Traumatismele toracice

Traumatismele toracice
A doua cauz de deces prin traumatism

Responsabil pentru 10-20% din

decesele cauzate de traum 85% sunt tratabile prin manevre simple 15% sau mai puin necesit toracotomie Se asociaz frecvent cu leziuni abdominale

Anatomie
Cutia toracic 12 perechi de coaste Stern Coloana vertebral Musculatura intervertebral, vase, nervi Diafragm Plmni i arborele traheo-bronic Mediastin

Etiologie
Accelerare sau decelerare Strivire Explozie Penetrare Inhalare (fum, ap etc.) Diverse (arsuri, electrocuie)

Clasificare anatomic
1. Traumatisme toracice fr leziuni

anatomice ale toracelui (compresii)

2. Traumatisme toracice parietale Fr leziuni scheletice (echimoze,

escoriaii, hematoame) Cu leziuni scheletice (coaste, stern)

3. Traumatisme ale diafragmului

Clasificare anatomic (2)

4.

Traumatisme toracice cu leziuni viscerale, ale vaselor mari, ale canalului toracic Traumatisme toracice asociate Cu leziuni ale regiunilor vecine (cervical, abdominal) Cu leziuni ale organelor ndeprtate (cranio-cerebral, facial, medular, pelvin, extremiti)

5.

Clasificare patogenic
1. Traumatisme toracice nchise (tegumente

integre)

Prin: lovire, sfiere, explozie, decelerare, compresiune, mecanisme mixte

2. Traumatisme toracice deschise (lips de

contiunuitate la nivelul tegumentelor)

Nepenetrante nu ptrund n cavitatea pleural Penetrante cavitatea pleural comunic cu exteriorul

Oarbe au numai orificiu de intrare Transfixiante au i orificiu de ieire

Clasificare fiziopatologic
1.

Traumatisme toracice fr tulburri ale funciilor vitale Traumatisme toracice cu tulburri de diferite grade ale funciilor vitale (insuficien respiratorie, insuficien circulatorie sau ambele) Traumatisme toracice cu oprirea funciilor vitale

2.

3.

Fiziopatologie
Afectarea funciei de pomp a

inimii
Scderea volumului sanguin circulant

(hemoragie) Leziuni vasculare Creterea presiunii intratoracice Afectare valvular prin lezare direct Tamponad cardiac

Fiziopatologie (2)
Afectarea funciei respiratorii Limitarea micrilor toracice
Durere Aer n cavitatea pleural Micri asimetrice ale toracelui

Hemotorace masiv Contracie ineficient a diafragmului

Afectarea schimburilor gazoase Atelectazie pulmonar Leziuni ale cilor respiratorii Contuzie pulmonar

Consecinele fiziologice n traumatismele toracice

Hipoxia Hipovolemie Dezechilibru ventilaie/perfuzie Hipercarbie

oc hipovolemic
Acidoz metabolic Hipoperfuzie tisular

Diagnostic
Anamnez

Radioscopie i radiografie toracic

Laringoscopie, bronhoscopie, esofagoscopie Angiografie

Tomografie computerizat
Toracocentez exploratorie Rezonan magnetic nuclear

Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)

Toracoscopie, mediastinoscopie videoasistat Toracotomie exploratorie

Comoia toracic
Tulburare funcional de scurt durat a organelor

intratoracice (cord, plmn), urmare a unei lovituri puternice Fr leziuni la nivelul peretelui sau cavitii toracice Alterri la nivel molecular ce schimb permeabilitatea membranei celulare Clinic: tulburri cardiace i respiratorii Tratament: meninerea funciilor vitale

Contuziile simple
Mecanism: direct sau indirect Prezentare: durere fr leziuni aparente, escoriaie,

hematoame, rupturi musculare Simptomatologie: durere, jen respiratorie Diagnostic: anamnez, examen local, Rtg Tratament: simptomatic, toalet, puncii evacuatorii, nfiltraii cu xilin/novocain, antibioterapie, oxigenoterapie

Compresia toracic
For puternic de scurt durat

Nu se produc leziuni parietale sau viscerale

Tulburri hemodinamice (asfixie traumatic) masc

echimotic Morestin Clinic: tulburri de contien, dispnee, turgescena jugularelor, edem n pelerin Tratament: meninerea funciilor vitale, reechilibrare, simptomatic

Fracturile claviculare
Cele mai frecvente fracturi Comune la copii Clinic: durere, deformarea regiunii Diagnostic: clinic i radiologic Tratament: simptomatic,

imobilizare

Fracturile sternale
For puternic la nivelul peretelui toracic anterior

Se pot asocia cu: leziuni cardiace, vase mari

(modificri ECG) Clinic: durere, echimoz, deformarea regiunii crepitaie osoas Paraclinic: Rtg fa i profil Tratament: cele cu deplasare se pot reduce i fixa

Fracturile costale
Cele mai frecvente leziuni toracice Rare la copii datorit elasticitii costale Cele mai expuse sunt arcurile costale 4-8 Arcurile 1-2 asociate cu mortalitate crescut (30%) Arcurile inferioare frecvent asociate cu leziuni

splenice, hepatice, renale Mecanism: direct sau indirect

Fiziopatologie
Tulburri ale mecanicii ventilatorii:

mecanism direct i durere Cercul vicios Cournand Asociere cu grade variate de contuzie pulmonar Pierderea de snge poate fi important (fracturi multiple)

Clinic i paraclinic
Durere vie n punct fix
Poziie antalgic
Respiraie superficial

Crepitaii prin presiune n focarul de fractur

Mobilitate anormal n focarul de fractur

Escoriaii, hematoame Hemo/pneumotorace Radiografie toracic

Tratament
Nu se imobilizeaz

Durere: p.o., i.v., nfiltraii locale, eventual anestezie

peridural continu sau intrapleural Gimnastic respiratorie Oxigenoterapie Atenie la bolnavii vrstnici i BPOC decompensare

Voletul costal
Fractur dubl vertical a dou sau mai multe

coaste adiacente Segment al peretelui toracic ce se mic liber n funcie de modificrile presionale intratoracice Frecvent asociat cu contuzie pulmonar Mult mai frecvent la aduli Mortalitate 20-40% datorit leziunilor asociate

Clasificare
Dup interesarea unuia sau a ambelor

hemitorace:
Unilaterale

Bilaterale

Dup criteriul fiziopatologic Cu respiraie paradoxal Fr respiraie paradoxal

Clasificare (2)
Dup criteriul topografic: Hemivoletul Hemivoletul contralateral Voletul sternocostal anterior Voletul anterolateral: unilateral, bilateral Voletul lateral Voletul posterior Atriia toracic torace moale

Consecine fiziopatologice
Insuficien respiratorie
Contuzie pulmonar
Leziuni intratoracice Micri limitate ale diafragmului

Micri paradoxale
Cele importante compromit respiraia Creterea efortului respirator

Durere ce limiteaz micrile respiratorii

Determin scderea ventilaiei

Consecine fiziopatologice (2)

Contuzie pulmonar
Scade compliana pulmonar Hemoragie intraalveolo-capilar

Scderea ventilaiei
Hipercapnie Hipoxie

Balans mediastinal
Scade debitul cardiac Scade expansiunea i ventilarea plmnului sntos

Simptomatologie
Generale
Paloare, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, tegumente

cianotice transpirate, poziie antalgic

Locale

Durere Scderea amplitudinii micrilor respiratorii Micri paradoxale Crepitaii osoase emfizem subcutanat

Tratament
Prim ajutor
Imobilizare prin compresie manual Oxigenoterapie intubaie OT Terapia durerii

n spital

Meninerea funciilor vitale Antibioterapie Aerosoli expectorani Chirurgical : traciune extern, fixatoare externe, toracotomie cu osteosintez

Pneumotoracele
Acumulare de aer n cavitatea pleural

Clasificare fiziopatologic
Pneumotorace nchis Pneumotorace deschis Pneumotorace sufocant (cu supap)

Clasificare anatomopatologic
Pneumotorace total Pneumotorace parial (nchistat) Pneumotorace bilateral

Pneumotoracele nchis
Fr comunicare cu exteriorul

Clinic:

Durere Scderea amplitudinii respiraiilor Dispnee Hipersonoritate la percuie Diminuarea/abolirea murmurului vezicular

Rtg toracic: aer n cavitatea pleural, colabarea

plmnului, deplasarea traheei Tratament: conservator sau chirurgical

Pneumotoracele deschis
Cavitatea pleural comunic liber cu exteriorul

Grave tulburri respiratorii i circulatorii

Clinic:
Stare de oc, insuficien respiratorie acut Dispnee, traumatopnee, dureri intense Tuse

Tratament: meninerea funciilor vitale, tratamentul

plgii parietale, toracotomie

Pneumotorace sufocant
Aerul ptrunde n cavitatea pleural, dar

nu poate iei datorit valvei unidirecionale (la nivelul plmnului sau peretelui toracic) Colabarea rapid progresiv a plmnului i mpingerea contralateral a mediastinului Compresia inimii i vaselor mari oc cardiogen

Pneumotorace sufocant (2)

Clinic:
Dispnee marcat cu cianoz
Tahicardie, hipotensiune Hipersonoritate, absena freamtului pectoral i

abolirea murmurului vezicular Deplasarea matitii cardiace spre partea sntoas Stare de oc
Tratament: drenaj pleural de urgen

Hemotoracele
Acumulare de snge n cavitatea pleural

Pn la 2500-3000 ml de fiecare parte

Sursa
Parietal Pulmonar Mediastinal Abdominal rupturi de diafragm

Se asociaz frecvent cu pneumotoraxul -

hemopneumotorax

Clasificare
Hemotorace mic 150-350 ml Hemotorace mijlociu pn la 1500 ml atinge mijlocul omoplatului la Rtg Hemotorace masiv 1500-3000 ml
Opacifiaz ntreg hemitoracele

Consecine fiziopatologice
Compresia i colabarea

plmnului hipoxie Comprimarea cordului scderea debitului cardiac Acumulare de snge n cavitatea pleural - hipovolemie

Tablou clinic
Dominat de pierderea de snge Hipotensiune Tahicardie Dispnee Paloare Semne de oc Local: matitate i diminuarea/abolirea murmurului

vezicular

Paraclinic

Rtg matitate i deplasarea

mediastinului Puncie toracic Hemoleucogram Examenul gazelor sanguine

Tratament
Suport ventilator

Oxigenoterapie
Monitorizare ECG Reechilibrare volemic Puncie evacuatorie/drenaj/toracotomie Complicaii
Coagulotorax
Empiem pleural Fibrotorace

Contuzia pulmonar
30-75% din contuziile toracice Rupturi alveolare cu hemoragie i

edem interstiial Pierderea de snge n spaiul elveolar poate ajunge pn la 1-1,5 l Frecvent asociat cu fracturi costale

Clinic
Tuse cu hemoptizie Dispnee pn la detres respiratorie

Cianoz
Tahicardie

Diminuarea murmurului vezicular

Raluri bronice Semne de traumatism toracic

Tratament

Oxigenoterapie
Bronhodilatatoare

Evitarea suprancrcrii

lichidiene Urmrire

Rupturi diafgragmatice
Mecanism penetrant sau contuziv De 3 ori mai frecvente pe stnga Hernierea organelor abdominale n

torace Cel mai frecvent herniate organe: stomac, colon, splin Afectarea respiraiei i a funciei de pomp a inimii

Rupturi diafgragmatice (2)

Clinic
Dureri abdominale Dispnee Palpitaii Diminuarea murmurului vezicular Zgomote intestinale la nivelul toracelui Semne de oc

Tratament - chirurgical

Plgi pleuropulmonare
Clasificare:
Plgi pulmonare oarbe nu au orificiu de ieire Plgi pulmonare transfixiante strbat plmnul Plgi tangeniale an pe suprafaa plmnului

Plgi pleuropulmonare (2)

Simptomatologie Hemoptizie Dispnee Emfizem subcutanat Pneumotorace Hemotorace Semne de oc

Plgi pleuropulmonare (3)

Tratament
Reechilibrare circulatorie Suport ventilator Antibioterapie

Pleurostomie
Toracotomie