FIZIOLOGIA ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT

= procesul de meninere a fluiditii sngelui

* *

2 procese antagonice

Hemostaza = procesul care asigur oprirea hemoragiilor ca urmare a distruciei/injuriei peretelui capilar prin formarea unei reele de fibrin. Hemostaza primara (timp vasculo plachetar! Hemostaza secundar (coagularea!

Fibrinoliza = procesul de degradare enzimatic a retelei de fibrin .

Hemostaza fiziologic fiziologic

- 2 caracteristici:

este efectiv numai in vivo

oprete numai hemoragiile vaselor mici. - 2 timpi

= succesiune de reacii care induc oprirea provizorie a sngerrii" permind realizarea condiiilor necesare formrii cheagului definitiv.

I. TI !"# $%&'"#%(

II. TI !"# !#%'H)T%(

HE O!TAZA "RI AR# AR# $TI "UL %A!CULO-"LACHETAR& I. TI !"# $%&'"#%( determinat de leziunea peretelui capilar. Normal# perete vascular integru Patologic# leziunea peretelui vascular

$asoconstricie localizat la nivel arteriole sfinctere precapilare

I' TI "UL %A!CULAR 'onsecin*e#

re+ucerea +ebitului sanguin la nivelul leziunii cu diminuarea consecutiv a pierderilor sanguine

favorizarea a+errii trombocitelor la nivelul structurilor subendoteliale e%puse &n urma denudrii

permite acumularea precursorilor de coagulare activai la locul de formare a agregatului trombocitar =' favorizarea hemostazei secun+are.

$asoconstricia poate asigur hemostaza &n vasele mici.

I' TI "UL %A!CULAR ecanisme

mecanism miogen# leziunea determin direct contracia fibrelor musculare interesate

* * *

mecanism refle, cu participarea fibrelor ()$( refle, +e a,on care apare la aplicarea unui stimul nociv pe tegumente. mecanism umoral cu participarea amine vasoactive (serotonina din plachete *i catecolaminele din atmosfera periplachetar! derivai ai acidului arahidonic (T,%2 sintetizat de trombocite!

mecanism cu participarea unor factori vasoactivi +eriva*i +in en+oteliu eliberai &n urma leziunii +,- e%. endotelina

-ormal# trombocitele nu ader de alte celule " de endoteliul intact deoarece# trombocitele nu sunt activate. suprafetele celulare sunt negativ incarcate mediatori locali (o%idul nitric" prostacicline! promoveaza fluiditatea sangelui" mentinerea diametrului vascular opunandu se stazei

.ntervenia trombocitelor presupune#

distrugerea CE e%punerea structurilor subendoteliale (fibre colagen" elastin!

activarea trombocitelor = modificri funcionale" biochimice *i structurale /inductori/# slabi# 012" adrenalina" noradrenalina" serotonina puternici# trombina" tripsina foarte puternici# colagen" virusuri" comple%e 0g 0c.

%+erarea plachetelor

= fi,area trombocitelor la structuri suben+oteliale strat monocelular.

ecanism: - fenomen electrostatic: plachetele .ncrcate sunt atrase +e sarcinile ale moleculelor +e colagen/ - fenomen chimico-enzimatic: prin 0! +e pe membrana trombocitar care se leag +e factorul von 1illebran+ fi,at pe en+oteliu.

'onsecin*e:

* * *

mrirea volumului plachetar 2swelling 3 mo+ificri conforma*ionale: pseu+opo+e pier+erea formei +e +isc 4

mo+ificri enzimatice =5 formare +e !0 i T,%26 care e,cit aparatul contractil al plachetei =5

()%'TI% )#I7)(%() I = e,pulzarea con*inutului corpilor +eni: %8!6 'a246 serotonin6 !06 T,%2

'elulele lezate elibereaz tromboplastin

coagulare prin mecanism e,trinsec

mici cantit*i +e trombin

permeabilitatea membranei trombocitare

ptrun+erea 'a24 plasmatic 4 activarea %T!-azei trombocitare

()%'TI% 8) )#I7)(%() II = e,pulzarea con*inutului granulelor6 lizozomilor eliberarea trombosteninei.

etamorfoza vascoasa

- realizeaz hemostaza permanent = modificare a strii fizice a sngelui care trece din stare lichid &n stare de gel implic o succesiune de reacii enzimatice &n cascad" cu participarea factorilor plasmatici ai coagulrii sngelui.

3n procesul coagulrii sunt implicai factori cu origine #

* * *

plasmatic 2factorii plasmatici ai coagulrii3 tisular 2tromboplastina tisular3 plachetar 2factorii plachetari3

Cale e(t)i*seca $cate+a sec,*-e&

* * * *

-ecesita prezenta unei proteine non-enzimatice = factorul tisular 2FT6 factorul III3. FT celule en+oteliale6 *esut cerebral6 celule musculare nete+e6 plaman In prezenta FT6 factorul $II se activeaza $IIa Factorul $II 4 FT 4 'a24 activarea factorului 9

Calea i*t)i*seca $cate+a mi*,te&

Trombino-formarea

Factorul 9a participa la formarea unui comple, = protrombinaza = factor 9a6 factor $a 2activat +e catre trombina36 !# plachetare 'a24

!rotrombinaza in+uce proteoliza factorului II 2protrombina3 trombina.

Trombina 2factorul IIa3 = enzima care +etermina transformarea fibrinogenului 2factorul I3 in fibrina

Fibrino-formarea

&ub actiunea trombinei6 +in fibrinogen sunt eliberate 2 pepti+e = fibrinopepti+e % si 7. onomerii ramasi polimerizeaza.

* *

'heag +e fibrina instabila 2solubila3 9IIIa : 9III 'heag +e fibrina stabila 2insolubila3 = 'H)%0 (;&" = retea +e fibrina in ochiurile careia e,ista elem. figurate

&inereza = proces spontan de concentrare" prin care lichidul de imbibiie este e%pulzat din ochiurile reelei de fibrin 4 volumului cheagului cu 56 278. 4 cheag la, (&n ochiurile retelei e%ist ser *i elemente figurate!.

9ecanism cre*terea densitii filamentelor de fibrin (nu prin scurtarea lor!.

* *

(etrac*ia cheagului = procesul de scurtare a lungimii filamentelor de fibrin sub aciunea trombosteninei din trombocite.

9ecanism prin contracia trombosteninei coninute de trombocitele intacte localizate &n ochiurile retelei reducerea lungimii filamentelor de fibrin fi%ate de acestea cu e%pulzarea componentelor sanguine din interiorul cheagului.

= proces cu consum de 0:2 (din citoplasma plachetelor! doar pentru o singur retracie" final *i ireversibil. 4 cheag +e fibrin ferm6 +efinitiv.

e%ist energie

CONTROLUL COAGULARII <. 8eclansarea unor mecanisme care limiteaza reactia +e transformare a protrombinei in trombina:

* * * *

activarea limitata si localizata a factorilor 9II si $II care initiaza coagularea pe cale intrinseca si respectiv e%trinsecaactivarea limitata a factorilor $ si $III (e%cesul de trombina duce la degradarea acestora!flu%ul sanguin intervine prin antrenarea si +ilutia factorilor activati la locul leziuniisistemul de clearance hepatic care limiteaza coagularea prin indepartarea precursorilor activati.

CONTROLUL COAGULARII 2. Interventia unor inhibitori fiziologici ai coagularii

FIZIOLOGIA FIBRINOLIZEI

= procesul de proteoliz dirijat a cheagului de fibrin

&istemul fibrinolitic - componente:

* *

plasminogenul

precursorul inactiv" e%istent &n plasm

plasmina

enzim proteolitic a reelei de fibrin-

se formeaz &n urma modificrilor structurale ale moleculei de plasminogen

* * *

activatorii fiziologici ai plasminogenului iniiaz transformarea plasminogenului &n plasmin

inhibitorii naturali ai fibrinolizei

moduleaz funcia sistemului fibrinolitic# substane e%ogene *i endogene

<. !lasminogenul

= globulin sintetizat de ficat *i prezent &n plasm

are afinitate pentru reeaua de fibrin

2. !lasmina = protein bicatenar cu lanuri peptidice inegale legate disulfidice. prin puni

= endopeptidaz cu rol &n +egra+area fibrinei i a unor factori procoagulan*i 2$6 $III3.

(ol# limiteaz e%tinderea trombusului de fibrin *i previne coagularea intravascular.

=. %ctivatorii plasminogenului#

%ctivatorul tisular al plasminogenului 2t-!%3

= ;2 prezent &n ficat" uter" prostat" tiroid" (<" plmn" = la nivelul peretelui vascular (endoteliu!. activeaz plasminogenul legat

* *

%ctivatorii plasmatici ai plasminogenului

= factorul 9Ia i +e >alicrein. "ro>inaza (descoperit iniial &n urin! 2u-!%3

e%ist &n celulele endoteliale" macrofage" epit. ci urinare" muc. gastric" celule tumorale. = serinproteaz care activeaz plasminogenul circulant

&trepto>inaza stimuleaz capacitatea fibrinolitic a plasmeidetermin desfacerea legturii peptidice" inducnd formarea plasminei.

?. Inhibitorii naturali ai fibrinolizei#

* * * *

Inhibitorii activatorului plasminogenului (PAI): 20. 5 (din endoteliu" hepatocit" fibroblaste!- inhiba t-!% 20. 2 (de tip placentar!- inhiba u-!% 20. > &*i poteneaz activitatea &n prezena heparinei.

2-antiplasmina rol ma@or

= glicoprotein roluri#

efect inhibitor asupra plasminei rol &n adsorbia plasminogenului pe reeaua de fibrin

2 -macroglobulina" sintetizat &n ficat" acioneaz lent"

dup intervenia 2 antiplasminei

<. %ctivarea plasminogenului

9ecanism#

* * *

t-!% (eliberat din endoteliul vascular! se fi,eaz pe cheagul +e fibrin prin intermediul situsurilor de legare pentru lizin. &n paralel are loc fi,area plasminogenului pe suprafa*a re*elei +e fibrin" chiar &n timpul formrii acesteia. pe suprafaa reelei de fibrin att activatorul cAt i plasminogenul sufer mo+ificri care faciliteaz interac*iunea lor i formarea plasminei active care rmne fi%at pe cheag e%ercitndu *i astfel efectul local.

2. 8egra+area fibrinei are loc progresiv # .. &ndeprtarea peptidelor mici de la captul carbo%i terminal a lanurilor => fragmente mari coagulabile" sub influena trombinei. ... &ndeprtarea altor fragmente peptidice din lanurile =' fragmentul ?" coagulabil. .... din fragmentul ? fragmentele @ *i 1. .$. din fragmentul @ fragment 1 *i un fragment ,.

=. Inactivarea plasminei 2e msura degradrii fibrinei" plasmina se desprinde de pe fragmentele proteice *i este inactivat de#

* *

2-antiplasmina - inactivare rapida 2-macroglobulina inactivare lent" dupa interventia antiplasminei

Aa nivelul microcirculaiei# fibrinoliz pentru meninerea permanent &n stare liber a cilor patului vascular. 3n timpul efortului fizic# fibrinoliz Aa nou nscut" &n sarcin *i &n menopauz# fibrinoliz

Fibrinoliza e,agerat =5 tulburri hemoragice +iseminate severe

"ERTURB# "ERTURB#RI ALE !I!TE ULUI FIBRINOLITIC Fibrinoliza e,agerat =' hemoragii

* * *

&n insuficien hepatic" postoperator" &n accidente transfuzionale

'oagularea intravascular +iseminat 2'I83 +auza# alterri endoteliu = staz capilar = factori trombogeni.

,tapa .# agregate trombotice mici" diseminate" datorit activrii difuze a trombinei. ,tapa ..# consumul anormal de factori procoagulani stare de hipocoagulabilitate = fibrinoliz

Medicatie %-TI%0()0%-T) !#%'H)T%()

%spirina

9od de actiune# inhiba +B? productie 4 :%02 4 agregarii plachetare nu se formeaza trobusul alb plachetar

8ipiri+amol

9od de actiune# inhibarea fosfodiesterazei 092c 4fosfolipazei + plachetare inhibarea formarii trombusului alb plachetar

'lopi+ogrel

9od de actiune# reducerea agregarii plachetare prin modificari ale membranei celulare (nr. ;2! via 012

.ndicatii# prevenirea trombozei

Medicatie %-TI';%0"#%-T) B %ntivitamine C o+ +e actiune:

.nhiba ciclul de regenerare al vitaminei C sintezei factorilor dependenti de vitamina C.." $.." .?" ?

,%emple# 0cDnocoumarol= (intromE Fluindione = 2reviscanE Garfarine = +oumadineE

In+icatii:

* *

prevenirea hemoragiilor prevenirea si tratamentul trombozelor

Medicatie FI7(I-;#ITI') &trepto>inaza6 "ro>inaza = induc dizolvarea trombusului dupa constituirea lui .ndicatii# tratamentul emboliilor si trombozelor

%-TIFI7(I-;#ITI')

* * *

%ci+ul aminocaproic previne formarea

= actioneaza asupra activatorilor plasminogenului plasminei 0protinin (:rasHlol! .nhiba plasmina reducerea fibrinolizei

.ndicatii# fibrinoliza e%agerata