Numar de nregistrare

contribuabil

Numar de nregistrare la
Administraia Fondului pentru Mediu

CERERE de eliberare a unui certificat de atestare privind obligaiile

la Fondul pentru mediu

Datele de identificare ale persoanei juridice:

Denumirea: .........................................................., cu sediul n: judeul
............, localitatea .........................., codul potal ..........., sectorul .......,
str. ..................................... nr. ........, scara ........, etajul , apartamentul
..., codul de identificare fiscal ......................, nregistrat la Oficiul Naional
al

Registrului

Comerului

sub

nr

........................,

telefon/fax

.................................
Solicit eliberarea unui Certificat de atestare privind obligaiile la Fondul
pentru mediu, pentru a servi la ........
..
Numele i prenumele solicitantului ..................................................
Funcia........................................................................................

Semntura i tampila .................................................................

Se va bifa, obligatoriu, una dintre optiuni :

sediu
persoana imputernicita