EXAMENUL SUMAR DE URINĂ

{
  reprezintă un examen de rutină, simplu ca
execuţie şi necostistitor. Se efectuează recoltând
prima urină de dimineaţă, emisă spontan, mai
concentrată şi mai acidă.

EXAMENUL SUMAR DE URINĂ

  Materiale:
 Recipient de sticlă curat, fără urme de
detergent, uscat, cu capacitate de minim 5 ml.
 Etichetarea corectă a mostrei recoltate,
incluzând datele personale ale pacientului şi
examinarea solicitată.

EXAMENUL SUMAR DE
URINĂ
  Recoltarea corectă a examenului de urină
presupune o serie de măsuri simple, a căror
nerespectare poate falsifica rezultatele obţinute.
 La femei, recoltarea urinii se va face înafara
perioadei menstruale (falsă hematurie) şi după
toaleta riguroasă a regiunii perineale (falsă
proteinurie, leucociturie sau contaminare
bacteriană).
 La bărbaţi, recoltarea se va face după toaleta
riguroasă a glandului, în ortostatism.

Recoltarea examenului sumar de urină:

  Eşantionul recoltat va fi prelevat din porţiunea
mijlocie a jetului urinar, evitând contaminarea
cu secreţiile genitale.
 La pacienţii comatoşi sau necooperanţi
recoltarea se face prin sondaj vezical.
 Transportul probei la laborator pentru
interpretare se va face în mai puţin de 2 ore de
la recoltare. In extremis, este permisă
conservarea urinii maxim 24 ore la frigider (- 4
°C).

Recoltarea examenului sumar de urină:

  Interpretarea examenului sumar de urină vizează următoarele
aspecte: determinarea calitativă a proteinuriei, glicozuriei şi
examenul microscopic al sedimentului urinar.
 1) Proteinuria
 Proteinuria fiziologică (25-100 mg/24 ore) nu poate fi detectată
prin metodele uzuale calitative. Prezenţa proteinuriei în
examenul sumar de urină reflectă întotdeauna o situaţie
patologică (în condiţiile unei recoltări corecte).
 Determinarea calitativă a proteinuriei se bazează pe
denaturarea şi modificarea solubilităţii proteinelor la căldură şi
în mediu acid. Astfel, identificarea calitativă a proteinuriei se
poate realiza prin una din următoarele reacţii fizico-chimice:

Interpretare:
  Metoda coagulării la cald (încălzirea
eşantionului la flacără, la + 60 ° C determină
precipitarea proteinelor şi fosfaţilor, adăugarea
câtorva picături de acid acetic 6% redizolvând
fosfaţii şi nealterând precipitatul proteic);
 Metoda precipitării în mediu acid (adăugarea
câtorva picături de acid sulfosalicilic 20% la 5
ml urină, cu agitarea probei şi evaluarea
turbidităţii acesteia după 5 min. comparativ cu
un martor normal).

Interpretare
  Testul Albustix (utilizarea unei benzi de hârtie de
filtru impregnate cu un indicator de pH, albastru
de bromfenol, a cărui culoare virează în verde în
prezenţa albuminelor urinare. Intensitatea virajului
de culoare este interpretată semicantitativ cu
ajutorul unei grile de culoare, corespunzând unor
valori ale proteinuriei cuprinse între 5-30 mg/dl).
 Prezenţa proteinuriei la examenul sumar de urină
impune verificarea şi cuantificarea corectă a
acesteia prin determinarea cantitativă în urina din
24 de ore.

Interpretare
 2) Glicozuria:
 Determinarea calitativă a prezenţei patologice a glucidelor urinare se bazează pe
proprietatea chimică a acestora de a reduce sărurile unor metale (Cu, Bi) la cald sau
enzimatic.
 Urina normală conţine aproximativ 0,5 - 1,1 g/l substanţe reducătoare, din care 1/3
este reprezentată de glucoză. Alte glucide cu eliminare urinară sunt: lactoza,
fructoza, galactoza şi pentozele. Substanţe reducătoare eliminate în urină sunt şi
diferiţi compuşi chimici nonglucidici: acidul uric, creatinina, acidul homogentizinic,
acidul ascorbic şi salicilic, precum şi unele medicamente (Penicilină, Gentamicină,
Dextran). Pseudoglicozurii pot apare în cursul unor proteinurii importante.
 Cele mai fidele metode de determinare calitativă a glicozuriei sunt metoda cu
ortotoluidină şi metoda cu hexochinază.
 Metoda cu ortotoluidină este o metodă colorimetrică, bazată pe reacţia de culoare a
aestei amine aromatice după conjugarea hexozelor urinare.
 Alte metode calitative de evidenţiere a glicozuriei sunt reacţia Fehling, reacţia
Benedict şi testele rapide (Glucotest Boehringer, Test-Tape, Clinistix).
 Prezenţa glicozuriei la examenul sumar de urină impune verificarea şi cuantificarea
corectă a acesteia prin determinarea cantitativă în urina din 24 de ore.
  Examenul microscopic al sedimentului urinar contribuie la
diagnosticul pozitiv şi etiologic al nefropatiilor, reprezintă o
modalitate simplă de urmărire periodică a evoluţiei acestora şi de
apreciere a răspunsului terapeutic, fiind considerat de mulţi
nefrologi ca o “biopsie renală exfoliativă”.
 Studiul microscopic al sedimentului urinar presupune corecta
recoltare a eşantionului de urină şi prepararea corespunzătoare a
sedimentului.
 Prepararea corectă a sedimentului urinar include: agitarea şi
omogenizarea probei, centrifugarea a 10 ml urină timp de 5 min la
2.000 ture/min, decantarea supernatantului şi agitarea sedimentului.
Din acesta se transferă o picătură pe lama de sticlă, acoperită cu o
lamelă, pentru examenul microscopic.
 Sedimentul urinar normal conţine o celularitate redusă, fără cilindri,
cu săruri amorfe şi cristale puţine.

3) Sedimentul urinar:
  Celulele epiteliale (din descuamarea uroteliului) pot
aparţine epiteliului pavimentos sau tubular,
apărând izolate sau grupate. Încărcarea lipidică a
celulelor epiteliale (corpi ovali grăsoşi) survine în
sindromul nefrotic şi nefropatia diabetică.
 Leucocitele sunt reprezentate de regulă de
granulocite, foarte rar de limfocite sau monocite.
Leucocitele apar izolate sau grupate, în mod normal
nedepăşind 2-6 pe câmp microscopic. Lucocituria
însoţită de proteinurie şi cilindrurie (în special
cilindri lucocitari) refelctă o infecţie a parenchimului
renal.

Celularitatea sedimentului urinar:

Celularitatea sedimentului
urinar:
 Hematiile sunt prezente în număr foarte mic (1-2 pe câmp
microscopic) în sedimentul urinar normal. Ele pot proveni din
parenchimul renal, din căile urinare superioare şi inferioare sau din
căile genitale, în special la femei. Hematuria asociată cu proteinurie
şi prezenţa cilindrilor (în special a celor hematici) pledează pentru
originea glomerulară a hematuriei microscopice.
 Aprecierea celularităţii sedimentului urinar se estimează
semicantitativ, cu menţiunile: “foarte rare, rare, relativ frecvente sau
frecvente” epitelii/leucocite sau hematii. Interpretarea corectă a
semnificaţiei celularităţii sedimentului urinar astfel exprimate se va
face în contextul tabloului clinic, al prezenţei proteinuriei şi altor
elemente cu semnificaţie cert patologică în sedimentul urinar
(cilindri).
 Diagnosticul de hematurie microscopică şi investigarea corectă a
leucocituriei impun efectuarea examenului cantitativ al sedimentului
urinar (metoda Addis sau Hamburger).
  Cilindrii urinari reprezintă elemente patologice în
sedimentul urinar. Formarea lor se produce prin
precipitarea proteinelor plasmatice şi/sau tubulare,
la nivelul tubilor renali (nefronul distal şi tubii
colectori), fiind favorizată de scăderea diurezei,
creşterea osmolarităţii urinare, pH-ul acid urinar (4-
7), prezenţa unor constituienţi proteici sau ionici
anormali în urină. Ei reprezintă veritabile mulaje
ale tubilor reanali la nivelul cărora au luat naştere.
Antrenaţi de fluxul urinar, străbătând tubii, cilindrii
pot îngloba granule lipidice şi proteice, precum şi
diferitele elemente celulare întâlnite.

Cilindrii urinari
Cilindrii urinari
 După structură, cilindrii urinari pot fi descrişi ca cilindri celulari (leucocitari,
epiteliali, hematici sau celulari degeneraţi – granuloşi, ciroşi) şi cilindri acelulari
(hialini, amiloidici, granuloşi sau ciroşi).
 Prezenţa cilindilor hematici atestă localizarea renală a hematuriei. Aceşti cilindri
apar de regulă în nefropatiile glomerulare acute, subacute şi cronice, rejetul
rinichiului transplantat şi mult mai rar în nefropatiile tubulo-interstiţiale.
 Cilindrii leucocitari sunt caracteristici pielonefritelor acute şi cronice, semnând
originea renală a leucocituriei. Rareori ei pot apare în nefropatia lupică sau în
glomerulonefrite.
 Cilindrii epiteliali trădează suferinţa tubulară acută sau cronică.
 Cilindrii granuloşi reprezintă cilindri epiteliali vechi, neeliminaţi, la nivelul cărora
celulele epitelial înglobate suferă procesul de autoliză. Degradarea mai avansată a
elementelor epiteliale din aceşti cilindri la nivelul nefronului distal, în stadiile
avansate ale insuficienţei renale cronice, conduce la apariţia cilindrilor ciroşi.
 Cilindrii hialini însoţesc proteinuriile abundente. Cilindrii hialini din mielomul
multiplu rezultă prin precipitarea proteinelor anormale Bence-Jones la nivelul
tubilor contorţi proximali. Cilindrii amiloidici apar în amiloidozele primare sau
secundar, fiind evidenţiabili numai prin metode histochimice speciale.
  În mod normal urina conţine săruri de calciu,
uraţi şi fosfaţi, a căror stare de cristalizare
depinde de natura sărurilor, concentraţia lor,
pH-ul urinii şi forma ionică a acesteia.
 Urinile acide pot prezenta cristale de oxalat de
calciu, acid uric şi uraţi amorfi.
 Urinile alcaline pot prezenta cristale de urat de
amoniu, carbonat de calciu, fosfat de calciu,
fosfaţi amoniaco-magnezieni şi fosfaţi amorfi.

Sărurile amorfe şi cristalele urinare:

EXAMENUL
CANTITATIV AL
SEDIMENTULUI
URINAR
{
 Examenul cantitativ al sedimentului urinar are
drept scop stabilirea precisă a numărului de
elemente celulare şi cilindri estimat
semicantitativ prin examenul sumar de urină,
prin raportarea acestora la unitatea de timp
şi/sau de volum. El oferă informaţii mai fidele
privind amploarea şi semnificaţia patologică a
leucocituriei, hematuriei sau cilindruriei.
 Metoda Stansfeld-Webb:

Reprezintă o metodă simplă şi precisă, ce apreciază celularitatea urinii pe

unitate de volum.
Se recoltează 10 ml urină proaspătă, din a doua micţiune matinală. Se
centrifughează urina 5-10 min la 2000 turaţii/min. Se îndepărtează supernatantul, iar
din centrifugat se determină elementele celulare prin numărare pe camera Fuchs-
Rosenthal sau Bürker-Türk, analizând minim 10 câmpuri microscopice. Exprimarea
rezultatului se face în elemente/mm3.

Valori normale:

Lucocite = 0-10/mm3;
Hematii = 0-5/mm3.

Me
 Metoda Addis-Hamburger:

Cu 24 ore înaintea probei pacientul este supus unui regim alimentar obişnuit,
dar cu restricţie de lichide. Pe toată durata probei bolnavul va menţine clinostatismul.
Se recoltează urina dintr-o perioadă determinată de timp (24, 12, 3 sau 2 ore),
prelevând pentru examen 10 ml din întrega cantitate emisă. Prelucrarea probei se
efectuează similar tehnicii redate anterior (vide supra), exprimarea rezultatelor
făcându-se în elemente/unitate de timp.
În prezent, colectarea urinii din 12 şi 24 de ore pentru metoda Addis este
practic abandonată, datorită dezavantajelor pe care le implică conservarea urinii pe o
durată îndelungată (liza elementelor celulare, în special a hematiilor ridicând
dificultăţi de interpretare). În majoritatea serviciilor medicale se preferă colectarea
urinii din 3 sau 2 ore.

Valori normale:

Leucocite < 2 milioane/24 ore;

Hematii < 1 milion/24 ore;
Leucocite < 2000/min;
Hematii < 1000/min.
urocultura
{
 În mod normal urina conţinută în căile urinare este
sterilă, exceptând segmentul inferior al uretrei,
învecinat meatului urinar, prezentând o abundentă
floră microbiană saprofită. Această floră saprofită
contaminează în momentul micţiunii porţiunea
iniţială a jetului urinar.
 Examenul bacteriologic al urinii presupune:
recoltarea adecvată a mostrelor de urină pentru
urocultură, transportul corect al probei la laborator,
estimarea cantitativă a conţinutului bacterian al
uroculturii şi determinarea antibiogramei în cazul
uroculturilor pozitive.
  Se efectuează în eprubetă sterilă, din porţiunea
mijlocie a urinii matinale emise spontan, după
toaleta riguroasă a regiunii perineale. Acest tip de
recoltarea se mai numeşte şi urocultură “din zbor”.
La femei, pentru a preveni contaminarea urinii cu
secreţiile genitale, se recomandă introducerea unui
tampon vaginal înainte de recoltarea urinii. Toaleta
perineului se va efectua cu apă şi săpun, urmată de
clătire abundentă cu apă sterilă a regiunii
periuretrale. Nu se vor utiliza soluţii antiseptice
pentru toaletarea organelor genitale externe.

Recoltarea urinii pentru urocultură

  Recoltarea urinii pentru urocultură prin sondaj
vezical este utilizată numai la pacienţii
comatoşi sau necooperanţi, deoarece riscul
infectării vezicale, chiar în condiţii riguroase de
asepsie, este crescut.
 Recoltarea uroculturii prin puncţie
suprapubiană este şi ea rezervată unui număr
restrâns de indicaţii (pacienţi necooperanţi, cu
septicemii sau stare generală foarte gravă, de
vârste extreme).

Recoltarea urinii pentru

urocultură
  După recoltare, urocultura trebuie transportată
la laborator pentru a fi însămânţată pe mediile
de cultură în maxim 60 min (la temperatura
camerei, numărul germenilor conţinuţi în urină
se dublează în 30 minute). În cazul în care acest
deziderat nu poate fi îndeplinit, urocultura va
fi conservată la frigider maxim 24 ore.
 Urocultura cantitativă se realizează în
laboratorul de bacteriologie, prin metoda
diluţiilor zecimale succesive

Recoltarea urinii pentru

urocultură
  Mediile de cultură uzuale sunt geloza lactozată
(evidenţierea germenilor din familia
Enterobacteriacee) şi geloza sânge (evidenţierea
cocilor şi bacililor Gram pozitivi şi negativi). Pentru
evidenţierea baciclului Koch se utilizează medii
speciale de cultură (Löwestein-Jensen) sau
inocularea intraperitoneală a animalelor de
laborator (cobai).
 După incubarea mediilor de cultură însămânţate la
37 °C timp de 24 ore se numără coloniile dezvoltate,
exprimarea rezultatelor făcându-se în germeni
(UFC)/ml.

Recoltarea urinii pentru

urocultură
   Urocultură pozitivă > 105 UFC/ml;
Bacteriurie nesemnificativă: 103 – 105
UFC/ml.

Estimarea rezultatelor uroculturii cantitative

  În cazul uroculturilor pozitive (bacteriurii
semnificative) este importantă identificarea agentului
etiologic implicat şi a sensibilităţii acestuia la
antibiotice (antibiograma).
 Coloniile bacteriene dezvoltate pe mediile de cultură
sunt identificate pe baza caracterelor morfologice,
enzimatice şi serologice, precum şi prin teste de
hemoliză imună RIA sau ELISA.
 Germenii frecvent implicaţi în determinismul
infecţiilor urinare sunt: Escherichia coli, Proteus,
Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter. Mai rar sunt
izolaţi stafilococul auriu, anaerobi sau mycoplasme

Estimarea rezultatelor uroculturii cantitative

  Antibiograma este obligatorie în orice bacteriurie
semnificativă. Testarea sensibilităţii germenilor
bacterieni in vitro se efectuează prin două metode:
metoda diluţiilor şi metoda difuzimetrică.
 Exprimarea rezultatelor în buletinul de analiză se
poate face fie direct, cantitativ (diametrul zonei de
inhibiţie şi limitele valorilor de sensibilitate şi
rezistenţă la diversele antibiotice testate), fie
calitativ (aprecierea tulpinilor bacteriene izolate ca
rezistente R, intermediar sensibile I sau sensibile S).

Estimarea rezultatelor uroculturii cantitative

  Discrepanţele întâlnite în practică între
sensibilitatea bacteriilor faţă de antibiotice in vitro
şi in vivo sunt explicate de o serie de factori ca:
difuzibilitatea scăzută a antibioticului în focarul de
infecţie, existenţa unor tulpini bacteriene mutante,
rezistente, prezenţa unor asociaţii de germeni,
suprainfecţii microbiene în cazul tratamentului
prelungit sau prezenţa unei colecţii purulente,
nedrenate. Persistenţa simptomatologiei clinice în
condiţiile unui tratament adecvat, conform
antibiogramei, impune repetarea uroculturii.

Estimarea rezultatelor uroculturii cantitative