Managementul pneumoniei comunitare la sugari i copii de peste 3 luni: Ghidurile de practic clinic a Societatii Pediatrice de Boli Infectioase i Societatii

de Boli Infectioase a Americii

John S. Bradley,1-3 Carrie L. Byington,2,a Samir S. Shah,3,a Brian Alverson,4 Edward R. Carter,5 Christopher Harrison,6 Sheldon L. Kaplan,7 Sharon E. Mace,8 George H. McCracken Jr,9 Matthew R. Moore,10 Shawn D. St Peter,11 Jana A. Stockwell,12 and Jack T. Swanson13

I. Cnd oare un copil sau nou nscut cu PC necesita spitalizare? Recomandri: 1. Copii i sugari care au PC moderat pn la sever , definita de mai muli factori, inclusiv detres respiratorie i hipoxemie (saturaia cu oxigen [SpO2], <90% la nivelul mrii) (tabelul 1) ar trebui s fie spitalizai pentru tratament, inclusiv de ngrijire medical pediatric calificata. 2. Sugarii cu vrsta de 3-6 luni suspectati cu PC bacteriene beneficiaza de spitalizare. 3. Copii i sugari suspectati cu PC cauzate de un agent patogen cu virulen crescut, cum ar fi S.aureus meticilino-rezistent la meticilina (CA-MRSA) ar trebui s fie spitalizat. 4. Copii i sugari pentru care exist motive de ngrijorare cu privire la observarea atenta la domiciliu sau care nu sunt n msur s respecte tratamentul sau nu pot s fie observati ar trebui s fie spitalizati. II. n ce cazuri un copil cu PC trebuie sa fie admii in serviciul de asistenta de terapie intensiva (ATI) sau o unitate cardiorespiratorie de monitorizare continu? Recomandri: 5. Un copil ar trebui s fie admis in ATI n cazul n care copilul necesit ventilaie invaziv prin intermediul unei intubari (de exemplu: tub endotraheal). 6. Un copil ar trebui s fie admis in ATI sau o unitate cu abiliti de monitorizare continu a presiunii cardiorespiratorii n cazul n care copilul necesit acut utilizarea unei ventilaii neinvaziv cu presiune pozitiva 7. Un copil ar trebui s fie admis in ATI sau o unitate cu abiliti de monitorizare continu cardiorespiratorie n cazul n care copilul are insuficienta respiratorie iminent. 8. Un copil ar trebui s fie admis in ATI sau o unitate cu abiliti de monitorizare continu cardiorespiratorie n cazul n care copilul a suferit tahicardie, presiune arterial inadecvata, sau are nevoie de suportul farmacologic al tensiunii arteriale sau perfuzie. 9. Un copil ar trebui s fie admis in ATI n cazul n care msurarea puls oximetriei este <92% de oxigen inspirat de >0.50. 10. Un copil ar trebui s fie admis in ATI sau o unitate cu abiliti de monitorizare continu cardiorespiratorie n cazul n care copilul are modificari ale starii mentale, fie din cauza hipercapniei sau hipoxemiei, ca urmare a pneumoniei. 11. Scorul de severitate a bolii nu ar trebui s fie folosit ca singurul criteriu pentru admitere in seciile de terapie intensiv, dar ar trebui s fie utilizate n contextul altor constatri clinice, de laborator, i radiologice. Tabel 1. Criterii de detres respiratorie la copii cu pneumonie Semne de detres respiratorie: 1. Tahipnee, frecventa respiratorie, respiraii / min Varsta 0-2 luni: 0.60 Varsta 2-12 luni: 0.50 Varsta 1-5 ani: 0.40 Varsta 0.5 Anii: 0.20 2. dispnee 3. retractii musculare (suprasternal, intercostal, sau subcostal) 4. grohit 5. largirea foselor nazale 6. apnee 7. alterarea statusului mental 8. Puls oximetria < 90% la aerul din camer III. Ce teste de diagnostic de laborator i imagistic trebuie utilizate la un copil cu suspectie de pneumonie comunitara ntr-un ambulator sau stationar? Recomandri: Teste microbiologice

Culturile de snge: Ambulatoriu 12. Culturi de snge nu ar trebui s fie efectuate de rutin la copii fara sdr.toxic, pe deplin imunizati cu PC, n ambulator. 13. Culturi de snge trebuie s fie obinute la copiii care nu reuesc s demonstreze mbuntirea clinica i la cei care au simptome manifeste sau deteriorare progresiva a clinicii dup iniierea tratamentului cu antibiotice Culturile de snge: stationar 14. Culturi de snge trebuie s fie obinute la copii care necesit spitalizare pentru PC bacteriene presupuse ca fiind moderate pn la severe, n special cei cu pneumonie complicate. 15. n mbuntirea pacienii care ndeplinesc criteriile pentru altfel de descrcare de gestiune, o cultur de snge pozitiv cu rezultate de identificare sau sensibilitate n curs nu ar trebui s exclud de rutin de descrcare de gestiune de care pacientul cu tratament antimicrobian adecvat orala sau intravenoasa. Pacientul poate fi evacuate n cazul n care aproape follow-up este asigurat. (recomandare slab; low-calitate dovezi) In improving patients who otherwise meet criteria for discharge, a positive blood culture with identification or susceptibility results pending should not routinely preclude discharge of that patient with appropriate oral or intravenous antimicrobial therapy. The patient can be discharged if close follow-up is assured. Urmatoarele culturi de sange 16. Culturi repetate de snge la copiii cu mbuntire clinic evidenta nu sunt necesare pentru a documenta rezolvarea bacteriemiei pneumococice. 17. Culturi repetate de snge pentru a documenta rezoluia bacteriemie trebuie s fie obinute la copiii cu bacteriemie cauzat de S. aureus, indiferent de starea clinic. Sputa coloraia Gram i Cultur 18. Probele de sputa pentru cultur i coloratia Gram ar trebui s fie obinute la copiii spitalizai, care poat produce sput. Testele urinare pentru detectarea antigenului 19. Testele urinare pentru detectarea antigenului nu sunt recomandate pentru diagnosticul pneumoniei pneumococice la copii; teste fals-pozitive sunt frecvente. Testarea pentru patogeni virali 20. Teste sensibile i specifice pentru diagnosticarea rapid a virusului gripal si alte virusuri respiratorii ar trebui s fie utilizate n evaluarea copiilor cu PC. Un test pozitiv pentru gripa poate s scad att necesitatea unor studii suplimentare de diagnostic i utilizarea de antibiotice, cit si ghidarea in utilizarea adecvat a medicamentelor antivirale atit n ambulatoriu, cit i in internare. 21. Tratament antibacterian nu este necesar pentru copii, fie ambulatoriu sau internati, cu un test pozitiv pentru virusul gripal, n absena semnelor clinice, de laborator, sau rezultatele radiografice care sugereaz coinfectie bacteriana. 22. Testarea pentru virusurile respiratorii, altele dect virusul gripal poate modifica luarea deciziilor clinice la copii cu pneumonie suspectat, deoarece tratamentul antibacterian nu va fi necesar pentru aceti copii n absena semnelor clinice, de laborator, sau rezultatele radiografice care sugereaz coinfectie bacteriana. Testarea pentru bacterii atipice 23. Copiii cu semne i simptome suspecte pentru Mycoplasma pneumoniae ar trebui s fie testati pentru a facilita selecia antibioticului. 24. Teste de diagnostic pentru Chlamydophila pneumoniae nu sunt recomandate, deoarece teste veridice i uor de diagnosticat disponibile nu exist n prezent. Teste auxiliare de diagnostic Hemoleucograma 25. Determinarea de rutin a numrului total de celule sanguine nu este necesar la toi copiii cu PC suspectate gestionate n ambulatoriu, dar la cei cu boli grave mai poate oferi informaii utile pentru managementul clinic n cadrul examinrii clinice i alte studii de laborator si imagistice. 26. O hemoleucograma completa ar trebui s fie obinuta de la pacienii cu pneumonie sever, care urmeaz s fie interpretat n contextul examinrii clinice i altor studii de laborator si imagistica. Reactanti de faza acuta 27. Reactanti de faza acuta, cum ar fi viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), concentratia de proteina C reactiv (CRP), concentratia procalcitonin serice, nu pot fi utilizate ca criteriu determinant unic de distingere ntre cauze virale i bacteriene ale PC. 28. Reactanti de faza acuta nu trebuie s fie msurati n mod obinuit la copiii pe deplin imunizati cu PC care

sunt tratati in ambulatoriu, cu toate c pentru mai multe boli grave, Reactanti de faza acuta pot furniza informaii utile pentru tratamentul clinic. 29. La pacienii cu boal mai grav, cum ar fi cele care necesit spitalizare sau cei cu pneumonie asociate cu complicatii, Reactanti de faza acuta pot fi utilizate mpreun cu rezultatele clinice pentru a evalua raspunsul la tratament. Pulse oximetria 30. Puls oximetria ar trebui s fie efectuata la toi copiii cu pneumonie i suspectati cu hipoxemie. Prezena hipoxemiei ar trebui s ghideze deciziile cu privire locul de ngrijire i mai ales testele de diagnostic ulterioare. Radiografia toracica Radiografiile iniiale toracice: Ambulatoriu 31. Radiografiile toracice nu sunt necesare pentru confirmarea PC suspectate la pacienii suficient de bine tratai n ambulatoriu (dup evaluarea clinica sau stabilirea de urgenta). 32. Radiografii toracice, posteroanterioare i laterale, ar trebui s fie obinute de la pacienii cu hipoxemie suspectata sau determinata sau detresa respiratorie semnificativ (tabelul 1) i n cele cu tratamentul iniial cu antibiotice esuat pentru a verifica prezena sau absena complicaiilor pneumoniei, ca efuziuni parapneumonice, pneumonie necrotizanta i pneumotorax. Radiografiile iniiale torace: stationar 33. Radiografiile toracice (posteroanterior i laterale) ar trebui s fie obinute de la toi pacienii internai pentru tratamentul PC pentru documentarea prezenei, dimensiunea i caracterul infiltratelor parenchimatoase i s identifice complicaiile pneumoniei. Radiografii toracice ulterioare 34. Radiografii toracice repetate nu sunt necesare la copiii care au fost recuperai fr complicatii de la un episod de PC. 35. Radiografii toracice repetate ar trebui s fie obinute de la copii care nu reuesc s demonstreze mbuntire clinica i de la cei care au simptome progresive sau deteriorare clinic n termen de 48-72 ore de la iniierea tratamentului cu antibiotice. 36. Radiografia toracica zilnica nu este recomandata la copii cu pneumonie complicata prin efuzie parapneumonica dup plasare de tub sau dup toracoscopie video-asistata chirurgical n cazul n care rmn stabili din punct de vedere clinic. 37. Radiografiile toracice repetate trebuie s fie obinute la pacienii cu pneumonie complicata cu detresa respiratorie sau instabilitate clinic, sau la cei cu febr persistent, care nu rspund la terapia de peste 48-72 de ore. 38. Radiografii toracice repetate la 4-6 sptmni dup diagnosticul de PC ar trebui s fie obinute de la pacienii cu pneumonie recurenta care implic acelasi lob si la pacienii cu colaps pulmonar la radiografia toracic iniial cu suspiciune de o anomalie anatomica, mas pulmonara, sau aspiraie de corp strin. IV. Ce teste suplimentare de diagnostic ar trebui efectuate la un copil cu pneumonia comunitara sever sau ce prezinta pericol pentru viata? Recomandri: 39.Medicul trebuie s obin aspirat traheal pentru coloraia Gram i cultur, precum i testare clinica i epidemiologica pentru ageni patogeni virali, inclusiv virusul gripal, n momentul plasrii iniiale a tubului endotraheal la copii care necesita ventilatie mecanica. 40. Bronhoscopie, lavaj bronhoalveolar (BAL), aspiratie pulmonara percutanata, sau biopsia pulmonara ar trebui s fie rezervat pentru copilul cu handicap imunocompetent cu PC severa daca testele initiale de diagnostic nu sunt pozitive. Tratament antibacterian V. Care tratament antibacterian trebuie prescris unui copil cu suspectie de PC att in ambulatoriu cit i in spitalizare? Recomandri: Ambulatoriu 41. Terapia antimicrobian nu este necesar pentru copii de varsta prescolara cu PC, deoarece agenii patogeni virali sunt responsabili pentru marea majoritate a bolilor clinice.

42. Amoxicilina ar trebui s fie folosita ca terapie de prima linie pentru copiii anterior sntosi, n mod corespunztor imunizati, sugari i de virsta precolara, cu PC uoara pn la moderata suspectata de a fi de origine bacterian. Amoxicilina ofer o acoperire adecvat pentru Streptococcus pneumoniae, agentul patogen bacterian cel mai frecvent. Tabelul 2 prezinta medicamente specifice i de alternativa pentru copiii alergici la amoxicilin. 43. Amoxicilina ar trebui s fie folosit ca terapie de prima linie pentru copiii anterior sntosi n mod corespunztor imunizati, copii de vrst colar i adolesceni, cu PC usoara pana la moderata cu S. pneumoniae, agentul patogen bacterian cel mai frecvent. Patogeni bacterieni atipici (de exemplu, M. pneumoniae), i alti ageni patogeni mai puin frecventi pentru tractul respirator inferior, ar trebui s fie, de asemenea, luate n considerare n aprecierea tratamentului. 44. Antibioticele macrolide ar trebui s fie prescrise pentru tratament copiilor (n principal copii de vrst colar i adolesceni), evaluati n ambulatoriu, cu constatrile unei PC, cauzate de ageni patogeni atipici. Teste de laborator pentru M. pneumoniae, ar trebui s fie efectuate, dac este disponibil ntr-un interval de timp relevant clinic. Tabelul 2 prezinta medicamente specifice i de alternativa pentru agenii patogeni atipici. 45. Terapia antivirala (Tabelul 3) ar trebui s fie administrat ct mai curnd posibil copiilor cu PC virala moderata pana la severa, n conformitate cu virusurilor gripale raspindite pe scar larg in circulatie, n special pentru cei cu agravarea bolii depistata clinic in timpul unei vizite ambulatoriu. Deoarece tratamentul antiviral precoce a fost demonstrat ca oferi beneficii maxime, tratamentul nu ar trebui s fie amnat pn la confirmarea rezultatelor pozitive la testele de grip. Rezultatele negative ale testelor de diagnostic de grip nu exclud n mod concludent boal virala. Tratamentul instalat dup 48 de ore de la manifestarea simptomatic a infeciei poate oferi n continuare un beneficiu clinic la cei cu boli mai severe. Pacienii internai 46. Ampicilina sau penicilina G ar trebui s fie administrata la copiii sugari pe deplin imunizati sau de vrst colar internati in spital cu PC, atunci cnd datele epidemiologice locale nu prezinta informatii substaniale despre nivelul de rezisten la penicilin pentru S. pneumoniae. Ali medicamente antimicrobiene pentru tratamentul empiric al PC sunt prezentate n tabelul 4. 47. Tratamentul empiric cu o cefalosporina de generatia a treia parenteral (ceftriaxon sau cefotaxim) ar trebui s fie prescris pentru sugari i copiii spitalizati care nu sunt pe deplin imunizai, n regiuni n care epidemiologia local documenteaza tulpini pneumococice cu un nalt nivel de rezisten la penicilin, sau pentru sugari i copii a caror viaa este pusa n pericol de infecie, inclusiv cei cu empiem (Tabelul 4). Medicamente non-b-lactamice, cum ar fi vancomicina, nu s-au dovedit a fi mai eficace dect a treia generaie de cefalosporine n tratamentul pneumoniei pneumococice cu gradul de rezisten inalt la peniciline prezent n America de Nord. 48. Tratamentul empiric combinat cu un macrolid (oral sau parenteral), aditional la un antibiotic b-lactam, ar trebui s fie prescris pentru copilul spitalizat pentru care M. pneumoniae i C. pneumoniae sunt suspectii semnificative; teste de diagnostic ar trebui s fie efectuat dac sunt disponibile ntr-un interval de timp clinic relevant (Tabelul 4). 49. Vancomicina sau clindamicina (pe baza datelor de susceptibilitate locala) ar trebui s fie furnizate aditional la tratamentul cu b-lactam n cazul n care caracteristicile clinice, de laborator sau imagistice sunt n concordan cu infecie cauzata de S. aureus (Tabelul 4). VI. Cum poate fi minimalizata rezistena agenilor patogeni fata de preparatele antimicrobiene? Recomandri: 50. Selectarea antibioticului pe baza antibiogramei cu determinarea rezistentei agentului patogen la antibiotice, prin urmare, limitarea expunerii la orice antibiotic, este de preferat, ori de cte ori este posibil. 51. Limitarea spectrului de activitate a preparatelor antimicrobiene, care cere n mod specific pentru a trata agentul patogen identificat. 52. Utilizarea dozei corecte de preparat antimicrobian pentru a atinge o concentraie minim eficace in focarul infectiei este importanta de a reduce dezvoltarea rezistenei. 53. Tratamentul pentru cea mai scurt perioad efectiv de timp va minimaliza expunerea att a agenilor patogeni cit i microflora normala la preparatele antimicrobiene i pentru a nu dezvolta rezisten. VII. Care este durata corespunztoare a terapiei antimicrobiene pentru PC? Recomandri: 54. Cursul de tratament de 10 zile, a fost cel mai bine studiat, dei cursuri mai scurte pot fi la fel de eficace, n special pentru boala mai uoar tratata in ambulatoriu.

55. Infeciile cauzate de anumiti ageni patogeni, n special CA-MRSA, pot necesita un tratament mai lung dect cele cauzate de S. pneumoniae. VIII. Cum ar trebui clinicianul sa supravegheze raspunsul la terapia antimicrobiana a unui copil cu PC? Recomandare: 56. Copii cu tratament adecvat ar trebui s demonstreze semne clinice i de laborator de ameliorare n termen de 48-72 de ore. Pentru copiii a cror stare se deterioreaz dup iniierea terapiei antimicrobiene sau care nu prezint nici o mbuntire n termen de 48-72 ore, ar trebui s fie efectuate investigaii suplimentare. Managementul copilului ce nu raspunde la tratament XVI. Care este managementul adecvat a unui copil care nu rspunde la tratament pentru PC? Recomandare: 72. Copiii care nu rspund la terapia iniial dup 48-72 de ore ar trebui s fie condusi de ctre una sau mai multe dintre urmtoarele variante: a. Evaluarea clinica i de laborator a severitatii actualei boli i anticiparea progresiei, n scopul de a stabili dac sunt necesare niveluri mai ridicate de ngrijire. b. Evaluare imagistica pentru a aprecia amploarea i progresia procesului pneumonic sau parapneumonic. c. Investigaii suplimentare pentru a identifica dac agentul patogen original persist sau daca a dezvoltat rezistena la medicamentul folosit, sau exist un agent patogen secundar. 73. Un lavaj bronhoalveolar ar trebui s fie obinut, pentru coloraia Gram i cultur, pentru copiii ventilati mecanic. 74. Un aspirat pulmonar percutan ar trebui s fie obinut, pentru coloraia Gram i cultura, la un copil bolnav grav si persistent pentru care investigatiile anterioare nu au dat un diagnostic microbiologic. 75. O biopsie pulmonara, pentru coloraia Gram i cultur, ar trebui s fie obinuta n mod constant in zavul unei boli grave si persistente, la un copil ventilat mecanic, pentru care investigatiile anterioare nu au dat un diagnostic microbiologic. XVII. Cum ar trebui evaluat un abces pulmonar sau o pneumonie necrozanta ce nu raspunde la tratament? Recomandare: 76. Un abces pulmonar sau o pneumonie necrotizanta identificate la un pacient ce nu raspunde la tratament pot fi iniial tratai cu antibiotice intravenos. Abcese periferice, bine definite, fr conexiune la arborele bronsic pot fi drenate sub ghidare imagistica, fie prin aspiraie sau cu un cateter care rmne fixat, dar cele mai multe ori abcesele se vor scurge prin arborele bronsic si se vor vindeca fara intervenie chirurgicala sau invaziva. Criterii de externare XVIII. Cind poate fi externat un copil internat cu pneumonie comunitara? Recomandri: 77. Pacienii sunt favorabili pentru externare atunci cnd acestia prezinta ameliorare clinic general, inclusiv nivelul de activitate, pofta de mncare, i a sczut febra timp de cel puin 12-24 de ore. 78. Pacienii sunt favorabili pentru externare in cazul n care demonstreaz indicatori ai pulsoximetrie >90% la aerul din camer timp de cel puin 12-24 de ore. 79. Pacienii sunt favorabili pentru externare numai n cazul n care au o stare stabil i / sau status mental normal. 80. Pacienii nu sunt favorabili pentru externare n cazul n care acestia au tahipnee sau tahicardie. 82. Pentru sugari sau copii mici care necesit tratament n ambulatoriu , oral cu antibiotice, medicii trebuie s demonstreze c prinii sunt capabili s administreze i copiii sunt capabili s respecte n mod corespunztor luarea antibioticului nainte de a fi externati. 83. Pentru copiii care au avut un dren toracic i pot s ndeplineasc cerinele enumerate mai sus, este necesar de a externa doar dupa ce drenul a fost eliminat cu 12-24 de ore inainte, fie n cazul n care nu exist dovezi clinice de agravare dupa eliminarea drenului sau dac o radiografie toracic obinuta pentru considerente clinice, nu arat reacumulare semnificativ a unei efuziuni parapneumonice sau pneumotorax. 84. La sugari i copii cu probleme la ngrijire, inclusiv cu privire la observarea atent la domiciliu, imposibilitatea de a se conforma cu terapia, sau nedisponibilitate pentru continuarea terapiei, aceste aspecte ar trebui s fie identificate i rezolvate nainte de externare. XIX. Cind este indicat preferential tratamentul parenteral in ambulatoriu fara de cel oral?

Recomandri: 85. Tratamentul parenteral cu antibiotice in ambulatoriu ar trebui s fie oferite la familiile copiilor care nu mai necesit asisten medical de calificare ntr-o unitate de ngrijire medicala, dar cu o nevoie vadit pentru un tratament parenteral n curs de desfurare. 86. Tratamentul parenteral cu antibiotice in ambulatoriu ar trebui s fie oferite printr-un program de ngrijire medical calificata la domiciliu pentru copii i adolesceni sau prin injectii intramusculare zilnice, la un cabinet pediatric de zi. 87. Trecerea la terapia orala de la cea parenterala este de preferat pentru ambulatoriu. Prevenirea XX. Cum pot fi prevenite pneumoniile comunitare la copil? Recomandari: 88. Copiii trebuie sa fie imunizati cu vaccinuri contra bacteriilor patogene, incluzind S.pneumoniae, Haemophilus influenzae tip b si B.pertussis pentru a preveni pneumoniile comunitare la copii. 89. Toti sugarii de la 6 luni i toi copiii i adolescenii ar trebui s fie imunizati anual cu vaccinuri pentru virusul gripal pentru a preveni PCC. 90. Prinii i ngrijitorii de copii mai mici de 6 luni, inclusiv adolescentele gravide, ar trebui s fie imunizai cu vaccinuri pentru virusul gripal i tusei convulsive pentru a proteja copiii de expunere. 91. Pneumonia pneumococica comunitara la copii dup infecia cu virusul gripal este sczuta cu imunizarea mpotriva virusului gripei. 92. Sugarii cu risc sporit ar trebui s fie supusi profilaxiei imunie cu virusul sincitial respirator (VSR)anticorp monoclonal specific pentru a reduce riscul de pneumonie sever i de spitalizare cauzate de VSR.

Tabel 2. Selecia terapiei antimicrobiene pentru ageni patogeni specifici

Tabel 3. Terapie antivirala

Tabel 4. Tratamentul empiric al PC la copil

Bibliografie:

1. Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. Improved clinical outcomes with utilization of a community-acquired pneumonia 2. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, et al. Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with 3. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of
community-acquired pneumonia: playing by the rules. Arch Intern Med 2009; 169:1525-31. recommendations. BMJ 2008; 336:924-6. 27. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44(Suppl 2):S27-72. 70. Duncan H, Hutchison J, Parshuram CS. The Pediatric Early Warning System score: a severity of illness score to predict urgent medical need in hospitalized children. J Crit Care 2006; 21:271-8. guideline. Chest 2006; 130:794-9.