www.formaremedicala.

ro

Curs: Virusurile Herpes Simplex 1 si 2

Lectia 5: Tratament si profilaxie
Obiectivele lectiei: In aceasta lectie va fi abordat managementul infectiilor HSV1 si HSV2 la nivelul cabinetului medicului de familie

Formatori: Autor: Conf Dr Victoria ARAMA UMF Carol Davila Bucuresti; Institutul National de Boli Infectioase Prof Dr Matei Bals Bucuresti Referent: Dr. Liana Gospodinov - Medic Primar MF

SUMAR
In lectia "Infectia cu Virusurile Herpes Simplex 1 si 2 - Tratament si profilaxie" sunt prezentate urmatoarele aspecte: medicamentele antivirale active asupra virusurilor herpes simplex 1 i 2 (HSV1 si HSV2); managementul infectiilor HSV, incluzand: strategii si scheme terapeutice, profilaxia recurentelor; criterii de trimitere catre alte specialitati si criterii de spitalizare, pentru formele clinice cu grad crescut de severitate.

1
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Introducere
In cazul infectiilor cu HSV 1 si HSV 2 tratamentul are la baza administrarea de medicamente antivirale. Terapia antivirala nu determina eradicarea virusului latent sau severitatea recurentelor dupa intreruperea terapiei. In schimb determina scurtarea duratei episoadelor si scade severitatea simptomelor acute. De asemenea poate reduce frecventa recurentelor simptomatice si excretia virala.

Tratamentul infectiilor HSV

2
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Antivirale active pe HSV1 si HSV2

Mecanismul de actiune al principalelor medicamente antiHSV

Mecanismul de actiune al principalelor antivirale anti HSV prezentate in aceasta lectie este legat de structura chimica a acestora; Antiviralele respective sunt analogi nucleozidici care, prin asemanarea lor cu o baza purinica din lantul ADN-ului viral,pacalesc enzima virala de sinteza, fiind inglobate in lant in locul bazei purinice. In acest fel, ele actioneaza ca un codon stop, blocand in continuare replicarea virala.

3
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Mecanism de actiune
In imaginile din dreapta exemplificam asemanarea structurii chimice intre baza purinica din lantul AND-ului viral (in acest caz guanozina) si medicamentele antivirale care au in structura lor un analog al acestei baze purinice, explicand capacitatea de substituire.

Acyclovir (ACV) mecanism de actiune

Acyclovirul ramane antiherpeticul cel mai utilizat, cel mai eficace si cel mai bine tolerat, fiind considerat tratamentul standard al infectiilor herpetice. Acyclovirul inhiba replicarea virala prin stoparea sintezei AND-ului viral prin substitutia guanozinei( alcatuita din guanina si un glucid: dezoxiriboza). Pentru a realiza aceasta substitutie, Acyclovirul sufera o transformare in celula sub influenta unei enzime - timidinkinaza- enzima care exista NUMAI in celulele virale .

4
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Managementul infectiilor cu HSV

Incluzand: strategii si scheme terapeutice, profilaxia recurentelor, criterii de trimitere la medicul infectionist/dermatolog si criterii de spitalizare.

Managementul Herpesului labial (cutaneomucos)

5
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Managementul Herpesului labial (cutaneomucos) (1)

Managementul Herpesului labial (cutaneomucos) (2)

6
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Managementul Herpesului labial (cutaneomucos) (3)

Managementul Herpesului Genital

7
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Rolul terapiei antivirale sistemice in herpesul genital

Terapia antivirala controleaza semnele si simptomele din timpul primului episod de HG, precum si al recurentelor de herpes genital Terapia antivirala topica in HG nu are beneficii clinice si nu este recomandata.

Tratamentul antiviral al primului episod de herpes genital

8
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Criterii de spitalizare pentru primul episod de herpes genital

Spitalizarea este necesara in HG atunci cand acesta se insoteste de: Leziuni extinse/severe insotite de retentie acuta de urina Meningita virala asociata Leziuni extinse, ulceronecrotice, hemoragice Forme diseminate / visceralizate de HG

Strategii terapeutice in tratamentul antiviral al Herpesului genital recurent (1)

Optiunea terapeutica trebuie aleasa impreuna cu pacientul, tinand cont de: frecventa / severitatea recurentelor impactul psihosexual / psihosocial al bolii statusul serologic al partenerului sexual fata de infectia HSV riscul de transmitere maternofetala a infectiei HSV

In tratamentul HG recurent avem 4 strategii terapeutice:

9
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Herpes genital recurent

Herpes genital recurent

10
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Herpes genital recurent

2. Tratament profilactic cronic supresiv(2)

Herpes genital recurent

3. Tratament profilactic episodic

Tratamentul antiviral zilnic, dar pe o perioada limitata de timp, in vederea evitarii recurentelor in timpul unor evenimente importante din viata pacientului sau in timpul calatoriilor / vacantelor. Initierea tratamentului se face cu 5 zile inaintea evenimentului potential declanator. Dozele terapeutice sunt similare cu cele enumerate la tratamentul profilactic cronic supresiv, dar administrate pe perioade scurte.

11
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Criterii de spitalizare si tratamentul formelor severe de herpes genital recurent

Criterii clinice care impun spitalizarea sunt aceleasi ca la primul episod de herpes genital si au fost prezentate la capitolul respectiv. Tratamentul formelor severe de herpes genital recurent se efectueaza in cadrul spitalului insa, cu titlu informativ, va prezentam cea mai frecventa optiune terapeutica:

HG cu tulpini HSV rezistente la Acyclovir

Infectia cu HSV rezistent la acyclovir este mult mai frecventa la pacientii seropozitivi HIV fata de populatia generala Majoritatea cazurilor de HG rezistente la acyclovir sunt produse de HSV-2 Factori de risc pentru infectia cu HSV rezistent la acyclovir: istoric de herpes recurent infectie HIV avansata, tratament anterior cu famiciclovir, valacyclovir si acyclovir In aceste situatii este indicat tratamentul cu foscarnet, iar ca alternativa poate fi utilizat cidofovirul. Din pacate, aceste 2 molecule nu sunt inregistrate in Romania

12
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Managementul herpesului genital la gravida

Atitudinea terapeutica depinde de forma clinica:

Primul episod clinic de HG survenit in timpul sarcinii: Poate fi: o primoinfectie( HG primar), un prim-episod la o gravida seropozitiva (HG non primar) sau HG recurent. Dg. diferential intre aceste forme poate fi efectuat prin metode serologice, evidentierea virusului din culturi celulare sau PCR

Infectia HSV in sarcina poate imbraca uneori forme diseminate: leziuni cutaneomucoase mai mult sau mai putin evidente hepatita non-icterica, cu citoliza hepatica moderata/severa + insuficienta hepatica acuta pneumonie HSV cu severitate variabila, pana la sindrom de detresa respiratorie acuta a adultului Encefalita HSV de severitate variabila, pana la coma, cu mortalitate de peste 60%

Tratamentul HG in sarcina
Primul episod clinic de HG survenit in timpul sarcinii: Tratamentul antiviral este recomandat daca simptomele sunt severe: Acyclovir 400mg x3/zi sau valacyclovir 500mg x2/zi Gravida trebuie atent evaluata pentru a exclude o eventuala infectie HSV diseminata care poate insoti o primoinfectie sau un prim episod in cadrul unei infectii mai vechi.

Tratamentul supresiv al HG recurent in trimestrul 3 de sarcina este probabil eficient dar nu este unanim acceptat in ghidurile terapeutice. El ar putea avea urmatoarele avantaje: Supresia reactivarilor simptomatice Supresia excretiei virale subclinice Scaderea necesitatii nasterii prin operatie cezariana la femeile cu istoric de HG Se pot administra: - Valaciclovir 500 mg x2/zi sau - Famciclovir 250 mg x2/zi sau - Acyclovir 400 mg x3/zi

13
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Tratamentul formei diseminate de infectie HSV survenite in sarcina

Recomandari cu privire la managementul HG la gravide (1)

Istoricul de HG al gravidelor trebuie evaluat atent la inceputul sarcinii. Riscul transmiterii HSV la nou-nascut este mare( 30-50%) in randul gravidelor cu un episod de HG in pre-partum si scazut ( sub 1%) in randul celor cu istoric de HG recurent sau cu un episod primar in prima jumatate a sarcinii. Gravidele cu HG recurent ar trebui informate i consiliate cu privire la riscul de transmitere materno-fetala a infectiei HSV in timpul travaliului. Gravidele cu HG recurent care nu au simptome de prodrom sau leziuni genitale sugestive pentru HG in prepartum pot naste pe cale vaginala. Gravidelor cu HG recurent, ajunse la termen, cu simptome prodromale sau leziune herpetica, li se recomanda nasterea prin operatie cezariana.

14
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Recomandari cu privire la managementul HG la gravide (2)

Unii autori recomanda ca gravidelor cu HG recurent sa li se propuna tratament supresiv cu acyclovir sau valaciclovir incepand cu saptamana 36 de sarcina, in scopul scaderii riscului aparitiei de leziuni sau de excretie virala asimptomatica in momentul travaliului, fapt care va reduce frecventa nasterilor prin cezariana din aceasta cauza. Unei gravide fara antecedente de infectie HSV dar cu partener cunoscut cu HG, ar trebui sa i se determine anticorpii IgG anti-HSV1 i IgG anti-HSV2 la debutul sarcinii, pentru a se estima riscul de a face primoinfectia HSV in timpul sarcinii. Testele serologice trebuie repetate in trimestrul 3 (Sapt 32-34). Nu este recomandat tratamentul antiviral gravidelor HSV seropozitive fara istoric de HG.

Herpesul simplex ocular

15
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Conjunctivita recurenta cu HSV

Incidenta ei este scazuta, poate si datorita faptului multe cazuri trec neobservate sau nu sunt diagnosticate. Aceasta localizare nu are prognosticul nefast al leziunilor corneene, dar uneori infectia disemineaza profunzime, determinand o keratoconjunctivita. Tratamentul conjunctivitei herpetice strict localizate este acelasi ca si in cazul keratitei herpetice epiteliale( vezi slide ulterior) ca

in

Tratamentul HSV oftalmic

Keratita epiteliala HSV
Necesita evaluare oftalmologica in dinamica Tratamentul antiviral topic poate fi suficient in keratitele superficiale: Acyclovir ung oftalmic 3%, 5 aplicatii / zi, timp de 5 zile Acesta poate provoca o incetosare tranzitorie a vederii (20-30 minute) Trifluridina Tratament antiviral po cu Acyclovir se asociaza la terapia antivirala topica, in restul formelor de keratita

Keratita stromala HSV

Forma cu riscul cel mai mare de cecitate Necesita evaluare oftalmologica in dinamica Necesita terapie antivirala sistemica si topica, precum i tratamente oftalmologice specifice.

16
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Corticoizii in Herpesul Ocular

Problema este foarte controversata Majoritatea autorilor sunt circumspecti Terapia cu corticoizi in absenta terapiei antivirale este strict contraindicata, atat tratamentul topic, cat si cel sistemic, deoarece: Accelereaza replicarea virala Favorizeaza recurente extensive ulcerative Creste riscul de glaucom / cataracta / infectii bacteriene si fungice Singurele entitati clinice in care se recomanda corticoizi topici + tratament antiviral topic sau sistemic sunt: Keratita stromala Uveita Irita

Managementul infectiilor HSV Alte situatii in care trebuie solicitat consult si tratament de specialitate
Forme clinice severe de primoinfectie ( eczema herpeticum, keratoconjunctivita herpetica, encefalita herpetica, vulvovaginita herpetica cu retentie acuta de urina, meningita, diseminarea viscerala a infectiei care apare la gravide si imunodeprimati, suprainfectii bacteriene sau fungice etc.) Tablouri clinice severe ale recurentelor: Suspiciunea de encefalita herpetica ,meningita herpetica, keratita herpetica sau alte forme clinice diseminate, forme cronice ternante aparute la imunodeprimati Suspiciunea de herpes neonatal Herpesul genital la gravide

17
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Profilaxia infectiilor cu HSV

Eforturile efectuate pana acum in domeniul profilaxiei infectiei HSV nu au avut succesul asteptat, fapt dovedit de cresterea continua si dramatica a prevalentei acestei infectii in lume. In pofida numeroaselor incercari, pana acum nu exista un vaccin eficient contra HSV si nici un medicament antiviral care sa actioneze asupra HSV latent. Din aceste motive profilaxia infectiei HSV este nespecifica si se bazeaza in primul rand pe educatia sanitara a celor infectati, in vederea evitarii contaminarii contactilor lor. Educatia sexuala a copiilor si adolescentilor trebuie inceputa cat mai precoce, inaintea inceperii vietii sexuale( 12-14 ani). Pacientul trebuie informat asupra riscului de transmitere sexuala / materno-fetala a infectiei HSV In timpul recurentelor simptomatice, dar si In cursul excretiei virale asimptomatice Prevenirea transmiterii in cuplu: Utilizarea sistematica de prezervative Terapia antivirala supresiva

Consilierea psihologica a pacientilor cu HG

Psihoterapia joaca un rol fundamental Este adresata pacientului si partenerului sexual Pacientul trebuie sa primeasca informatii cu privire la istoria naturala a bolii, pentru a recunoaste leziunile / prodromul

18
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

De retinut!
Primul episod de infectie HSV se trateaza intotdeauna pe cale sistemica Pacientii cu afectare oculara sau de sistem nervos central trebuie tratati in servicii de specialitate Pacientii imunodeprimati pot face forme severe, diseminate si necesita doze mai mari de antivirale Consilierea pacientilor cu herpes genital joaca un rol esential in managementul acestora

Referinte
1. V. Arama, A. Streinu Cercel. Monografia - Infectii cu Herpesvirusuri, Ed Infomedica, 2001

2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR

3. IHMF. The Management of HSV-1 and Ocular HSV Diseases 2002.

4. SOGC Guidelines for the management of herpes simplex virus in pregnancy, J Obstet Gynaecol Can 2008; 30: 514-9.

5. SOGC Genital herpes: gynaecological aspects. J Obstet Gynaecol Can 2008; 30: 347-53.

6. HIV web study. http://depts.washington.edu/hivaids

19
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor