Cerere de card european de asigurat

Ctre Casa de Asigurri de Sntate a Municipiului Bucureti

Prin prezenta, formulez o cerere, conform titlului IX din Legea nr. 95 / 2006 privind reforma n domeniul sntii, prin care solicit s mi fie eliberat cardul european de asigurri sociale de sntate la adresa mai jos menionat. NUME I PRENUME (se va lsa o csu liber ntre cuvinte):

ADRESA (jude, localitatea, str., nr., bl., sc., ap., sector):

CNP: TELEFON: FAX:

CATEGORIA DE ASIGURAT (bifai categoria corespunztoare): Copil pn la vrsta de 18 ani, tnr de la 18 la 26 de ani, elev, student sau ucenic care nu realizeaz venituri din munc Persoan ale crui drepturi sunt acordate prin legi speciale Persoan cu handicap care nu realizeaz venituri din munc, pensie sau alte surse Bolnav cu afeciuni incluse n programele naionale care nu realizeaz venituri din munc, pensie sau alte surse Femeie nsrcinat sau luz fr venituri sau cu venituri sub salariul minim brut pe ar omer Persoan care face parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social Pensionar Salariat Persoan fizic autorizat (PFA) Persoan fr venituri obligat s se asigure (PFV) Persoan aflat n concediu de cretere a copilului pn la vrsta de 2 ani Asociat unic sau asociat ntr-o firm Coasigurat al asiguratului cu CNP DOCUMENTE ANEXATE (conform Ordin CNAS nr. 617/2007 cu modificrile i completrile ulterioare): (bifai categoria corespunztoare) Adeverin de asigurat nr. _________________ din ___________________________ Adeverin de salariat Carte / buletin de identitate sau certificat de natere Prezenta cerere reprezint, n acelai timp, i o declaraie pe propria rspundere prin care certific faptul c nu intenionez s utilizez Cardul European de Asigurri Sociale de Sntate (CEASS), respectiv Certificatul Provizoriu de nlocuire a CEASS (CPI) pentru deplasri care au ca scop beneficierea de tratament medical. De asemenea, n situaia n care beneficiez de servicii medicale n baza CEASS / CPI n perioada n care nu mai ndeplinesc toate condiiile n baza crora s-a eliberat cardul (inclusiv plata contribuiei de asigurri sociale de sntate), m oblig s suport n totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate i rambursate instituiei din statul membru al Uniunii Europene unde au fost acordate aceste servicii medicale. Dein CEASS nr___________________________________valabil pn la data_______________________ Data: Semntura,