Noiuni de semiologie a bolnavului reumatic Cele mai frecvente simptome care se ntlnesc la bolnavul reumatic sunt durerea, redoarea

articular, tumefierea, astenia muscular i reducerea capacitii funcionale. Durerea musculoscheletic este cel mai frecvent simptom ntlnit n practica reumatologic. Durerea intereseaz una sau mai multe articulaii. Este important de cunoscut felul debutului (acut sau cronic), durata durerii, intensitatea, variaia n timpul zilei, iradierea, migrarea, factori de agravare sau de ameliorare, caracterul durerii. Redoarea articular are o durat variabil i este de obicei matinal. Dureaz minute n bolile degenerative i ore n cele inflamatorii cronice. Tumefierea este relatat de toi bolnavii. Poate fi nsoit de durere, parestezii, cldur sau roea. Poate dura ore sau perioade lungi de timp. Bolnavul reumatic mai poate relata oboseal i slbiciune cu pierderea funciei specifice unor articulaii, de exemplu incapacitatea de a ine un obiect n mn. Examenul clinic al sistemului musculoscheletic trebuie completat cu examenul celorlalte aparate i sisteme pentru completarea diagnosticului. n ceea ce privete examenul articulaiilor trebuie urmrit existena urmtoarelor elemente clinice - Tumefiere produs prin acumulare de lichid sau proliferare sinovial, prin proliferri ale structurilor periarticulare sau prin hipertrofii ale structurilor osoase - Cldur local - Durere la presiune a ntregii articulaii sau numai a unor zone - Deformare osteoarticular produs prin distrucii ligamentare, mriri osoase, subluxaii, contracturi musculare - Limitarea micrilor de cauze intraarticulare sau extraarticulare. Aprecierea micrilor pasive este mai sugestiv pentru patologia articular dect observarea celor active. Prin imobilizri articulare prelungite se poate ajunge la semianchiloze fr ns de a fi vorba de o suferin reumatic - Crepitaiile de obicei indic o patologie articular sau tenosinovial. Crepitaiile articulare trebuie deosebite de pocnetele articulare voluntare sau nu, provocate de modificri de presiune intraarticular n timpul micrilor.
1

- Instabilitate articular cu micri posibile n alte planuri dect cele fiziologice - Scderea forei musculare Coloana vertebral trebuie privit ca un ntreg i apoi trebuie examinat fiecare segment al su n parte. Segmentul cervical al coloanei vertebrale este cel mai mobil. n micarea de rotaie sunt interesate cel mai mult articulaiile ntre C1 i C2, iar flexia lateral solicit mai ales vertebrele inferioare ale segmentului cervical. Mobilitatea coloanei vertebrale toracale se exploreaz direct n plan frontal (flexie lateral a trunchiului) prin aprecierea micrilor de torsiune cu oldul fixat i indirect prin msurarea expansiunii cutiei toracice ntre expir forat i inspir forat (diferena normal ntre circumferine este de peste 5 cm. La coloana vertebral lombar se cerceteaz pstrarea, tergerea sau accentuarea lordozei ca i mobilitatea n aceast zon care se apreciaz prin testul Schober: distana dintre 2 puncte marcate pe coloana vertebral la 10 cm distan crete cu cel puin 5 cm cnd subiectul trece din poziie ortostatic ntr-una de anteflexie forat. Articulaia sacroiliac are o mobilitate foarte redus. Sensibilitatea dureroas la micrile minime poate fi testat prin apsarea pe cele 2 spine iliace anterosuperioare, bolnavul stnd n decubit dorsal. Articulaia umrului are cea mai mare mobilitate. Micrile sunt explorate n mod pasiv i activ. Micrile posibil de efectuat n umr sunt de flexie, extensie, abducie, adducie, circumducie. Prin ridicarea braelor deasupra capului, lipind palmele se apreciaz att mobilitatea articular ct i fora muscular. n articulaia cotului se pot face micri de flexie i de extensie, de pronaie i de supinaie. Prin palpare se pot izola diferite zone dureroase ca epicondilii, bursa olecranian i articulaia propriu-zis Interesarea micrilor minii ilustreaz suferina articulaiei pumnului. O atenie deosebit trebuie acordat sensibilitii apofizei stiloide ulnare. n unele cazuri se percut ligamentul transvers al carpului (semnul lui Tinel). Dac apar parestezii n degete, aceasta semnific compresia nervului median n tunelul carpian. Pe faa dorsal a minii pot fi observate uneori chisturi sinoviale pe tendoanele muchilor extensori ai degetelor. La degete trebuie evaluat aspectul i mobilitatea articulaiilor interfalangiene i metacarpofalangiene, sensibilitatea la palpare ca i aspectul unghiilor i al zonei periunghiale.
2

Pentru examinarea articulaiei oldului se observ mersul, se msoar cele 2 membre inferioare, se apreciaz simetria celor 2 fese i a celor 2 coapse, se msoar micrile posibile n articulaie. n plus se apreciaz sensibilitatea burselor trohanterian (micri de rotaie intern i flexie dureroas), ileopectinee (adducia cu flexie a coapsei ca i flexia sau extensia forat sunt dureroase), ischiogluteal (poziia eznd provoac durere). n articulaia genunchiului micrile se desfoar ntr-un singur plan i sunt flexie sau extensie. Se apreciaz n plus orientarea gambei fa de coaps, putnduse observa o angulaie lateral (genu varum) sau medial (genu valgum). La genunchi se identific cel mai bine prezena de lichid sinovial fie prin inspeie dac este o cantitate mare, fie prin cutarea flotrii rotulei cu sau fr comprimarea fundurilor de sac sinoviale laterale. Este nevoie de asemenea de palparea spaiului popliteu pentru gsirea unor eventuale chisturi. Se mai are n vedere posibilitatea afectrii burselor prepatelar, infrapatelar, anserin, a cror inflamaie poate simula orice alt suferin a genunchiului. Examinarea gleznei se face prin cercetarea micrilor active i pasive posibile n articulaie. La picior examenul clinic vizeaz observarea boltei plantare, sensibilitatea articulaiilor metatarsofalangiene, orientarea i forma degetelor ca i palparea plantei mai ales n zona de inserie a tendonului achilian.