APENDICITELE APENDICITA ACUT (A.A.) Este cea mai frecvent cauz de durere abdominal persistent, progresiv la adolesceni.

Incidena general a A.A. sczut n mod dramatic n perioada 1940-1960 probabil n legatur cu utilizarea pe scara larg a antibioticelor. Incidena maxim este ntre 10 i 20 de ani. La adolesceni, raportul brbai/femei este de 3/2; dup 25 de ani diferena dispare. In Romnia, numrul interveniilor chirurgicale pentru apendicit variaz ntre 80.000 i 95.000 pe an. La grupa de vrsta 15-39 ani apendicectomia a reprezentat 60,1 % din operaiile efectuate pe tubul digestiv. A.A. a fost recunoscut ca o entitate patologic distinct abia n secolul 16, cnd a fost numit "peritiflit", deoarece procesul inflamator ce ducea la moartea pacientului era considerat ca avnd originea n cec. Melier a fost primul care a stabilit originea tumorii iliace purulente ca fiind inflamaia apendicelui (1827). In 1886 Fitz a introdus termenul de apendicit, a definit-o clar ca proces patologic ce constituie punctul de plecare al aa-zisei "peritiflite". Tot el a afirmat primul c apendicectomia constituie singura metod terapeutic. Acceptarea acestui principiu a dus la scderea spectaculoas a mortalitii n A.A. Elemente de anatomie Apendicele vermiform este implantat n cec la 2-3 cm sub valva ileocecal, are un diametru de 5-8 mm i o lungime de 6-12 cm, care poate ajunge i pn la 20 cm. El este situat n fosa iliac dreapt, n loja cecal mpreun cu cecul. Fa de cec poate prezenta poziii variate, care sunt importante pentru c, n AA, determin sediul durerii spontane i localizarea aparrii musculare la palparea abdominal, cu apariia unor forme clinice particulare. Dup D. Gerota poziiile apendicelui pot fi sintetizate n 4 grupe: 1) poziia pelvian (descendent-terminal), care ar reprezenta i varianta normal, 2) poziia latero-intern (cu apendicele situat pre sau retroileal), 3) poziia latero-extern i 4) poziia anterioar sau ascendent, n care este inclus i situarea retro-cecal a apendicelui, cea mai frecvent anomalie topografic.

Ca i cecul, peretele apendicelui prezint patru straturi: muscular, (fibrele musculare longitudinale dispuse la nivelul cecului sub forma celor trei tenii se continu cu trei fascicule musculare apendiculare), submucoasa, mucoasa ( care este foarte bogat n foliculi limfatici, cu structur asemntoare amigdalelor faringiene) i seroasa (peritoneul ceco-apendicular). Peritoneul formeaz un mezoapendice care fixeaz apendicele pe cec i care include i artera apendicular. Artera apendicular este ramur a arterei ileocecale; vena apendicular este satelit arterei i se deschide n vena ileo-colic. Etiopatogenie AA este declanat de obstrucia lumenului apendicular. Cauza obstruciei este n 60% din cazuri hiperplazia esutului limfatic submucos, n 35 % din cazuri materiile fecale sau stercolitii, n 4% corpii strini (ascarizi, tenie, smburi, etc.); n 1% este produs de alte cauze (stricturi, tumori de apendice sau de cec). In situaiile n care nu poate fi identificat o cauz se poate presupune c procesul inflamator a fost declanat de un stercolit care ulterior a fost mpins de peristaltic n lumenul cecal. Hiperplazia esutului limfatic, ce duce la obstrucia parial a lumenului, poate aprea n cadrul unei infecii respiratorii, rujeolei, mononucleozei infecioase ca i ca rspuns al unei infecii enterale (asociere cu enterocolite produse de Shigella i Salmonella) . Ca urmare a obstruciei n lumen se acumuleaz mucus, iar coninutul bacterian duce la transformarea mucusului n puroi. Secreiei de mucus continu, presiunea crete n continuare, cu obstrucia drenajului limfatic, edemul apendicelui, diapedeza bacterian i apariia de ulcere mucoase. Anatomie patologic Inflamaia acut debuteaz printr-o zon delimitat de necroz a mucoasei, urmat de eroziune care se umple treptat cu fibrin i leucocite. Astfel ia natere leziunea descris clasic ca afectul primar apendicular (Aschoff). Se instaleaz apendicita cataral (congestia simpl) , caracterizata prin inflamaia mucoas i submucoas. Macroscopic apendicele este turgescent, congestionat, cu desen vascular evident, de culoare roie-violacee, uneori cu reacie seroas (lichid sero-citrin pericecal).

Ulterior se instaleaz obstrucia cilor de drenaj venos, agravarea edemului i ischemia. Are loc invazia bacterian a peretelui apendicelui, instalndu-se apendicita flegmonoas (supurat). Se observ macroscopic mrirea de volum a organului ce apare turgescent, friabil, seroasa are luciul disprut, este frecvent aderent la organele de vecintate datorit falselor membrane. La seciune se constata focare purulente i mucoasa ulcerat. Evoluia n continuare a procesului patologic duce la tromboza venoas i afectarea treptat a vascularizaiei arteriale. Pe fondul acestor leziuni ischemice se instaleaz apendicita gangrenoas. Aspectul este de frunza veted, flasc, cu edem al mezoului, cu lichid hiperseptic intraperitoneal. Zonele de infarct la nivelul peretelui evolueaz ctre AA perforat, asociat cu o morbiditate i mortalitate crescute. Perforaia apendicular se prezinta sub forma unei plci lenticulare, cu margini rupte, sfacelate, care pot fi situate la orice nivel dar care apare mai frecvent la vrf. Prognosticul Actualmente n SUA mortaliatea este sub 1/100.000 pe an. Riscul de mortalitate al unui pacient cu AA negangrenoas este sub 0.1 %, la cel cu AA gangrenoas este de 0,6 % iar n AA perforat de 5 % (fa de 50 % cu 50 de ani n urm). Tabloul clinic AA este un exemplu tipic de aplicaie a calitilor de clinician, datele complementare fiind n general puin relevante pentru diagnostic. Simptomatologia este polimorf i depinde de varianta topografic a apendicelui, stadiul evolutiv al inflamaiei apendiculare, agresivitatea florei bacteriene i reactivitatea organismului. Anamneza Simptomele debuteaz de obicei cu dureri n fosa iliac dreapt, nsoit de anorexie i greturi; uneori durerea debuteaz paraombilical sau chiar n epigastru. Ulterior se instaleaz vrsturile i durerea poate deveni difuz, cuprinznd ntreg abdomenul. Violena durerii poate obliga bolnavul la o poziie antalgic: culcat pe dreapta, cu coapsa dreapt flectat. Durerea abdominal este prezent la toi pacienii cu AA, cu excepia celor cu afeciuni neurologice severe. Ea este tipic n 55% din cazuri (dar si n 25 % din pacienii cu alte afeciuni abdominale) i atipic n 40%. Durerea atipic ramne

difuz n tot cursul evoluiei preoperatorii, nu respect secvena clasic durere visceral-durere somatic i apare mai frecvent la cazurile de AA la batrni. Dac apare perforaia durerea devine difuz, de intensitate crescut, starea general a pacientului se degradeaz progresiv, apare distensia abdominal. Anamneza este atipic i n cazurile de localizare rar. Un apendice retrocecal va da o durere de flanc drept i lombar. Greaa este prezent la 9-10% din pacienii cu AA. Vrsturile sunt frecvente la copii i absente la batrni. Tipic, durerea apare naintea varsaturii. Dac vrstura precede durerea, diagnosticul de AA este discutabil. Diareea apare la unii pacieni, mai ales la copii. Examenul clinic Semnele clinice clasice ale AA sunt durerea local la palpare, semnul Blumberg i aprarea muscular. Durerea este provocat prin palparea fosei iliace drepte. Clasic s-au descris puncte dureroase : punctul McBurney (pe linia spino-ombilical dreapt, la unirea a 1/3 interne cu 2/3 externe), punctul Morris (la 3-4 cm lateral de ombilic), punctul Lanz (pe linia bispinoas, la unirea 1/3 drepte cu 2/3 ). Valoarea acestor puncte n diagnosticul clinic este mic. Practic ntreaga fosa iliac dreapt este sensibil la palpare. Durerea apare i la decomprimarea brusca a abdomenului (semnul Blumberg). Durerea n regiunea cecoapendiculara poate fi provocat i indirect, prin imprimarea unor micri asupra apendicelui inflamat.: semnul Rovsing (mpingerea retrograd a coninutului colic din colonul stng), semnul obturatorului (rotaia intern pasiv a coapsei drepte flectate), semnul tusei (durere n fosa iliac dreapt la tuse). Hiperestezia cutanat (durere la atingerea tegumentului fosei iliace drepte), sensibilitatea fundului de sac peritoneal Douglas la tueu rectal i semnul psoasului (durere la palpare n momentul n care pacientul flecteaz coapsa dreapt) sunt frecvent citate n tratate dar rar ntlnite n practic. Apararea muscular are o intensitate ce corespunde severitii procesului inflamator, mergnd pn la contractur. In stadiile avansate poate fi palpat o formaiune tumoral n fosa iliaca dreapt (plastronul apendicular). Tueul rectal i tuseul vaginal, la femei, sunt obligatorii la pacientul cu suspiciune de AA.

Temperatura crete frecvent pn la 380 C dar rareori peste, n AA necomplicat. Contractura abdominal generalizat susine diagnosticul de peritonit acut generalizat. Se pot asocia i semne de ocluzie intestinal mecano-inflamatorie. Date de laborator Leucocitoza i formula leucocitar deviat la stnga sunt de obicei prezente n AA, dar gradul lor de modificare nu coreleaz cu severitatea AA; peste o treime dintre vrstnici nu prezint aceste semne. Prezena unor hematii n urin nu este rar n AA fr ca apendicele s fie neaprat n contact cu vezica sau ureterul. Examenele radiologice sunt de mic utilitate. Radiografia abdominal pe gol poate arta eventual un stercolit sau nivel lichidian cecal. Irigografia nu este necesar n suspiciunea de AA cu excepia pacientilor tarati, la care o eventual laparotomie are un risc crescut. Semnele pozitive sunt lipsa de umplere a apendicelui asociat cu semne de compresie extrinsec la nivel cecal ("3 inversat"). Dac lumenul apendicular se umple cu substana de contrast, diagnosticul de AA este improbabil. Ecografia poate furniza date asupra unui apendice mrit de volum sau a unui abces. Tomografia computerizat poate i ea s deceleze un abces. Trebuie ns subliniat c aceste explorri imagistice sunt indicate numai n mod excepional; n marea majoritate a cazurilor ele nu sunt necesare i pot ntrzia periculos tratamentul chirurgical. Laparoscopia poate fi i ea util n stabilirea diagnosticului i , n unele cazuri, constituie metoda de tratament chirurgical. Evoluie Daca evoluia nu este foarte rapid, aprarea organismului este eficient i procesul inflamator centrat de apendice este blocat de epiploon, aderene, anse subiri, cu formarea plastronului apendicular ( bloc visceral de protecie n jurul focarului septic). Formarea plastronului presupune localizarea procesului septic; ea se nsoete de ascensiune termic, hiperleucocitoz, tulburri de tranzit i stare general alterat. Palpator plastronul se prezint ca o zon de mpstare dureroas,

nedepresibil. Plastronul apare la 1-3 zile de la debutul crizei acute i poate evolua ctre rezoluie, cu reducerea progresiv a mpstrii i normalizare n 2-3 sptmni. In caz de evoluie nefavorabil febra capt un caracter septic, leucocitoza crete, semne ce atest instalarea unui abces prin ramolirea poriunii centrale a plastronului. Dac abcesul este netratat el poate evolua ctre complicaii grave, ca tromboza venoas i formarea de abcese satelite. Complicaia cea mai frecvent este ns peritonita generalizat. Peritonita generalizat de origine apendicular poate surveni rapid ("ntr-un timp") chiar i la 2-3 zile de la debutul crizei (ca n AA perforat). Generalizarea procesului septic apendicular se poate produce "n doi timpi" (criz apendicular urmat de o perioad de aparent normalitate urmat de instalarea peritonitei, prin perforaia unui proces inflamator incomplet vindecat ) sau "n trei timpi" (puseu de AA, plastron sau abces i peritonit generalizat). Diagnosticul diferenial Diagnosticul dieferenial al AA constituie practic o trecere n revist a capitolului "abdomenul acut " ! Acurateea diagnosticului de AA trebuie s fie de circa 80-85 %. O rat mai mic nseamn o cretere prea mare a numrului de laparotomii exploratorii. O rat mai ridicat implic un numar prea mare de cazuri de AA la care intervenia a fost temporizat. Marea majoritate a afeciunilor care comport diagnostic diferenial cu AA sunt i ele afeciuni cu sanciune chirurgical sau, cel puin , afeciuni care nu sunt agravate prin intervenie. Cea mai ntlnit eroare este supradiagnosticarea AA. Diagnosticele eronate cele mai fecvente sunt: limfadenita mezenteric, inflamaiile pelvine la femeie (PID, anexite), chistul ovarian torsionat, gastroenterita acut. Diagnosticele difereniale la copii: Adenita mezenteric, ce nsoete frecvent infeciile respiratorii Gastroenterita acut, (enterocolita) viral, sau bacterian (Salmonella) cu dureri abdominale colicative, scaune diareice, fr semna de iritaie peritoneal. Un diagnostic rar este febra tifoida (rash maculo-papular, bradicardie, leucopenie, coproculturi). Infectiile urinare - durei lombare, ex. urina Diverticulul Meckel - diverticulita. Implica sanctiune chirurgicala.

Invaginatia intestinala - frecventa la copilul mic, sub 2 ani, la care apendicita este o raritate. Boala Crohn - este greu de fcut diagnosticul preoperator. Purpura Henoch-Schnlein dureri articulare, elemente cutanate, dureri articulare, nefrita. Diagnostice diferentiale la adult La ambele sexe: ulcerul perforat litiaza urinara diverticuloza colica, mai ales cecala cancerul colonic perforat, mai ales cecal perforatii colonice de corp strain ischemia mezenterica colecistita acuta pancreatita acuta infarct de apendice epiplooic Afectiuni extra abdominale: pleurezia dreapta la femeie: Anexitele (PID) Foliculul De Graaf rupt: coinciden cu mijlocul ciclului menstrual Sarcina ectopica rupt : asociat cu semne de hemoragie i formaiune ovarian palpabil. la brbat: torsiunea de testicul i epididimita acut

Practic, un pacient care are continu s aib durere de fos iliaca dreapt I pentru care nu exist o un alt diagnostic, trebuie considerat ca avnd AA i trebuie operat sau mcar inut sun observaie (Sabiston, 1997).

Tratament Regula o constituie extirparea organului bolnav - apendicectomia. Excepie de la aceast regul fac pacienii cu plastron apendicular. Pregtirea preoperatorie (reechilibrare hidroelectrolitic, aspiraie gastric, tratament de scdere a febrei la copii) nu trebuie s ntrzie mai mult de cteva ore tratamentul chirurgical. Unii autori susin administrarea preoperatorie de antibiotice cu spectru larg (cefoxitin, cefotetan). Clindamicina sau metronidazolul sunt indicate dac este identificat Bacteroides Fragilis. Antibioticoterapia poate fi ntrerupt la 24 ore postoperator n cazurile de AA necomplicat (Sabiston, 1997). Tratamentul chirurgical Cea mai larg folosit cale de acces este incizia McBarney (oblic n flancul i regiunea inghinal dreapt ). Dac la deschiderea cavitii peritoneale se gsete lichid, se va recolta o prob pentru culturi i antibiogram. Dup extirparea apendicelui, dac a fost prezent un abces , se indic drenajul cavitii peritoneale. Dac apendicele este normal, se indic o explorare atent, pentru a decela alte cauze abdominale ale suferinei bolnavului. Uneori poate fi necesar mrirea inciziei iniale sau practicarea unei laparotomii mediane. Apendicectomia laparoscopic poate fi practicat la pacieni selecionai. Cnd diagnosticul este incert. laparoscopia poate fi util, permind o explorare mai bun a cavitii abdominale dect o incizie McBurney. La pacienii cu plastron apendicular se indic tratamentul conservator cu antibioticoterapie, cu urmrirea evoluiei clinice. Dac evoluia este favorabil se va practica apendicectomia la 2-3 luni de la "rcirea" procesului infecios. Dac evoluia este spre formarea unui abces, cu agravarea strii septice, se va indica tratamentul chirurgical, cu drenajul cavitii septice i apendicectomie. La pacienii cu peritonit acut generalizat se indic intervenia chirurgical de urgen, cu lavaj peritoneal, drenaj multiplu, terapie intensiv i antibioticoterapie sistemic masiv. Complicaii postapendicectomie. Considerat ca un gest chirurgical minor, apendicectomia nu este lipsit de complicaii postoperatorii, unele dintre ele de mare severitate. Pot aprea complicaii infecioase (infecii parietale grave, infecii intra i retroperitoneale -peritonit,

abcese, celulit), ocluzie intestinal, fistule digestive. De mare gravitate pot fi i hemoragia, complicaiile cardiovasculare, pleuro-pulmonare, hepatice sau renale. Forme clinice Dup topografie: 1) A.A. retrocecala. Situaia retroccecal a apendicelui se ntlnete n circa 30% din cazuri. Aceast topografie imprim de multe ori un tablou clinic similar colicii renale, cu predominena durerilor cu sediu lombar. Diagnosticul se face prin examenul obiectiv al abdomenului la care se evideniaz semnele de aprare muscular. 2) Apendicita pelvian. Situatie mai puin frevvent (circa 10%), poate antrena n procesul inflamator i anexa dreapt la femei i vezica urinar i rectul la brbai. Tactul vaginal i rectal sunt net pozitive. Practic, diagnosticul diferenial al punctului de plecare apendicular sau anexial al unei supuraii pelvine este tranat de cele mai multe ori intraoperator. 3) Apendicita mezoceliac. Apendicele are o poziie latero-intern (20 % din cazuri). D mai frecvent complicaii ocluzive datorit aglutinrii anselor ileale. 4) Apendicita subhepatic. Apendicele este situat nalt iar simptomatologia are caracterul unei suferine dureroase de hipocondru drept, tablou dominat de patologia colecistului. Diagnosticul diferenial clinic este dificil. Alte forme clinice: AA la copii La copilul mic este un diagnostic dificil datorit nespecificitii simptomelor, a frecvenei mari a durerii abdominale de alt cauz. Sub vrsta de 2 ani AA este rar, datorit probabil bazei largi de implantare a apendicelui n cec. De aceea ntrzierile de diagnostic sunt frecvente la aceast grup de vrst. AA trebuie suspicionat la un copil mic la care suferina a debutat cu durere abdominal i diarea s-a instalat ulterior. Distensia abdominal este un semn constant. Incidena perforaiei este de 100% la copii sub 1 an, 70-80% la cei sub 2 ani i 50 % la cei pna la 5 ani. Cauza mortalitii ridicate la copii o constituie, pe lnga ntrzierea diagnosticului i insuficienta dezvoltare a epiploonului la copii. AA la femeia gravid

10

Incidena, simptomatologia i atitudinea terapeutic sunt aceleai ca la femeia negravid. In ultimul trimestru de sarcin situaia nalt a apendicelui duce la apariia durerii n flancul drept. Diagnosticul este ntrziat de confuzia cu durerile date de contraciile uterine. AA la btrn Incidena i mortalitatea sunt crescute. Cauza mortalitii crescute nu o reprezint att tarele pacienilor ct de ntrzierea diagnosticului i tratamentului. Simptomatologia este mai srac la vrstnici. Durerea de fos inghinal dreapt este prezenta la muli pacieni dar mult mai tears fa de tabloul tipic. Distensia atrage uneori atenia, chiar n absena perforaiei. Tabloul de ocluzie intestinal poate fi astfel prezent. Rareori se instaleaz febra. Frecvent este tabloul de tumor abdominal nedureroas fr semne inflamatorii. Peste 30 % din pacieni prezint ruptur apendicular la momentul operaiei. La un pacient de peste 60 de ani cu AA trebuie avut n vedere posibilitatea coexistenei unui cancer de colon (drept sau stng). APENDICITA RECURENT, SUBACUT I CRONIC Exist cazuri n care un episod iniial de apendicit acut se remite spontan. Dac diagnosticul iniial este clar, riscul unui episod recurent de AA este ridicat; dup tratament conservator sau drenajul unui abces apendicular fr apendicectomie frecvena unei apendicite recurente este de 28%. Acesta este motivul pentru care se indic apendicectomia la 2-3 luni de la vindecarea supuraiei. In privina apendicitei subacute sau apendicitei cronice tabloul clinic, anatomo-patologic i corelaiile anatomo-clinice sunt neclare i contestate actualmente de majoritatea autorilor (Pichlmayr i Lhlein, Chirurgische Therapie). Oricum , nu este vorba de entiti clinice definite, care s poat fi corelate cu anumite aspecte morfologice. Examenele histologice sugereaz frecvent existena unor episoade inflamatorii repetate; ele nu au putut fi ns corelate cu datele clinice. Situaia clinic frecvent ntlnit de dureri de intensitate moderat de fos iliac dreapt care recidiveaz frecvent i la care nu s-a putut preciza alt diagnostic sete etichetat adesea ca apendicit subacut sau cronic. La o parte din aceti

11

pacieni simptomatologia dispare dup apendicectomie. Explicaiile citate n literatur sunt inflamaia limfocitar sau scleroza . Trebuie subliniat c diagnosticul de apendicit subacut poate fi pus n prezena unei dureri spontane moderate de fos liac dreapt, cnd nu exist semne de iritaie peritoneal i alte diagnostice au fost excluse. Trebuie fcut clar distincia cu o form uoar (nc !) de apendicit acut, care impune categoric tratamentul chirurgical de urgen.