Asist.Univ.Dr.

Mahler Beatrice

Echilibrul coagulare - fibrinoliza

Calea intrinseca
activarea la contact

Calea extrinseca
eliberare de factor tisular

XII XI

XIIa XIa Ca2+

Fosfolipide

III VII IXa Plasminogen Xa Va Ca2+ Fosfolipide

(suprafata fibrinei)

VIIa

Inhibarea fibrinolizei PAI-1 Plasminogen

(faza fluida)

IX

VIII

Ca2+

t-PA / u-PA Protrombina

(Factor II)

Factor IIa
(trombina)

Plasmina XIII XIIIa

(insolubila) (suprafata fibrinei)

- antiplasmina

Plasmina
(faza fluida)

Fibrinogen

Fibrina
(solubila)

Fibrina

Produsi de degradare ai fibrinei

Fibrinopeptide A si B

COAGULAREA

FIBRINOLIZA

Hemostaza i fibrinoliza

Hemostaza i fibrinoliza

Definiie: Fibrinoliza este un proces fiziologic, care const n dezagregarea i dizolvarea cheagurilor sanghine, sub aciunea unei enzime numit plasmin sau fibrinolizin.

Tipuri de fibrinoliz: Fibrinoliza fiziologic sau tromboliza Fibrinoliza patologic Plasmina degradeaz: - fibrina - fibrinogenul - factorii de coagulare: II, V, VIII, XII

Fibrinoliza fiziologic

Fibrinoliza fiziologic este procesul strict localizat, care presupune liza cheagului de fibrin, permind ulterior reluarea circulaiei sangvine, dup repararea leziunii tisulare. Procesul const n transformarea plasminogenului n plasmin, sub influena unor factori activatori tisulari ( activatorul tisular al plasminogenului) i plasmatici ( streptokinaz, urokinaz, trombina). Plasmina este degradat ulterior n fibrin, care se descompune n PDF, fiind astfel eliminat de sistemul monocit-macrofag.

Investigarea fibrinolizei
1.

2.
3.

4.
5. 6. 7.

Determinarea plasminogenului Testul de liz spontan a cheagului Testul de liza a cheagului euglobulinic sau test de fibrinoliz Fibrinogenul PDF D-Dimerii Inhibitorul activatorilor de plasminogen (PAI-1)

Determinarea Plasminogenului
Plasminogenul este o glicoprotein sintetizat n ficat i prezent n plasm. n condiii normale plasminogenul este component al cheagului deoarece fibrina are tendina de a absorbi plasminogen din plasm. Cnd activatorii plasminogenului sunt activai, plasmina se formeaz n cheag i determin dizolvarea gradual a cheagului lsnd timp pentru refacerea esuturilor lezate.

plasminogen

Excesul de plasmina liber este eliberat n plasm, care este ns imediat inactivat de antiplasmine ( 1AT, 2 Mg, 2AP, ATIII ). n condiii patologice, excesul de plasmin care se formeaz este eliberat n plasm, dar antiplasminele sunt epuizate rapid, iar plasmina ncepe s distruga alte componente n afara fibrinei, ex.: fibrinogenul, factorul V, factorul VIII etc. Cel mai repede se descompune fibrinogenul deoarece acesta este instabil.

Fibrinoliza terapeutic

n cazul administrrii terapeutice de ageni fibrinolitici( urokinaza, streptokinaza, tripsin-like purificat din urin ) pentru distrugerea trombilor, acetia transform plasminogenul din plasm i induce fibrinoliza.

Wohner N, Role of Cellular Elements in Thrombus Formation and Dissolution, Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. 2008 July; 6(3): 224228.

PLASMINOGEN

Recoltare:
Se recolteaz 5 ml de snge venos recoltat pe

substrat anticoagulant. Se determin activitatea plasminogenului

Timp de lucru:

maxim 4 ore de la colectare; Separarea plasmei de celule este realizata cat mai rapid posibil;

Valori normale
plasminogenul cantitativ = 20ng/dl

activitatea plasminogenului:

brbai = 76 124% din valorile noramele sau 0,76 1,24 din normal, femei = 65% - 153% din valorile normale sau 0,65 1,52 din normal, copii = 27% - 59% din valorile normale sau 0,27 0,59 din normal.

Implicaii clinice

Scdere activitii plasminogenului ( n tromboze arteriale sau venoase):

Creterea activitii plasminogenului:

sarcin ( trimestrul III ) exerciii fizice regulate i intense.

tromboze venoase profunde idiopatice, coagulare intravasculara diseminat, boli hepatice i ciroz, boala membranelor hialine a nou-nscutului, tratamentul cu activatori ai plasminogenului,

Conjunctivitis lignosa
Deficienta ereditara: Rara; Deficitul sever de plasminogen se asociaz cu conjunctivitis lignosa:

Conjunctivita pseudomembranoasa caracterizata prin depozite masive de fibrina; depozitele de fibrina se datoreaza absentei sau scaderii clearence-ului fibrinei de catre plasminogen.

2. Testul de liz spontan a cheagului

Este un test rar folosit msoar viteza i extinderea retraciei cheagului format n eprubet. Permite evaluarea activitii fibrinolitice dar i a funciei trombocitare. Se recolteaz snge fr anticoagulant. Sngele este lsat s coaguleze spontan la 37o C i se urmrete periodic pe parcursul primelor 24 h. n mod normal liza se produce n primele 24 h.
Banica R, Anghel L, Samoila M, Negru M, Analize de laborator i alte explorri

Interpretare

sngele nu coaguleaz = sindrom de fibrinoliz supraacut - liza cheagului sub 1 h = sindrom de fibrinoliz acut - liza cheagului n cteva ore = sindrom de fibrinoliz subacut.

Sindromul fibrinolitic acut i subacut apare n trombocitopenie, trombocitopatii. Sindromul fibrinolitic supraacut apare n anemie sever i hipofibrinogenemie. Interaciuni Testul poate fi influenat de utilizarea de AINS, valoarea hematocritului , structura i concentraia de fibrinogen, valoarea magneziului

3. Testul de liza a cheagului euglobulinic sau test de fibrinoliz

Acest test evalueaz activitatea fibrinolitic primar sau secundar.

Fibrinoliza primar nu are semne de CID, este foarte rar. Fibrinoliza secundar este observat simultan cu apariia CID, i

reprezint un mecanism protectiv mpotriva coagulrii.

Metoda: se recolteaz 5 ml snge pe citrat de Na. Atenie!!! NU se maseaz zona i nu se supune la efort pacientul naintea testului, pentru a evita eliberarea de activator al plasminogenului. Tehnica ntr-o eprubet se amestec plasma cu apa distilata i acid acetic. Apa distilat dilueaz antiplasminele. Ulterior n eprubet se asociaz trombina la 37 oC pentru a obine cheagul englobulinic.

Tehnica

ntr-o eprubet se amestec plasma cu apa distilata i acid acetic. Apa distilat dilueaz antiplasminele. Ulterior n eprubet se asociaz trombina la 37 oC pentru a obine cheagul englobulinic Interpretare - valori normale - cheagul englobulinic se lizeaz ntre 60 120 minute la 37 oC. - patologic dac liza apare sub 1 h: - 30 60 min. = sindrom fibrinolitic subacut, - 15 30 min. = sindrom fibrinolitic acut, - < 15 min. = sindrom fibrinolitic supracut

Kohler H. P., Grant P. J. (2000). Plasminogen-activator inhibitor type 1 and coronary artery disease. New England Journal of Medicine 342, 17921801. Guyton A. C., Hall J. E. (2000). Textbook of medical physiology , 10th ed., pp. 419429.

Implicaii clinice

Creterea fibrinolizei
fibrinoliz primar

primele 48 h dup intervenie chirurgical, cancer de prostat sau pancreas, oc, traumatisme chirurgie pulmon i cord, complicaii obstetricale avort septic, embolie amniotic,

moartea fetusului n uter, mola hidatiform, boli hepatice, administrarea de activatori ai plasminogenului ( tPA, streptokinaza, urokinaza ). O cretere uoar a fibrinolizei este prezent n diabet zaharat i la prematuri. Administrarea heparinei nu interfereaz cu liza cheagului endoglobulinic.

Factori cu care interfereaz

crete n exerciii moderate, crete cu vrsta crescut, concentraie sczut de fibrinogen. scderea fibrinolizei apare la persoanele cu ateroscleroz, femei la menopauz, nou-nscuii, scderea cantitii de fibrinogen. valori normale pot fi prezente ntr-un CID de lung durat n care s-a epuizat plasminogenul i a sczut cantitatea de fibrinogen

4.Fibrinogenul

Este un complex de proteine care sub influena trombinei se transform n fibrin. Fibrina alturi de trombocite iniieaz formarea cheagului. Fibrinogenul este o protein esenial n procesul de coagulare. Se recolteaz snge venos pe substrat anticoagulant, eprubet cu capac albastru.

Valori normale 200 400 mg/dl. Sub 100 mg/dl = valoare de alarm < 50 = risc de hemoragie dup chirurgie traumatic, > 700 mg/dl = risc de tromboz coronarian i boal cerebrovascular.

Creterea fibrinogenului

Creterea fibrinogenului oblig la investigarea PT, aPTT, TT i teste screning pentru CID i fibrinoliz. Creterea fibrinogenului apare n: - boli care presupun distrucie tisular. - inflamaie, - infecie, - cancere, - sindrom nefrotic, - AVC, - preeclampsie, - contraceptivele

Fischbach F., A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, Lippincott Williams &Wilkins,2004, p.156-157

Scderea fibrinogenului

apare n:

boli hepatice,

CID, Cancer, fibrinoliz primar, disfibrinogenemie.

Factorii cu care interfer creterea nivelului de heparin

scderea fibrinogenului, creterea AT III,

creterea produilor de degradare a fibrinei indic scderea

fibrinogenului.

Precauii
- meninerea garoului mai mult de 1 minut, determin staz vascular, modificarea proteinelor plasmatice i activarea trombocitelor. - dozarea fibrinogenului trebuie fcut cu precauie la pacienii care prezint semne i simptome de tromboz vascular, ex. acrocianoz, necroz tisular hemoragic, embolie pulmonar.

- transfuzia de snge n ultima lun poate modifica rezultatul, - dieta bogat n acizi grai omega 3 sau 6 scad nivelul de fibrinogen.

5. Produsi de degradare ai fibrinei ( gel ) PDF

Fibrina este degradat de plasmin n produi de degradare ai fibrinei care au fost numerotai cu literele X, Y, D si E. Acetia au un efect anticoagulant i inhib coagularea atunci cnd aceasta se produce n exces n sistemul circulator. Creterea lor are loc n procesele patologice care presupun apariia cheagului i liza acestuia. Se dozeaz n CID i boli trombembolice.

J. Ben Davoren MD, Blood Disorders in McPhee, Stephen J.; Ganong, William F. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, 5th Edition, 2006 McGraw-Hill, p.140-141

PDF

Valori normale < 10 g/ml. Valori critice peste 40 g/ml. Se recolteaz 4,5 ml snge venos ntr-un tub care conine trombin i un inhibitor al fibrinolizei.

Cretere PDF

apare n: fibrinoliz primar chirurgie toracic i cardiac tromboz venoas transplantul renal IMA TEP Cancer boli hepatice Reacie fals pozitiv apare dup la administrarea de heparin sau cnd este prezent factorul reumatoid. Valorile de PDF foarte mari indic faptul c sngele nu coaguleaz sau coaguleaz pentru perioade foarte scurte de timp.

6. D- dimerii
Sunt produi de aciune a plasminei asupra fibrinei gel, care prezint legturi covalente i nu asupra fibrinogenului sau PDF. Plasmina lizeaza progresiv reeaua de fibrin => PDF de dimensiuni din ce n ce mai mici: iniial fragmente X i Y, ulterior D i E. Aceste fragmente rmn legate prin legaturi covalente (fragmente D-D, D-E-D ) i au primit denumirea de D-dimeri. Prezena D-dimerilor confirm generarea de trombin i de plasmin, fiind un test de verificare in vivo a fibrinolizei

D-dimerii

Dozarea lor este util n diagnosticul : CID, IMA i tomboza venoas profund. D-dimerii sunt mai specifici pentru CID dect PDF Valori normale: < 250 g/l.

Implicaii clinice

Creterea D-dimerilor CID, tromboze, insuficien renal, insuficiena hepatic, TEP, IMA, boli inflamatorii, maligne, dup tratamentul cu fibrinolitice, Creteri fals pozitive: cancer ovarian ( CA-125 ) poliartrit reumatoid dup chirurgie, traumatism tratament cu estrogeni.

7. Fibrinopeptidul A si B

FPA i B sunt produi formai n urma transformrii fibrinogenului n fibrin sub aciunea trombinei, deci indic aciunea trombinei asupra fibrinogenului. Este o metod foarte sensibil care determin activitatea trombinei. FPA reflect activitatea intravascular a procesului de coagulare i poate fi pozitiv n forme subclinice de CID care apar la bolnavii cu leucemie sau alte tumori.

Valori normale
- brbai : 0,4 2,6 ng/ml - femei : 0,7 3,1 ng/ml.

Sngele se recolteaz n vacutainer pe substrat EDTA i trombin ( pentru a evita tromboza in vitro ), i se transport n ghea.

Implicaii clinice

FPA crescut :
CID,
tromboz venoas, TEP, cancere,

postchirurgie,

FPA sczut :
tratament cu heparin, remisie clinic a leucemiilor active sub tratament

chimiostatic

Atenie timpul de njumtire al FPA este de aproximativ 2 h de aceea un test negativ trebuie interpretat cu rezerv.

8. Inhibitorul activatorilor de plasminogen (PAI-1)

Este principalul inactivator al sistemului fibrinolitic. Inhib tPA i ali activatori ai plasminogenului, limitnd producia plasminei i fibrinoliza. Nivelurile crescute de PAI se asociaz cu risc crescut de tromboze. In acelai timp, PAI-1 este o protein de faz acut, deci nivelul su crete n inflamaii. Nivelul crescut al PAI-1 se asociaz cu factori de risc pentru ateroscleroz (Insulino-rezisten; Diabet zaharat) mecanism necunoscut.

Investigarea inhibitorilor coagulrii

Proteina C Proteina S Antitrombina III

PROTEINA C

Proteina C este o glicoproteina, sintetizata in ficat, dependent de vitamina K. Deficienta de Proteina C hipercoagulant si risc de TV conduce la un status

Deficienta dobandita este mult mai frecventa comparativ cu deficienta ereditara de antitrombina si creste riscul de tromboza de 7 ori
! ! ! Nivelele Proteinei C sunt scazute de catre WARFARINA

Inhibitorii procesului de coagulare

Proteina C este activ de ctre trombin,
V,VIII

Trombina + Antitrombina

Proteina C activata

Proteina C

Trombina Proteina S

TM + trombina

dup fixarea trombinei la nivelul unei proteine endoteliale- trombomodulin. Proteina C activat inactiveaz consecutiv cofactorii plasmatici V i VIII (prin proteoliz limitat). Funcia inhibitoare a proteinei C este amplificat de proteina S.

PROTEINA C

Recoltare:
Venopunctie;
Vacutainer tub albastru (citrat);

Timp de lucru:
maxim 4 ore de la colectare; Separarea plasmei de celule realizata cat mai

rapid posibil;

Valori normale:
70 140%

PROTEINA C

Metoda functionala (colorimetrica): Proteina C este activata prin adaugarea unui venin de sarpe;

Proteina C + Venin sarpe

Substrat cromogenic

Spectrofotometrie

Metoda imunologica: ELISA;

Detecteaza doar deficitele tip I (cantitativ)

!!! Se efectueaza la 10 zile de la intreruperea tratamentului cu Warfarina

PROTEINA C - deficite

Deficienta dobandita este intalnita in: scaderea sintezei hepatice, consum (tromboza, CID), deficit de vitamina K sau tratament cu Warfarina, prezenta de autoanticorpi.
!!! Una din primele proteine care scad in disfunctia hepatica (T1/2 = 6-8 ore)

Deficienta ereditara: Heterozigoti au nivele PC = 35-65%, riscul de tromboza de 7 ori mai mare; Homozigotii rar, fatale daca sunt netratate (purpura fulminans sau CID in perioada neonatala)

Inhibitorii procesului de coagulare

Activitatea anticoagulanta a proteinei C implica degradarea proteolitica a factorilor V si VIII la nivelul unor reziduuri specifice Arg, cu inactivarea acestora;
Factor V Leiden este o mutatie punctiforma G1691A (Arg506Glu);
Trombina Proteina S

V,VIII
Trombina + Antitrombina

Proteina C activata

Proteina C

Apare la 5% caucaziana;

din

populatia

TM + trombina

Mai exista alte doua mutatii activatoare ale factorului V, cauzatoare de rezistenta la proteina C.

FACTORUL V LEIDEN
Recoltare: Venopunctie; Vacutainer: - citrat analiza screening; - EDTA analiza genetica; Timp de lucru: In functie de test:
maxim 4 ore de la colectare - screening; 24 ore analiza ADN;

Separarea plasmei de celule realizata cat mai rapid posibil; Valori normale: Proteina C activat prelungeste APTT de doua ori la indivizii normali si < 2 la pacientii cu Factor V Leiden.

FACTORUL V LEIDEN
Metoda functionala:
Proba e diluata 1:5 cu plasma deficienta in factor V; Se efectueaza APTT pe proba diluata inainte si dupa adaugarea de Prot C activata; Specificitate 100%, sensibilitate 100%;

Metoda PCR:
Se extrage ADN-ul din proba nediluata, necentrifugata; Se determina prezenta mutatiei Singura care poate determina homo- sau heterozigotia;

Proteina S

Proteina

V,VIII

este o vitaminK dependenta

proteina

Trombina + Antitrombina

este un cofactor necesar pentru activitatea anticoagulanta a proteinei C. Proteina C cu proteina S ca si cofactor degradeaza partial factorii V si VIII. 60% din proteina S totala este legata de C4b-binding protein, fiind inactiva. 40% din cantitatea de proteina S este libera, fiind activa functional.

Proteina C activata

Proteina C

Trombina Proteina S

TM + trombina

PROTEINA S-recoltare
10 zile de la intreruperea tratamentului cu Warfarina; Verificat daca pacienta este insarcinata sau sub

tratament cu estrogeni scaderea proteinei S Recoltare: Venopunctie; Vacutainer tub albastru (citrat);

Timp de lucru: maxim 4 ore de la recoltare; Separarea plasmei de celule realizata cat mai rapid posibil; Valori normale: 70 140%

PROTEINA S metode de determinare

Metoda functionala:
masoara capacitatea proteinei S de a servi drept

cofactor al proteinei C care degradeaza factorii V si VIII, prelungind APTT sau PT. se realizeaza de prima intentie;

Metoda imunologica:
ELISA;
Doua tehnici:

Proteina S totala;

Proteina S libera;

Deficit dobandit de proteina S

Disfunctie hepatica;
Deficit de vitamina K sau tratament cu

Warfarina; Consum (tromboza, CID); Sarcina sau tratament cu contraceptive, estrogeni; Reactii de faza acuta (cresterea C4b-binding protein)

PROTEINA S deficit ereditar

Deficite ereditare de proteina S:

- Heterozigoti:
Activitate a proteinei S de 20-60%; Tromboze cu debut intre 10 si 50 ani;

Homozigoti:
In perioada neonatala purpura fulminans sau

CID;

Antitrombina (AT sau AT III)

Antitrombina este o 2-globulin, sintetizat hepatic, ce aparine sistemului anticoagulant natural. Este principalul inhibitor al urmtoarelor serin proteaze implicate n coagulare: trombin (factor II activat) factor IX activat factor X activat factor XI activat

Afinitatea AT pentru diferitele enzime pe care le inhiba este variabila.Cel mai rapid este inactivata trombina, urmata de factorul Xa, factorul XIa si factorul IXa.

Inhibitorii procesului de coagulare

V,VIII

Antitrombina
-

Proteina C
activata

Inhib F IX FX F XI F II

Proteina S
Proteina C
Trombomodulina

Trombina

Deficitul de AT III
Deficienta de AT III este asociata cu un risc crescut de tromboembolism venos: * tromboza venoasa profunda, * embolism pulmonar, * tromboza venoasa cerebrala, * tromboza venoasa mezenterica, etc.

ANTITROMBINA deficit ereditar

se

transmite autozomal dominant frecven mica n populatia general. n general primul episod trombotic apare n intervalul de vrst 20-30 ani - 85% din pacienii cu o vrst peste 50 ani au cel putin un fenomen trombotic.

2 tipuri de deficite ereditare :

tip I AT redus cantitativ dar normal funcional. tip II nivele normale cantitativ, cu funcie anormal.

ANTITROMBINA - Deficit dobandit

Insuficiente Sindrom CID

hepatocelulare (prin deficit de sintez);

nefrotic - proteinurie; clearence ului - doze mari de heparina,

sau tromboze extinse, neoplasme (prin consum),

Cresterea

Trat. Cu heparin la pacientul cu def. De ATIII

Heparina necesit prezena AT III pentru a-i exercita efectul. Pacienii cu deficit de AT III pot fi rezisteni la tratamentul cu heparin, necesitnd doze foarte mari de anticoagulant. n general, pacienii rspund la heparin dac AT III este peste 60%.
Pacienii asimptomatici, cunoscui cu deficit de AT III, vor primi profilactic anticoagulante, naintea oricror intervenii medicale i chirurgicale asociate cu inactivitatea.

Aspecte patologice
Anticoagulantul circulant CID

Anticorpi antifosfolipidici

Anticorpi anti-cardiolipina:
ELISA; Reactioneaza incrucisat cu antigenele din sifilis;

Lupusul anticoagulant:
Pare sa se lege de fosfolipide impiedicand actiunea

acestora de cofactor in cascada coagularii; Doua teste screening + test mixing (daca e +) + teste de confirmare; Daca LA este prezent testele de coagulare raman prelungite dupa efectuarea mixingului.

Anticorpi antifosfolipidici

Teste screening:
APTT, timp de coagulare activat kaolin;

Teste de confirmare:

Testul de screening initial la care se adauga exces

de fosfolipide pentru saturarea anticorpilor,

conducand la scurtarea timpului de coagulare folosit.

Anticorpi antifosfolipidici
TESTE SCREENING

alungit STUDII DE MIXING

normal

nemodificat

scurtare

Deficit de factori de coagulare

TESTE DE CONFIRMARE (cu fosfolipide in exces)

Scurtarea timpului de coagulare

Anticorpi antifosfolipidici

Recoltare:

Venopunctie; Vacutainer tub albastru (citrat); maxim 4 ore de la colectare; Separarea plasmei de celule realizata cat mai rapid

Timp de lucru:
posibil;

Valori normale:

Negativ pentru lupus anticoagulant; Anticorpi anticardiolipina < 15 unitati;

Anticorpi antifosfolipidici

Diagnosticul de sindrom fosfolipidic teste pozitive (Ac.anticardiolopina sau lupus anticoagulant) la doua determinari diferite separate de cel putin 6 saptamani i un criteriu clinic (tromboze vasculare sau avorturi spontane). Anticorpii pot aparea tranzitor in:
Sifilis (anti-cardiolipina); HIV; Tratament cu medicamente (hidralazina, phenitoina)

Mutatia G20210A a protrombinei

Este o mutatie comuna care predispune la tromboza; Este prezenta in 2,3% din populatia generala; Prezenta ei este asociata cu nivele ridicate de protrombina si risc crescut de tromboza venoasa de 2-3 ori;

Sindrom fibrinolitic primar

Este o situaie rar i izolat n care mecanismul fibrinolitic este activat fr activarea coagulrii. Exemplu :

tratamentul cu streptokinaz,

boli hepatice severe, cancer de prostata, electrooc.

Sindromul. fibrinolitic primar agenii blocheaz plamina - Factorii coagulrii

SFP tablou biologic

Coagulopatia

dobndit presupune urmtorul tablou biologic:

PT, aPTT crescute Fibrinogenul sczut se produce

Defibrinarea plasmei fibrinolitic < 80 mg/100ml trombocitele normale

Sindrom fibrinolitic secundar Coagulare Intravascular Diseminat

Este un sindrom hemoragic caracterizat prin formarea i depozitarea necontrolat de trombi de fibrin. Formarea de trombi determin consumarea factorilor coagulrii determinnd hemoragii necontrolabile

CID

Coagularea intravascular diseminat debuteaz cu activarea cascadei coagulrii, cu generarea de trombin i formare de fibrin. Concomitent se produce o scdere a nivelului de anicoagulani. Microtrombi care se formeaz n vase, produc ocluzia acestora i determin apariia ischemie tisulare i a insuficienei multiple de organ. Formarea trombilor determin consumarea trombocitelor i a factorilor coagulrii, rezutnd hemoragi severe.

cauze

complicaiile obstetricale, factorul tisular eliberat din placenta necrotizat, esutul fetal, sau dup ptrunderea lichidului amniotic n circulaie, declaneay CID. Hipoxia, ocul i acidoza pot s coexiste i s produc leziuni endoteliale. Infeciile cu bacterii gram negative elibereaz endotoxine care activeay coagularea pe ambele ci: extrinsec prin eliberare de factor tisular i intrinsec prin leziunile endoteliale care apar. Endotoxine inhib deasemenea i activitatea proteinei C, iar rspunsul imun care apare secundar infeciei, va induce formarea de complexe imune care activeaz complementul

Clinic-CID

se caracterizeaz prin microtromboze intravasculare, manifestrile care apar sunt caracterizate prin sngerri de tipul peteiilor, purpur, sngerri prelungite la locul punciei sau hemoragii severe. Microemboliile care apar obstrueaz vasele i produc hipoxie tisular, necroz n diferite organe: creier, rinichi, inim i plamn, care au ca rezultat apariia simptomatologiei din parte organelor implicate. Se instaleaz treptat insuficiena multipl de organe: renal, cardiac, pulmonar i convulsiile i coma. Uni pacieni pot dezvolta anemie hemolitic.

Diagnosticul n CID

dozarea urmtorilor parametrii:

: PT, aPTT, TS, TT
: trombocitele, fibrinogenul. Factorii II,

V, VIII si X, antitrombina III. : testele de fibrinoliza FPA , fibrinoliza test englobulinic + PDF, Ddimerii

Tratament-CID
Tratamentul trebuie direcionat n principal n managementul afeciunii primare, corectarea factorilor coagulrii i prevenirea coagulrii. Administarea de plasm congelat, trombocite, crioprecipitat, poate corecta deficitul de factori ai coagulrii. Administarea de heparin ntrerupe cascada coagulrii, dar administrarea ei trebuie facut la cazuri selecionat care nu au un risc sever de hemoragie.

PANELUL CID

CID acut (traum. Majore, sepsis, accid. obstetricale):

Cresterea D-dimeri, PDF; Prelungirea APTT (50% din cazuri) si PT (70% din

cazuri); Scaderea fibrinogenului (50% din cazuri); Scaderea numarului de plachete; Este util determinarea n dinamic a fibrinogenului i plachetelor.

CID cronic (neoplazii, retenie de ft mort):

Cresterea fibrinogenului si plachetelor;