INFECTII

GENERALITATI Asepsia = totalitatea mijloacelor fizice sau chimice utilizate pentru a preveni aparitia infectiilor. Se realizeaza in special prin mijloace fizice, adresandu-se instrumentelor, materialelor chirurgicale, mainilor operatorului si campului operator. Sterilizarea este metoda cea mai folosita pentru obtinerea asepsiei. Antisepsia = totalitatea mijloacelor chimice folosite in vederea indepartarii si distrugerii germenilor patogeni de la nivelul plagilor. Dezinfectia = mijloace de reducere a incarcaturii microbiene de la nivelul tegumentelor si mucoaselor. Decontaminarea = mijloace de reducere a incarcaturii microbiene de la nivelul suprafetelor. Procesul infectios presupune patrunderea si multiplicarea agentilor patogeni in tesuturile organismului si declansarea unor reactii anatomo-chimice si umorale. Infectia chirurgicala este o varietate de infectie care beneficiaza de un tratament chirurgical sau a survenit in urma unui act chirurgical.

Severitatea infectiei chirurgicale =

(Patogenitatea germenilor) x (Nr. Germenilor) (Rezistenta organismului) INFECTII MEDICALE Monomicrobiene Caracter sistemic, general Tratament: pe primul plan antibioterapia generala

INFECTII CHIRURGICALE Plurimicrobiene Focar infectios (initial) local, regional; nu are tendinta de vindecare spontana Tratament: pe primul plan abordul chirurgical al focarului septic

Principalele categorii de germeni implicati in infectiile chirurgicale: Bacterii aerobe: - Coci Gram + (Stafilococ, Streptococ, Pneumococ); - Coci Gram (Gonococ); - Bacilli Gram + (b. Difteric, b. Antracis); - Bacili Gram (E. Coli, Proteus, b. Piocianic, Haemophilus, Klebsiela, Pseudomonas Aeruginosa). Bacterii anaerobe:
Page 1 of 22

Rar: -

Coci Gram + (Streptococ anaerob!); Bacili Gram + (b. Tetanic, b. gangrenei gazoase clostridia); Bacili Gram (Bacteroides).

b. Koch; Spirochete; Ciuperci.

Clasificarea etio-patogenica a infectiilor chirurgicale A. Infectii chirurgicale acute (nespecifice): 1. Cu germeni aerobi: o Piodermite Furunculul (stafilococ) Erizipel (streptococ) Hidrosadenita ( stafilococ) Limfagita Limfadenita o Piocelulite Abces cald ( stafilococ) Flegmon ( streptococ) 2. Cu germeni anaerobi: o Gangrena gazoasa o Tetanos 3. Sepsis (asociaza aerobi si anaerobi). B. Infectii chirurgicale cronice (specifice): TBC visceral / ganglionar / osteoarticular; Lues; Micoze.

Semne clinice si paraclinice ale infectiilor chirurgicale Infectiile chirurgicale sunt in primul rand locale. Aparitia semnelor generale reprezinta un element de gravitate. 1. Semnele locale Sunt semnele inflamatiei descrise de Aulus Cornelius Celsus (cca. 30 i.Hr 45 d.Hr): dolor, rubor, calor, tumor si completate de Claudius Galen (cca. 130 201 d.Hr.): function laesa. Durerea cauzata de excitatia receptorilor nervosi din zona inflamata, prin cresterea presiunii locale si modificarilor biochimice locale.
Page 2 of 22

La inceput are caracter de arsura, cu hiperestezie la palpare sau se insoteste de prurit. Este proportionala cu inervatia regiunii si inextensibilitatea tesuturilor (ex. Fascia palmara). Are caracter ascendent, pulsatil, accentuata la compresiune sau declivitatea zonei respective, poate fi redusa prin aplicatii reci. Scade in intensitate o data cu aparitia puroiului (abcedare) si dispare dupa evacuarea spontana (fistulizare) sau chirurgicala (incizare). Roseata consecinta dilatatiilor arterio-capilare (prin modificarea pH-ului sub actiunea distructiva a germenilor si eliberarea de bradikinina cu efect vasodilatator) cu aport crescut de sange in focarul inflamator si o incetinire a circulatiei la acest nivel. Apare precoce si se poate extinde ulterior sub forma de coloane pe traiectul vaselor limfatice, fiind expresia limfangitei, fapt ce denota o capacitate redusa de reactie locala a organismului sau o agresivitate microbiana crescuta. Caldura locala cresterea temperaturii locale cu 3-4o C este expresia hiperemiei si intensificarilor proceselor metabolice locale, traducand o buna reactivitate a organismului. Tumefactia evidenta la inspectie si palpare, rezulta prin cresterea permeabilitatii capilare cu realizarea unui exudat fibrino-leucocitar ce duce la acumulare de lichid edem (initial). Ulterior puroi (tesuturi sfacelate, PMN, germeni) fluctuenta. In evolutie, un semn obiectiv foarte pretios este fluctuenta (senzatia caracteristica obtinuta prin palparea bidigitala a unui focar inflamator abcedat (colectat) data de continutul lichidian). Prezenta fluctuentei impune incizia, evacuarea si drenajul colectiei (Ubi pus, ibi vacuo unde exista puroi, trebuie evacuat). Impotenta functionala apare ca reactie de protectie, punand in repaos segmentul afectat care ia o pozitie numita antalgica (pozitia cea mai putin dureroasa / care atenueaza durerile). Segmentele membrelor se vor fixa in flexie. Intraabdominal: in apropierea unui focar inflamator, musculatura neteda devine paretica (legea Stokes). 2. Semnele generale Febra simptom comun tuturor infectiilor (medicale sau chirurgicale), apare prin actiunea proteinelor microbiene / leucocitare (pirogeni) asupra centrului hipotalamic al termoreglarii. Nu apare la organismele debilitate, in infectiile masive, la neoplazici, varstnici, corticodependenti, diabetici. Frisonul present in formele grave (sepsis) sau ca prim semn in erizipel. Marcheaza momentul trecerii germenilor in circulatia sistemica (bacteriemia). Tahicardia, astenia, cefaleea insotesc starea febrila. Alterarea starii generale hTA, puls filiform, varsaturi, tulburari de constienta (coma) in infectiile grave.

Page 3 of 22

3. Date paraclinice (umorale) Leucocitoza (>10.000 18-20.000) cu neutrofilie - deviere la stanga a formulei leucocitare Arneth. Leucopenie in septicemiile severe prin depresie medulara, tratamente cortizonice, citostatice, stari post-iradiere, infectii virale. VSH denota o buna reactivitate a organismului. Examenul puroiului recoltat prin punctie / direct (din plaga dupa fistulizare sau dupa incizie): o Examen organoleptic: Puroi stafilococic: galben, cremos, inodor; Puroi streptococic: galben, fluid, inodor; Puroi pneumococic: verzui, cremos, inodor; Puroi cu piocianic: miros de flori de tei; Puroiul produs de anaerobi: cenusiu murdar, fluid, fetid (miros de varza stricata). o Examenul bacteriologic: Examen direct pe frotiu colorat Gram +/- rezultat in 30 de minute; Examen pe culturi (medii aerobe / anaerobe) rezultat in 24-48 de ore; Efectuarea unei antibiograme dupa alte 24 de ore 48-72 de ore. Hemocultura: o o o o Urmareste evidentierea germenilor in sange; Asepsie riguroasa; Se recolteaza repetat, la intervale fixe; In plin frison sau la 30 de minute dupa.

Scintigrama cu leucocite marcate utila in depistarea abceselor profunde, greu decelabile. Leucocitele B marcate cu un trasor si reinjectate se fixeaza pe zona calda (ex. Abces subfrenic).

Tratamentul infectiilor chirurgicale - Principii generale

Page 4 of 22

Tratamentul chirurgical este pe primul plan, avand ca scop asanarea chirurgicala a sursei de infectie (source control). Se realizeaza prin manevre si tehnici chirurgicale adaptate fiecarui tip lezional: In infectii localizate: o Incizie / incizii o Debridare o Excizie o Lavaj o Drenaj In infectii difuze de tip peritonita: o Controlul sursei de contaminare (rezectie, sutura sau stoma in perforatii digestive) o Lavaj o Drenaj Tratamentul antibiotic este adjuvant celui chirurgical.

Antibioterapia in chirurgie Antibioterapia poate fi profilactica sau terapeutica. Antibioterapia profilactica Se foloseste in absenta unei infectii constituite, la pacienti cu mai mult de 3 diagnostice concomitente, operatii cu durata peste 2 ore, operatii abdominale, genito-urinare, tract respirator. Antibioterapia profilactica in laparatomie urmareste reducerea incidentei infectiei rezultate in urma unei contaminari existente (perforatie enterala) sau potentiale intraoperatorii (gastrotomie pt sutura ulcerului hemoragic).Nu previne infectia pulmonara/urinara, nici constituirea unui abces intraabdominal.Antibioterapia profilactica foloseste AB cu spectru larg (aerobi + anaerobi, in particular E. colli sau B. fragilis) monoterapie sau combinatii. Presupune administrarea unei doze iv inainte de incizie; administrarea se repeta daca: durata operatiei este > 3h; avem hemoragie importanta intraoperatorie; durata operatiei depaseste dublul timpul de al antibioticului. Administrarea de antibiotic dincolo de intervalul de 24 de ore postoperator este considerata cu rol terapeutic si nu profilactic.

Antibioterapia terapeutica

Page 5 of 22

In conducerea tratamentului antibiotic la un bolnav chirurgical trebuie avute in vedere urmatoarele aspecte (cu referire in special la infectiile intraabdominale): o o o o Care pacienti ar trebui sa primeasca tratament antibiotic; Ce scheme terapeutice sunt recomandate; Care este durata optima a antibioterapiei; Care este grupa pacientilor cu risc inalt, la care se impun anumite particularitati (asociere, doza, durata)

Nu orice contaminare a cavitatii abdominale cu microorganism este sinonima cu o infectie intraabdominala constituita. Sunt importante in acest sens durata contaminarii, gradul de contaminare si intensitatea raspunsului inflamator al gazdei. Se considera ca pentru cavitatea abdominala sunt necesare circa 12 ore de expunere la un material infectios pentru a dezvolta o infectie intraabdominala (IAA intra abdominal infection). Este important de asemenea gradul de contaminare, cunoscut fiind ca perforatiile de stomac si duoden presupun o cantitate redusa de inocul septic in comparatie cu cele de intestine subtire sau colon. De aceea sunt ghiduri terapeutice care considera ca nu este necesara antibioterapia po a unei perforatii gastrice sau duodenale operate in primele 12 ore de la debut. Aceiasi atitudine este recomandata in: apendicita acuta neperforata, colecistita acuta, perforatii enterice posttraumatice operate in primele 12 ore. Scheme terapeutice utilizate Pentru infectiile intraabdominale terapia antimicrobiana trebuie sa acopere germenii aerobi de tipul enterobacteriacee (E. Coli) si anaerobi de tipul Bacteroides Fragilis. Enterococul nu este necesar a fi acoperit de rutina. Daca se foloseste aminoglicozid este de preferat administrarea unei singure doze zilnic datorita toxicitatii. Dezvoltarea farmacologica a pus la dispozitie o multime de agenti antimicrobieni, astfel incat dispunem astazi de combinatii posibile de tipul Cefalosporina de generatia III + Clindamicina sau Metronidazol, Ciprofloxacin + Metronidazol, sau monoterapia cu Meropenem / Imipenem.

SCHEME TERAPEUTICE RECOMANDATE IN INFECTIILE INTRA-ABDOMINALE Monoterapie Ampicilina / Sulbactam - Ampiplus Cefotetan Cefoxitin Ertapenem - Invanz Imipenem / Cilastatin - Tienam Meropenem - Meronem Piperaciclina / Tazobactam - Tazocin Ticarcilina / Acid Clavulanic - Timentin Combinatii de antibiotice Aminoglicozide (amikacin, gentamicina, netilmicina, tobramicina) + antianaerobe (clindamicina sau metronidazol)
Page 6 of 22

Aztreonam + Clindamicina Cefuroxim (Cf II) + Metronidazol Ciprofloxacin + Metronidazol Cefalosporine generatia III-IV (cefepim, cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxona - cefort, cefoperazona) + Metronidazol sau Clindamicina Alegerea unei scheme terapeutice trebuie sa tina cont de necesitatea acoperirii sensibilitii germenilor dar si de reactii adverse, si nu in ultimul rand de costuri. Durata antibioterapiei In cele mai multe cazuri, durata antibioterapiei trebuie sa fie limitata la 5-7 zile, in functie de amploarea procesului septic constatat intraoperator si evolutia clinico-biologica ulterioara. Continuarea semnelor clinice si paraclinice de infectie (febra, leucocitoza), dincolo de intervalul 5-7 zile, impune reluarea investigatiilor diagnostice pentru reevaluarea diagnosticului initial si nu continuarea sau schimbarea tratamentului antibiotic. Antibioterapia poate fi continuata dincolo de acest termen in conditiile in care controlul adecvat al sursei nu a fost posibil. Este recomandata incheierea tratamentului antibiotic iv cu tratament per os, in cazul pacientilor ce tolereaza alimentatia per os. Pacientii cu risc crescut sau cu suscepticibilitate inalta de a dezvolta infectii severe sunt cei din urmatoarele categorii: - Varsta avansata - Malnutritia - Hipoalbuminemia - Hipocolesterolemia - Insuficiente organice majore - Malignitatea - Medicatia imunosupresoare - Germeni multirezistenti - Infectii nosocomiale - Control chirurgical incomplet al sursei de infectie - Scor Apache II ridicat (>8)

Page 7 of 22

Scorul Apache II a fost identificat ca cel mai bun factor predictiv al esecului tratamentului unei infectii intaabdominale.

In cazul acestor pacienti, protocoalele terapeutice trebuie sa includa antibiotice cu spectru larg, mai ales pentru bacili G(-) aerobi si facultativi anaerobi, inclusiv Enterococ. Aminoglicozidele nu se folosesc de rutina ci doar in cazul pacientilor alergici. La pacientii cu tratament antibiotic anterior, cu spectru larg si de lunga durata, este recomandat tratamentul empiric cu fluconazol/amfotericina B. (previne candidoza) Pacientii cu peritonita tertiara vor primi tratament empiric in functie de istoricul antibiotic anterior, conditiile locale, infectiile nosocomiale, urmand a fi modulat ulterior, dupa rezultatul culturilor. Se recomanda urmatoarele protocoale terapeutice: - imipenem/cilastatin - meropenem - piperacilina/tazobactam - aztreonam + clindamicina
Page 8 of 22

ciprofloxacin + metronidazol aminoglicozid + antianaerob cefalosporina de gen.III-IV + antianaerob

SEPSISUL

Fiziopatologie Sepsisul se defineste ca un raspuns sistemic la infectie. In absenta infectiei se numeste systemic inflammatory response syndrome (SIRS) si este caracterizat prin cel putin doua din urmatoarele: Temperature centrala >38o C sau <36oC Alura ventriculara >90 b/min Alura respiratorie >20/minut PaCO2 <32mmHg Leucocitoza (>12.000/mm3) sau leucopenia (<4.000/mm3)

Socul septic se defineste ca hipotensiunea (hTa) indusa de sepsis, ce persista in ciuda tentativelor de reechilibrare volemica si se asociaza cu hipoperfuzie tisulara. Raspunsul cardiovascular initial la sepsis include rezistenta vasculara periferica scazuta si functie ventriculara deprimata apare scaderea rezistentei vasculare sistemice daca raspunsul cardiovascular initial nu este compensat hipoperfuzie tisulara generalizata. Reechilibrarea volemica agresiva poate ameliora functia cardiaca si tensiunea sistemica, rezultand un tipar hemodinamic tipic socului septic output cardiac mare si rezistenta periferica scazuta. Desi bacteriemia gram negativa este frecvent intalnita la pacientii cu sepsis, la 30-40% din pacienti se poate intalni si infectia cu gram pozitivi. Infectiile fungice si parazitare se intalnesc de obicei la pacientii imunocompromisi.

Definitia Sepsisului si patologiilor asociate Termen Definitie Raspunsul sistemic inflamator la o injurie clinica majora manifestata prin cel SIRS (sindromul de putin doua din urmatoarele: raspuns - Temperatura corporala >38o C sau <36oC inflamator - Alura ventriculara >90 b/min sistemic) - Alura respiratorie >20/minut - PaCO2 <32mmHg - Leucocitoza (>12.000/mm3) sau leucopenia (<4.000/mm3) sau >10% forme imature
Page 9 of 22

Sepsis

Socul Septic

MODS
(sindromul de insuficienta multipla de org)

Prezenta sindromului de raspuns inflamator sistemic cauzat de un proces infectios. Sepsisul este considerat sever daca apar hipotensiunea sau manifestarile sistemice ale hipoperfuziei (acidoza lactica, oligurie, modificari ionice). Hipotensiunea (hTA<90) indusa de sepsis, refractara la manevrele de resuscitare volemica, alaturi de prezenta anomaliilor de perfuzie periferica ce pot da acidoza lactica, oligurie sau alterarea starii de constienta. Prezenta unei insuficiente multiple de organ (disfunctii organice >3), la un pacient la care homeostazia nu poate fi mentinuta fara interventie.

Sursele de bacteriemie ce pot da sepsis includ: tractul urinar, respirator si gastro-intestinal, pielea si tesuturile moi (inclusive locurile de punctionare/cateterizare). La 30% din pacienti sursa bacteriemiei este necunoscuta. Escherichia Coli este cea mai frecventa bacterie G(-) intalnita in sepsis, urmata de Klebsiella, Enterobacter, Seratia, Pseudomonas, Proteus, Providencia si specii de Bacteroides. Pana la 16% din cazurile de sepsis sunt polimicrobiene. Organismele G(+) precum Stafilococus Aureus si Stafilococus Epidermidis se asociaza cu infectia de cateter sau de linie venoasa. Diagnostic Pacientul cu hipotensiune si stare de soc trebuie evaluat in vederea determinarii unei infectii primare si necesita monitorizare pentru disfunctii de organ. Totodata se fac anamneza si examenul clinic: Faza initiala a socului septic poate arata semne de depletie volemica precum mucoase uscate, reci, tegumente deshidratate; Dupa resuscitare volemica tabloul clinic se aseamana socului hiperdinamic (tahicardie, puls amplu, soc apexian hperdinamic la palpare, extremitati calde); Semne de infectie (febra, eritemul sau edemul localizat, rigiditate abdominala, semnele de iritatie meningeala); Semne de hipoperfuzie periferica (tahipnee, oligurie, cianoza, marmorarea pielii, ischemia digitala, rigiditatea abdominala, alterarea statusului mental).

Probe de laborator:
Page 10 of 22

Gaze sangvine arteriale, acid lactic, electroliti, functie renala, enzime hepatice; Rx torace; Culturi din urina, sputa, lichid pleural, peritoneal, cerebrospinal, hemoculturi (de preferat inainte de antibioterapie); Teste pentru sindromul de coagulare intravasculara dseminata (prezenta trombocitopeniei sau sangerarilor): fibrinogen, D-dimeri, numar trombocite, frotiu periferic pentru schizocite, timp de protrombina si timp partial de tromboplastina.

Manifestarile in sepsis Clinic

Instabilitatea temperaturii corporale Tahipnee Hiperventilatie Alterarea statusului mental Oligurie Tahicardia Vasodilatatie periferica

Paraclinic
Alcaloza respiratorie Hipoxemie Nivel crescut de lactat seric Leucocitoza cu neutrofilie/leucopenie Eozinopenie Trombocitopenie Anemie Proteinurie Cresteri moderate ale bilirubinelor

Tratamentul socului septic: A. Managementul primar al socului septic tinteste metinerea tensiunii arteriale sistemice si imbunatatirea perfuziei de organ; mentinerea unei diureze de peste 20 ml/h. Daca terapia este eficienta acidul lactic scade in primele 24h. B. Acces intravenous si monitorizare 1. Accesul intravenos cel mai rapid se obtine prin cateterizare periferica cu doua branule 16 sau 18 G. Un acces venos mai stabil poate fi stabilit ulterior prin cateter venos central. Plasarea unui cateter in vena jugulara interna dreapta sau vena subclavie stanga permite un flux infuzional mai mare. 2. Liniile arteriale trebuiesc montate in vederea monitorizarii corecte a presiunilor sangvine. Cateterele pe artera pulmonara masoara output-ul cardiac, rezistenta vasculara sistemica, presinea in arterele pulmonare si saturatia in oxigen a sangelui venos. Aceste date se folosesc in evaluarea rapida a raspunsului la diferite terapii. C. Fluide 1. Resuscitare volemica agresiva 4-8 l cristaloide administrate in bolus ce urmareste cresterea tensiunii arteriale sistemice la 65-75 mm Hg si imbunatatirea perfuziei viscerale intr-o ora de la debutul hipotensiunii. 2. Bolus-uri repetate de cristaloizi (ser fiziologic sau ringer) de 500 1000 ml se adm iv intr-un interval de 5-10 min pana cand TAs este adecvata (pana la un total de maxim 8l/24h). In caz de pacienti varstnici, suspiciune de EPA, pacienti cardiaci: se administreaza bolusuri de 250 ml. Transfuzii sangvine si de masa eritrocitara se
Page 11 of 22

administreaza in caz de anemie severa (Hb< 10 mg/dl) sau boala coronariana cunoscuta (risc crescut de hipoxie). D. Agenti vasoactivi 1. Pentru pacientii ce nu raspund la reechilibrare volemica. Scopul initial este de a mentine TAs>65mm Hg. 2. Dopamina 5-20 mcg/kg/min - (Intropin) terapie initiala in hipotensiune (creste TAs) insa este un vasoconstrictor slab in sepsis. 3. Norepinefrina 0,05-5 mcg/kg/min superioara in tratamentul hipotensiunii din cadrul socului septic. 4. Dobutamina 5-20 mcg/kg/min (Dobutrexul) trebuie rezervat numai pacientilor cu un indice cardiac scazut persistent sau disfunctie ventriculara stanga. E. Antibioticele Trebuiesc administrate incepand cu primele doua ore de la diagnostic. Vancomicina trebuie rezervata cazurilor in care agentul causal este Enterococus rezistent, Stafilococus aureus meticilino rezistent sau Streptococus Pneumonie penicilino rezistent.

Antibiotice recomandate in socul septic Sursa Pneumonie

Tract urinar Piele sau tesuturi moi Meningita Intra-abdominal Bacteriemie primara

Antibiotice Cefalosporina de generatia a doua sau a treia (cefuroxim, ceftazidim, cefotaxim, ceftizoxim) plus macrolide (antipseudomonas beta lactam plus aminoglicozid pt infectie nozocomiala) Ampicilina plus gentamicina sau cefalosporina de generatia a III-a. Nafcilin sau clindamicin daca este suspectata o infectie cu germeni anaerobi. Cefalosporina de generatia a III-a Cefalosporina de generatia a III-a plus metronidazol sau clindamicin Ticarcilin/clavulanat (Timentin) sau piperacilin/ tazobactam (Tazocin).

Doze de antibiotic folosite in sepsis Antibiotic

Ceftizoxime (Cefizox) Ceftazidim ( Fortaz) Cefotaxim ( Claforan) Cefuroxim (Kefurox, Zinacef) Cefoxitin ( Mefoxin) Cefotetan (Cefotan)

Doza
2 gm iv la 8h 2 g iv la 8h 2 gm la 4-6h 1,5 g iv 8h 2 gm la 6h 2 gm iv la 12h Page 12 of 22

Piperacilin/tazobactam (Tazocin) Ticarcilin/clavulanat (Timentin) Ampicilin Ampicilin/sulbactam (Unasyn,Ampiplus) Nafcilin (Nafcil) Piperacilin, ticarcilin, mezlocilin Meropenem (Meronem) Imipenem/cilastatin (Tienam) Gentamicin sau Tobramicin Amikacin (Amikin) Vancomicin Metronidazol Clindamicin Linezolid (Zyvoxid) Quinupristin/dalfopristin (Synercid)

3,375-4,5 gm iv la 6h 3,1 gm iv la 4-6 h (200-300 mg/kg/d) 1-3 gm iv 6h 3 gm iv la 6h 2 gm iv la 4-6 h 3 gm iv la 4-6h 1 gm iv la 8 h 1 gm iv la 6 h 2 mg/kg iv doza de incarcare urmata de 1,7 mg/kg iv la 8h 7,5 mg/kg iv doza de incarcare urmata de 5mg/kg iv la 8 h 1 gm iv la 12 h 500 mg iv la 6-8 h 600-900 mg iv la 8h 600 mg iv/po la 12 h 7,5 mg/kg iv la 8h

1. Tratamentul initial al sepsisului amenintator de viata presupune utilizarea unei cefalosporine de generatia a treia (ceftazidim, ceoftaxim) sau piperaciclina/ tazobactam (Tazocin).Se adauga un aminoglicozid (gentamicina, tobramicin sau amikacin). 2. Stafilococul meticilino rezistent. In caz de sepsis de cateter sau de linie venoasa in care se suspicioneaza implicarea Stafilococului Aureus meticilino-rezistent sau Stafilococus Epidermidis meticilino-rezistent se adauga Vancomicina. 3. Vancomicin rezistent enterococus (VRE) a. Linezolid administrare orala sau parenterala b. Quinupristin/Dalfopristin (Synercid). F. Terapii adjuvante 1. Hidrocortizon 100mg la 8h la pacientii cu soc septic refractar imbunatateste semnificativ hemodinamica si rata de supravietuire. 2. Proteina C activata (drotrecogin alfa [xigris]) efect antitrombotic profibrinolitic si antiinflamator. Scade riscul de deces cu pana la 20%, este aprobata in tratamentul socului septic refractar cu risc de deces major (ApacheII > 25). Drotrecogin alfa se administreaza 24 mcg/kg/h timp de 96 h. Contraaindicatii: trombocitopenia, coagulopatiile, chirugie recenta sau hemoragia recenta.

Page 13 of 22

TETANOSUL

Generalitati Tetanosul toxiinfectie acuta, grava, data de infectia cu Clostridium Tetani (bacil anaerob, gram pozitiv, ciliat, sporulat). Clostridium Tetani se gaseste in natura sub forma de spori, ca forma de rezistenta (sporul se gaseste in pamant si praf) in organismul uman pierde caracterul sporulat si emite o toxina neurotropa. Germenele ramane cantonat la poarta de intrare, insa toxinele avanseaza pe filamentele nervoase, difuzand pe ele pana la centrii nervosi motori din nevrax simptomatologie nervoasa a bolii. Poarta de intrare (locul unde se cantoneaza B. Tetanic si de unde difuzeaza toxina): 1. Plagile Tetanigene - Sunt plagi anfractuase, murdare, in special cele produse in razboi; - Plagile care retin in ele materiale textile, pamant. 2. Leziunile cronice: - Ulceratiile cronice; - Radiodermitele; - Fistulele osoase persistente; - Eczemele cronice; - Erizipelul recidivant. 3. Avortul: permite patrunderea germenilor cand sunt folosite instrumente abortive empirice, inadecvate. 4. Tetanosul postoperator (nu se datoreaza introducerii germenului prin actul operator, ci unui germene prezent dinainte) apare dupa interventiile: - Pe oase, pentru leziuni cronice in care pot exista forme sporulate de B. Tetanic; - Extractia de corpi straini intrati accidental in organism (schije). 5. Tetanosul postinjectional (conditii de injectare necorespunzatoare mai ales autoinjectiile toxicomanilor).

Page 14 of 22

Simptomatologia De la momentul intrarii germenului activ este o perioada de incubatie variabila de la 3-4 zile pana la 30 de zile inainte de aparitia simptomatologiei. Aceasta este cu atat mai scurta cu cat locul de intrare este mai aproape de SNC. Perioada de stare este caracterizata prin aparitia semnelor neurologice. Semnul capital contractura are urmatoarele caracteristici: Este continua si foarte dureroasa; Poate avea momente paroxistice; Poate interesa diferite grupe musculare.

Manifestari diverse in functie de grupurile musculare afectate: Mm masticatori trismus (imposibilitatea deschiderii arcadelor dentare); Mm mimicii risus sardonicus; Mm extensori ai jghiaburilor vertebrale opistotonus; Mm peretelui toracic rigiditate, modificarea miscarilor respiratorii, insuficienta respiratorie acuta; Mm laringelui contractia lor spasmotica poate duce la sufocare.

Se mai intalnesc: exagerarea amplitudinii reflexelor osteotendinoase, HTa si tahicardie datorate necesitatii crescute de O2 (consum mare in muschi), hipertermie (arderi musculare interne). Evolutie Dupa debut intensitatea simptomelor creste (maxim in a patra zi) apoi scad progresiv in intensitate vindecarea survine in 20-30 de zile. Complicatii cu potential fatal pentru bolnav: Insuficienta respiratorie acuta: o Contractura mm respiratori; o Spasm laringian. - Insuficienta circulatorie acuta (sincopa tetanica); - Stare febrila in afara hipertermiei (secundara unei infectii datorate stazei in anumite teritorii): o Pulmonar (nu poate tusii); o Urinar; o Glande parotide. Dupa vindecare pot ramane sechele secundare contracturii prelungite (retractie musculara si tendinoasa). -

Page 15 of 22

Recidiva este posibila daca focarul de intrare nu a fost bine asanat. Forme particulare de tetanus 1.Tetanosul cefalic Afecteaza nervii cranieni: n.facial asimetrii ale fetei (hemispasm cu risus sardonicus de o singura parte); n.oculomotor afectat dupa plagile tetanigene din regiunea orbitala sau palpebrala sindromul Bernard Horner : mioza enoftalmie ptoza palpebrala n.hipoglos tulburari de deglutitie (risc de a inghiti pe cale traheala).

2. Tetanosul membrelor (forma mai rara) Initial crampe musculare in apropierea unei zone unde se gaseste o plaga tetanigena. Ulterior contractura muschilor care mentin: Membrul superior in flexie; Membrul inferior in extensie.

3. Forma toraco-abdominala probleme de diagnostic diferential cu abdomenul acut chirurgical.

Tratamentul tetanosului Nu exista tratament impotriva toxinei tetanice o data ajunsa in SNC. Trebuie luate masuri impotriva germenilor care sunt in curs sa elibereze toxina si impotriva efectelor toxinei.Organismul invinge singur boala daca timp de 2-3 saptamani sunt sustinute functiile vitale. Tratamentul poate fi: curativ, profilactic obisnuit, profilactic de urgenta.

Page 16 of 22

Tratamentul curativ al tetanosului Combaterea actiunii toxinei se face prin: 1. Seroterapia specifica ce are drept scop neutralizarea toxinelor circulante (nu si a celor din SNC). Se administreaza 50.000 UI ser antitetanic numai dupa desensibilizare si urmarirea reactiilor adverse de tip histaminic (destul de frecvente); 2. Asanarea chirurgicala a plagilor tetanigene. Se face toaleta foarte atenta a plagii eliminarea tuturor zonelor necrozate si in special a factorilor aducatori de bacili (resturi de imbracaminte, pamant, corpi straini). In anumite situatii, asanarea necesita ridicarea organului purtator al plagii ( de ex. in avort histerectomie). 3. Asigurarea unei bune ventilatii, acesti bolnavi avand un risc major de moarte prin asfixie. Bolnavul se intubeaza si se metine cu respiratie asistata timp indelungat, pana la disparitia fenomenelor de contractura la nivelul muschilor respiratori. Intubatia poate fi: orotraheala are dezavantajul ca, datorita timpului indelungat de mentinere, exista riscul infectarii pulmonare din cauza traseului lung pe care il parcurge tubul in cavitatea bucala, faringe si laringe; - traheostomia este mai indicata la bolnavii cu tetanos. 4. Asigurarea nutritiei acestor bolnavi. O posibilitate este nutritia pareterala prin perfuzare de: o solutii de glucoza; o solutii perfuzabile de lipide si aminoacizi. Solutiile de lipide si aminoacizi sunt foarte scumpe, nu pot fi asigurate pe intreaga perioada de 2-3 saptamani. Bolnavii vor primii substantele alimentare prin sonda nazogastrica mentinuta timp mai indelungat. 5. AB-terapia. Se administreaza Penicilina in doze mari (10-12.000.000 UI) la care bacilul este relativ sensibil, fara insa ca acest tratament sa poata asana focarul tetanigen. 6. Sedarea bolnavului este necesara datorita hiperexicitabilitatii neuromusculare. Mijloacele utilizate variaza in functie de severitatea bolii. - in formele usoare se administreaza Diazepam i.v. 100-200 mg. Acesta asigura: 1. un grad de relaxare musculara; 2. un somn profund al bolnavului respectiv. - in formele medii se administreaza barbiturice (Fenobarbital in doze mari); - in formele paroxistice se administreaza Petidina; - in formele foarte grave, cu contractura exagerata, se administreaza curarizante; acesti bolnavi trebuie sa fie obligatoriu asistati respirator. Tratamentul profilactic Profilaxia obisnuita. Se face la intreaga populatie a tarii. Consta in administrarea de anatoxina tetanica purificata si absorbita (ATPA). Ca urmare se formeaza anticorpii specifici in organism.

Page 17 of 22

Vaccinarea antitetanica se face tuturor copiilor intre 12 si 18 luni, cu un rapel la 1 an, apoi inca doua rapeluri. Profilaxia de urgenta. Se face in situatiile potential tetanigene (avort septic sau alta plaga). Exista trei variante: 1. cand persoana respectiva a fost sigur vaccinata, este suficienta administrarea unui rapel cu o fioala de ATPA (0,5 ml S.C); 2. daca nu exista informatii despre vaccinare, se considera ca nu a fost vaccinata si se administreaza vaccinul, cu rapel dupa 14 zile; 3. la politraumatizati se administreaza si seroterapie antitetanica, dar in doze mult mai mici decat in timpul bolii (1500 UI), dupa desensibilizare specifica, + Penicilina sau Tetraciclina. Toaleta chirurgicala a plagilor tetanigene - excizie, debridare, lavaj.

GANGRENA GAZOASA

Definitie si etiologie Gangrena gazoasa este un flegmon necrozat al tesuturilor musculare si fasciale care evolueaza rapid si extensiv si care se datoreaza unor germeni anaerobi din grupul clostridiilor (perfringens, edematiens, septicum). Alte afectiuni asemanatoare, dar care nu sunt gangrena gazoasa: inflamatia tesutului subcutanat (celulita extensiva); inflamatia exclusiv a tesutului fascial (fasciita necrozata).

Agentii etiologici sunt germeni Gram pozitivi anaerobi, telurici, sporulati, producatori de gaze, care cresc pe medii speciale (tioglicolat), iar gravitatea leziunilor depinde de tipul de germen care le produce: 1. Clostridium edematies (C. novyi) da formele cel mai putin grave; 2. Clostridium perfringens; 3. Clostridium septicum da formele cele mai grave.

Page 18 of 22

Acesti germeni elibereaza toxine dintre care cea mai importanta este o toxina cu actiune de lecitinaza. Prin actiunea ei, aceasta toxina distruge membranele celulare, crescand foarte mult permeabilitatea pentru apa a tesutului respectiv, ceea ce duce la edem si la necroza celulara. Alte toxine: produc necroza progresiva a tesutului; realizeaza o productie patologica de gaz (nu este obligatorie).

Sursa infectarii poate fi: din mediul ambient; din interiorul organismului.

Sursa exogena este posibila in conditiile accidentelor care produc plagi zdrobite, anfractuoase, murdarite in special cu pamant (accidente, plagi de razboi). Sursa endogena este mult mai rara si se produce in timpul interventiilor chirurgicale in care inciziile parietale au fost infectate cu germeni Gram pozitiv anaerobi proveniti din organe septice care s-au deschis: - operatii pe colon insuficient pregatit; - operatii pe apendice; - operatii pentru peritonita. Evitarea admisiei endogene se face printr-o perfecta pregatire a intestinului si prin respectarea regulilor de asepsie si antisepsie: izolarea plagilor cu campuri sterile; aruncarea instrumentelor folosite in timpul septic; AB-terapia preventiva executata transoperator in momentul de maxim atac bacterian asupra peretelui impregnarea cu AB (peniciline, cefalosporine in doze mari) care se administreaza la inceputul interventiei chirurgicale.

Anatomia patologica si manifestari clinice Recunoasterea gangrenei gazoase este foarte importanta, deoarece aceasta boala poate duce la deces in cateva ore. Exista semne si simptome care au la baza, fiecare dintre ele, un fenomen morfopatologic si care sunt definitorii pentru gangrena gazoasa. a) Edemul. Se datoreaza cresterii permeabilitatii capilare datorita actiunii lecitinazei, este un edem important si foarte rapid, survenind ca prim simptom al bolii. Bolnavul sesizeaza o senzatie constrictiva afirmand ca il strange pansamentul.
Page 19 of 22

Pielea regiunii este: lucioasa; intinsa; foarte palida (fenomene ischemice date de comprimarea vaselor de sange de catre edem). Rapid (in zeci de minute) acest edem tumefiaza intreaga zona si produce o compresie vasculara importanta care accentueaza ischemia. b) Fenomenele ischemice. Pielea,initial palida, devine brun-roscata cu pete livide si mici flictene cu lichid rozat. Tegumentele regiunii respective sunt insensibile, tot datorita fenomenelor ischemice, dar la apasare exista o durere profunda, care reprezinta de fapt tensiunea musculara. c) Necroza muschilor si fasciilor. Necroza este impresionanta, regiunea avand uneori la sectiune aspect de carne fiarta. Din interstitii se exteriorizeaza o secretie in care pot exista bule de gaz. d) Productia de gaz. Nu este obligatorie, dar cand exista este patognomonica pentru gangrena gazoasa. Initial productia de gaz nu se percepe clinic, dar daca se face o radiografie apare un aspect characteristic de vatuit. Ulterior, productia de gaz devine evidenta si clinic prin palparea blanda a regiunii; senzatia resimtita este de crepitatii (ca si cand s-ar apasa zapada proaspata). Aceasta productie de gaz depaseste mult in lateral zona ischemica. Semnele generale sunt de o gravitate extraordinara si, la fel ca si cele locale, sunt rapid progresive datorita actiunii neurotoxice si hemolizante. Semnele generale la inceput sunt: tulburari grave de comportament (agitatie sau somnolenta); febra mare sau hipotermie; tahicardie (superioara celei determinate numai de febra); hTA, colaps; oligurie/anurie; icter hemolitic rapid instalat.

Daca nu se iau masurile de urgenta se produce moarte in cateva ore prin soc toxico-septic. Datorita introducerii AB-terapiei masive, prognosticul gangrenei gazoase s-a ameliorat. Exista variante clinice / anatomopatologice / prognostice in functie de germenele implicat. Infectiile cu C. edematiens sunt: mai blande;
Page 20 of 22

 necaracterizate de producere de gaz; cu necroza mai limitata. - Infectiile cu C. septicum: predomina semnele generale (de soc toxico-septic); prognostic foarte grav. Important este sa se recunoasca gangrena gazoasa pe baza acestor semne si a cunoasterii focarului initial. Tratamentul gangrenei gazoase Tratamentul chirurgical. Este neaparat necesar din primele minute ale diagnosticului. Uneori nu se mai face anestezie. (tegumentele sunt insensibile) Tratamentul consta in: - practicarea de incizii multiple; - excizia tuturor zonelor necrozate pana la tesut sanatos; - spalarea aceste zone cu H2O2 in irigatie continua. Plaga se lasa larg deschisa, combatandu-se si pe aceasta cale infectia cu germeni anaerobi. Daca gangrena gazoasa este localizata la nivelul membrului se pocedeaza la amputatia membrului respectiv. Tratamentul medical general. a) AB-Terapia. Se administreaza AB bactericide active pe germenii Gram pozitivi anaerobi in doze mari si i.v. Se administreaza: i. PENICILINA 12-20.000.000 UI/ 24 h , sau ii. CEFALOSPORINE (generatia III, IV) 4g/24h + METRONIDAZOL 1,5-2 g / 24 h b) Seroterapia antigangrenoasa. Se administreaza ser antigangrenos polivalent 60-100 ml o data, repetat dupa 24 h + infiltrare perilezionala. c) Terapia de sustinere a functiilor vitale ale organismului: i. administrare de sange; ii. administrare de solutii cristaloide (solutie Ringer, Dextran); iii. tratament de desocare (HHC); iv. tonicardiace si diuretice; v. combaterea CID - heparine fractionata vi. sustinerea functiei hepatice, respiratorii d) Oxigenoterapia - spalarea plagilor cu H2O2 risc de embolie gazoasa; - oxigenoterapia hiperbara.

Page 21 of 22

Page 22 of 22