F.

4
ROMNIA
Judeul .
Primria municipiului/oraului/comunei ..
[autoritatea administraiei publice emitente *)]

Primar
Nr. din

Ctre,
CONSILIUL JUDEEAN
Doamnei / Domnului Arhitect-ef
Urmare cererii nregistrat cu nr. . din .. , pentru emiterea certificatului de urbanism
solicitat de

1)

2)

cu domiciliul /sediul n judeul , municipiul/oraul/comuna ....,

satul ....., sectorul ., cod potal .., str. .. nr. , bl.
.., sc. ., et. , ap. .., telefon/fax ., e-mail ...,
pentru imobilul teren i/sau construcii , situat n judeul ...,
municipiul/oraul/comuna ......, satul......., sectorul,
cod potal .., str. ... nr. , bl. , sc. ., et. , ap. ,
3)

sau identificat prin

...
...
..,
4)

n scopul ..
...
..,
n conformitate cu prevederile Legii nr.50/1991, privind autorizarea executrii lucrrilor de construcii,
republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, v rugm s emitei avizul structurii de specialitate din
cadrul Consiliului judeean asupra proiectului (propunerii) de Certificat de urbanism anexat prezentei.
Primar
.
(numele, prenumele i semntura)

Secretar,
..
(numele, prenumele i semntura)

L.S.
*)

Arhitect-ef
.
(numele, prenumele i semntura)

__________________________
1)
2)
3)
4)

Numele i prenumele solicitantului

Adresa solicitantului

Date de identificare a imobilului teren i/sau construcii

Scopul emiterii certificatului de urbanism conform precizrii solicitantului, formulat n cerere

__________________________

*) Se va semna de arhitectul-ef sau, pentru arhitectul-ef , de ctre persoana cu responsabilitate n domeniul amenajrii
teritoriului i urbanismului, specificndu-se funcia i titlul profesional, dup caz.