Anexa 38 din HG 345/2010

Emitent .....................
Nr. ..... din ...............
ÎMPUTERNICIRE
Subsemnatul: _______________________________________________________
cu
domiciliul
în:ţara__________________
localitatea_____________________________,
judeţul(sectorul)___________________, str.____________________________ nr. ___, bl. ___,
ap. ___, naţionalitatea___________________________,
reprezentată prin......................................, reprezentant legal identificat cu actul
identitate: ............, serie ....., nr. ..........., eliberat de ...............................................................

de

Împuternicesc pe domnul:
Numele:...................................................................
Prenumele: ................................................................
Născut(ă): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
în: localitatea ................... judeţul .............. ţara ...........
_____________
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ..................... str. ..................
......................nr. ....., bloc ........., scara ......, etaj ......,
ap.............judeţ/sector ...............
identificat cu actul de identitate: ............, serie ....., nr. ..........., eliberat
de ...............................................................ca,
în numele meu, respectiv.........................................să depună dosarul, cuprinzând și cererea pentru
ajutorul de deces la Casa Județeană de Pensii.De asemenea, susnumitul va ridica, în numele meu,
certificatul de deces, precum și suma de bani aferentă ajutorului de deces de la Casa Jude țeană de
Pensii.
Subsemnatul declar pe proprie răspundere că numirea împuternicitului.... ............................. nu a
avut şi nici nu a folosit alte denumiri şi atribute de identificare în afara de cele înscrise în prezenta
cerere.
Subsemnat:
Data ______________________

Împuternicit:

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful