: spondiloză,
spondilite infecţioase,
• metastaze osoase
 TB osoasa
• Spondilita TB • Cifoza TB
Tuberculoza articulară
Articulaţii mari, frecvent monoarticulară

Obiectiv: tumefacţie nedureroasă → amiotrofie progresivă

→ distrucţie articulară

Rx.: leziunie epifizare + mărirea spaţiului articular

IDR la PPD +

Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Tuberculoza renală
Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare
hematogenă
Afectarea ulterioară a ureterelor, vezicii urinare
Clinic:
durere lombară,disurie, tumefacţie, hematurie
rar manifestări generale
IDR la PPD frecvent +
Diagnostic: culturi bK din urină
Complicaţii: stricturi ureterale, insuficienţă renală
cronică
 Pericardita tuberculoasă
 Rară, uneori asociată cu infecţia
HIV
 Mecanism: reactivarea focarelor
hematogene din cursul
primoinfecţiei
 Simptome: febră, durere toracică,
dispnee progresivă
 Obiectiv: frecătură pericardică, 
zgomotelor cardiace,
 Rx: largirea siluetei cardiace,
ştergerea arcurilor, dublu contur
 ECG: modificări difuze de fază
terminală
 Diagnostic: biopsie pericardică
 Complicaţii: tamponadă cardiacă
 Tardiv: calcificari perocardice
Pericardita constrictiva

• calcificari la nivelul fetei diafragmatice a ventriculului drept

Alte localizari
Tuberculoza peritoneala
Evoluţie insidioasă
Clinic: ascită; rareori abdomen acut
Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic
+ bacteriologic al fragmentelor peritoneale

Tuberculoza laringiana
Formă rară
Intens contagioasă
Se asociază cu TB pulmonară extinsă
Clinic: disfonie, uneori obstrucţie laringiană
Forme particulare de TB
 Tuberculomul-aspect radiologic

a) opacitate nodulara ,omogena de intensitate medie localizata subclavicular drept,

leziuni micronodulare satelit
b) opacitati multiple bine delimitate , contur net, omogene
 Aspecte CT tipice de TBP

 “tree-in-bud”
-noduli de 5-10 mm centrilobular
-ramificații liniare
 consolidări lobulare
 cavități
 îngoșeri perete bronșic

 Miliara TB
-micronoduli de 1-3 mm diamerul
cu distribuție aleatorie în ambii plămâni
-îngroșarea septurilor intra- și inter-lobulare
-opacitate de tip "ground-glass "
 Tuberculoza la vârstnici

• TB la persoane > 65 ani

- Definiția unui pacient „vârsnic„
• pacient "Matur„
• pacient "Vârstnic„
• pacient Geriatric:

de obicei> 65 ani
Particularități ale TB la vârsnic

Scăderea imunității și patologii asociate

Mecanismul cel mai frecvent - reactivarea
endogena (90% din cazuri)
Imunosenescența:
↓ raspunsul imun mediat celular (Ly T)
macrofagele - mai permisive la multiplicarea
intracelulara a My. Tuberculosis
 Elemente clinice de diagnostic al tuberculozei la vârstnic
• Diagnosticul TB la vârstnic poate fi dificil
• Lipsește prezentarea clasică –"sindromul de impregnare bacilară" :
• Simptomele nespecifice sunt frecvente, inclusiv:
– Schimbări în activitățile de viață zilnică
– Oboseală/slabiciune cronică
– Tulburari cognitive
– Anorexie / pierdere în greutate
– Febră de durată scurtă
• Rgrafie torace: aspecte atipice de obicei
• Durata simptomelor poate fi mai mare la vârstnici
• Poate fi confundată cu boli legate de vârstă: malignitate, diabetul zaharat,
malnutriție
• Adesea diagnosticată doar postmortem

Korzeniewska-Kosela M et al. Chest 1994; 106:28-31

Van Den Brande P et al. Journal of Gerontology 1991; 46:204-9
Liaw YS et al. J Am Geriatr Soc 1995;43:256-60
 Diagnosticul bacteriologic al tuberculozei la vârstnic
-Colectarea sputei poate fi dificilă
-Se poate apela la metode de prelevare de secreții:
Inducerea sputei
Bronhoscopie, aspirat bronsic
Lavaj gastric
• METODE MODERNE
• METODE CLASICE • metode fenotipice/ genetice
• microbiologia convențională Metode fenotipice: cultura pe mediul
lichid (timp de detecție 14-21 zile)
Metoda microscopiei metoda Ziehl
Neelsen (identifică BAAR și nu MTB in 24 ore) ABG în mediul lichid (după 10 zile de la
obținerea culturii)

Metoda culturii pe mediu solid

Löwenstein Jensen (durată 2 luni) Metode genotipice identifică
MTB/MTBC și permit identificarea
Metoda antibiogramei directe sau genelor cu mutații (timp de detectare 2-4 ore )
indirecte (după 1 lună de la obținerea culturii)
 Particularități ale tratamentului TB la vârstnici

• Schemele utilizate sunt schemele standard –luând în calcul

posibilele reacții adverse legate de vărstă:
– Interacțiuni medicamentoase-potențial ridicat de
interacțiune cu rifampicina și alte medicamente
– Hepatotoxicitate
– Toxicitate renală
– Factori care scad toleranța la tratament: scăderea
văzului, auzului, mobilitatea redusă...
Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1472–1477, 2003
Yee D et al. Am J Resp Crit Care Med 2003;167:1472-77
 Tuberculoza în situații speciale:
co-infecția HIV/TB, TB la femeia însărcinată, TB la pacientul cu diabet
zaharat, la transplantatul de organe solide, la pacientul cu boală
renală și hepatică
 Cum influențează HIV istoria naturală a TB
M. tuberculosis
Riscul relativ pentru TB:
HIV neg. = < 10% pe durata vieții
Primo- HIV poz. ~ 9 % pe an Re-infectie
infecție (exogenă)
TB
HIV pozitiv Primară
TB
Latentă
Reactivare
(endogenă)

Primară TB TB
progresivă Post-primară
 Prezentare clincă coinfecție TB-HIV

• HIV mascheză prezentarea clinică a TB:

– Partajare simptomatologie HIV & TB
– Pezentare atipică a TB
– TB cu frotiu negativ
– TBEP frecvent
Manifestările clinice ale TB depind de starea de imunosupresie:

HIV negativ Infecție HIV precoce Infecție HIV veche

TBP: TBEP=80:20 Manifestare clinică similară TBP: TBEP=50:50
Afectarea predominantă a cu a persoanelor HIV negative Afectate multe site-uri
lobilor superiori Boală diseminată
Cavități frecvent Implicarea lobilor inferiori
TCT pozitiv Cavități rare
Frotiu spută pozitiv Anergie tuberculinică
Frotiu spută frecvent negativ
Micobacteriemie comună
 Valorile CD4 –semne și simtome ale TBP

CD4 > 500 CD4 < 200

• Prezentare “Tipică” : • Prezentare “Atipică” :

• Febră • febră de etiologie
• Tuse necunoscută
• Pierdere în greutate • pierdere în greutate
• Expectorație ± hemoptizie • tuse minimă
• Boala extra-pulmonară este
mai probabilă
• Este posibil ca frotiul de
spută să fie negativ
 Radiografie torace: aspect
atipic
Stadii avansate ale infecției HIV
(CD4 < 200):

 Cavitățile pulmoare absente

 Infiltrate în lobul mediu și lobii
inferiori
RX 1: Limfadenopatie mediastinală
 Infiltrate nodulare
 Efuziuni pleurale și pericardice
 Limfadenopatie mediastinală
fără infiltrate pulmonare
 TB miliară (diseminată)
RX 2: Infiltrat în lobul mediu
 RX normală in 10 % din cazuri

RX 3: aspect miliar
 TB extra-pulmonară (TBEP)
 Apare cel mai frecvent la CD4 < 100
 Cel mai frecvent se manifestă prin:
– TB abdominală și ganglionară (foarte des)
– Meningita TB (5-10%), Tuberculom
– Pericardită
– Pleurezie
– TB cutanată
– TB renală
 Tuberculoza afectează negativ sarcina!
• Cel mai prost prognostic:
– Femei la care se diagnostichează formă o severă de boală
– Perioada puerperală (intre nașterea copilului și revenirea uterului la dimensiunile normale - aprox 6
saptamani)
– Coninfecția HIV/TB
– Noncomplianța la tratament

• Transmiterea transplacentară
• Transmiterea la nastere / dupa nastere

• Complicații obstetricale ale tuberculozei

– Avort spontan
– Întârziere în dezvoltare uterină
– Naștere prematură (creste riscul de până la de 9x)
– Greutate mică la naștere
– Mortalitate neonatală crescută (creste riscul de până la de 4x)
– Tuberculoză congenitală (rar, asociată cu mortalitate perinatală)
 Diagnosticul tuberculozei în sarcină
• Istoric de expunere recentă la persoane cu TB
• Simptome
– Similare cu femeia ne-însărcinată (scădere ponderală,
transpirații nocturne, febră, hemoptizii, tuse persistentă
peste 3 săptămâni)
– Uneori mascate de sarcină (scăderea ponderală,
astenia, fatigabilitatea)
• IDR la PPD (inițial se credea că sensibilitatea testării scade în sarcină, studii
recente nu au arătat diferențe)
• IGRA – alternativă acceptată pt/IDR la PPD
• Examene imagistice (Rx cu șorț de protecție)
• Ecografia toracică (revarsate pleurale)
• Examene bacteriologice (microscopie, culturi, antibiogramă, teste genetice din
spută sau alte secreții)
 DZ crește riscul de TB

De ce crește riscul ?
•Afectarea imunității celulare în general
•Hiperglicemia
•Insuficiență renală
•Deficitul de micronutrienți
•Microangiopatia pulmonară
Harries, 2009
Impactul DZ asupra istoriei naturale a TB

DZ asociat TB crește:
3x riscul de progresie a ITBL la TB boală
2x riscul de a rămâne cultura pozitivă-eșec
4x riscul de recidivă după tratament standard
5x riscul de deces în timpul tratamentului

Jeon CY, Murray MB, Diabetes mellitus increases the risk of active tuberculosis
A systematic review of 13 observational studies. PLoS Med 5(7): e152
Baker et al. The impact of diabetes on TB treatment outcomes:
A systematic review, BMC Medicine 2011, 9:81
 Impactul DZ asupra tabloului clinic al TB

Prezentarea clinică atipică:

-TBEP (29%)vs TBP
-Forme cavitare (46%)
-Recidive (20%)
-localizare pulmonară atipică (lobi inferiori)
 Factori de risc pentru TB in Transplant de organe solide (SOT)
• Tara de origine
– Incidența TB ≥ 100%00000
• Vărstă
– vârsnic
• Factori de risc sociali
– Persoane fără adăpost
– Deținuți
– Alcoolism
– Contact TB cunoscut
• Factori de risc medical
– Istoric de TB netratata/incorect tratată
– Dovezi radiologice de sechele TB
– IMC < 18,5
– Diabet Zaharat
– Tabagism cronic
• Organul transplantat
– plămân
Morris MI. Amer J Transpl 2012;12:2288-2300.
American Journal of Transplantation 2012; 12: 2288–2300
 Localizarea TB in SOT

• TBP 51%
• TB diseminată 33%
• TBEP 16%

Singh N, Patterson DL, Clin. Infect. Dis., 1998;27:1266-77

 Prezentare clinică a TB în boala renală

Prezentare clinică atipică:

•TB pulmonară mai puțin frecventă - <25%

•Formele diseminate predomină:
– Efuziune pleurală/ limfadenopatie/ ascită/ hepatomegalie
– Peritonita tuberculoasă in forma diseminată

Adesea diagnosticul este întârziat !

Richardson RMA. Semin Dialysis 2012; 25(4):419-422
Prezentare clinică în boala hepatică

•Caracteristicile clinice similare cu cele din insuficiența renală –

prezentări atipice: formele diseminate și localizarea extrapulmonară
•Principala provocare este decizia privind terapia–
hepatotoxicitatea agenților de primă linie
•Riscul de insuficiență hepatică severă este semnificativ crescut dacă
apare hepatotoxicitatea în ciroza hepatică
(Upadhyay&Singh, 2012)