Infeciile chirurgicale acute Infecia ( latin infecere= a strica, a otrvi ) : reprezint reacia organismului uman la ptrunderea germenilor patogeni

( sau devenii patogeni n anumite condiii).Aceast interrelaie ntre organism- germeni a fost pt. prima dat enunat de ctre Pasteur , dar a fost ntrevzut i de Hipocrate. Organismul uman reacioneaz prin anumite semne la aceti germeni : locale; regionale; generale ; toate aceste semne pot avea caracter de specificitate legate de germenul cauzat. Germenul poate produce o leziune nsoit de anumite manifestri clinice i formeaz grupul leziunilor specifice . Sunt specii microbiene care determin leziuni i manifestri nespecifice , acestea fiind reprezentate de : fenomene inflamatorii banale, septicemii, oc toxico- septic . Caracterele infeciilor chirurgicale : focarul infecios este de regul evideniat la examenul clinic sau prin investigaii paraclinice ; focarul infecios susceptibil de a fi tratat chirurgical prin : incizie, excizie i drenaj ; infecia chirurgical are un caracter invaziv prin difuziune din focarul infecios ntr-o anumit regiune a organismului sau n tot organismul ; infecia chirurgical este de obicei o polimicrobian prin asociere de mai multi microbi ; Cauza determinant a infeciilor chirurgicale este reprezentat de obicei de germeni patogeni , dintre care mai importani : cocii aerobici ( stafilococul auriu, streptococ, gonococi); bacili aerobi Gram (-) ; microbi anaerobi ( streptococ anaerob, clostridia tetanic ) Simptomatologia : este determinat de raportul existent ntre virulena germenilor pe de o parte i terenul receptor de cealalt parte . Contaminarea reprezint prezena germenilor patogeni vii la un anumit nivel , dar n afara prod. inf.; se face prin 2 metode : indirect ( prin depunerea microorganismelor din aer pe suprafaa plgii ) ; direct ( prin venirea n contact a plgii cu microorganismele respective ) Contaminarea se poate face cel mai adesea n urma traumatismelor care creeaz poarta de intrare pt. germeni , ct i condiiile favorabile dezvoltrii acestora . O infecie chirurgical acut poate avea i o cauz endogen : nsmnarea cavitilor seroase cu germeni provenii de la tubul digestiv . Pentru trecerea de la contaminare la infecie sunt 3 condiii : agresivitatea germenilor contaminai ; condiii favorabile pt. multiplicare ; incompetena imunologic local / sistemic . Incubaia : perioada de incubaie reprezint perioada din momentul contaminrii pn la apariia primelor semne subiective i obiective sesizabile clinic .

Semnele i simptomele procesului inflamator : locale : rubor ( roea) expresia vasodilataiei locale ( se instaleaz dup depirea fazei de vasoconstricie) ; tumor ( tumefacie) rezultanata acumulrii exudatului lichidian i n cele din urm a puroiului) ; dolor ( durere) expresia excitaiei supraliminare a terminaiilor nervoase din piele i esuturi calor ( cald) reflect activitatea fluxului sanguin functio lesa ( afectarea funciei) fluctuena este senzaia de pulsiune la palparea bidigital sau bimanual la consistena unui coninut purulent regionale : evoluia local a fenomenelor inflamatorii este nsoit de la o anumit limit de fenomene reacionale regionale , dintre care interesarea sistemului limfatic este primul ; semnele regionale apar ca urmare a difuziunii germenilor i a toxinelor lor de la locul infeciei sunt reprezentate de : limfangit ; adenit ( adenoflegmon); generale : sutn reprezentate de ascensiunea termic ; frison ; tahicardia ; alterarea strii generale ( manifestat prin astenie, adinamie, inapeten, insomnie) Explorri paraclinice : au rolul de a identifica germenul i sensibilitatea lui la antibiotice ; se utilizeaz : frotiul din plag sau secreia care identific natura germenului ( tratament de urgen) ; culturi din plag sau secreie ; hemocultura recoltat n timpul frisonului ; 1. FURUNCULUL : este o inf. cutanat circumscris a aparatului pilosebaceu i a dermului nconjurtor ; etiologie : de apariia lui sunt rspunztoare 3 infecii premergtoare : impetigo : dermatoz streptococic sau stafilococic , caracterizat de prezena unor vezicule sau pustule ; acneea : leziune infl. folicular seboreic sicozisul : leziune infl. folicular profund , piogen sau micotic simptomatologie : faza de debut : apare o tumefacie roiatic, pruriginoas, centrat de firul de pr , iritaia supraadugat produce diseminare ; faza de stare : formaiunea crete n volum, ia aspect de con acoperit de piele roie , violacee . cu edem infl. n jur, iar n vrf apare o flicten ce centreaz firul de pr ; faza de fistulizare : flictena se deschide ; se elimin o mic serozitate , rmnnd o mic ulceraie, n fundul creia se afl o mas necrozant a firului de pr ; aceast necroz a firului de pr cu dermul nconj. , formeaz burbionul ( care se elimin spontan dup 12 zile )

evoluie : furunculul necomplicat dureaz n medie de 10 -12 zile ; n cazul cnd nu este corect ngrijit apar complicaii septice locale sau regionale ; furunculul localizat la nivelul feei ( buza superioar, nas sau orbit ) poate mbrca un aspect dramatic prin transformarea lui n flegmon (cu risc mare de diseminare pe cale venoas la nivelul sinusului cavernos , situat la nivelul creierului) , care poate fi mortal ; ( !!!! de aceea orice furuncul existent la acest nivel este contraindicat comprimarea lui stoarcerea lui !!!!)

2. HIDROSADENIT : inflamaia piogen stafilococic a glandelor sudoripare apocrine de la nivelul axilelor ; din cauza aspectului macroscopic , mai este denumit i furunculul glandei sudoripare , dar sediul este profund n hipoderm ; simptomatologie : din punct de vedere clinic se prezint sub forma unui nodul hipodermic, de aspectul unei nodoziti dureroase, pruriginoase , localizate axilar ; leziunea nu este centrat de firul de pr ; este aderent la piele , mobil pe planurile profunde ; pacientul prezint multe leziuni supurative , asociate cu noduli, fistule , caracteristic hidrosadenitei : multiplicitatea leziunilor ; axila conine numeroase abcese n faze diferite de dezvoltare ; are caracter repetitiv ;

Hidrosadenita 3

3. ABCESUL CALD: colecie purulent acut bine delimitat de structurile din jur printr-o membran de neoformaie ; agent cauzal : orice germen piogen singur sau n asociere ( cel mai des streptococ, stafilococ auriu) simptomatologie : faza presupurativ : include edem inflamator ; prezena unei eventuale plgi ; discret ascensiune termic faza supurativ : tumefacia se accentueaz ; la periferie exist edem , iar centrul leziunii este rou , n tensiune , pulsatil ( caracteristic fluctuena) faza de evacuare : curba termic ia aspect oscilatoriu , iar la ex. de laborator, nr. de leucocite mare ; evacuarea se poate face chirurgical sau spontan ( fistulizare) ;puroiul evacuat poate avea ascpect : cremos , gros , cu viscozitate mare ( stafilococ), fluid, seropurulent ( streptococ) , albicios cu miros de varz stricat ( colibacil) , cenuiu murdar ( anaerobi); abcesul are 2 forme : buton de cma : format de o colecie de puroi situat subaponevrotic , ce formeaz abcesul primar ce comunic prin canalul ngust cu colecie secundar , superficial , de obicei mai mic abces n pisac : format prin evacuarea coninutului ntr-un punct oarecare , ntr-o formaiune anatomic , de obicei ligament tratament : incizie ; debridare ; splare cu soluii antiseptice ; drenaj sau meaj 4. FLEGMONUL : este o infecie acut a esutului cutanat / subcutanat caracterizat prin difuziune, extindere, necrozare datorit streptococului / stafilococului / anaerobilor ; clinic : semne generale : frison , ascensiune termic mare, stare general alterat ; perioada de invazie (2-4 zile): edemul inflamator este constituit din serozitate tulbure, aspect slninos, uor glbui ; n aceast perioad nu apare puroiul, dar exist limfangit , adenopatie ; perioada de inflamaie (2-3 zile) : se formeaz puroiul necolectat ; esutul se necrozeaz; se accentueaz durerea ; apar semne de inflamaie ; agitaie / frison /febr ( se menin sau se accentueaz) ; apar vrsturi ; facies pmntiu ; ochi nfundai n orbit ; 4

perioada de necroz : apare supuraia, care disec formaiuni anatomice , favorizeaz hemoragia , duce necroza unor tendoane ; stare general alterat ; fr tratament , pielea se faceleaz lsnd s se scurg puroi i fragmente de esuturi ; perioada de reparaie : dup eliminarea esuturilor devitalizate se produc procese de vindecare cu apariia de cicatrici deformante; tratamentul : chirurgical const n : incizie ; evacuare ; toalet ; meaj ; antibiotice cu spectru larg, de obicei n asociere ;

la ,

5. ERIZIPELUL : este o dermit dat de streptococul hemolitic ; boal infecioas i contagioas prin inoculare direct, putnd fi diseminat n spital de personalul de ngrijire ; clinic , n perioada prodromal prezint frison, febr , n medie zile ; local : tumefacie, dureroas, nconjurat de o zon de culoare roz rou violaceu , constituie placard erizipelatos; n perioada de stare : dac germenul i pstreaz virulena are tendina la extindere, mrginit de un chenar proeminent, dureros la palpare ; evoluie : 8-10 zile , fenomenele inflamatorii cedeaz , erizipelul plete, urmat de descuamare tratament : rspunde foarte bine la penicilina G; complicaiile sunt date de apariia adenopatiei 3

6. GANGRENA GAZOAS : infecie teluric grav produs de anaerobi din clasa Clostridiilor , caracterizat prin necroz extensiv esuturilor cu eliminare de gaze ; fr tratament duce la deces ; etiologie : cauze determinante : germenii anaerobi ( se gsesc n pmnt / pe mucoase / caviti de tipul colon, apendice, colecist, vagin) ; germeni de tip peptococ sau peptostreptococ asociai cu aerobi / anaerobi , se ajut reciproc ( aerobii sunt consumatori de oxigen); factori favorizani : plgi cutanate cu esuturi zdrobite ; retenie de corpi strini ; ischemia esuturilor ; infecii anorectale sau genitale ; diabet zaharat ; cancer ; anemie ; vrsta naintat ; Din punct de vedere clinic : la examenul local se constat prezena de flictene cu coninut hemoragic, esuturi cu aspect de carne fiart edemaiat; se simt crepitaii ; primul semn acuzat de pacient este c l strnge pansamentul datorat distensiei locale a crei cauz e prezena de gaze n esuturi ; din plag se degaj un miros fetid ; stare general alterat ; tulburri de comportament ; febr ; tahicardie ; hipotensiune ; insuficien renal ;

7. TETANOSUL : toxiinfecie datorat contaminrii cu Clostridium tetanicum; este o boal cu declarare obligatorie ; etiologie : cauza major a infectrii tetanice o reprezint absena imunitii active / pasive ; imunitatea activ este obinut prin vaccinare antitetanic la copii de 12-18 luni prin efectuarea a 3 injecii de anatoxin tetanic activ , la o lun interval ntre ele i apoi rapel la 1,5 i 10 ani ; imunitatea pasiv se face cu ser antitetanic ; originea teluric explic prezena sa mai des n mediul rural ( agricol) ; bacilul rmne cantonat la poarta de intrare , iar toxina difuzeaz de-a lungul trunchiurilor nervoase ; din punct de vedere clinic : debutul este marcat de contractura localizat a muchilor maseteri i pterigoidieni ; semnul relevator major este trismusul ( intens dureros; ireversibil; permanent); perioada de stare : contractura se generalizeaz i devine permanent ; sunt prinse toate grupele musculare : ceilali muchi ai feei , m. paravertebrali, m.toracici, m. abdominali, m. membrelor ; de o gravitate particular este atingerea m. toracici cu diminuarea excursiilor intercostale i suprimarea mobilitii respiratorii i a jocului diafragmatic ; contractura m. laringieni i faringieni afecteaz deglutiia , antreneaz staza salivar , risc de spasm al glotei

8. ABCESUL RECE : a devenit din ce n ce mai rar ; este o colecie ce se formeaz mai lent , iar semnele inflamaiei sunt absente ; natura sa este de cele mai multe ori tuberculoas , foarte rar micotic ; etiologie : apare ca urmare a unei necroze cazeoase subcutanat lichefiat sau ramolit ; apare ca o adenopatie tuberculoas ramolit sau ca o artrit tuberculoas ; abcese reci nontuberculoase sunt foarte rare ; de tipul febra de Malta sau micotice puroiul recoltat prin puncie este cenuiu, seros, cu resturi cazeoase n suspensie simptomatologie : n stadiul de nceput este o tumefacie rece, omogen , fr semne de inflamaie acut ; n stadiul de ramolisment dup cteva luni de evoluie , semnul esenial este fluctuena ; fr tratament , evoluia este spre fistulizare ; adenopatia este indolor ; starea general nu este alterat sau cnd exist nu e dat de abces , ci de procesul tuberculos pulmonar responsabil

9. SEPTICEMIA

Definiie: infecie generalizat datorat ptrunderii n circulaia sangvin, continuu sau intermitent, a germenilor patogeni i a toxinelor lor dintr-un focar septic cunos-cut sau nu, manifestat clinic prin fenomene toxic-infecioase cu evoluie grav (este infecia cu cel mai dramatic curs din chirurgie). Etiopatogenie: - cauza determinant: germeni microbieni G+ (stafilococ, streptococ, pneumococ, etc.) sau G- (gonococ, meningococ, enterobacterii, etc.), aerobi sau anaerobi; fungi (mai ales Candida albicans iatrogen prin antibioticoterapie ce distruge echilibrul din-tre flora saprofit i cea parazit); - condiii favorizante: - intervenii chirurgicale i alte gesturi instrumentare de diagnos-tic sau tratament (endoscopie, endourologie, cateterism vascular, traheostomie, etc.) cu nerespectare a condiiilor de asepsie i antisepsie, - stri de imunosupresie (corticoizi, citostatice, radioterapie, etc.), tare organice (diabet, deficite nutriionale, etc.), - prezena unui focar septic cunoscut sau criptogenic, selectarea unei flore foarte virulente, - utilizarea peroperatorie de materiale heterologe (materiale de sintez, proteze osoase sau articulare, proteze vasculare din materiale plastice se impun reintervenii precoce de eliminare a lor), - nerespectarea normelor sanitare n spitale (sectoare separate septici / aseptici, circuite separate, etc.). Septicemia presupune urmtoarele componente definitorii: - poart de intrare: exogen (plgi sau arsuri infectate, infecii cutanate sau mucoase, etc.) sau endogen (infecii ale cavitii bucofaringiene [infecii dentare, stomatite, angine], abcese profunde, angiocolit, diverticulite sigmoidiene, ocluzii intestinale, infecii uterine, hemodialize, etc.); uneori coincide (se confund) cu focarul septicemic; se atribuie un rol deosebit septicemiilor de cauz spitaliceasc (cu germeni selectai); - focar septic, extern sau intern, unde se produce multiplicare a germenilor cu revrsare a acestora n circulaia sangvin i limfatic (mpreun cu toxinele lor); - prezen persistent, continu sau intermitent, a germenilor n snge; - diseminri septice secundare (metastaze septice) la distan localizate n plmn, ficat, splin, etc.; - manifestri generale grave. Clinic: - debut (dup incubaie de ore 2-3 zile): frison solemn urmat de ascensiune termi-c (40-41C), cu alterare progresiv a strii generale; - perioad de stare: frisoane frecvente (moment optim de recoltare a sngelui pentru hemoculturi), febr de diferite tipuri (n funcie de germenul cauzal: pneumococ febr n platou, piocianic febr intermitent, etc.) sau chiar normo / hipotermie (organisme epuizate), spleno-hepatomegalie, alterare dramatic a strii generale (cefalee, greuri, vrsturi, ameeli, agitaie, delir, apatie, adinamie, alterri ale strii de contien, hipotensiune arterial pn la colaps, icter, diaree, oligurie, erupii cutanate, hemoragii digestive de stress), MSOF, deces. Paraclinic: - explorri bacteriologice: recoltri de produse biologice (urin, secreii bronice, fe-cale, lichid de dializ, exsudat al plgii operatorii, hematom, catater de perfuzie, etc.) pentru bacterioscopie direct i culturi cu antibiograme; examenul fundamental const n efectuarea de hemoculturi repetate (o hemocultur negativ nu exclude diagnosticul de septicemie); se recolteaz snge din vene (obinuit), artere (n endo9

cardit) sau mduv (n micoze), cu repetare sptmnal (se consider focar sterilizat dac se obin 2 hemoculturi succesive negative la interval de 7 zile, sub tratament); - explorri bioumorale: leucocitoz cu neutrofilie (rareori leucopenie), anemie, VSH crescut, dezechilibre biologice, diselectrolitemii, sediment urinar modificat, etc..

Evoluie se nsoete de urmtoarele manifestri: - oc toxico-septic; - manifestri respiratorii, pn la insuficien respiratorie acut (mai ales n septice-miile stafilococice, cnd poate apare i piopneumotorax); - manifestri renale, pn la insuficien renal acut (frecvent n septicemiile stafilo-cocice i cele cu germeni G-); - endocardite (acute, subacute sau cronice); - manifestri hepatice: icter insuficien hepatic acut; - manifestri osteoarticulare osteomielite ale oaselor lungi sau vertebrale (n septi-cemiile stafilococice); - manifestri neurologice (abcese cerebrale, meningit purulent). Mortalitate: 30-80% (prognostic sumbru mai ales n infeciile cu G- i la vrstnici). Tratament: a) profilactic: tratament corect al plgilor i afeciunilor valvulare, asanare complet a oricrui focar septic, respectare riguroas a principiilor de asepsie i antisepsie n cursul oricrei manevre invazive, utilizare raional a antibioticoterapiei; b) curativ (n serviciul de terapie intensiv, realizat de echip complex interdiscipli-nar: reanimator, chirurg, infecionist, internist, cardiolog, neurolog, etc.): - medical: antibioticoterapie endovenoas cu spectru larg n doze mari (posibil i anti-fungice) + corectare a dezechilibrelor funcionale i metabolice (transfuzii de snge proaspt, perfuzii cu soluii coloide i cristaloide, anabolizante, vitamine) + cretere a rezistenei nespecifice a organismului (vaccinoterapie, globuline) + medicaie patogenic (corticoterapie, heparinoterapie, oxigenoterapie hiperbar, seruri imune specifice) i simptomatic (analgezice, antipiretice, etc.) tratament suportiv organic (resuscitare respiratorie, oxigenoterapie pe sond endonazal pn la respi-raie artificial [asistare sau protezare ventilatorie], dializ extrarenal, etc.); - chirurgical: n cazul depistrii de focare infecioase localizate, se impune excizia lor, evacuare cu lavaj i drenaj corect (abces pleural, peritoneal subhepatic, de fos iliac dreapt, etc. puncie percutan ghidat sau tratament chirurgical), sacrificarea organului afectat (splenectomie, etc.), reintervenie precoce n cazul infeciilor postoperatorii, etc.. 10. ANTRAXUL Antraxului este o infectie provocata de sporii bacteriei numita Bacillus anthracis. Antraxul cel mai frecvent apare la animale, cum ar fi bovine i ovine. Este rar la 10

om si este de obicei vazut doar la persoanele care au intrat in contact cu animale infectate sau care lucreaza cu produse de origine animala, cum ar fi lana, par sau piei. Antraxului poate fi si o forma de bioterorism, daca cineva raspandeste in mod deliberat bacterii in locuri publice. Antraxul la om are 3 forme, toate cauzate de aceleeasi bacterii. Forma sub care apare antraxul depinde de modul in care bacteriile intra in organism: Cutanat (de piele), infectia este cauzata prin atingerea de produse de origine animala infectate, soluri contaminate cu antrax care contin spori.

Gastro-intestinale (stomac si intestin), infectia este cauzata de consumul de carne, care este contaminata cu spori de antrax. Infectie-Inhalarea cauzata de respiratia a sporilor de antrax.

Antraxul cutanat este cel mai comun tip de antrax. Incepe ca o zona rosie pe piele, similar cu o muscatura de pianjen sau insecta. Acesta poate da mancarime. Peste doar cteva zile, zona devine mai mare i vezicule pot forma o rana adanca, neagra. Zona este, de obicei nedureroase. Antraxul gastro-intestinal se manifesta de obicei prin varsaturi, greata, febra si pierderea poftei de mancare, apoi este urmata de dureri de stomac severe, diaree sanguinolenta si varsaturi cu sange. Antrax-Inhalare incepe ca o gripa, cu febra, dureri in gat, tuse uscata si dureri musculare. (Spre deosebire de gripa, antrax prin inhalare, de obicei,nu cauzeaza scurgerea nasului.) Simptomele sunt de obicei usoare, pentru cateva zile. Apoi simptomele incep sa se manifeste din ce in ce mai rau. Oamenii care au antrax prin inhalare de multe ori au dureri de stomac si dupa cateva zile au dificultati de respiratie si intra in stare de soc. Tratament: ATB: Ciprofloxacina, Doxiciclina, Profilaxie prin imunizare.

11