DECLARAIE

Subsemnatul(a)
de

....................

sector
str.

......,

n
cu

....................................................................
localitatea

......................................

domiciliul

...........................................

stabil
nr.

..........

judeul

localitatea
bl.

.....

sc.

nscut()

la

data

.................................

.........................................
......

et.

......

ap.

.....

judeul ................................. sector ...., cod numeric personal: ..........................................,

posesor/posesoare a actului de identitate BI/CI/CP serie .... nr. .......... eliberat la data
de .................. de ...............................................
declar pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile legii cu privire la falsul n declaraii, c
in luna ................... anul ........ (luna angajrii mele la S.C. ..........
S.R.L.) am realizat venituri din salarii / nu am realizat venituri din salarii.
Data incetarii raporturilor de munca cu angajatorul precedent a fost .................
Ma aflu in evidenta Casei de Asigurari de Sanatate......................................
Functia de baza este la societatea ...
Am in intretinere urmatoarele persoane:
o

Nume., in calitate de sot(sotie)/copil/alta persoana, avand

CNP. .

Nume., in calitate de sot(sotie)/copil/alta persoana,

avand CNP. .

Nume, in calitate de sot(sotie)/copil/alta persoana, avand

CNP. .

Anexez prezentei declaratii:

Copie certificat de nastere, casatorie, CI si declaratie pe propria raspundere a sotului

(sotiei) sau al altei persoane in intretinere ca nu realizeaza venituri peste plafonul
prevazut de lege (250 ron)

Copie certificat de nastere pentru copil, declaratie pe propria raspundere a sotului

(sotiei) ca nu are in intretinere copilul

Data ................................

Semntura ...................................