Neurochirurgie-S7

Managementul vezical

Incontinenta urinara poate fi permanenta sau temporara in functie de cauza. La

persoanele in varsta incontinenta urinara este o problema frecventa aparuta din diverse motive.
Managementul vezical este necesar din mai multe motive:
-pentru a stabili la pacientii incontinenti un mod sau o modalitatea uzuala de a
goli vezica urinara;
-pentru a-i ajuta pe pacienti sa nu piarda urina cat mai mult timp posibil;
-pentru a preveni complicatiile posibile: infectii renale, calculi urinari,
disreflexia autonoma.
Managementul vezical cuprinde antrenamentul vezical. Acesta poate fi utilizat
pentru unii pacienti; in general pacientii incontinenti trebuie avertizati ca antrenamentul
vezical este un proces lent ale carui obiective sunt atinse treptat si necesita un efort
considerabil atat din partea pacientilor, cat si din partea familiilor acestora. Antrenamentul
vezical se bazeaza pe un plan specific.
Se stabilesc obiective realiste si se tempereaza pacientii care din dorinta de a isi
recapata cat mai rapid controlul asupra functiei vezicale pot avea sperante exagerate. Se
planifica un orar impreuna cu pacientul, orar care trebuie corelat cu necesitatea pacientului.
Ex.: daca in mod frecvent, timp de cateva zile, pacientul a pierdut urina la ora 13 00, mictiunea
poate fi asteptata in jurul orei 1300.
Daca incontinenta nocturna este o problema, atunci pacientul va fi trezit periodic
pentru a urina. In general, la fiecare 2 ore pacientul va incerca sa urineze sau ii va fi declansata
mictiunea. Aceasta perioada de 2 ore va fi scurtata sau marita in functie de particularitatile
fiecaruia.
Nu vor fi acceptate restrictii drastice de lichide, care duc la deshidratare. Pacientii
trebuie invatati sa observe orice senzatie ce preceda mictiunea (ex.: neliniste, crampe
musculare, frisoane, transpiratie, erectie spontana).
Aceste semne vor fi apoi folosite de catre pacient ca indicatori ai mictiunii. Trebuie
sa i se asigure pacientului o toaleta cat mai accesibila (daca se poate deplasa) si sa i se puna la
indemana o plosca. Pentru a stimula mictiunea pacientul se va apleca usor in mod ritmic spre
anterior din sezand cu scopul de a creste presiunea intraabdominala cu efect de stimulare a
mictiunii. Se mai pot folosi: zgomotul apei care curge; plasarea unei maini a pacientului in apa
calda.
In functie de tipul incontinentei se folosesc tehnici selective de continenta:
-in incontinenta de stres: tonifierea musculaturii planseului pelvin; scaderea
greutatii;
-in incontinenta de urgenta: mentinerea aportului de lichide de 2 litri/24 de ore;
evitarea alcoolului, a cofeinei, a altor iritanti vezicali; administrarea de diuretice dimineata;
-in incontinenta functionala: adaptarea hainelor-pantaloni specifici pentru
incontinenti; prezervativ specific pentru barbati (cateter extern); usurarea accesului la toaleta
sau la plosca; programul de mictiune preplanificat;
-in incontinenta reflexa: stimulare cutanata; cateterismul uretral intermitent;
-in incontinenta totala: lenjeria absorbanta; cateter extern (pentru barbati); sanda
permanenta;
-in incontinenta prin prea-plin: hidratare suficienta (2 litri de lichide); evitarea
constipatiei; mentinerea permeabilitatii cateterului (la cei cu sonda permanenta cateterul se
poate obstrua; manevra Crédé.
 2

Tonifierea musculaturii planseului pelvin: este utila in incontinenta de stres, iar in

incontinenta de urgenta poate creste timpul de control asupra mictiunii. Exercitiile cresc
tonusul muschilor pubo-coccigieni care inconjoara vaginul si anusul si prin a caror contractie
poate fi oprit volumul evacuat de urina, de fecale, de gaze.
Pacientului i se cere sa contracte acesti muschi ca si cum s-ar abtine sa urineze timp
de 10 secunde, apoi i se cere sa-i relaxeze tot 10 secunde. Se repeta de 10-25 de ori de 3-4
ori/zi.
Ulterior i se va cere pacientului sa incerce sa contracte acesti muschi in timpul
urinarii, intrerupand astfel jetul de urina. Exercitiile trebuie practicate sustinut, deoarece
ameliorarile se observa dupa 2-3 saptamani. Dupa o luna efectul benefic este evident.
Exercitiile vor fi facute din toate pozitiile (decubit dorsal, decubit lateral, sezand, ortostatism).
Stimularea cutanata poate fi folosita la unii pacienti incontinenti paralizati. Se obtine
mictiunea prin stimularea manuala a unor arii cutanate. Inainte de aplicarea acestei tehnici
trebuie vazut daca exista un reflex de mictiune prezent. Acest reflex este prezent daca atunci
cand introducem un termometru in anus sfincterul anal raspunde cu o contractie sau daca
raspunde printr-o contractie a sfincterului anal la o alta stimulare tactila in regiunea genitala,
stimulare care poate diferi de la bolnav la bolnav.
Pacientii cu incontinenta reflexa pot fi invatati sa stimuleze eliminarea urinii pe care
n-o pot initia sau opri voluntar. Astfel, vezica este stimulata sa se opreasca lovind usor in
regiunea suprapubiana. Uneori, la lovituri usoare se adauga si apasare usoara in zona
suprapubiana. Prin aceasta metoda se declanseaza contractia reflexa a musculaturii, care dupa
acest moment va continua sa declanseze urina pana la golirea completa a vezicii.
Pacientul trebuie avertizat ca mictiunea se poate declansa asemanator si la contractii
de diversi muschi, in special abdominali. In perioadele dintre mictiuni barbatii poarta cateterul
extern, femeile poarta tampoanele absorbante.
Manevra Crédé (golirea prin presiune vezicala sau prin stoarcerea vezicii): se
foloseste in vezicile hipotone, fiind indicata la pacientii cu incontinenta prin prea-plin sau la
cei cu retentie urinara in precedente. Manevra este contraindicata la cei cu incontinenta
reflexa, deoarece sfincterul extern poate ramane contractat,odata cu cresterea presiunii
intravezicale.
Vezica se goleste aplicand o presiune progresiva in regiunea suprapubiana folosind
palma intinsa (sau ambele palme suprapuse), radacina mainii, dar nu pumnul. In acest moment
pacientul sta pe o plosca sau pe un vas de toaleta (daca este posibil) sau barbatii pot folosi un
prezervativ special, care se poarta pe picior.
Pozitia din care se realizeaza metoda este de preferabil sezand, cand se poate
executa manevra si prin aplecarea inainte a trunchiului. Daca muschii abdominali nu sunt
paralizati contractia lor voluntara poate face manevra.
Manevra Crédé se poate executa si din decubit dorsal pe o plosca, iar la barbati si
din ortostatism.
Alta metoda utilizata pentru evacuarea urinii consta in sondajul vazical intermitent
sau permanent (se executa de catre sora medicala sau de catre pacient).