Hemoragiile Digestive Superioare

Plan de ingrijire



CAZUL NR. 2
DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: HDS Gatrita medicamentoasa.Fibroza pulmonara. Aritmie
extrasistolica supraventriculara.
NUME, PRENUME: B.M.
SEX: masculin;
VRSTA: 65 ani;
DOMICILIU LEGAL: Drobeta Turnu Severin, jud. Mehedini;
CETENIA: romn;
OCUPAIE: pensionar;
MOTIVUL INTERNRII: hematemeza, melena, frisoane,tegumente reci, astenie, palpitatii.
ANAMNEZ:
a) Antecedente heredo colaterale: fr importan;
b)Antecedente personale fizice i patologice: neag boli infecto contagioase n trecut, fibroza
pulmonara;
c)Condiii de via i de munc:
satisfctoare;
d)Comportamente (fumat, alcool etc.):consumator de nicotina i alcool;
e) Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusiv preparare hormonale i
imunosupresoare): paracetamol;
ISTORICUL BOLII: pacientul relateaza ca n urma cu trei zile,datorita unei raceli a consumat mai multe
tablete de aspirina i paracetamol pe un fond de regim alimentar deficitar dupa care a prezentat
varsaturi cu snge i scaune melenice motiv pentru care se prezinta la serviciul de urgenta chirurgie
ATI pentru conduita terapeutica.
EXAMENUL CLINIC GENERAL:
EXAMEN OBIECTIV:
Stare general: alterat;
Talie: 1,70m;
Greutate: 70 kg;
Stare de nutriie: bun;
Facies: palid;
Tegumente i mucoase: palide, reci;
esut conjuctivo - adipos: bine reprezentat;
Sistem ganglionar: nepalpabil;
Sistem muscular: normal;
Sistem osteo - articular: integru;
APARAT RESPIRATOR: CSR permeabile, torace de conformitate normal, sonoritate pulmonar
normal, murmur vezicular prezent; R = 14'
APARAT CARDIO-VASCULAR: regiune precordial de aspect normal, oc apexian n spaiul V
intercostal, pe linia medio clavicular, zgomote cardiace aritmice;
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, jena epigastrica la palpare;
FICAT, CI BILIARE, SPLIN: n limite normale;
APARAT URO GENITAL: manevra Giordano poziiv bilateral,
SISTEM NERVOS: orientat temporo - spaial;




SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI:
CLINIC: hematemeza, melena, frisoane, stare alterat, hipotensiune ortostatica, tegumente palide,
reci, disconfort abdominal, stare de agitatie,sete.
PARACLINIC
EXAMEN DE LABORATOR:
Hb: 8,48 g;
Ht: 33%;
VSH: 30;
Leucocite: 8000 / ml;
Uree: 140 mg / dl;
Creatinin: 7,3 mg/dl;
EXAMEN RADIOLOGIC (pe gol): evideniaz bule radiotransparente.
ENDOSCOPIA DE URGENTA stabileste: Gastrita hemoragica de tipmedicamentos cu sngerare activa
n cursul examinarii.
Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii i volemiei: sondanasogastrica, determinarea
probelor biologice, se instituie tratamenthemostatic i de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii
perfuzabile(glucoza i ClNa 1000ml), snge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi, Etamsilat 2fi Calciu gluconic
fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.


Plan De Nursing

1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie
Problema: dificultatea de a respira i a avea o bun circulaie.
Manifestri de dependen: amplitudini respiratorii modificate(respiraie superficial);
hipotensiune, puls tahicardic;
Surs de dificultate : alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei naso-gastrice, situaie de criz;
disconfort abdominal;
Obiective
-s-i exprime diminuarea disconfortului abdominal;
-s respire fr dificultate;
-s aib un ritm circulator i respirator regulat;
Intervenii

-efectueaza igina bucala;
-pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata
-tehnici de favorizare a circulaiei (se maeaz extremitile declive);
-msoar temperatura, T.A., respiraia, pulsul, la intervale de timpegale;
-se hidrateaza parenteral la indicaia medicului;
-aerisirea salonului;
-schimbarea lenjeriei de corp i de pat;
-pregateste psihic pacientul , n vederea examenului de endoscopie digestiva ;

Evaluare: pacientul prezint puls tahicardic, T.A. modificate;
Grad de dependen: 3




2) Nevoia de a bea i a mnca

Problema: dificultate de a se alimenta i hidrata;

Manifestri de dependen: grea, vrsturi cu snge, gingivoragie, inapeten;

Surs de dificultate: sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietate

Obiective
-pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii;
-pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
-pacientul sa fie echilibrat psihic.
-s bea minim 1500 ml de lichide.

Intervenii
-ajuta pacientul n timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;
-efectueaza igiena bucala ;
-incurajeaza pacientul ;
-opreste aportul de alimente la indicatia medicului ;
-alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza10%;
Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului;
-dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cucantitati mici de lichide reci, oferite cu
lingurita;
-face bilantul lichidelor ingerate i eliminate;
-invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente solide pana seopreste hemoragia.

Evaluare: pacientul prezint grea i inapeten.
Grad de dependen: 4

3) Nevoia de a elimina

Problema: dificultate de a elimina;
Manifestri de dependen: varsaturile cu snge; oligurie; ; melena;
Surs de dificultate: hemoragiile abundente; dezechilibrul hidroelectrolitic; hidratare insuficient;
Obiective
-s elimine un scaun normal colorat;
-s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal n limitefiziologice ;
-sa fie menajat fizic i psihic n timpul varsaturilor ;-sa asigure o igiena bucala adecvata;-emisie de
urina normal 1200 ml/24 h;
-sa aiba mucoase perianale curate i integre;
Intervenii
-efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatiamedicului;-se asigur aportul de lichide
adecvat, n funcie de bilanul hidricingestie/excreie;
-daca apar varsaturile, il linisteste psihic i il ajuta fizic sustinandu-icapul;-ii ofera un pahar cu apa ca
sa-si clateasca gura;
-linisteste pacientul i il incurajeaza sa-si exprime sentimentele nlegatura cu problema sa;
-urmareste i noteaza n FO consistenta, culoarea i frecventavarsaturilor, a scaunelor i a urinei;



Evaluare: pacienta prezint melena, hematurie macroscopica;
Grad dedependen : 4
4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur
Problema: alterarea mobilitii;
Manifestri de dependen : dificulatate de a se deplasa;
Surs de dificultate: anemie, ameteala; terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ;
Obiective
-s stea aezat n poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul secretiilor bronsice;
-pacientul sa nu prezinte escare de decubit;
-s inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica;

Intervenii
-se aeaz pacientul intr-o pozitie confortabila;
-i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat;
-asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore;
-asigura igiena tegumentelor i a lenjeriei;
-sa fie echilibrat hidroelectrolitic;

Evaluare: pacienta prezint ameteala, slabiciune.
Grad de dependen: 3

5) Nevoia de dormi i a se odihni
Problema: dificultate n a se odihni i a dormi;
Manifestri de dependen : epuizare, slbiciune;
Surs de dificultate: durere, anxietate, dificultate n a-i stpni stresul;
Obiective
-s-i fac sieste de doua ori pe z
;-s-i desfasoare activiti cotidiene dupa ritmul i interesul sau;
-s-i exprime strile interioare care il nelinitesc;

Intervenii
-comunica cu pacientul n legatura cu stresul pe care nu-l poatestpni;
-asigura mediul adecvat pentru ca pacientul s se poat odihni, prin suprimarea surselor ce perturba
somnul;
-administrarea de sedative i anxiolitice la indicaia medicului;




Evaluare: pacientul are dificultatea de a adormi, prezint semne de slbiciune.
Grad de dependen : 3

6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca

Problema : neindemanarea de se mbraca i dezbraca;
Manifestri de dependen: diminuarea mobilitii;
Surs de dificultate: slbiciune, fatigabilitate, situatie de criza ;
Obiective
-s-i aleaga vestimentaia adecvat;
-s se poat mbraca i dezbraca singur;

Intervenii
-comunica cu pacientul n legatura cu tinuta vestimentara,imagine i respectul de sine;
-ncurajeaza pacientul i ii acorda timp suficient pentru a se mbraca;
-supravegheza cum i cu ce se mbraca;

Evaluare: pacientul nu prezint interes faa de tinuta vestimentara.
Grad de dependen: 2

7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale

Problema: hiportermie;
Manifestri de dependen : hipotermie, frison;
Surs de dificultate:dezechilibru hidroelectrolitic i volemic ;
Obiective
-s-i aiba o temperatura n limite fiziologice;
-s prezinte o temperatura n limite normale (36,4C axilar);
- pacientul s fie echilibrat hidric i electrolitic;

Intervenii
-se msoara temperatura i se inregistreza n foaia de temperaturamatinal i vesperal;
-incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare;
-creste treptat temperatura mediului ambiant;-asigura mbracaminte lejera;
-daca este n frison, incalzeste bolnava (paturi, sticle cu apa calda,etc);
-calculeaza bilanul ingestie/excreie/24 h;
-ii schimba lenjeria de corp i de pat;

Evaluare: pacientul prezint hipotermie i frisoane.
Grad de dependen: 3





8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele imucoasele

Problema: alterarea tegumentelor i mucoaselor
Manifestri de dependen : purpura generalizata, hematemeza imelena;
Surs de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietate
Obiective -s prezinte piele intacta;
- pacientul sa devina autonom n asigurarea ingrijirilor personale;

Intervenii
-ajuta pacientul n satisfacerea nevoilor igienice ale organismului;
-il invata sa pastreze regulile de igiena;
-ncurajeza pacientul n permanenta;
-explica necesitatea interveniilor i respectarea msurilor de igiena individuala;
-ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale;

Evaluare: pacientul prezint dezinteres fata de masurile de igiena ;
Grad de dependen : 3

9) Nevoia de a evita pericole

Problema: risc de recidiva hemoragica;

Manifestri de dependen : anxietate, frica;

Surs de dificultate: hematemeza, melena;

Obiective
-s-i diminueze starea de agitatie;
-s beneficieze de un mediu de siguranata fr pericole i accidente;

Intervenii
-informeaza i stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperarea starii de sanatate;
-favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu;
-asigura condiii de mediu adecvat pentru a evita pericole;

Evaluare: pacienta prezint pe sonda nasogastrica snge cu aspect dezat de cafea;
Grad de dependen: 3

10) Nevoia de a comunica cu semenii

Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv;

Manifestri de dependen : tristete, nelinite;

Surs de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaie;





Obiective
-s-i impartaseasca sentimentele cu alte persoane n termen de 2 zile;
-s-i exprime emotiile n termen de 2 zile;
-s-i exprime emotiile n termen de 2 zile;
-s-i exprime nevoile n termen de 3 zile;

Intervenii
-cerceteza posibilitatile de comunicare ale pacientului;-linisteste pacientul cu privire la starea sa,
explicandu-i scopulinterveniei (sondajele, enoscopice);-administreza medicatia recomandata de
medic;-antreneza bolnava la diferite activiti, care sa-i dea sentimentulde utilitate;

Evaluare: pacientul prezint o stare de anxietate.
Grad de dependen : 2

11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, dea practica religia

Problema: sentimentul de culpabilitate;
Manifestri de dependen : nelegerea bolii ca pe o pedeapsa;
Surs de dificultate : situaie de criza (spitalizare); durata de spitalizaremare;
Obiective -s-i exprime sentimentul de culpabilitate;
- pacientul s-i pastreze imaginea pozitiv de sine;

Intervenii
-ncurajeaza pacientul s-i exprime sentimentul de culpabilitate;
-favorizeaza satisfacerea convingerilor sale;
-planifica impreuna cu pacientul activiti ce ii determina utilitatea;
-asigura legatura cu persoane dragi, apropiate;
-administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante larecomandarea medicului.

Evaluare: pacientul prezint sentimente de culpabilitate
Grad de dependen: 2

12) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii

Problema: sentimentul de neputinta;
Manifestri de dependen: dificultatea de a se realiza; renuntarea temporara la activitatea i
funcia pe care o detine;
Surs de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate;

Obiective:
-s-i exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile;
-pacientul s-i poat realiza i aprecia obiectiv activitile sale;

Intervenii
-indentifica prin observaie i conversatie cu pacientul cauza neputintei sale i situatiile care ii
provoaca sentimentul deinutilitate;
-ajuta n cunoaterea i reevaluarea capacitatilor sale;
-observa reactiile pacientului la luarea deciziilor;
-ctiga increderea prin comportamentul sau i prindiscutiile purtate;

Evaluare: pacientul se adapteaza la realitate, cunoate starea sntatiisale.
Grad de dependen: 2


13) Nevoia de a se recrea

Problema: dificultate n a indeplini activiti recreative;
Manifestri de dependen : tristete, indispoziie;
Surs de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort;

Obiective
-pacientul s prezinte stare de buna dispoziie;
-s beneficieze de somn linistitor;
-s-i recapete increderea n fortele proprii;
Intervenii
- ncurajeaza pacientul s-i exprime emotiile i sentimentele;
- ctiga increderea i este ajutata s-idepaseasca momenteledificile;
- asigura mediu corespunztor pentru activiti recreative;
-administreaza antidepresive la indicaia medicului;
Evaluare: pacientul prezint dezinteres n a indeplini activitire creative.
Grad de dependen: 3

14) Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea

Problema: refuzul de a nva;
Manifestri de dependen : ignoranta;
Surs de dificultate: situaia de criza (pierderea unei fiinte dragi);
Obiective
-s-i exprime acceptul de a primi noi informaii;
-s-i exprime nelegerea informaiilor primite;

Intervenii
-exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala,modul de manifestare, msuri preventive
i curative
;-stimuleza dorinta de cunoatere;
-determina pacientul s constientizeze propriileresponsabilitati privind sntatea;
-identifica obiceiurile i deprinderile gresite ale pacientei;
-tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaie rationala, mod de viaa echilibrat, de
administrarea diferitelor tratamente.
Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinte
Grad de dependen : 2