Chișinău, R.

Moldova
•Manifestări vazomotorii
•Manifestări neuro- •Afectarea tractului
vegetative urogenital
•Disfuncţia menstruală •Modificări ale ţesuturilor
conjunctive •Osteoporoza
•Ateroscleroza
•Afecţiuni cardiovasculare
•Deficitul funcţiilor

Menopauza cognitive

40 ani 50 ani 60 ani

• - Creșterea speranței de viață la specia
umană
• - Speranța de viață fără incapacitate
“Trebuie să dăm viaţa anilor, şi nu ani
vieţii” (Moore)
• - Rolul femeii în societatea modernă

THS acționează în principal pe

organele afectate de îmbătrânire.
 PE CINE TRATAM?
 - Femeile cu tulburări de menopauză :
tulburări fizice, funcționale, psihologice.

 - Femeile cu menopauza precoce.

 - Femeile cu tulburări neuro – vegetative și

risc crescut de osteoporoză.

 - Femeile informate, care doresc THS.

Strategia de durată scurtă şi medie pentru lichidarea simptomelor:
- tratarea pe parcursul a 2-3 ani pentru lichidarea
simptomelor cu ieşirea treptată din programul curativ cu
condiţia involuţiei simptomelor;
 - la reapariţia simptomelor după anularea THS tratamentul
continuă până la atingerea definitivă a rezultatelor
favorabile şi lichidării simptomelor;
- la dorinţa pacientei de a continua tratamentul după
lichidarea simptomelor în caz de atingere a unei cenestezii
normale şi/sau în legătură cu risc familial de osteoporoză şi
afecţiuni
cardiovasculare, în circumstanţe favorabile tratamentul poate fi
continuat în regim analog până la 3-8 ani, după care se impune
reevaluarea strategiei.
 Istoria THS
China: utilizarea extractului urinar pentru tratamentul frigidităţii la femei

Europa: utilizarea extractului ovarian la femei “isterice”

Germania: depistarea estrogenilor la gravide

Europa/SUA: eficacitatea estrogenilor în

tratamentul bufeurilor de căldură, osteoporozei

900-1500 1890 1928 1935 - 41 1943 anii 60 70 80 90 2002 - 04

Estrogenii echini conjugaţi

Sindromul climacteric e evitabil

HERS, WHI, MW
Estrogenii măresc riscul cr endometrului revizuirea
Progestivele apără endometrul
indicaţiilor pentru
THS şi trecerea la
20-30% femei în SUA şi Europa primesc TSH microdoze
 Publicarea rezultatelor în 2002 și 2003 privea
siguranța THS [Women’s Health Initiative (WHI),
Million Women Study (MWS)]
Această siguranță se referea la două probleme:

1.Continuarea utilizării THS ar putea crește

riscul de cancer de sân
2.Utilizarea THS ar putea crește riscul
cardiovascular
• - Au avut o largă publicitate și au creat panica
unor utilizatori, iar pentru medici au apărut noi
ghiduri de prescriere.
• - În UK – restricții urgente de siguranță a
THS- utilizarea dozei celei mai mici
efective pentru amendarea simptomelor.
• - Recomandarea de a nu folosi THS în
menopauza asimptomatică.
• - Numărul femeilor utilizatoare de THS a
scăzut cu 66%.
• 41% creștere AVC
• 29% creștere a evenimentelor cardiace
• Dublare a ratei trombembolismului venos
• 22% creștere totală a afecțiunilor
cardiovasculare
• 26% creștere a cancerului de sân
JAMA, July 3, 2002; vol.28, no 1
JAMA, July 17, 2002; vol.28, no 3
• 37% reducere a Cr colorectal
• o treime reducere a ratei fracturilor de șold
• 24% reducere a fracturilor totale
• Fără diferențe a mortalității totale (în toate
cazurile)
JAMA, July 3, 2002; vol.28, no 1
JAMA, July 17, 2002; vol.28, no 3

 Influenţa negativă asupra endometriului

 Influenţa negativă asupra metabolismului

 Influenţa negativă asupra sistemului

cardiovascular

 Cancer mamar

BCV – beneficiu / risc

- Începerea THS la vârsta 50-59 ani:

1. Riscul BCV nu a fost crescut și tendința a
fost de reducere.
2. Riscul de AVC nu a fost crescut.
Climacteric 2008; 11(2): 108-123 – IMS - 2008

 Debut 1976.
 121 700 asistente medicale, 30-55 ani
Rezultate către 2006
 Riscul BCV este cu 30% mai scăzut la
femeile, care au primit THS.
 Journal of Women’s Health.Vol. 15, N1, 2006.
 Indicarea THS în postmenopauza timpurie
sau la vârstă de până la 60 ani ca
monoterapie cu estrogeni, la fel ca şi în
regim terapeutic combinat, micşorează
mortalitatea aproximativ cu 30-52%!
NAMIS 2008, 2010 Pres reliz al Asociaţiei internaţionale pe menopauză,
05 iulie 2012 Danish Osteoporosis Prevention Study (POPS 2012)

 Necătând la tendinţa micşorării generale a

mortalităţii de la bolile cardio-vasculare,
ultimii ani se măreşte mortalitatea femeilor
în vârstă până la 55 ani.
  Posibil că refuzul de la THS după WHI a
dus la creşterea numărului cazurilor de boli
cardio-vasculare acute, care sunt cauza
principală a mortalităţii şi a creşterii
fracturilor cu mai mult de 43000 cazuri pe
an în USA.
Roger V.L. 2011. Pres reliz, Asociaţia Internaţională pe Menopauză, 05
iulie 2012.

Riscul cumulativ de
morbiditate la femei 50-94 Efectele terapiei hormonale
31% de la boli cardiovasculare
2,8% de la cancer glanda
mamară
2,8% fracturi de col femural
AVC - risc :
THS început în premenopauză
micşorează riscul bolilor
cardiovasculare cu 20-50%
(date clinice statistice)
Date WHI Estrogeni singulari
RR 0,77
E+P RR 1,24
Date WHI scădere risc cu 40%
RR 0,66
- Riscul pentru femeile, care au început THS
înainte de 60ani în WHI cu estrogeni
singulari nu a fost mai mare decât la
neutilizatoarele de aceiași vârstă. - Riscul
crește la fumătoare și supraponderale.
Climacteric 2008; 11(2): 108-123 – IMS - 2008

Cr de sân – risc :
- Creșterea riscului cu THS combinată în WHI
a fost mai mic decât raportat inițial (de notat
 că riscul e mai mic decât cel cauzat de 10
țigări pe zi, obezitate și alcool).
- Riscul a fost semnificativ redus în grupul
paciențilot tratați cu estrogeni singulari.
Climacteric 2008; 11(2): 108-123 – IMS - 2008
 Cancerul de sân

Studiile epidemiologice au relevat

următoarele aspecte:
- riscul de cancer de sân creşte
cu durata utilizări THS
- THS pe o durată mai mică de 5
ani nu creşte riscul de cancer de
sân
- THS pe o durată lungă de peste
5 ani determină o creştere a
riscului relativ de cancer de sân
de 1,35
Factorii RR

Prima graviditate > 30 ani 1,48

Ind.masei corporale >35 în vărsta reproductivă 0,70

Ind.masei corporale >30 după menopauză 1,48

Menarhe până la 12 ani 1,30
Abuz de alcool 1,38
Consum mare grăsimi saturate 2,00
Menopauza întârziată (prolongată cu 5 ani) 1,14
Utilizare ¼ greifrut pe zi 1,20
THS la momentul actual (> 5 ani) 1,26 – 2,0
THS la momentul actual (5 ani) 1,09 (0,86-1,39)
Factorii de risc pentru
fumatul (>20 ţigări/zi) 1 16.2
11.7 Cancer mamar la
mame 2
Fumat pasiv 3 9.8

Alcool (30 - 60 g/zi) 4 8.0

Оbezitate (IMC >28.8) 5 7.6

Naşterea primului copil după 30 ani 6 6.9

WHI, 5,2 ani 7 5.1

0 5 10 15
+ cazuri cancer , la
1000 femei 50 – 64 ani

cancerul glandei
mamare
Putem afirma concluziile practice pe baza datelor
demonstrative

- Riscul posibil al cancerului de sân, legat de

utilizarea THS este neânsemnat şi se referă la
categoria rară.

- Este necesar de informat femeile că riscul

cancerului de sân nu creşte primii 5 ani de THS,
începută în perioada postmenopauzală timpurie.

- La femei tratate cu monoterapia estrogenică, după

histerectomie riscul cancerului mamar scade.
Grupul de lucru de experţi a Societăţii Menopauzale, 2004. NAMS, 2008, 2010.
 Cancer de endometru - risc :
- Ușoară creștere a riscului cu estrogeni
singulari în MWS, dar acest risc se cunoaște
de peste 30 de ani, deaceia estrogenii
singulari se folosesc numai după
histerectomie
Climacteric 2008; 11(2): 108-123 – IMS - 2008
 Million Women Study:
Cancer de endometru și THS
Durata medie Perioada
THS stopării THS Risc relativ

Fără tratament - - 1.00

THS continuă 5.0 0.2 0.71
THS ciclică 5.1 1.0 1.05
Tibolon 5.2 0.7 1.79
Estrogeni singulari 4.6 1.3 1.45

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

Million Women Study Collaborators. Lancet 2005; 365: 1543–51

 Dizain: de retrospectivă
 Scop: aprecierea riscului Cr E la femeile aflate in postmenopauză
pe fon THS şi legătura cu durata primirii.
 Rezultate: în 62 luni au fost cercetate 4847 femei, din ele 4097
(84,5%) n-au întrebuinţat THS la adresarea primară, 750 (15,5%)
au fost pe THS. La 298 (6,1%) s-a diagnosticat Cr.E. La femeile
pe THS Cr.E a fost depistat mult mai rar decât la cele ce nu
primeau THS (OTP = 0,229/ 95%. ДИ 0,116 – 0,452: P< 0,0001)
 Durata primirii THS mărea probabilitatea Cr.E pe fon THS, dar
statistic nesemnificativ
 Cancerul de endometru

Administrarea de progestativ la femeile cu uter intact

este obligatorie pentru prevenirea hiperplaziei
cancerului de endometru.
Câștig de greutate - risc :
- Numărul celor, care iau în greutate sub
THS, este egal cu a acelor, ce scad în
greutate, luând THS. Depinde de individ.
Femeile iau în greutate odată cu vârsta cu
redistribuția grăsimii pe abdomen.
Climacteric 2008; 11(2): 108-123 – IMS - 2008
 Deficit de Hiperandrogenie
Îmbătrânire estrogeni relativă

Insulinorezistenţa

Dislipidemie Аteroscleroză Hipertensiunea

arterială

Diabet zaharat
Toleranţă scăzută la
glucoză
Analiza corelării risc - beneficiu
 Se ia în consideraţie indicele masei corporale (< 40) şi
starea funcţională a ficatului.
 Se recomandă măsurile de normalizare a masei
corporale.
 Componentul progestativ e bine să fie metabolic
neutral şi fără efect androgenic.

 Have We Come Full Circle – Or Moved

Forward?
The Women’s Health Initiative 10 Years On.
 R.D. LANGER, L.E. MANSON AND M.A. ALLISON
Climacteric, June 2012 vol 16, No 3 pages 206-212

 Se poate de afirmat că am trecut un ciclu plin de la

aşteptări în privinţă THS până la înţelegerea unor
conceperi greşite a patofiziologiei menopauzei şi
practicii influenţei greşite a interpetării de presă a
unor rezultate de influenţă asupra opiniei publice.
E timpul să ne mişcăm mai departe…
CLIMACTERIC 2011; 1 4:302-320
D.W.Sturdee and A.Pines on behalf of the International Menopause Society Writing Group

 Terapia hormonală este o parte componentă de

menţinere a calităţii vieţii femeiei în peri - şi
postmenopauză.
 Indicaţiile pentru THS: sindromul climacteric cu
dereglări vazomotorii şi psihoemoţionale, dereglări
urogenitale, profilaxia osteoporozei
 Femeilor cu menopauza precoce THS este
recomandată până la vărsta medie de menopauză (51
ani).

 La iniţierea THS e necesar de a informa femeile despre

riscurile şi beneficiile acestei terapii

 Individualizarea dozelor efective

 ТHS nu se indică cu scopul prevenţiei secundare a

BCV
 Administrarea progesteron / progestative la femei cu
uter intact este obligatorie pentru prevenirea
hiperplaziei cancerului de endometru.

 Combinarea THS cu alte tratamente poate avea

mai mare eficienţă

 Individualizarea schemelor de tratament

 Nu sunt date pentru limitarea duratei aplicării

THS (strategie individualizată)
 Recomandările pentru THS

 ТHS necesită revizuire anuală

 Tratarea pe parcurs a 2-3 ani pentru lichidarea
simptomelor cu ieşire treptată din THS cu condiţia
involuţiei simptomelor.
 Pentru profilaxia osteoporozei e necesară strategia de
durată
 THS este unul din instrumentele principale în profilaxia
maladiilor la femei în menopauză.
 - THS este mijlocul cel mai eficient pentru tratarea
simptomelor vazomotorii, legate de menopauză, la
orice vârstă, dar avantajele obţinute prevalează
riscul potenţial în primul rând la femeile cu
simptome clinice la vârsta de până la 60 ani.

 - THS este mijlocul efectiv de profilaxie condiţionat

de osteoporoza fracturilor la femeile din grupul de
risc la vârsta de până la 60 ani sau primii 10 ani
după menopauză.
 - Studiile clinice randomizate, datele cercetărilor şi
meta-analizele confirmă micşorarea numărului
cazurilor cardiopatiei ischemice şi a cazurilor letale
la femei în vârsta de până la 60 de ani sub THS cu
estrogeni.
 - Datele ce țin de administrarea preparatelor
combinate E/P, arată o tendinţă analogică în privinţa
letalităţii.
 - Dar în majoritatea cercetărilor clinice randomizate
nu au fost depistate date statistice importante de
micşorare sau creștere a cardiopatiei ischemice.
 - Terapia locală cu estrogeni este indicată femeilor,
la care schimbările de vârstă se limitează la
uscăciune vaginală sau senzaţii neplăcute colaterale
în procesul actului sexual.

 - Monoterapia sistematică cu estrogeni se

administreaza femeilor cu histerectomie în
anamneză, iar celor cu uterul păstrat- adăugător
progestagen.

 - În ce priveşte calitatea vieţii, priorităţile sănătăţii,

factorii personali de risc - decizia despre THS se ia
în fiecare caz aparte.
 - Pericolul dezvoltării tromboemboliei venoase şi a
ictusului ischemic creşte la administrarea p/orală a
THS. Dar riscul absolut la femei cu vârsta până la
60 ani rămâne mic. Cercetările arată scăderea
riscului in terapie transdermală.


 - Riscul sporit al dezvoltării cr. mamar se asociază

cu ataşarea la terapia estrogenica a progestativelor şi
depinde de durata utilizării preparatelor hormonale.
Probabilitatea dezvoltării cancerului mamar cauzat
de THS este mică şi deminuiază după terminarea
tratamentului.
 - Durata tratamentului şi dozele preparatelor THS se
selectează individual în dependenţă de scopurile
tratamentului. La indicarea THS e necesar de avut
în vedere aspectele de siguranta.

 - La femeile cu insuficienţă ovariana prematură, se

recomandă THS sistemică cel puţin până la vârsta
medie de menopauză naturală.

 - Datele actuale de siguranţă nu susţin THS la

femeile, ce au suportat cancer mamar.
 THS nu este recomandată la femeile cu
istoric de :

- AVC sau tromboza venoasă

- Cancer de sân sau cancer de endometru

- Boli hepatice severe

Nici odată nu e târziu de avut o copilărie
fericită. Însă a doua copilărie depinde doar
de tine. Regina Brett