Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Anexa 17 D
Anexa 17 D
Subsemnatul(a) .......................... domiciliat/ n localitatea ., str. , nr. .., bl. .., sc. .., et. , ap. ., judeul , telefon .., actul de identitate ... seria .., nr. ., CNP ., ncadrat n categoria de asigurat scutit de coplat.. dovedit prin documentul/documentele .., eliberat(e) de .., cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii, declar pe propria rspundere c:
o copii 0-18 ani (conform art. 2131 lit. a) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n
domeniul sntii - se completeaz de prini / aparintori legali)
o nu realizez venituri din munc (pentru tinerii ntre 18 ani i 26 de ani - dac sunt elevi,
absolveni de liceu - pn la nceperea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenicii sau studenii - conform art. 213 lit. a) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n
1
domeniul sntii)
nu realizez venituri din munc, pensie sau din alte surse (bolnavii cu afeciuni incluse n programele naionale de sntate stabilite de Ministerul Sntii - pentru serviciile medicale aferente bolii de baz respectivei afeciuni, dac nu realizeaz venituri din munc conform art. 2131 lit. b) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii)