An universitar 2010-2011

Principii generale de tratament n intoxicaii

Toate substanele sunt toxice: nu exist nici o substan care s nu fie toxic. Cantitatea este cea care face diferena ntre un toxic i un medicament. (Paracelsus, 1493-1541)

1. Date generale despre intoxicaii

Prin intoxicaie sau otrvire se nelege ansamblul de simptome ce apar dup ptrunderea unui toxic n organism i care constituie o stare patologic manifestat prin alterri metabolice, histochimice, morfopatologice i clinice, care pot fi superficiale sau profunde, reversibile sau ireversibile. Toxicul (substana toxic) este orice substan activ exogen (de natur chimic, biologic sau mineral), care, ptruns n organism pe diferite ci, provoac alterri structurale i funcionale, la diferite niveluri de organizare a materiei vii i care se exprim pe plan clinic printr-o stare patologic. Substana ce produce intoxicaia poate fi: gazoas; lichid; solid. Factorii care influeneaz toxicitatea unei substane sunt reprezentai de: proprietile fizico-chimice ale toxicului; doza de toxic; concentraia toxicului; calea i viteza de ptrundere a toxicului n organism; vrsta, sexul i greutatea corporal a pacientului; predispoziia individual; obinuina i farmacodependena la substana respectiv; regimul alimentar; eventualele stri patologice. Toxicitatea unei substane este relativ. Organismul nu poate diferenia ntre "natural i sintetic; sintetic nu nseamn ntotdeauna toxic, iar "natural nu nseamn ntotdeauna c protejeaz sau c nu prezint riscuri. Orice substan activ trebuie evaluat n context biologic (al comportamentului n organism).

2. Clasificarea intoxicaiilor
Exist mai multe criterii de clasificare a intoxicaiilor. 2.1. n funcie de durata expunerii se descriu intoxicaii: acute (rezult dup o expunere de foarte scurt durat, efectele apar n mai puin de 96 ore); subcronice (rezult dup o expunere de scurt durat expunere subacut, experimental constnd n doze multiple administrate pn la 14 zile sau expunere subcronic, experimental constnd n doze multiple administrate pn la 90 de zile); cronice (rezult dup expunere ndelungat luni sau ani). 2.2. Dup modul de producere intoxicaiile pot fi accidentale; voluntare. 2.3. Dup calea de ptrundere n organism, intoxicaiile pot fi:
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru

An universitar 2010-2011

prin ingestie (digestive); prin inhalaie (respiratorii); prin contact direct (calea dermic, de exemplu, pentru substanele liposolubile); parenterale; transplacentare. 2.4. n funcie de mecanismul de aciune intoxicaiile pot fi cu: aciune direct asupra structurilor; efect asupra funciei; efecte asupra aparatului genetic al celulei: mutaii genice (modificri n secvena de ADN); aberaii cromozomiale; modificri n numrul cromozomilor. 2.5. n funcie de aciunea toxic asupra organismului un toxic poate avea: toxicitate sistemic (afecteaz ntregul organism sau mai multe organe): acut, subcronic, cronic; toxicitate specific de organ (afecteaz numai anumite organe, fr a afecta organismul ca ntreg).

3. Msuri de tratament n intoxicaii

n tratamentul intoxicaiilor, mai ales al acelora acute, se impune respectarea unor principii generale: a) stabilirea toxicului; b) intervenia cu msuri terapeutice iniiale: suport al funciilor vitale; c) intervenia cu msuri terapeutice generale: ndeprtarea toxicelor neabsorbite; grbirea eliminrii toxicelor deja absorbite; d) intervenia cu msuri terapeutice specifice: antagoniti competitivi; antidoturi: fizice; chimice; fiziologice. 3.a. Stabilirea toxicului se va face prin toate mijloacele posibile: anamneza pacientului, informaii de la persoanele care l nsoesc, se caut toate substanele din preajma pacientului, se recolteaz de la pacient probe de snge, urin, fecale. 3.b. Intervenia cu msuri terapeutice iniiale Sunt msuri prestabilite, de resuscitare i stabilizare a funciilor vitale, pentru a asigura supravieuirea intoxicatului i a oferi timpul necesar unei investigri amnunite a acestuia. Intervenia cu aceste msuri se impune conform principiului de baz din toxicologia clinic: ntr-o intoxicaie se urmrete tratarea pacientului i nu a toxicului. Aceste msuri terapeutice constau n: resuscitare cardiorespiratorie; oxigenoterapie; intubaie orotraheal; ventilaie asistat cu presiune pozitiv la sfritul expirului; corectarea echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic; combaterea i tratamentul convulsiilor i al comei; tratarea ocului; urmrirea diurezei; urmrirea temperaturii corporale.
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru

An universitar 2010-2011

3.c. Intervenia cu msuri terapeutice generale ndeprtarea toxicelor neabsorbite Pentru toxicele ptrunse pe la nivelul pielii, se va face spltura tegumentelor cu mult ap i spun (cel puin, 15 minute). Dac toxicele au ptruns prin sacul conjunctival, se vor spla abundent ochii cu mult ap sau cu ser fiziologic, n jet cu presiune mic, circa 10-15 minute. Pentru toxicele ingerate exist mai multe tipuri de msuri terapeutice: i. Provocarea vrsturii (emezei) este util doar n primele 2-3 ore de la ingestie, cnd nc toxicul nu a fost absorbit. Unii autori admit c eficiena acestei msuri poate rmne semnificativ pn la maxim 4 ore postingestie. Provocarea vrsturii se poate realiza prin: - stimularea mecanic faringian; - administrare de sirop de Ipeca, 13-20 ml (indicat mai ales la copii); indicaia siropului de Ipeca se recomand la maximum 4-6 ore dup ingestia toxicului, cu excepia situaiilor care ntrzie motilitatea i absorbia (alimente n stomac, antinevralgice, opiacee etc.); - administrare de Apomorfin, 0.1 mg/kg corp subcutanat (este agonist pe receptorii opiacei - produce greuri i vrsturi prin mecanism central); unii autori contraindic aceast msur terapeutic din cauza efectelor sale adverse, cum sunt sedarea i deprimarea respiratorie. Dac dup administrarea apomorfinei, persist depresia respiratorie, se administreaz un antagonist al receptorilor opiacei: Naloxon (cu efect rapid, timp de 1-4 ore; blocheaz aciunea apomorfinei i, mai ales, nltur deprimarea respiratorie produs). Apomorfina nu se administreaz n intoxicaia acut cu opiacee, deoarece scade sensibilitatea centrilor respiratori la variaiile concentraiei de CO2, accentund deprimarea respiratorie. Provocarea vrsturii prezint urmtoarele contraindicaii: - copii sub 6 luni; - com (risc de aspirare a coninutului gastric i asfixie); - intoxicaii cu acizi sau baze (o nou trecere a toxicului la nivelul mucoasei agraveaz leziunile, iar efortul poate produce perforaii); - intoxicaii cu solveni organici (fiind volatili pot produce pneumonie chimic); - persoane cu afeciuni cardiovasculare (risc de colaps); - persoane n vrst, cu ateroscleroz cerebral, hipertensiune arterial (pericol de hemoragie cerebral); - pacieni cu emfizem (risc de pneumotorax); - gravide (risc de declanare a travaliului). Exist situaii n care administrarea crbunelui activat este o alternativ preferabil la provocarea vrsturii, avnd o eficien egal cu siropul de Ipeca, dar i o siguran mai mare. Aceste situaii pot fi date de: - compui care pot produce rapid declanarea de convulsii (antidepresive triciclice, stricnin, camfor, izoniazid); - compui care se absorb rapid i genereaz rapid coma (cloralhidrat, antidepresive triciclice); - bolnavi cu tulburri de hemostaz; - vrsturi intense provocate de intoxicaii; - bolnavi cu hipertensiune arterial; - sarcin n ultimul trimestru. ii. Spltura gastric se realizeaz cu sonde moi tip Fouch, pentru ndeprtarea toxicelor neabsorbite din stomac. Este eficient n primele 3-6 ore postingestie. Spltura poate fi simpl, cu cantiti mici de lichid 100-150 ml, repetat pn la 1-2 l.

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru

An universitar 2010-2011

La lichidul de spltur se poate aduga crbune activat, ce adsoarbe toxicul pe suprafaa sa, mpiedicnd absorbia acestuia. n lichidul de spltur se mai poate aduga NaCl, soluii slab acide sau antidoturi. Numai anumite intoxicaii necesit utilizarea unor soluii speciale de lavaj: bicarbonat de sodiu (pentru intoxicaiile cu fier), acetat de amoniu (n intoxicaiile cu formaldehid), gluconat de calciu (pentru intoxicaiile cu acid oxalic, fluor) etc. Antidoturile chimice, cum ar fi, permanganatul de potasiu 1/5000, acidul tanic 4% sunt utilizate n intoxicaiile cu alcaloizi, pentru precipitarea acestora. Laptele i albuul de ou sunt utile n intoxicaia cu clorur mercuroas i fenoli. Contraindicaiile splturii gastrice sunt cele menionate la provocarea vrsturii, la care se adaug urmtoarele: + convulsii; + bolnavi cu agitaie psihomotorie; + intoxicaii cu substane proconvulsivante (de exemplu, stricnina); n aceste cazuri, prin introducerea sondei gastrice, exist riscul de cretere a frecvenei i severitii crizelor convulsive. !!! Spltura gastric se poate realiza la comatoi, numai dup intubaie orotraheal. iii. Administrarea de purgative se face pentru ndeprtarea toxicului ingerat i a eventualilor produi rezultai din biotransformarea acestuia sau chiar ndeprtarea toxicului ce se elimin prin bil sau prin mucoasa intestinal. Se administreaz per os sau pe sond gastric sulfat de sodiu, sulfat de magneziu, n cantitate de 30 g, dizolvate n 200 ml ap. Se prefer purgativele osmotice, cu excepia intoxicaiei produse cu acizi, baze sau solveni organici. Administrarea purgativelor prezint urmtoarele contraindicaii: - abdomen acut chirurgical; - sarcin; - intoxicaia acut cu acizi sau baze. n intoxicaia cu fenoli se administreaz ulei de ricin, 30-120 ml. iv. Administrarea de diuretice se prefer diureticele osmotice. Dac n intoxicaie este implicat un nefrotoxic (att prin el nsui, ct i prin metaboliii si activi), se folosesc cu precauie diuretice de ans (de exemplu, Furosemid i.v.). Grbirea eliminrii toxicelor deja absorbite i. Diureza forat se practic pentru substanele cu eliminare la nivel renal. Se administreaz soluii hiperosmolare sau volume mari de soluii izotonice la care se adaug un diuretic de ans, Furosemid, iv. n intoxicaiile cu substane al cror clearance renal este crescut prin alcalinizarea urinii, se administreaz perfuzie cu: - Manitol; - ser fiziologic; - glucoz; - bicarbonat de sodiu. n intoxicaiile cu substane al cror clearance renal este crescut prin acidifierea urinii, se administreaz perfuzie cu: - Manitol; - ser fiziologic, glucoz;
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru

An universitar 2010-2011

- clorur de amoniu. n intoxicaiile n care clearance-ul renal al toxicului nu este influenat de alcalinizarea sau acidifierea urinii, se practic diurez osmotic neutr, cu: - Manitol; - ser fiziologic, glucoz; - clorur de potasiu. Contraindicaii: - simptome de edem cerebral sau edem pulmonar; - insuficien cardiac congestiv cronic; - suspiciuni de hemoragie cerebral; - insuficien renal cronic. ii. Hemodializa Indicaii: - intoxicaii cu substane cu dializan mare (toxice cu greutate molecular mic, care nu se leag covalent de proteine: de exemplu, barbiturice, izoniazid, difenilhidantoin); - intoxicaii cu substane nefrotoxice (etilenglicol, tetraclorur de carbon, sruri solubile de Hg, Pb, As, toxice din Amanita faloides, chimioterapice antibacteriene nefrotoxice). Contraindicaii: - hemoragii digestive; - hemoragii cerebrale recente; - alergie la heparin. iii. Exsangvinotransfuzia Indicaii: - se aplic mai ales la intoxicaiile copiilor; - intoxicaii ce evolueaz cu hemoliz intravascular; - intoxicaii ce evolueaz cu insuficiena renal acut; - intoxicaii n care substanele toxice realizeaz concentraii mari n snge. iv. Hemoperfuzia const n trecerea sngelui printr-un cartu filtrant, n care se gsete crbune activat sau un schimbtor de ioni. Indicaii: - n intoxicaii severe, cnd terapia funcional i de susinere nu amelioreaz evoluia clinic; - com toxic profund; - complicaii pulmonare grave; - com profund sau stop cardiorespirator tranzitor, care a necesitat ventilaie imediat. 3.d. Intervenia cu msuri terapeutice specifice Msurile terapeutice specifice constau n utilizarea de antagoniti competitivi ai receptorilor sau inhibitori ai situsurilor enzimatice pe care acioneaz toxicele sau n utilizarea de antidoturi. i. Antagonitii competitivi acioneaz conform legii aciunii maselor, cuplndu-se cu situsului de afinitate al receptorului i blocnd cuplarea acestuia cu agonistul (toxicul). Astfel, se antagonizeaz reacia de rspuns iniiat de agonist. Exemple: Atropina = antidot n intoxicaia acut cu organofosforate; Pilocarpina, Neostigmina = antidoturi n intoxicaia acut cu atropin;
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru

An universitar 2010-2011

Flumazenil = antidot n intoxicaia acut cu benzodiazepine; Naloxone, Naltrexone, Nalmefene = antidoturi n intoxicaia acut cu morfin sau cu derivai opiacei de sintez i de semisintez (agoniti ai receptorilor opioizi). ii. Antidoturile sunt substane care au proprietatea de a inactiva toxicul, interacionnd cu acesta. o Antidoturile fizice Mecanismul de aciune este fizico-chimic simplu, legturile rezultate fiind stabile pentru maximum 4 ore, astfel nct, este necesar grbirea evacurii complexului format, prin administrarea de purgative. n caz contrar, legturile se rup i toxicul este din nou eliberat. De exemplu, crbunele activat adsoarbe toxicul, formnd un complex inactiv, care nu se absoarbe, ci se elimin pe cale intestinal. o Antidoturile chimice Sunt ageni chelatori, ce posed grupri sulfhidrice sau amino, care reacioneaz cu ionii metalici din toxice, formnd compui inactivi, care sunt rapid eliminai pe cale renal. Un inconvenient ce apare n aplicarea chelatorilor este reprezentat de faptul c aciunea lor este limitat de fenomenul de interferen i inhibiie competitiv. n organism exist numeroase metale indispensabile vieii celulare i ageni chelatori naturali, cum sunt enzimele i compuii cu grupri sulfhidrice, ca cisteina i derivaii si. Astfel, chelatorii endogeni pot intra n competiie cu chelatorii antidot, mpiedicnd eliminarea toxicului din organism. Agenii chelatori acioneaz i asupra ionilor endogeni, de exemplu, Ca2+, pe care-i vor chela; astfel, apare o competiie ntre ionii metalici ai toxicului i ionii endogeni. n exemplul dat, se produce eliminarea crescut a calciului din organism, adic hipocalcemie. De aceea, tratamentul cu ageni chelatori se va face sub controlul calcemiei i pe o durat de 2-4 zile, pentru evitarea unei mobilizri active a ionilor metalici, ce poate antrena reacii adverse, mergnd pn la oc anafilactic. Agenii chelatori formeaz cu ionii metalici compui relativ stabili, care se desfac i, astfel, toxicul se acumuleaz la nivel renal, producnd nefrotoxicitate. De aceea, este necesar grbirea eliminrii acestor complexe, prin alcalinizarea urinii. Aceste complexe se elimin la nivel renal, predominant prin mecanism tubular, dar i prin filtrare glomerular. Exemple: Dimercaptopropanol (DMP) - utilizat n intoxicaia cu metale Hg, As, Cu, Bi, Cr, Sb, Co, Zn, Ni. Este contraindicat n intoxicaia cu Cd, Pb, Fe, Se, Va, cu care formeaz compui toxici. Sarea de calciu sau de sodiu a EDTA (acid etilen-diamino-tetra-acetic) indicate n intoxicaia cu Pb, Cr, Cu, Cd, Mn, Ni. DTPA (acid dietilen-triamino-penta-acetic) utilizat n intoxicaia cu Pb, Hg. Desferal (Deferoxamina) utilizat n intoxicaia cu fier, hemocromatoz, hemolize (cheleaz doar fierul liber, nu i pe cel legat n hemoglobin). D-Penicilamina (Cuprenil) cheleaz ionii de Cu, n boala Wilson (degenerescena hepatolenticular). o Antidoturile fiziologice Sunt substane care acioneaz indirect asupra toxicului, de obicei, prin intervenia unor mecanisme enzimatice. Exemple: Albastrul de metilen utilizat n intoxicaia cu substane methemoglobinizante (nitrii, nitrai, aminohidrazine, anilina, fenacetina).

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru

An universitar 2010-2011

Alcoolul etilic folosit n intoxicaia cu alcool metilic. Ambele substane folosesc aceeai enzim de metabolizare. Metanolul nu e toxic dect dup metabolizare, cnd rezult formaldehid i acid formic. Astfel, dac antidotul (alcoolul etilic) se administreaz n primele 2 ore de la intoxicaia cu metanol, etanolul capteaz enzima, astfel nct metanolul nu mai poate fi metabolizat. Tiosulfat de sodiu, Nitrit de sodiu utilizate n intoxicaia cu cianuri.

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru