BOLNAVUL DISRITMIC

2006 - 2007

MANIFESTRI CLINICE
Subiectiv: Palpitaii: nu traduc obligator o aritmie !! Dureri precordiale - cariopatia subjacent : BC / PVM / CMHO - aritmie - somatizare Ameeli / lipotimii repetate : sincopa Adams Stockes Tulburri digestive prin hipodiastolie (tahiaritmii paroxistice) Tulburri subiective datorate tonsului vegetativ: polipnee, transpiraii profuze, debacluri diareice Obiectiv: Substrat etiologic

1.
1.1.
atriale

TULBURRI DE RITM

EXTRASISTOLE asimptomatice/simptomatice

CLASIFICAREA LOWN ESV:

Clasa I: < 30 ESV/or

Clasa II: > 30 ESV/or Clasa IIIa:ESV polimorfe

ventriculare

Clasa IIIb: bigeminism Clasa IVa: dublete, triplete Clasa IVb: tahicardie ventricular Clasa V: fenomen R/T

1.

TULBURRI DE RITM

1.1.1. ATITUDINE PRACTIC

identificarea factorilor precipitani: coca-cola, cafea, alcool / simpaticomimetice / anxietate / cardiopatii subjacente antiaritmice - beta-blocante - mexiletina, disopiramida

! Tocainida / Chinidina / Amiodarona : pe termen lung toxicitate important

1.2.
1.2.1.

TAHICARDII CU SECVEN REGULAT A QRS

cu QRS subire

1.

TULBURRI DE RITM

1.2.1.1. 1.2.1.2.

Tahicardie sinusal : FC = 120 b/min Tahicardie paroxistica supraventricular: FC = 160-200 /min

Reintrare intraatrial sau automatism anormal al celulelor atriale

Reintrare pe cale anormal

1.2.1.2.

TPSV ATITUDINE PRACTIC

Manevre vagale: cupeaz accesul ! (reintrare pe cale anormal) Antiaritmice de prim linie Adenozina 10 mg i.v. (bolus) Verapamil 5 mg i.v. lent oc electric extern sincron, sub anestezie
- Digoxin - beta-blocant Ablaia prin RF a cii anormale PROFILAXIA dificil

1.2.1.3.

FLUTTERUL ATRIAL cu blocaj fix (2/1, 3/1, 4/1)

Frecvena atrial = 250-350 b/min Frecvena ventricular = gradul blocajului 2/1 150b/min 1/1 sincopa

1.2.1.3.

FLUTTERUL ATRIAL ATITUDINE PRACTIC

ANTIARITMICE a) ce ntrzie rspunsul ventricular - DIGOXIN i.v. asociere utila: Digoxin + beta-blocant b) conversia la RS - Rythmonorm (Propafenona) - Amiodarona - oc electric extren 50-100 Wsec c) prevenirea recurenelor - antiaritmice: digital / amiodaron / verapamil - ablaia prin RF (Fl A. refractar la antiaritmice) d) tratament antiacoagulant permanet: coexistena flutterului cu fibrilaia atrial.

1.
1.2.

TULBURRI DE RITM

TAHICARDII CU SECVEN REGULAT A QRS

cu QRS larg

1.2.2.

1.2.2.1. TAHICARDIA VENTRICULAR = 3 sau mai multe complexe ventriculare consecutive sau o frecven > 120 b/min

TAHICARDIA VENTRICULAR

susinut

acces > 30 sec colaps hemodinamic conversie

TAHICARDIA VENTRICULAR

nesusinut

acces < 30 sec se termin spontan

1.2.2.1. TAHICARDIA VENTRICULAR ATITUDINE PRACTIC

a) n acces TV, fr degradare hemodinamic (bolnav stabil) TRATAMENT MEDICAL - Xilina 1,5 mg/kg.c i.v. (bolus)urmat de perfuzie rspuns absent la primul bolus se repet al II-lea bolus la 5 min. dispariia aritmiei sau Dtoatal = 1g/24 ore - Procainamida 50 mg/min (perfuzie) - Tosilatul de bretiliu 5 mg/kg.c. i.v. in 15 min perfuzie (25 mg/kg.c /24 h) - Amiodarona 150-300 mg i.v. n 3 min sau n perfuzie de 30 min perfuzie profilactic 2-3 mg/min - Mexiletin 100 200 mg. i.v. (bolus) perfuzie de ncrcare 250 mg n prima or (max. 1 g/24h)

1.2.2.1. TAHICARDIA VENTRICULAR ATITUDINE PRACTIC

b)

n acces TV cu consecine hemodinamice (bolnav instabil) sau lips rspuns la terapia medicamentoas

oc electric extern: 10 15 jouli ineficient se repet la 1-2 min. inc 2 ocuri de 200 i 300 W sec.

1.2.2.1. TAHICARDIA VENTRICULAR ATITUDINE PRACTIC

c)

corecia condiiilor reversibile ce iniiaz / menin TV Ischemia miocardic Insuficiena cardiac Bradicardia sinusal / atropin diselectrolitemia

1.2.2.1. TAHICARDIA VENTRICULAR ATITUDINE PRACTIC

d)

Medicaia profilactic
Beta-blocante Amiodarona Sotalolul Diselectrolitemia

e)

defibrilator cardiac implantabil (CDI)

1.2.2.2. FLUTTERUL VENTRICULAR

activitate ventricular regulat (deflexiuni cu aceeai morfologie i amplitudine ce nlocuiesc undele R i S) segment ST i unda T nu se disting frecvena ritmului ventricular = 180 250 b/min

1.2.2.3. TORSADA VRFULUI

= tahiartimie ventricular cu modificarea continua a vectorului QRS Frecvena ventricular 150 220 b/min R R variabil QT lung (frecvent)

1.2.2.3. TORSADA VRFULUI ATITUDINE TERAPEUTIC

sistarea medicaiei anterioare : antidepresive / fenotiazine / antiaritmice IA IC III

normalizarea electroliilor : K, Mg

stabilizarea electrofiziologiei cardiace: pacing atrial

1.
1.3.

TULBURRI DE RITM

TAHICARDII CU SECVEN NEREGULAT A QRS FIBRILAIA ATRIAL

1.3.1.

- unde f atriale, cu frecven 400 700 b/min - Ritm ventricular neregulat - QRS normal sau BRD (la frecvene mari)

STRATEGII TEREPEUTICE
A. CONTROLUL FC pentru o FA rmas CRONIC

Opiune pentru:
- FA cronic cu IC clinic manifest sau cu disfuncie sistolic important - FA cu accese recurente multiple / frecvente - FA cu accidente trombembolice recurente (< 3 luni) i dovada trombozei n atriu sau VS - FA simptomatic (pn la decizia conversiei RS) - FA la vrstnici (> 75 ani)

CONTROLUL MEDICAMENTOS AL FC N FA CRONIC

De evaluat:

cardiopatia ischemic disfuncia VS FC repaus /efort

a)

b)

ANTIARITMICE (monoterapie / asocieri) - Digoxin d. ncrcare = 1 1,5 mg/zi i.v. (fracionat) d. ntreinere = 0,125 0,375 mg/zi - Beta-blocant - Blocante canale de calciu: Diltiazem 3 x 60 mg/zi Verapamil 3 x80 mg/zi ANTITROMBOTICE - anticoagulant oral pe termen lung: INR = 2 3 - aspirin la cei cu CI de anticoagulare

B.

RESTABILIREA RITMULUI SINUSAL

Indicaii:

primul episod FA, n absena CI

Contraindicaii:

FA cu durat > 1 an AS cu diametru > 5 cm Boal de nod sinusal FA cu ritm ventricular spontan rar Tromboz de AS IC necontrolat medicamentos

CONVERSIA ELECTRIC LA RITM SINUSAL

a)

cardioversia extern: FA cu deterioarea sever a hemodinamicii : EPA, hTA, oc, angin sever Anticoagulare oc electric extern sicron pe unda P 100 J (iniial), urmat de maxim 2 ocuri succesive (max 360 J) cardioversia intern: selecionare !

b)

CONVERSIA FARMACOLOGIC LA RITM SINUSAL

Tip 1A

Disopyramid Procainamid Chinidin Flecainida Propafenona Moricizin Amiodaron Sotalol Ibutilid Dofetilid

100 400 mg/6 ore 750 mg la 6 ore 300 -600 mg/6 ore 100 200 mg/12 ore 150 300 mg/8 ore

Tip 1C

Tip III

200 400 mg/24 ore 80 160 mg/12 ore

C.

SITUAII SPECIALE

FA PAROXISTIC = debut recent, < 48 ore a) b) bolnav instabil: oc electric extern sincronizat bolnav stabil: conversie farmacologic Amiodarona i.v / Propafenon i.v. / Flecainidin

FA SI INSUFICIENA CARDIAC CONGESTIV

a)

b)

Reducerea manifestrilor clinice IC - diuretic - IEC - digoxin - tratament anticoagulant Controlul aritmiei - meninerea FA: optimizarea FC , beta-blocante / ablaia AV - conversia la RS: oc electric extern i Amiodaron (profilaxia recurenelor)

FA SI INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

a)

Bolnav instabil: oc electric extern urmat de perfuzie Amiodaron (profilaxia recurenelor) Bolnav stabil: Amiodaron i.v. (bolus) perfuzie 24 48 ore sau Digoxin i.v. beta-blocante amiodaron

b)

Profilaxia recurenelor FA: (3 spt.)

FA post CABG

a)

Bolnav instabil:

Digoxin i.v. / Amiodaron i.v. cardioversie electric precoce / de evitat

b)

Bolnav stabil: sau

Digoxin i.v. beta-blocant / propafenon / amiodaron

FA i sindromul WPW

a)

Bolnav instabil: Bolnav stabil:

cardioversie selectiv Procainamida i.v.

Profilaxia recurenelor: - AA clasa IA: Procainamida IC: Propafenona, Flecainida III: Amiodarona - ablaia cilor accesorii

1.3.2.

FIBRILAIA VENTRICULAR

- absena undelor P, QRS i T - deflexiuni haotice, neregulate - ritm ventricular: 150 500 b/min Clinic : Practic: Profilaxia recidivei: STOP cardiac oc electric extern 300W i resuscitare cardio-respiratorie antiaritmice

2.
2.1. 2.2.

TULBURRI DE CONDUCERE

BRADICARDIA SINUSAL BRADICARDIA prin BLOC AV.

MANIFESTRI CLINICE

Forme asimptomatice Forme simptomatice: lipotimie / sincop / precipitare-agravare IC Bloc AV III - bradicardie 30 40 b/min., fix, regulat - disociaie radio-jugular - HTA sistolic - zgomot de tun - sistol n ecou

2.

TULBURRI DE CONDUCERE

2.

TULBURRI DE CONDUCERE

ATITUDINE PRACTIC

evaluare substrat / tratament patogenetic stratificarea riscului - Atropin 0,5 1 mg i.v. hipervagotonie - pacing-ul atrial - implant de pace-maker (forme simptomatice)

3.

OPRIREA CIRCULATORIE = STOPUL CARDIAC

= contractie ventricular absent sau neadecvata ce produce imediat insuficiena circulatorie sistemic

3.1.

MECANISME

3.1.1. DISFUNCIE ELECTRIC * fibrilaie ventricular * tahicardie ventricular susinut

3.1.2. DISOCIAIE ELECTROMECANIC

3.2.

DIAGNOSTIC

STOP CARDIAC: Pierderea cunotinei Respiraie rapid, superficial apnee Puls absent / carotid TA absent Zgomote cardiace absente Midriaz

3.3.

CONDUIT TERAPEUTIC

RESUSCITARE PRIMAR = SUPORT VITAL DE BAZ A = Airway = dezobstrucia cilor respiratorii B = Breathing = respiraie artificial C = Circulation = masaj cardiac extern D = Defibrilare (pumn sternal)

Monitorizarea bolnavului: puls carotidian / ECG / pupile

RESUSCITARE SECUNDAR = SUPORT CARDIAC VITAL AVANSAT Controlul aritmiei: DEE / tratament medicamentos individualizat Corecie HE i acido-bazic volemic

4.

SINCOPA

= pierdere, brusc, de scurt durat a cunotinei asociat cu pierderea tonusului postural (recuperare spontan, fr DEE) Mecanism: hipoperfuzie cerebral brusc i tranzitorie

4.1.
Sincopa prin:

ETIOPATOGENIE

ISCHEMIE CEREBRAL: vaso-vagal, sindrom sinus carotidian, cerebral ocluziv, hTA ortostatic, tusigen SCDEREA DEBITULUI CARDIAC - Obstrucii mecanice: SA, CMHO, mixom atrial, vegetaii / trombi parietali, anevrism disecant A. ascendent, embolie pulmonar, tamponad cardiac - aritmii: - bradicardie sinusal < 40 b/min - blocuri SA / pauze sinusale > 3 sec - Bloc AV II Mobitz II sau AV gr. III - BRS alternnd cu BRD - TPSV sau TV - malfuncie de pacemaker cu pauze cardiace

4.
4.1.

SINCOPA
ETIOPATOGENIE

CAUZE METABOLICE - sindrom de hiperventilaie PVM, sindrom de hipoglicemie, intoxicaii (CO2, heroin, alcool)

IATROGENE -Chinidin / beta-blocani / digital / antidepresive triciclice / neuroleptice

NEURO-PSIHICE - epilepsie, eclipsa cerebral a HTA, drop attack prin insuficien vertebro bazilar

4.
4.2.

SINCOPA

DIAGNOSTIC - ETAPE

4.2.1.

SINCOPA PROPIU-ZIS

RECUNOATERE: - cdere brutal / sau n genunchi - pacient palid-imobil-diaforetic, cu extremiti reci - puls slab sau absent - hTA - respiraie rapid i superficial - contracii tonico-clonice de scurt durat, debutate dup pierderea cunotinei

4.2.1.

SINCOPA PROPIU-ZIS RECUNOATERE:

CONVULSII

SINCOP

Obiectiv n timpul pierderii cunotinei (i observate de anturaj)

-contracii tonico-clonice prelungite, debutul lor coincide cu pierderea cunotinei - micri clonice bilaterale - automatisme evidente - mucarea limbii - emisie de urin, fecale - aura

- contracii tonico-clonice ntotdeauna de scurt durat (< 15 sec.) - debuteaz dup pierderea cunotinei

Simptome (naintea atacului) Simptome (dup atac)

- greuri, vrsaturi, disconfort abdominal, senzaia de cald rece - de obicei de scurt durat - greuri, vrsturi, paloare

- stare confuzional prelungit - dureri musculare

4.2.2.

CIRCUMSTANE DE APARIIE

Durere neateptat

Dup urinare, defecaie, deglutiie

Nevralgie trigemen Ortostatism

Atlet postantrenament
Schimbarea poziiei (aplecare = mixom, tromb) Efort (stenoz AO, HTP, EP,SM, CMHO, BC)

Rotirea capului, guler strins, barbierit

4.2.3.

DIFERENIERE

Tulburare Instalare Tulburri Mecanisme Reversibilitate circulatorie metabolice compensatorii Sincopa IC oc Stop brusc lent brutal brutal + ++ ++ + +/rapid posibil posibil +/-

4.2.4.

Elemente ce sugereaz un ATAC NON-SINCOPAL

- confuzii cu durat > 5 min. postsincopal (convulsii)

- micri tonico-clonice prelungite >15 sec. la debutul crizei (convulsii) - crize frecvente, cu acuze somatice, fr boal cardiac (psihiatrie) - asocierea cu vertij / dizartrie / diplopie (AIT)

4.2.5.

Suspiciune de SINCOP CARDIAC

- apariie: clinostatism / efort

- fr prodrom / palpitaii - cardiopatie sever preexistent - modificri ECG: - QRS > 0,12 sec - bradicardie sinusal < 50 b/min / pauze sinusale - QT lung - tulburri conducere AV

4.2.6.

Suspiciune de SINCOP de cauz NEUROLOGIC

- apariie: dup expunere brusc la o imagine, sunet sau miros neplcut / ortostatism prelungit n locuri nclzite, aglomerate / n decurs de o or de la ingerarea unei mese principale / dup efort / dup introducerea unor noi medicamente sau modificarea dozajului
- produce: greuri, vrsturi

4.3.

TESTE DIAGNOSTICE SELECTIVE

- msurarea TA / clino / ortostatism - ECG repaus / de efort - Ecocardiografie - CSC: teste + = simptome + asistolie > 30 scderea TAS > 50 mmHg - Tilt test - monitorizare Holter ritm / 24 ore - evaluarea neurologic / psihiatric

4.4.

STRATIFICAREA RISCULUI

- vrsta > 45 ani - prezena insuficienei cardiace - aritmii ventriculare - modificri ECG / Ecocardiografice

4.5.
4.5.1.

ATITUDINE TERAPEUTIC

Indicaie de spitalizare

n scop diagnostic:

* boal coronarian
* ECG aritmie cardiac * sincopa aprut n efort fizic * sincop ce a determinat leziuni corporale severe * istoric familial de moarte subit n scop terapeutic: * aritmii cardiace * boal coronarian, alte boli cardiace sau pulmonare * tulburri neurologice sau AVC * implant de pace-maker

4.5.
4.5.2.

ATITUDINE TERAPEUTIC

Recomandare tratament sincope prin HRSC

Clasa I evitarea situaiilor ce produc masaj sino-carotidian * implant de stimulator cardiac Clasa II - implant de stimulator la cei cu > 5 sincope /an, leziuni cerebrale severe sau AVC < 40 ani * tilt treaning Clasa III evitarea beta-blocantelor (agraveaz bradicardia n sincopele cardioinhibitorii)

Alte situaii:

- BAV simptomatice
- FA cu alura ventricular lent - boala nodului sinusal

4.5.
4.5.3.

ATITUDINE TERAPEUTIC

Tratamentul sincopelor prin hTA

Msuri nonfarmacologice: - nlturarea factorului etiologic * diuretice, vasodilatatoare * alcool etilic (aciune direct acut asupra SNC) - creterea volumului intravascular, aport crescut de Na, aport hidric de 2-2,5 l/zi - reducerea stazei vasculare - folosirea scaunelor portabile - mese frecvente, n cantitate redus, cu coninut mic de carbohidrai - evitarea trecerii brute de la clino la orostatism, a eforturilor fizice intense, bii fierbini, saun Msuri farmacologice: - fluorocortizon 0,1 mg/zi - desmopresina (la cei cu poliurie nocturn) - eritropoetina (la cei cu anemie)

5.

MOARTEA SUBIT CARDIAC

= moarte natural datorat cauzelor cardiace, anunat de pierderea brusc a strii de contien n decurs de o or de la debutul simptomatologiei acute - cardiopatia preexistent poate fi cunoscut dar momentul i modul decesului sunt neateptate 5.1. FACTORI DE RISC PENTRU MSC

HTA i HVS dislipidemia activitate fizic intens (neantrenai !) consumul excesiv de alcool FC crescut / variabilitate sczut a FC fumatul: risc de recuren a MSC la supravieuitorii opririi cardiace DZ: risc a MSC la coronarienii ceri modificri ECG - subdenivelarea segmentului ST i inversiunea undei T - QT lung > 420 ms

5.2. RISCUL MSC n INFARCTUL MIOCARDIC i INSUFICIENA CARDIAC variabile demografice: vrsta, sex M, fumtor actual /fost, istoric de angin / IM / HTA / Dz FE a VS: - FE < 20% = deces non subit - FE < 35% (substrat) + declanator (aritmie) + modulator (disfuncie autonom) = deces subit Markeri autonomi: Volumul VS - variabilitatea ritmului cardiac sczut (< 70ms) - sensibilitatea baroreflex deprimat

5.3.

PREVENIA PRIMAR A MSC

= terapia pentru a preveni o aritmie ventricular susinut la subiecii cu risc nalt care nu au suferit nc o aritmie amenintoare de via 5.3.1. MEDICAMENTE FR PROPRIETI ELECTROFIZIOLOGICE LA PACIENII CU IC.
beta-blocant IEC blocante receptor aldosteron

ageni inotropi pozitivi inhibitori de fosfodiesteraz

digoxin Profilaxie primar se refer la prevenia MSC la cei fr tahiaritmii ventriculare susinute, anterior terapiei

PROFILAXIA PRIMAR A MSC

5.3.2. MEDICAMENTE FR PROPRIETI ELECTROFIZIOLOGICE N TIMPUL I DUP INFARCTUL MIOCARDIC

beta-blocani IEC normolipemiante nitrai magneziu tratamente eseniale: - revascularizaie - antitrombotic

- anticoagulante

PROFILAXIA PRIMAR

5.3.3.

MEDICAIE CU PROPRIETI ELECTROFIZIOLOGICE post IM

amiodarona (la cei cu ICC) blocani de canale de K+ ( sotalol) blocani de canale de Ca2+ blocani de canale de Na+

PROFILAXIA PRIMAR 5.3.4. DEFIBRILATOR IMPLANTABIL

Post IM, FE > 40%, TVNS clinic, aritmie ventricular susinut Post IM FE < 36%, poteniale tardive, indicaie pentru CABG

5.4.

PREVENIA SECUNDAR A MSC

= terapia pentru a preveni o aritmie ventricular susinut la subiecii care au suferit deja o oprire cardiac / TV sincopal / hipotensiv
TV/ FV resuscitate, TVS spontan netolerat hemodinamic - Defibrilator implantabil - Beta-blocani

- Amiodaron
- Blocani de canale de K, Ca, Na TVS monomorf, spontan bine tolerat - Beta-blocani - Amiodaron - Defibrilator implantabil - Ablaie

- Blocani de canale de K, Ca, Na