Anexa 38 din HG 345/2010

Emitent .....................
Nr. ..... din ...............
MPUTERNICIRE
Subsemnatul: _______________________________________________________
cu
domiciliul
n:ara__________________
localitatea_____________________________,
judeul(sectorul)___________________, str.____________________________ nr. ___, bl. ___,
ap. ___, naionalitatea___________________________,
reprezentat prin......................................, reprezentant legal identificat cu actul
identitate: ............, serie ....., nr. ..........., eliberat de ...............................................................

de

mputernicesc pe domnul:
Numele:...................................................................
Prenumele: ................................................................
Nscut(): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
n: localitatea ................... judeul .............. ara ...........
_____________
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cetenie: .............................
Domiciliat(): n localitatea ..................... str. ..................
......................nr. ....., bloc ........., scara ......, etaj ......,
ap.............jude/sector ...............
identificat cu actul de identitate: ............, serie ....., nr. ..........., eliberat
de ...............................................................ca,
n numele meu, respectiv.........................................s depun dosarul, cuprinznd i cererea pentru
ajutorul de deces la Casa Judeean de Pensii.De asemenea, susnumitul va ridica, n numele meu,
certificatul de deces, precum i suma de bani aferent ajutorului de deces de la Casa Jude ean de
Pensii.
Subsemnatul declar pe proprie rspundere c numirea mputernicitului.... ............................. nu a
avut i nici nu a folosit alte denumiri i atribute de identificare n afara de cele nscrise n prezenta
cerere.
Subsemnat:
Data ______________________

mputernicit: