UNIVERSITATEA TEHNIC GHEORGHE ASACHI din IAI Aprobat, FACULTATEA DE MECANIC Verificat actele la primirea cererii Ing.

Maria Misinciuc Semntura DOMNULE DECAN, Subsemnatul _____________________________________________ student al Universitii Tehnice Gheorghe Asachi din Iai, Facultatea de Mecanic, anul_____, grupa _________ domiciliat() n localitatea___________________________, jud._______________, telefon_____________________, cu domiciliul flotant n Iai, cmin/camer__________________ rog a-mi aproba, decontarea a ______% din contravaloarea biletelor de transport intern auto, dup cum urmeaz:
Nr. Crt.
0

Ruta
1

Serie/Numr Bilet
2

Data
3

Valoare Bilet (Lei)

4

Hotrrea Facultii*
5

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. TOTAL
*Se completeaz de ctre facultate cu DA dac se deconteaz sau NU dac se refuz la decontare, pentru fiecare linie completat de student din tabel

Anexez copie dup CI/BI. Am cont i card la banca__________________, deschis i eliberat n oraul_____________. Precizez c sunt orfan: (se marcheaz cu X caseta cu rspunsul corect) DA NU

Cod penal: Cap.III Art.290 Falsul n nscrisuri sub semntur privat Falsificarea unui nscris sub semntur privat prin vreunul din modurile artate n art. 288, dac fptuitorul folosete nscrisul falsificat ori l ncredineaz altei persoane spre folosire, n vederea producerii unei consecine juridice, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend. Tentativa se pedepsete. ART. 291 Uzul de fals - Folosirea unui nscris oficial ori sub semntur privat, cunoscnd c este fals, n vederea producerii unei consecine juridice, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 3 ani cnd nscrisul este oficial, i cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend cnd nscrisul este sub semntur privat. ART. 292 Falsul n declaraii - Declararea necorespunztoare adevrului, fcut unui organ sau instituii de stat ori unei alte uniti dintre cele la care se refer art. 145, n vederea producerii unei consecine juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaraia fcut servete pentru producerea acelei consecine, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend.

Declar pe propria rspundere c, avnd cunotin de prevederile art.290,291 i 292 din Codul penal, aceste documente justificative de transport, anexate, sunt originale, corespund traseului efectuat de operatorul de transport emitent, fiind aferente deplasrilor pe care eu le-am efectuat, conform realitii.

Semntura,
Not: Obligatoriu, studenii vor completa rubricile din coloanele 1, 2, 3 i 4 i vor semna. Formularele incomplete nu vor fi acceptate pentru decontare.