PATOLOGIA CHIRURGICALA A RECTULUI

PROLAPSUL ANOANO - RECTAL

DEFINITIE


Este afeciunea caracterizata prin coborarea i exteriorizarea structurilor rectului prin anus.

Are o incidena crescuta la copii i varstnici

Etiopatogenie (I)
Exista o serie de factori favorizani i declanantori congenitali (anatomici) sau dobandii:


     

mobilitate anatomica crescuta a rectului (ce poate prezenta un mezorect lung care transforma rectul intrintr -un organ intraperitoneal) laxitatea ligametelor laterorectale laxitatea esutului conjunctiv din submucoasa rectului esut celular perirectal slab reprezentat fund de sac Douglas foarte adanc slabiciunea planeului pelvian tonusul sfincterian anal diminuat

Etiopatogenie (II)
  

   


creterea presiunii abdominale traumatisme sau intervenii chirurgicale ce pot aciona combinat diminuarea tonusului musculaturii netede i striate ca i laxitatea esuturilor fibrofibro-colagene la vrstnici; abuzul de laxative i de psihotrope creeaza un risc in plus la aceti pacieni statusul post histerectomie leziunile coloanei vertebrale afeciuni distrofice metabolice generale i afeciuni neuropsihice la copii tumori rectale care antreneaza invaginaia rectului
N.B. Naterile repetate nu constituie factor de risc pentru prolapsul rectal

CLASIFICARE
1. Prolaps parial fig a -(de obicei la copii): exteriorizare doar a mucoasei rectale, musculatura rectului ramane pe loc 2. Prolaps complet cu interesarea tuturor tunicilor rectului care poate fi:


cu 2 cilindri fig bb-: rectul prolabeaza in totalitate, inclusiv canalul anal, mucoasa se continua cu tegumentele regiunii anale cu 3 cilindri: fata de precedentul prolabeaza in plus i rectul superior invaginat in cel inferior iar canalul anal ramne pe loc. Intre mucoasa i tegumentele regiunii anale apare un ant adanc, evident.

Clinicaa-Simptome
1. Semne iniiale vagi de disconfort sau defecaie incompleta adesea pe un fond de constipaie cronica i eforturi prelungite de defecaie 2. Exteriorizarea cilindrului mucos initial in timpul defecaiei sau dupa aceasta, ulterior la eforturi minime sau chiar la trecerea in ortostatism 3. Incontinena anala (la 50% din pacienti) 4. Tegumentele perianale umede permanent. 5. Sangerari mici i repetate, prurit, - manifestari cu impact psihologic ce duc uneori la o adevarata nevroza.

Tabloul clinic
1. Vizualizarea formaiunii tumorale cilindrocilindroconice acoperite de mucoasa roieroie-violecee congestiva. Dupa reducere, mucoasa rectala este laxa i pare in exces; adesea mucoasa are ulceratii i sangereaza uor la atingere. De obicei prolapsul de dimensiuni mici este spontan reductibil cel de peste 88-10 cm necesita reducere manuala, rar este ireductibil. 2. Segmentele perianale sunt edemaiate, iritate. 3. Orificiul anal este larg, sfincterul extern hipoton i nu poate fi contractat pe degetul explorator la comanda medicului.

Prolaps rectal

Prolaps hemoroidal

Evaluare paraclinica


Irigografia
largire a spatiului interrectosacrat tumora ce poate iniia invaginatia i prolapsul.

 

Defecografia - invaginaia sigmoidului distal i a rectului proximal in rectul distal. Rectosigmoidoscopia - aspectul mucoasei rectale i/sau un ulcer rectal solitar, de obicei la 66-8 cm de la orificiul anal. Manometria i electromiografia sfincteriana
gradul de afectare a aparatului sfincterian i de incontinenta

Prolaps rectal

Complicaii
y y y

ulcerarea, sangerarile mici i repetate inflamatiile mucoasei ireductibilitatea, strangularea ce poate duce la gangrena segmentului prolabat.

Tratamentul


Este difereniat in functie de

vrsta grad existena sau nu a complicatiilor asocierea sau nu a incontinenei anale.

Tratamentul la copil


intial tratament conservator:

pomezi dezinfectante, calmante i cicatrizante, metode de reeducare ca defecia in poziie culcata, tratamentul afeciunilor dismetabolice generale (anemie, hipoproteinemie, malnutriie).

Odata cu varsta o parte din copii se pot vindeca. Tratament chirurgical: operaia Tiersch cerclaj anal cu fir neresorbabil.

Tratamentul la adult (I)

 

Intotdeauna chirurgical. chirurgical. Prolapsul mucos necesita rezecia mucoasei prolabate (operaia Whiteheadad-Vercescu sau Delorme) in prolapsul total atitudinea este difereniata:
A.La pacienii cu funcie sfincteriana normala
 

rezecia recto-sigmoidiana fixarea retrorectala la sacru;

In caz de constipaie importanta sau de sigmoid excesiv de lung - rezecia rectosigmoidiana insoita de fixarea ligamentelor rectale laterale.  Rezultatele in timp sunt foarte bune.

Tratamentul la adult (II)

B. La pacienii cu incontinena anala dupa tratamentul prolapsului in 6060-70% din cazuri se rezolva i incontinena,
rectopexie pe calea abdominala folosind o banda sau plasa din material sintetic prin proctectomie perineala combinata cu rectopexie i un procedeu de intarire posterioara a sfincterului.

C. La pacienii cu incontinena i cu varsta inaintata, cu tare biologice, se va opta intre cerclaj al sficterului cu materiale sintetice (fir metalic, banda de plasa sintetica, ori tub de silicon), i proctectomie perineala

Tratamentul la adult (III)



Uneori se pot asocia operaii care urmaresc consolidarea planeului pelvian i a aparatului anosfincterian:
miorafia prerectala a ridicatorilor anali, miorafia pre i retrorectala a ridicatorilor anali plicatura anterioara i posterioara a sfincterelor anale (striat i neted).

prolapsul este o boala dificil de tratat, cu rezultate inconstante i recidive frecvente.

CANCERUL RECTAL

Particularitati anatomice


poziia pelvina i configuraia anatomica a rectului cu cele doua componente: ampula rectala i canalul anal originea embriologic, vascularizaia i histologia mucoasei diferite proximitatea aparatului sfincterian

Epidemiologie


 

Cancerul de rect constituie 8% din totalitatea tumorilor maligne ale organismului, frecvena de 1/2 faa de cancerul de colon, afecteaza predominent sexul masculin incidena sa este in cretere in ultimii ani.

Etiopatogenie
FACTORII DE RISC :  comuni cu ai cancerului de colon: factori alimentari, polipii i polipozele i RCUH  specifici localizarii rectale ca tumorile diskeratozice, papilomul anal.
Polipii ampulei rectale au aceleai caracteristici i structura histologica ca i polipii colonici (polipi adenomatoi i viloi) dar cei ai canalului anal au histologie diferita (papilomul).

Riscul de malignizare al polipilor rectali

se coreleaza cu:  numarul crescut al polipilor,  structura histologica (risc mare pentru polipii viloi),  dimensiunea peste 2 cm,  ritmul crescut de cretere,  absena pediculului.

Polip sesil rectal mediu

POLIP RECTAL SESIL

Depistare precoce la fel ca in cancerul de colon

Algoritmul de screening propus de American Cancer Society:  Sigmoidoscopie la intervale de 33-5 ani pentru dupa virsta de 50 de ani  Tuseul rectal anual peste virsta de 40 de ani  Test hemocult anual peste virsta de 50 de ani  Pacientii cu BIC colonoscopie bianual cu biopsii multiple (din 10 in 10 cm si din zonele suspecte)  Pacientii cu polipoza familiala colonoscopie bianual cu polipectomie/biopsie din zonele suspecte  Polipii sporadici supraveghere colonoscopica anual (in primii 2 ani de la descoperire, apoi la 2 ani daca nu evolueaza)

Localizarea


In ordinea frecvenei sunt: ampula rectala, jonciunea rectosigmoidiana, canalul anal.

Anatomie patologica
Macroscopic:  1. forma ulcerovegetanta: tumori care se sfaceleaza i sangereaza  2. forma vegetanta: tumori cu aspect "conopidiform", cu margini dure, neregulate  3. forma infiltrativ stenozanta: predispune la ocluzie

Anatomie patologica
   

 

Microscopic: 1. adenocarcinomul, cel mai frecvent intalnit 2. carcinomul coloid 3. carcinomul mucipar cu celule in inel cu pecete 4. carcinomul nedifereniat 5. epiteliomul de tip bazo i spinocelular, la nivelul canalului anal 6. alte forme rar intalnite:
 leiomiosarcom/limfom

malign/  carcinoid/schwanom malign/melanom

Diseminarea(I)


calea directa, directa, din aproape din aproape in grosimea peretelui

in sens longitudinal i circular de la mucoasa la seroasa(portiunea intraperitoneala) fascia proprie, teaca rectului (portiunea subperitoneala)

calea limfatica, limfatica, cu trei direcii:

a) b) c)

catre ganglionii rectali superiori, sigmoidieni i mezenterici inferiori catre ganglionii iliaci interni, iliaci comuni, paraaortici catre ganglionii inghinali

Diseminarea (II)


calea seroasa: se poate insamana peritoneul generand carcinomatoza peritoneala. calea venoasa, cu doua direcii:
prin vena rectala superioara i porta catre ficat, apoi catre plaman prin vena rectala medie i inferioara pe calea venei cave direct in plaman

Dupa depairea filtrului capilar pulmonar, metastazele vor ajunge pe cale aortica oriunde in organism, cu predilecie in zonele foarte vascularizate (oase, creier).

Clasificarea Dukes


Stadiul I (A) - tumora limitata la mucoasa Stadiul II (Bl) - tumora invadeaza i submucoasa Stadiul III (B2) - tumora invadeaza tunica musculara Stadiul IV (C) - tumora cuprinde tot peretele intestinal

Clasificarea TNM
         

constituie standardul internaional Criteriile TNM sunt urmatorele: T1 - tumora limitata la mucoasa T2 - tumora prinde peretele rectal fara a a-l depai T3 - tumora depaete peretele rectal fara a invada organele vecine T4 tumora invadeaza organele vecine N0 - ganglioni limfatici neinvadai N1 - ganglioni limfatici regionali invadai Mo - fara metastaze M1 - metastaze la distana prezente

Stadiul clinic evolutiv

    

Stadiul I clinic T1NoMo Stadiul II clinic T2NoMo Stadiul III clinic T3NoMo Stadiul IV A clinic T4NoMo ;T1;T1-4N1Mo Stadiul IV B clinic orice T, orice N + M1
Gradingul de malignitate histologica este similar cu cel de la cancerul de colon cu trei categorii G1, G2, G3 (vezi cancerul de colon).

KEY points k colorectal

 

Supravietuirea si vindecarea depind de stadiu la momentul diagnosticului, screening Cele mai bune rate de supravietuire la pacientii asimptomatici la momentul dg Pacienti simptomatici au 75% risc de metstaze la distanta la moment dg. dg. Chirurgia reprezinta terapia de baza;terapii adjuvante ce imbunatatesc supravietuirea De obicei adenocarcinoame

Simptomatologie (I) - sangerarile



 

mai rar oculte care dau anemia, mai frecvent sub forma de rectoragii cu sange proaspat care apar la inceputul defecaiei, defecaiei, dar i spontan intre scaune; sunt rar abundente, de obicei mici i repetate. repetate. Daca tumora este situata mai sus pe rect i sangele stagneaza mai mult timp in ampula se poate exterioriza sub forma de "za de cafea". Sangele eliminat poate fi amestecat cu mucozitai, puroi, fragmente tumorale.

Simptomatologie (II)(II)- durerea

 

 

in stadiile iniiale este absenta, ulterior apare durere pruriginoasa sau jena dureroasa in perineu i pelvis, senzaie de corp strain care nu dispare dupa defecaie, apoi tenesme i senzaia de defecaie incompleta Durerea la distana pe traiectul cadrului colic se poate intalni in formele stenozante, ca i la cancerul de colon. In forme avansate, prin prinderea filetelor nervoase pelvine i invazia sacrului durerea poate fi foarte intensa, cvasipermanenta.

Simptomatologie (III)(III)-tulburari de tranzit



alternana constipaiei cu diareea cu evoluie catre sindrom subsub-ocluziv i ocluziv.

In localizarile in jonciunea rectosigmoidiana i canalul anal unde diametrul lumenului este mai mic stenoza completa apare mai repede in timp ce la nivelul ampulei rectale tumorile pot evolua mai mult timp asimptomatic i ajung la dimensiuni mai mari.

Tumora viloasa rectala secreta un fluid bogat in mucus, apa i saruri minerale care poate simula diareea.

Simptomatologie (IV)
4. Modificarea aspectului bolului fecal la tumorile stenozante sub forma de "scaune creionate". 5. Incontinena anala apare in caz de invazie i distrugere a sfincterului extern de catre tumora. 6. Semnele impregnarii neoplazice (astenie, adinamie, inapetena, scadere ponderala) apar in stadii avansate. 7. Semnele de vecinatate prin compresia, invazia i fistulizarea in organele vecine (disurie, polakiurie, tenesme vezicale, fistula rectovezicala sau rectovaginala).

Tablou clinic - Tueul rectal (I)

este esential deoarece daca este corect executat aduce multe informatii importante: 1. distana de la orificiul anal la tumora, tumora, esentiala pentru alegerea tipului de interventie chirurgicala 2. nivelul marginii superioare a tumorii (daca este posibil, atunci cand aceasta poate fi atinsa de degetul explorator) 3. pozitia tumorii pe peretele rectal 4. caracterul vegetant, ulcerovegetant sau stenozant al tumorii


Tablou clinic - Tueul rectal (II)

5. gradul de mobilitate a peretilor rectali faa de structurile vecine (mobilitatea scazuta sugereaza invazie tumorala) 6. obiectivarea eliminarii de sange, mucus, fragmente detaate din tumora (acestea se pot examina i histologichistologic- "biopsie prin tueul rectal").  Efectuarea tueului rectal sub rahianestezie este confortabila pentru pacient, permite un examen mai amanuntit, inclusiv biopsia dintrdintro zona caracteristica.

Alte Semne


Tueul vaginal ofera date despre raportul tumorii cu sfera genitala, dar informatiile cele mai fidele in acest sens le ofera tueul bidigital (combinarea tuului rectal cu cel vaginal). Palparea trigonului Scarpa poate evidenia adenopartia inghinala.

Paraclinic (I)
1. anoscopia completeza datele de la tueul rectal, permite biopsia, dar are acces doar pe 8-10 cm de la orificiul anal. 2. rectosigmoidoscopia i rectocolonoscopia vizualizeza direct leziunile, permit biopsia i masurarea distanei de la orificiul anal la tumorile care nu se ating cu degetul explorator la tueul rectal.

Rectoscopie

Paraclinic (II)
3. irigografia da imaginile caracteristice de stenoza sau lacuna i are avantajul vizualizarii intregului cadru colic cu posibilitatea depistarii cancerelor sincrone. Executata cu dublu contrast irigografia poate oferi un plus de rezoluie.
Examenul radiologic este mai putin relevant pentru cancerele jos situate unde rectosigmoidoscopia este mult mai utila.

Paraclinic (III)
4. echografia intraluminala apreciaza profunzimea penetraiei in peretele rectal i eventual existena adenopatiilor adenopatiilor, , dar date mult mai exacte in acest sens se pot obine prin investigarea pelvisului prin tomografie computerizata sau rezonana magnetica nucleara 5. urografia i cistoscopia 6. echografia i tomografia computerizata hepatica 7. RMN pelvin

EcoEco -endoscopie
tumora+ggl asp.normal

Examene de laborator


Antigenul carcinoembrionar urmarire postoperatorie

Diagnosticul diferential
1. Boli inflamatorii: RCUH, boala Crohn rectala, stricturi inflamatorii specifice sau nespecifice, rectita radica. 2. Tumori rectale secundare ca metastaze pe cale seroasa de la un cancer gastric, ovarian, panreatic. 3. Invazie locala rectala a unui cancer de vecinatate 4. Tumori benigne rectale (polipi, leiomioame, chisturi, teratoame, hemangioame)

Complicaii


1. Ocluzia intestinala: intestinala: ofera tabloul clasic de ocluzie joasa 2. Perforaia care poate apare
fie la nivelul tumorii fie la distana, de obicei pe cec.

  

3. Hemoragie Hemoragie, , prin erodare vasculara. 4. Prolapsul rectal indus de tumora. 5. Invazia de vecinatate in sfera genitala i . urinara. urinara 6. Metastaze la distana (in ficat, plaman, creier, oase).

Neoplasm rectal hemoragic

Tratamentul cancerului rectal

 

Este complex, multimodal Asociaza formule variate:

CHIRURGIA CHIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA
PREOPERATORIE  POSTOPERATORIE


Evaluarea pacientului cu cancer rectal



Vizualizarea leziunii pentru stabilirea cu precizie a localizarii si confirmarea dg histopatologic Stadializarea completa
Extensie locala Ggl Metastaze la distanta

 

Colonoscopie pt eventuale leziuni sincrone Evaluarea medicala generala a pacientului

Ecografia transrectala si RMN sunt investigatiile cele mai utile in evaluarea extensiei locale si invaziei limfoganglionare in cancerul de rect

Tratamentul chirurgical in functie de stadiu dupa ACS

Tratamentul chirurgical local

   

Risc foarte mare de recurenta Morbiditate scazuta, reinsertie sociala rapida Afectare minora a fuctiei genitourinare si continentei Indicatii:
Leziuni precoce rar diagnosticate in Romania (Tis), situate in 1/3 inferioara Pacientii cu leziuni incipiente care nu pot suporta o interventie chirurgicala radicala Pacientii care refuza interventia chirurgicala radicala

Trebuie asociata intotdeauna cu o urmarire foarte agresiva a aparitiei recidivei si ori de cate ori este posibil de radiochimioterapie

Tratamentul chirurgical local

Original device for TEM (Buess

et al.)

ANTERIOR RESECTION WITH INTRAABDOMINAL ANASTOMOSIS

from Nyhus, Baker & Fischer - 1998 Sc subcutaneous; S superficial; D deep; ATZ anal transitional zone; AR anorectal ring APR

Tratamentul chirurgical radical (I)

 

extirparea rectului in limite de siguranta oncologica (20 cm proximal si 2cm distal) limfadenectomie in teritoriul respectiv.
pentru localizarea rectosigmoidiana sau rectala superioara
   

tesutului ganglionar perirectal, a statiilor ggl la nivelul arterei hemoroidale superioare, de la nivelul trunchiului arterei sigmoidiene de la originea arterei mezenterice inferioare.

Pentru localizarea medie si inferioara a cancerului rectal



limfadenectomiei laterale (artera iliaca comuna, iliace externa si interna, fosa obturatorie si spatiul pre si laterovezical).

Tratamentul chirurgical radical (II)




este in functie de localizarea tumorii.

pentru tumorile localizate in rectul inferior (pana la 6 cm. distanta de orificiul anal)
amputatia de rect (rezectia de rect pe cale abdominoabdomino -perianala)

pentru tumori situate deasupra limitei de 778 cm de la orificiul anal:

rezecia rectosigmoidiana joasa cu anastomoza colocolo-rectala mecanica rezectia rectosigmoidiana abdominoabdominoendoanala cu anastomoza colo colo-anala cu rezervor colic

CANCERUL RECTAL SUPERIOR rezecie anterioar a rectului

Neoplasm jonctiune rectosigmoidiana - rezectie rectosigmoidiana

neoplasm rect superior rezectie rectosigmoidiana

neoplasm rect superior - rezectie rectosigmoidiana

CANCERUL RECTAL MIJLOCIU operaii cu pstrarea sfincterului

rezecia anterioar joas cu anastomoz colo-anal

rezecia anterioar joas cu anastomoz mecanic

Coloplastia transversala
Pacienti la care nu poate fi efectuat rezervorul in J

pelvis ingust mezocolon scurt si gros

neoplasm rect mediu preiradiatpreiradiatrezectie rectosigmoidiana

neoplasm rect mediu - rezectie rectosigmoidiana

CANCERUL RECTAL INFERIOR amputaie de rect cu maturarea colostomei peroperator cnd este posibil fr meaj cu peritonizare (pt iradiere postoperatorie)

neoplasm rect inferior - amputatie de rect

neoplasm rect inferior amputatie de rect

neo rect inf - amputatie

Neoplasm rect inferior amputatie de rect

recidiva tumorala pelvina - amputatie de rect , enterectomie segmentara

Operaia Hartmann


rezecia rectosigmoidiana cu inchiderea bontului rectal distal i exteriorizarea bontului colic proximal in anus iliac stang se practica de obicei in situaiile in care condiiile locale i sau generale nu permit efectuarea unei anastomoze de calitate sau compromit evoluia fireasca spre cicatrizare i vindecare a unei anastomoze corect executate i viabile in momentul operaiei este cazul mai ales al interveniilor chirurgicale in urgena: ocluzie intestinala, sangerare abundenta care agraveaza o anemie preexistenta, peritonita, abces peritumoral.

Operaia Hartmann


 

Dupa ameliorarea condiiilor care au dus la opiunea pentru operaia Hartmann, la un interval de cel puin 6 saptamani repunere in tranzit prin colorectanastomoza. poate avea viza curativa, nu trebuie considerata neaparat o operatie paleativa. se poate practica i cu intenie definitiva de la inceput la pacienii varstnici, tarai, cu afeciuni asociate sau in caz de existena a metastazelor hepatice nerezecabile multiple, cu sperana de viaa foarte limitata.
In caz de invazie a organelor vecine, la aceste operaii se pot asocia enterectomia segmentara, histerectomia, anexectomia, colpectomia, cistectomia pariala sau totala.

Neoplasm rect mediu cu extensie spre rectul inferior cu invazie de col uterin si vagin , fibromatoza uterina - amputatie de rect in bloc cu histerectomie totala si anexectomie dreapta

Recidiva pelvina dupa neoplasm rectal operat - pelvectomie

Tratamentul paleativ (I)

 

Excizia locala Atat rezectia recto sigmoidiana tip Dixon, tip Hartman sau amputatia de rect pot avea si viza paleativa, fiind practicate in conditiile metastazelor la distanta (meta hepatice inoperabile, meta pulmonare) , pentru a evita unele complicatii ale tumorii (sangerare, posibila perforatie, stenoza) si mai ales pentru cresterea confortului vieii pe perioada supravietuirii.

Tratamentul paleativ (II) (II)colostomia in continuitate pe colonul sigmoid



definitiv,la pacienii cu tumori stenozante definitiv,la nerezecabile. Intervenia asigura un minim de confort pentru pacient, evitand ocluzia intestinala dar nu impiedica progresia bolii i apariia celorlalte complicaii ale cancerului rectal. intervenie temporara la pacieni cu tumori rezecabile de rect superior complicate cu ocluzie intestinala: dupa aprox. 22-3 sapt., timp in care ocluzia se remite, se reintervine i se practica exereza cu anastomoza colorectala in bune condiii, pe un colon nedestins, cu vascularizaie adecvata, viabil.

Conduita fata de metastazele hepatice



Daca sunt unice sau localizate la un teritoriu restrins hepatic se ridica prin hepatectomie (in acelasi timp sau intrintr-un timp chirurgical ulterior) Metastazele nerezecabile alcoolizare, crioterapie, chimioterapie regionala Asocierea la metastazele hepatice a determinarilor secundare pulmonare sau osoase doar chimioterapie sistemica

neoplasm rect inferior cu metastaza hepatica segment 55-6 - rezectie rectosigmoidiana joasa ; metastazectomie

Tratamente complementare
Radioterapia preoperatorie pe cale externa

sau intrarectala are avantaje dovedite: 1. reduce dimensiunea tumorii crescand astfel ansa unei operarii cu prezervare de sfincter. 2. crete rata de rezecabilitate 3. scade riscul de recurena locala i metastaze la distana prin detaare de celule neoplazice din tumora in cursul operaiei 4. uneori tumori nerezecabile pot fi convertite in stadiul de rezecabilitate

Radioterapie preoperatorie (II)

5. este mai eficienta, celulele tumorale fiind mai bine oxigenate (fara a fi afectata vascularizatia tumorala ca urmare a interventiei chirurgicale), aceasta buna oxigenare conferinduconferindu-le o sensibilitate crescuta la iradiere. 6.Un lucru este cert, si anume ca scade rata recidivelor locale dar nu mareste rata supravietuirii la distanta sau aparitia metastazelor la distanta. 7.Inconvenientul RT preoperatorii ar consta in intarzierea vindecarii plagii perineale si favorizarea complicatiilor septice pelvine, incidente ce par sa scada daca momentul operator se amana cu 44-6 saptamani de la terminarea iradierii.

Radioterapia Postoperatorie


are urmatoarele avantaje:

cunoaterea exacta din cursul interveniei chirurgicale a extensiei locale a tumorii, putanduputanduse folosi doze adaptate in funcie de situaie. pacientii care nu beneficiaza de tratament radioterapic nu vor fi iradiati inutil. nu este intarziat tratamentul chirurgical

Studiind comparativ rezultatele radioterapiei preoperatorii cu cele ale radioterapiei postoperatorii, privind recidiva locala, ss -a demonstrat ca radioterapia preoperatorie este mai eficienta in controlul recidivei locale. locale.

Chimioterapia


folosete cel mai frecvent 5 FU singur sau in combinarie cu alte citostatice sau imunomodulatoare ca levamisolul.
Se citeaza mai multe scheme terapeutice in care se asociaza in funcie de stadiu tratamentul chirurgical cu radioterapia i chimioterapia pre i/sau doar postoperatorie cu nuanarile actuale care uneori se indeparteaza puin de la "canoanele" clasice, chirurgia ramanand placa turnanta intrintr-un complex terapeutic permanent in evoluie, in incercarea de a imbunatai rezultatele.

Supraveghere si prognostic
 

Obiectiv: depistarea si sanctionarea precoce a recidivelor cancerului metacron sau a metastazelor, Algoritm de urmarire (follow(follow-up)
rectosigmoidoscopie la 3 luni in primul an apoi colonoscopie annual timp de 4 ani de la rezectie Examen fizic, hemograma, probe hepatice la 3 luni timp de 2 ani apoi la 4 luni timp de 2 ani apoi annual Radiografie pulmonara la 6 luni timp de 3 ani apoi annual Dozarea ACE la 3 luni timp de 2 ani apoi la 4 luni timp de 2 ani apoi anual

Supraveghere si prognostic


Prognosticul este destul de nesatisfacator, rata generala de supravieruire la 5 ani nu depaete 5050 -55%. Prognosticul mai bun se asociaza cu depistarea i intervenia chirugicala precoce in stadii incipiente, operaia radicala, gradul mare de difereniere celulara, absena metastazelor ganglionare, asocierea terapiilor complementare.