Curs 5

PSIHIATRIE
Dr. Camelia N.P. Boancă
Doctor în Medicină
Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich
CURS 5
Miriapodul a fost întrebat de ”dușmanul sau”

În ce ordine își pune in mișcare picioarele?

Miriapodul a început a dea atenție întrebării, a căutat răspunsul și în

final a fost incapabil să își mai miște picioarele. Se spune ca a murit de
foame. Hiperreflecția i-a fost fatală!
Curs 5

“Este secretul pacientului, piatra de care el se sparge. Dacă aș știi

povestea sa secretă, aș avea cheia tratamentului”.

“Partea esențială este povestea, pentru că aceasta arată istoricul și

suferința umană, și doar la acel punct poate terapia să înceapă să
funcționeze.”
Tulburările depresive
I. TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ
Informații obținute din istoric:
• Dispoziție depresivă - sentiment subiectiv de tristețe pentru o
perioada prelungită de timp, vid interior, lipsa speranței.
• Ahedonia - incapacitatea de a resimți plăcere.
• Retragere socială.
• Lipsa motivației, toleranța la frustrare redusă.
• Semne vegetative (pierdere libidou, scădere în greutate și anorexie,
creștere în greutate, fatigabilitate, tulburări menstruale, insomnie sau
hipersomnie, trezire matinală, simptome intense dimineața).
 Tulburările depresive
I. TULBURAREA DEPRESIVĂ
MAJORĂ
Elementul principal al unui episod depresiv major îl constituie o perioadă de
cel puțin 2 săptămâni în cursul căreia fie există dispoziție depresivă fie
pierderea interesului pentru toate activitățile.

CRITERII DE DIAGNOSTIC (indicate de pacient sau alte persoane)

A. Cinci din următoarele simptome pe perioada a 2 săptămâni și cel puțin
1 sau 2 sa existe în tabloul clinic:
1. dispoziție depresivă, la copii și adolescenți dispoziția poate fi iritabilă.
2. diminuarea marcată a interesului pentru toate aproape toate activitățile în cea
mai mare parte a zilei sau aproape în fiecare zi.
Tulburările depresive
I. TULBURAREA DEPRESIVĂ
MAJORĂ
CRITERII DE DIAGNOSTIC (cont.)
3. Scăderea ponderală sau creșterea în greutate,
4. Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi,
5. Agitație sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi,
6. Fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi,
7. Sentimente de inutilitate sau de vinovăție excesivă,
8. Diminuarea capacității de gândire sau concentrare ori indecizie aproape în
fiecare zi,
9. Gânduri recurente de moarte, ideația suicidal recurentă fără plan anume.
Tulburările depresive
I. TULBURAREA DEPRESIVĂ
MAJORĂ
B. Simptomele cauzează suferință în domeniul social și profesional.
C. Episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice sau unei substanțe
sau sau unei alte afecțiuni medicale.
A+B+C = episod depresiv major.
D. Apariția episodului depresiv major nu poate exista ca urmare a unei
tulburări schizoafective, schizofrenie, tulburare delirantă sau alte
tulburări psihotice.
E. Nu a existat niciun episod maniacal.
Tulburările depresive
I. TULBURAREA DEPRESIVA
MAJORĂ
• Simptomele din criteriile pentru tulburarea depresiva majoră trebuie
sa fie prezente aproape în fiecare zi cu excepția:
• modificării corporale
• ideație suicidal.
• Elementul esențial al unui episod depresiv major = o perioada de cel
puțin 2 săptămâni în care există criteriul A.
Tulburările depresive
I. TULBURAREA DEPRESIVĂ
MAJORĂ
PSIHIATRIE PSIHODINAMICĂ
ÎNȚELEGEREA PSIHODINAMICĂ A DEPRESIEI
• Psihoterapia psihodinamică înglobează terapiile analitice axate pe
explorarea relației dintre conștient și inconștient. Adepții acestor
psihoterapii se bazează in cea mai mare parte pe teoriile lui Sigmund
Freud, Alfred Adler și Carl Jung.
• Psihoterapia psihodinamică este similară psihanalizei prin faptul că
atribuie problemelor emoționale unor motivații și conflicte
inconștiente, însă, spre deosebire de teoria freudiană, aceste
motivații nu sunt neapărat de natură sexuală.
Tulburările depresive
I. TULBURAREA DEPRESIVĂ
MAJORĂ
• Abordarea psihanalitică/psihodinamică a depresiei începe cu lucrarea
lui FREUD: Doliu și melancolie.
• Pierderile din copilăria timpurie duc la predispoziție la depresie în
viața adultă.
• Astfel auto deprecierea marcată la pacienții depresivi este rezultatul
unei furii îndreptate spre interior.
• Freud spunea că furia este dirijată intern pentru că sinele pacientului
s-a identificat cu obiectul pierdut.
Tulburările depresive
I. TULBURAREA DEPRESIVĂ
MAJORĂ
• Pacienții depresivi au un Supraeu sever pe care Freud l-a legat de vina
lor de a fi arătat agresiune față de persoanele iubite.
• Pacientul depresiv devine o "victimă a Supraeului, la fel de
neajutorată și lipsită de putere ca un copilaș care este torturat de
cruda și puternica sa mama”.
Tulburările depresive
I. TULBURAREA DEPRESIVĂ
MAJORĂ
ÎNȚELEGEREA PSIHODINAMICĂ A SUICIDULUI
• Multe boli psihiatrice pot culmina cu deznodământul tragic al
sinuciderii.
• Determinanții comportamentul suicidal pot fi atât biologici cât și
psihologici.
• Aspectele psihodinamice scoase la suprafață de tratamentul
psihoterapeutic cu pacienții suicidali pot fi secundare în raport cu
schimbările neurochimice așa că toate modalitățile de tratament
somatic disponibile trebuie să fie folosite în paralel cu psihoterapia.
Tulburările depresive
I. TULBURAREA DEPRESIVĂ
MAJORĂ
ÎNȚELEGEREA PSIHODINAMICĂ A SUICIDULUI (cont.)
• Salvarea pacienților este mult mai importantă decât puritatea
teoretică.
• Experiența clinică confirmă frecvent că suicidul este destinat distrugerii
vieții supraviețuitorilor.
• Pacienții depresivi simt adesea că sinuciderea este singura răzbunare
satisfăcătoare împotriva părinților. Partenerul unui pacient poate fi
ținta sinuciderii!
Tulburările depresive
I. TULBURAREA DEPRESIVĂ
MAJORĂ
• Primul pas în psihoterapia depresiei este stabilirea unei alianțe
terapeutice. Pentru a construi raportul necesar clinicianul trebuie să
asculte și să empatizeze cu punctul de vedere al pacientului.
• Cea mai frecventă greșeală este încercarea de a înveseli pacientul prin
prezentarea unor aspecte pozitive.
• "Nu aveți de ce să fiți deprimat aveți atâtea realizări”, etc. Aceste
comentarii vin să arate pacientului că nu ești empatic cu el și îl face să
se simtă neînțeles.
Tulburările depresive
I. TULBURAREA DEPRESIVĂ
MAJORĂ
• Un terapeut ar trebui sa evalueze cu grija stresorul din viața
pacientului:
• Umilire.
• Pierdere.
• Retrezirea unor traume și pierderi din copilărie.
De asemenea trebuie sa încurajeze pacientul să descrie vise care ar putea arăta
ce se petrece în inconștient.
• Atenție la modelele relaționale ale pacientului.
Tulburările depresive
I. TULBURAREA DEPRESIVĂ
MAJORĂ
1. Se va observa tema psihodinamică care este implicată în
patogeneza depresiei pacientului. (s-a întors furia în interior, este o
imagine a perfecționismului greu de atins, trăiește pacientul pentru
celălalt "dominant" ca o victima fără să își realizeze propriile
dorințe, etc).
2. Se vor analiza aceste teme din istoria pacientului, terapeutul este
atent la transfer și contratransfer și la fenomenele de rezistență.
Tulburările depresive
I. TULBURAREA DEPRESIVĂ
MAJORĂ
• Modul cum pacientul se raportează la terapeut și contratransferul
evocat în terapeut vor furniza indicii asupra modelelor familiare de
relație.
• Rezistența poate reflecta apărarea pacientului și în alte situații de
viață.
• În concluzie terapeutul alcătuiește o formulare a a dificultăților
pacientului care sa implice atât problemele timpurii de dezvoltare cât
și condiția prezentă. Semnificația stresorului va fi foarte importantă.
Tulburările depresive
II. TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISITENTĂ - DISTIMIA

A. Dispoziție depresivă prezentă cea mai mare parte a zilei, mai multe zile
da decât nu, fie confirmată prin relatare personală, fie observată de
alte persoane, cu durata de cel puțin 2 ani.
B. Prezenta alături de starea depresivă a două (sau mai multe) din
următoarele:
1. Apetit scăzut sau fatigabilitate;
2. Insomnie sau hipersomnie;
3. Energie scăzută sau fatigabilitate;
4. Stimă de sine scăzută;
5. Capacitate de concentrare redusa sau dificultăți în luarea deciziilor;
6. Sentimente de lipsa a speranței.
Tulburările depresive
II. TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISITENTĂ -
DISTIMIA
C. În cursul unei perioade de 2 ani (1 an pentru copii și adolescenți)
simptomele de la Criteriile A și B au fost absente mai multe de 2 luni
consecutive.
D. Criteriile pentru tulburarea depresivă majoră pot fi prezente
continuu timp de 2 ani.
E. Nu a existat niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal, iar
criteriile pentru tulburarea ciclotimică nu au fost întrunite niciodată.
Tulburările depresive
II. TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISITENTĂ -
DISTIMIA
F. Perturbarea poate fi atribuită unei tulburări schizoafective
persistente, schizofreniei, tulburării delirante, altor tulburări
specificate și nespecificate din spectrul schizofreniei și altor
tulburări psihotice.
G. Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei
substanțe (drog, medicament) sau în alte domenii importante de
funcționare.
H. Simptomele determină o suferință sau o deteriorare semnificativă
clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante
de funcționare.
Tulburările depresive
II. TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISITENTĂ -
DISTIMIA
Elemente de diagnostic:

• Esențial pentru distimie ca trăsătură este prezența unei dispoziții

depresive cea mai mare parte a zilei, mai multe zile DA decât NU, timp
de cel puțin 2 ani.
• Depresia majoră poate preceda distimia iar în cursul distimiei pot
surveni episoade de depresie majoră.
• Persoanele care prezintă simptomele pentru tulburare depresivă
majoră pe perioada de 2 ani trebuie diagnosticați atât cu distimie cât
și cu tulburare depresivă majoră.
Tulburările depresive
III. TULBURAREA CU PERTURBARE AFECTIVĂ DE
TIP DISRUPTIV
CRITERII DE DIAGNOSTIC:
A. Accese colerice severe și recurente manifestate verbal (e.g, violență
verbală) și/sau comportamental (e.g, agresiune fizică direcționată
împotriva unei persoane sau bunuri materiale) care sunt extrem de
disproporționate în intensitate și durată față de situație sau
provocare.
B. Accese colerice necorespunzătoare nivelului de dezvoltare.
C. Accesele colerice apar, în medie, de trei sau mai multe ori pe
săptămână.
Tulburările depresive
III. TULBURAREA CU PERTURBARE AFECTIVĂ DE
TIP DISRUPTIV
CRITERII DE DIAGNOSTIC (cont.):
D. Starea de dispoziție între accesele colerice este în mod persistent irascibilă
sau furioasă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, și este
observabilă de către alte persoane (e.g, părinți, cadre didactice, colegi).
E. Criteriile A-D sunt prezente de la 12 sau mai multe luni. În acest interval de
timp individul nu a avut o perioadă cu durata de peste 3 luni consecutive
fără toate simptomele specificate la criteriile A-D.
F. Criteriile A și D sunt prezente cel puțin în două din trei circumstanțe (i.e,
acasă, la scoală, cu colegii) și sunt severe în cel puțin una dintre aceste
situații.
Tulburările depresive
III. TULBURAREA CU PERTURBARE AFECTIVĂ DE
TIP DISRUPTIV
CRITERII DE DIAGNOSTIC (cont.):
H. Diagnosticul nu trebuie stabilit pentru prima data înaintea vârstei de
6 ani sau după vârsta de 18 ani.
I. Stabilirea debutului Criteriilor A-E înaintea vârstei de 10 ani are la
bază istoricul și observația clinică.
J. Nu a existat o perioadă distinctă, cu o perioadă mai mare de o zi, în
care toate criteriile unui episod maniacal sau hipomaniacal, cu
excepția duratei, să fi fost întrunite
Tulburările depresive
III. TULBURAREA CU PERTURBARE AFECTIVĂ DE
TIP DISRUPTIV
CRITERII DE DIAGNOSTIC (cont.):
K. Comportamentele nu apar exclusiv în timpul unui episod depresiv
major și nu pot fi explicate mai bine de o altă tulburare psihică (e.g,
tulburare de spectru autist, tulburare de stres posttraumatic,
tulburare anxioasă de separare, tulburare depresivă persistentă
(distimie).
L. Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei
substanțe sau ale unei alte afecțiuni medicale sau neurologice.