Sunteți pe pagina 1din 1

Operator de date cu caracter personal notificat sub numrul 5287

CERERE PENTRU PROCURAREA CERTIFICATULUI DE CSTORIE


(se completeaz cu majuscule)
(Soul)
Subsemnatul:
Numele de familie ____________________________________Numele de familie anterior
Prenumele __________________________________________Prenumele avut anterior
Fiul lui _____________________________________________ i al
Nscut n anul ________________________ luna _____________________________________ ziua
n localitatea _______________________________judeul _________________________ ara
cu domiciliul n
(adresa complet)
Ultimul domiciliu n Romnia
(adresa complet)
Titularul actului de identitate ___________________________seria __________ numrul
(tipul actului: paaport, carte de identitate, buletin)
eliberat de _____________________________________________ la data de
(Soia)
Subsemnata:
Numele de familie ___________________________Numele de familie anterior
Prenumele _________________________________Prenumele avut anterior
Fiul lui ____________________________________ i al
Nscut n anul ____________________ luna ________________________________ ziua
n localitatea _______________________________judeul _____________________ ara
cu domiciliul n
(adresa complet)
Ultimul domiciliu n Romnia
(adresa complet)
Titularul actului de identitate ___________________________seria __________ numrul
(tipul actului: paaport, carte de identitate, buletin)
eliberat de _____________________________________________ la data de
Cstorii n anul ___________________ luna __________________________________ ziua
Localitatea unde a fost nregistrat cstoria __________________________________ judeul
(n cazul actului transcris/nscris sau reconstituit se va indica locul i data transcrierii/nscrierii sau reconstituirii:
eliberat de _________________________________________________________la data de

Sau Subsemnatul (a)____________________________________ Cetenia


Gradul de rudenie cu titularul actului _____________ Motivul solicitrii actului
Domiciliul curent
Solicit eliberarea unui certificat de cstorie pe numele
Precizez c am luat la cunotin prevederile art. 292 din Codul Penal romn, potrivit crora declaraia necorespunztoare
adevrului constituie infraciunea de fals n declaraii i declar pe proprie rspundere c nu am avut i nu am folosit alte nume i
date de stare civil n afara celor nscrise n prezenta cerere.
Am luat la cunotin faptul c lipsa rspunsurilor exacte la toate ntrebrile din formular sau necompletarea corect a acestora,
face imposibil obinerea documentului solicitat.
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate n conformitate cu Legea 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la
prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date.
Semntura

Data

Solicit ca actul ce mi va fi eliberat s fie apostilat, contra cost, conform prevederilor

DA

Conveniei de la Haga din 1961 privind suprimarea cerinei supralegalizrii actelor


oficiale strine (n cazul rilor semnatare ale Conveniei).

NU

Zon rezervat meniunilor autoritilor romne:


Misiunea diplomatic/Oficiul consular
Cerere nr. _________________________________ Taxa ncasat
Rezolvat la data de _________________________ Apostil

Se completeaz atunci cnd solicitantul nu este titularul actului