TULBURARILE DE STATICA ALE ORGANELOR GENITALE

Deviatiile uterine
Generalitati
Situatia normala a aparatului genital este asigurata de echilibrul intre fortele
propulsive concretizate prin presiunea intraabdominala pe de o parte si integritatea
aparatului de suspensie si sustinere pe de alta parte.
Presiunea abdominala actioneaza asupra organelor genitale in raport cu tonicitatea
sistemului musculo-aponevrotic al peretelui si continutul organelor intraabdominale ce
actioneaza prin legile gravitatiei si hidrostaticii. Organele abdominale sunt formate din
cavitati cu caractere contractile ce contin cantitati variabile de lichid si gaze, astfel ca
in pelvis presiunea este crescuta fata de diafragm, unde are valori negative
Acestei presiuni abdominale pozitive i se opune rezistenta realizata de mijloacele de
suspensie si sustinere care, prin elasticitatea, tonicitatea si mobilitatea lor, permit in
limite fiziologice deplasari ale organelor genitale
In mod normal, uterul este situat in partea mijlocie a planului sagital al micului bazin,
intre vezica urinara anterior si rect posterior
Fata de aul ombilico-coccigian !aul ecavatiei" uterul este inclinat inainte
Intre corpul uterin si colul uterin se realizeaza un unghi deschis inainte de
#$%& !unghi de fleiune"
Intre colul uterin si vagin se realizeaza un unghi cu deschidere anterioara de '%&
! unghi de versiune" clasic se considera ca in mod fiziologic uterul se afla intr-o
pozitie de anteversie fleie
(terul este mentinut in pozitie normala prin intermediul)
sistemului de suspensie
sistemului de sustinere
Sistemul de suspensie este format din:
peritoneul care inveleste cea mai mare parte a uterului, realizand inainte ecavatia
vezico-uterina si posterior ecavatia recto-uterina sau fundul de sac *ouglas
ligamentele largi ce se opun miscarilor de lateralitate a uterului
ligamentele rotunde cu un rol mai important de orientare a uterului si apoi de
suspensie
Sistemul de sustinere
+ste reprezentat de)
aderentele la organele vecine prin lamele sacrorectogenitopubiene !anterior
ligamentele pubo-vezico uterine, posterior ligamentele utero-sacrate, lateral
ligamentele cArdinale ,ac-enrodt"
perineul care constituie cel mai important si valoros mijloc de mentinere a uterului
avand in componenta sa un plan profund format de muschii ridicatori anali care
asigura sustinerea si inchiderea vaginului si un plan superficial format din diafragmul
urogenital, muschi transversi profunzi, muschi transversi superficiali si centrul
tendinos cu rol important in statica genitala
Frecventa) #./ din femei prezinta deviatii uterine
0lasificarea deviatiilor uterine se face in raport cu modificarea unghiului de fleiune,
versiune si deplasare laterala fata de aul longitudinal
(terul, fiind un organ mobil, poate fi deviat in limite normale in raport cu umplerea sau
golirea organelor vecine
Aceste deplasari permit revenirea la pozitia normala a uterului dupa eliminarea
cauzei care le-a produs
#
+ista insa deviatii ireversibile spontan, datorita unor procese patologice care au
afectat mijloacele de suspensie sau sustinere
Clasifiare
*eviatiile se pot clasifica in raport cu planul medio-sagital sau frontal in)
deviatii in plan sa!ital:
antedeviatiile)
anteversie
antefleie
retrodeviatiile)
retroversie
retrofleie
laterodeviatii !deviatii in plan frontal"
deviatii asociate
Etiolo!ie
*eviatiile uterine pot fi) congenitale si dobandite.
0ele congenitale se insotesc adeseori cu hipoplazie uterina, dismenoree, sterilitate
*e foarte multe ori sunt asimptomatice, netulburand cu nimic echilibrul genital al
femeii
0ele dobandite sunt de regula consecinta puerperalitatii sau a unor procese
inflamatorii ori tumorale sau traumatismelor
*eviatiile, in general, se asociaza cu o simptomatologie ce este conturata de
afectiunea ce le-a determinat
Prezinta uneori durere lombara, dismenoree si sensibilitatea fundului de sac *ouglas,
se asociaza alteori cu indurarea si sensibilitatea ligamentelor utero-sacrate
In urma tratamentului corect al afectiunii determinante, simptomatologia subiectiva
dispare
"ormele deviatiilor uterine
Orientarea normala a uterului in micul bazin este o anteversie cu usoara antefleie
,odificarea unghiurilor care determina aceasta orientare normala, determina aspectul
patologic al deviatiilor uterine
In sens anteroposterior, ele pot fi)
antefleia
1 anteversie-fleie
anteversia
retrofleia
1 retroversie-fleie
retroversia
Prin flexiune se intelege unghiul format de aul colului si aul corpului uterin, care
normal are circa #%%& si se deschide inainte
In fleiune colul ramane pe loc si numai uterul se deplaseaza
Prin versiune se intelege raportul dintre corpul uterin si aul colului raportat la aul
vaginului2 normal este deschis inainte, formand un unghi de circa '%&
In versiune corpul si colul se deplaseaza in raport cu aul vaginului
*eviatiile in sens lateral contureaza lateroversia si laterofleia
Simptomatologia deviatiilor uterine
3u este specifica
Se poate asocia de cele mai multe ori cu)
dismenoreea spastica sau congestiva
leucoree, consecinta congestiei cervicale si tubo-ovariene
$
iritatie vezicala in deviatiile anterioare
simptomatologia de iritatii rectale prin compresiunea din retroversie
dispareunie, consecinta durerilor produse in urma proceselor scleroase ale ligamentelor
utero-sacrate
sterilitatea, care se asociaza deviatiilor dobandite si mai putin celor congenitale
varicocelul pelvin, ca urmare a tulburarilor circulatorii si a stazei venoase pelvine,
facand ca uterul sa fie moale, violaceu, ingreunand drenajul cavitatii uterine, favorizand
procesele infectioase pelvine
Simptomatologia locala va evidentia orientarea colului spre sacru in antedeviatii, spre
pube in retrodeviatii si lateral in deviatiile laterale. (terul se va palpa anterior in antefleie
sau posterior in retroversie si retrofleie
*e cele mai multe ori, marit de volum in deviatiile posterioare, uterul poate fi congestiv,
fiat sau cu mobilitate limitata din cauza procesului aderential care a determinat si eventuala
deviatie
In deviatiile congenitale uterul este in general hipoplazic, mobil, fara acuze subiective
*iagnosticul diferential
Procese aneiale !piosalpin, aneita macrolezionala" cazute in fundul de sac *ouglas
1 4umori solide uterine sau ovariene cazute in fundul de sac *ouglas
1 5ematocel pelvin
4ratament
4ratament profilactic
Se va confunda cu profilaia infectiilor genitale si a traumatismelor in travaliu
Se va urmari o dirijare a travaliului si o asistenta competenta in unitati spitalicesti
Se vor face epiziotomii sau perineotomii cand va fi cazul si se vor sutura corect planurile
perineale. Se vor evita eforturile
Se vor trata precoce si competent toate inflamatiile acute si cronice ale aparatului genital
medicamentos, balneo si fizioterapic pana la vindecare
4ratamentul curativ
(rmareste amendarea fenomenelor obiective si subiective care determina deviatia
4ratamentul medical
Se urmareste tratamentul proceselor inflamatorii prin antibiotice
Folosirea tonicelor vasculare !vit.0, vit.P etc.", fizioterapia si balneoterapia
4ratamentul chirurgical
4rebuie socotit ca ultima incercare terapeutica si numai dupa ce tratamentul conservator
nu a dat rezultate
4ehnici chirurgicale
Sunt foarte multe metode chirurgicale care doresc corectarea acestor deviatii, dar nici
una nu poate fi considerata ca optima
4ocmai aceasta multitudine demonstreaza ineficienta metodei
Amintim cateva metode mai utilizate)
,etoda 6ald7, care consta in fiarea ligamentelor rotunde prin perforarea celor largi la
partea posterioara a uterului in dreptul istmului
,etoda *oleris) fiarea ligamentelor rotunde la muschii dreptii abdominali
,etoda Aleander Adams) scurtarea ligamentelor rotunde
Operatia Stanca si 8illi de plicaturare a ligamentelor rotunde
Fiecare din aceste operatii au unele neajunsuri, nu redreseaza si mijloacele de
suspensie si de sustinere in totalitate, ci numai unele
9
#rolapsul !enital

o +ste definit ca o coborare a uterului in aul vaginului, si eventuala iesire in
afara lui, concomitent cu alunecarea in acelasi sens a peretilor vaginului si a
partilor respective din vezica si rect
o *intre cele trei orificii care perforeaza planseul pelvin, orificiul vaginal e cel
mai slab protejat !cel rectal fiind protejat impotriva presiunii intraabdominale
de unghiul ascutit intre canalul rectal si sfincterul anal, iar orificiul uretral prin
dimensiunile sale si asezarea sub arcul osos al simfizei"
o Orificiul vaginal este aparat prin pozitia sa anterioara, in afara liniei de
presiune abdominala ca si de directia canalului vaginal care face ca in mod
normal presiunea intraabdominala sa tinda a-l inchide
o Pozitia fiziologica de anteversie-fleie uterina face ca presiunea abdominala
sa se eercite pe fata posterioara a uterului care este impins in jos si inainte,
iar colul se indreapta inapoi punand in tensiune peretii vaginali pe care astfel
presiunea intraabdominala ii inchide
o In ceea ce priveste producerea tulburarilor de statica genitala, acestea au fost
considerate mult timp ca entitati nosologice de sine statatoare cu caracter
local
o Astazi pare dovedit faptul ca tulburarile de statica au ca substrat favorizant
important, un proces neuro-distrofic tisular al organismului femeii
o Acest fapt este atestat in special de eistenta cazurilor de prolaps genital la
nulipare si chiar virgine, de frecventa asociere a tulburarilor de statica genitala
cu visceroptoza generalizata, varicele, piciorul plat, sindromul hiposteni
o +plicatia acestor fenomene ar sta intr-o perturbare a functionalitatii sistemului
diencefalo-hipofizar si cortico-suprarenal, o insuficienta a sistemului colagen
o Prolapsul genital este o afectiune de mare polimorfism legata de leziuni ale
aparatului de suspensie, dar mai ales de sustinere a organelor genitale
Factori principali locali
o Insuficienta mijloacelor de sustinere !planseul pelvi-perineal" de natura
distrofica, traumatica !rupturi sau disociatii ale fasciculelor ridicatorilor anali
post-partum" sau asociata, lipseste organele pelvine de sprijinul pasiv si activ
necesar pentru a rezista presiunii abdominale normale si mai ales celei
realizate de contractia musculaturii peretelui abdominal in efort
o Insuficienta mijloacelor de suspensie care permit descensul uterului in urma
actiunii presiunii intraabdominale, si permit realizarea deviatiilor uterine
o *ezaarea si modificarea pozitiei fiziologice a uterului !ades consecinta a
slabirii sistemului de suspensie" produc un dezechilibru in jocul presiunii
abdominale, care in caz de uter situat in aul vaginului sau retrodeviat,
actioneaza pe fundul uterului, fundul de sac vezico-vaginal, impingand
progresiv uterul in directia cavitatii vaginale deschise astfel in care uterul
telescopeaza, formand progresiv un fel de traiect herniar
Stari si conditii fiziologice si patologice care permit realizarea conditiilor de aparitie a
prolapsului genital
o Sarcina produce o distensie accentuata a aparatului ligamentar de suspensie,
mai ales a ligamentelor utero-sacrate, favorizand relaarea lor, aparitia
retrodeviatiilor
o 3asterea, prin efectul mecanic de distensie accentuata a planseului pelvi-
perineal si in special a fantei dintre fasciculele ridicatorului anal ocazioneaza
:
disociatii ale acestui plan, rupturi complete in cadrul unor rupturi de perineu
sau inaparente submucoase !mai ales in cazul nasterilor distocice, cu
disproportie cefalo-pelvina, aplicatii traumatice de forceps etc.", compromitand
sistemul de sustinere al aparatului genital
o 3asterile repetate, multiparitatea, chiar in afara unor leziuni evidente,
realizeaza o relaare, beanta a orificiului vaginal, care permite aparitia
prolapsului
o ;ehuzia, in special asociata cu fenomene inflamatorii pelvine, cu subinvolutie
uterina, este una din conditiile favorizand aparitia retrodeviatiilor uterine !uterul
greu cade posterior". ;a fel actioneaza inflamatiile repetate, congestiile
pelvine
o ,enopauza si senilitatea prin compleul endocrin carential atrage o scadere a
troficitatii, tonicitatii si elasticitatii tesuturilor in special a celor din sfera
genitala, permitand o relaarea ligamentara si a planseului pelviperineal care
eplica frecventa aparitiei pe plan clinic a prolapsurilor genitale in aceasta
perioada
o ,alformatiile congenitale cu laitate neobisnuita ligamentara, atrofie a
muschilor planseului pelvin, retroversii congenitale, eplica cazurile rare de
prolapsuri la nulipare si chiar virgine
o Factori complei de ordin mecanic, profesional !pozitie ortostatica prelungita,
ridicarea de greutati mari" sau fiziopatologic !tuse prelungita constipatie
habituala", reprezinta elemente adjuvante. In ce priveste rolul acordat
diversilor factori e diferit dupa autori
Anatomie patologica
o In functie de gradul de deplasare a uterului, vaginului si organelor vecine,
aspectul prolapsului variaza
o *escensul uterului izolat este eceptional, el se insoteste in mod obisnuit de
deplasarea celorlalte formatiuni !vagin, vezica, rect" dupa modalitati si
succesiuni variate si in grad variat, realizand prolapsul genital !4r<lat si
Auvra7"
o Prolabarea vaginului e in general forma cea mai usoara a prolapsului genital,
putand ramane ca atare sau in genere precedand prolapsul uterin
o Alunecarea peretelui vaginal anterior care apare in fanta vulvara, relaizeaza
colpocelul anterior, respectiv posterior colpocelul posterior
o Antrenarea obisnuita prin intermediul septului corespunzator a vezicii si
rectului, realizeaza cistocelul si rectocelul
o 0istocelul e cea mai frecventa leziune, rectocelul apare mult mai rar izolat, de
obicei in cadrul unui comple) cisto-rectocel
o Acest fapt e datorat aderentei intime prin fascia vezico-vaginala 5alban a
vezicii de peretele anterior vaginal, pe cand intre peretele vaginal posterior si
rect se interpune un strat de tesut celular care ingreuiaza alunecarea rectului
concomitent cu peretele vaginal
o In cazul cistocelului, situatia vezicii si uretrei se modifica) meatul urinar isi
pastreaza pozitia in raport cu pubele uretra este deplasata in jos si inapoi,
fiind trasa de fundul vezicii care a cazut, vezica situata sub nivelul uretrei
realizeaza un aspect in bisac, intrucat plafonul vezicii ramane pe loc
o Prolapsul izolat al uterului e rar !la multipare, virgine" cand nu e insotit de
alunecarea peretilor vaginali, ci o simpla rasfrangere a lor in deget de manuta
o In mod obisnuit, relaarea aparatului de sustinere si prabusirea peretilor
vaginali realizeaza un canal vaginal real in care uterul coboara in grad variat)
Prolapsul genital de gradul l realizeaza, pe langa prezenta unui colpocel anterior si
posterior, un grad incipient de descens uterin.
.
Prolapsul genital de gradul II aduce colul uterin in fanta vulvara, unde e situat intre
cele doua proeminente realizate de colpocel !anterior si posterior"
Prolapsul genital de gradul III !complet" prezinta uterul iesit complet prin fanta
vulvara, invelit ca un manson de vagin
o 0olul uterin gasindu-se in punctul cel mai decliv, mucoasa lui se continua
direct cu cea vaginala, nemaieistand funduri de sac
o ,ucoasa vaginala este modificata, ingrosata, cu fenomene de -eratinizare, iar
colul uterin poate prezenta eroziuni de decubit de diferita marime2 peretii
vaginali sunt congestionati
o 0omportarea peritoneului fata de uter difera anterior si posterior
o Fundul de sac vezico-uterin nu coboara dedesubtul istmului, cel posterior insa
prolaband mai mult, ofera posibilitatea angajarii de anse intestinale, realizand
un enterocel vaginal !elitrocel"
o In caz de malformatii si predispozitii congenitale, enterocele pot eista
concomitent cu o pozitie normala a uterului
o (terul cu aneele sufera un proces de metrita si aneita prin tulburarile
vasculare realizate
o =ezica, din cauza diverticulului realizat, se evacueaza greu si prezinta adesea
o reactie inflamatorie, insotita uneori de infectii urinare ascendente
o =isceroptoza generalizata se poate asocia
Simptomatologie clinica
o Semnele functionale sunt variabile, sunt femei cu prolapsuri avansate care nu
au nici o acuza
o In mod obisnuit, instalarea fiind cronica, fenomenele se instaleaza insidios cu
senzatie de greutate, uneori dureri surde, tensiune in abdomenul inferior,
senzatie de plenitudine vaginala
o In caz de cistocel pot apare fenomene urinare cu pola-iurie, incontinenta
urinara de efort !la tuse, ras, ridicare de greutati" sau chiar permanenta,
semne de infectie vezicala sau ascendenta. In prolapsul total uneori mictiunea
e posibila numai dupa reducerea lui, sau in decubit dorsal
o In caz de rectocel pot apare emisiuni involuntare de gaze
o In caz de eroziuni cervicale de decubit pot apare leucoree, hemoragii
o In cazurile rare de prolaps acut !caracteristic multiparelor", aparut dupa un
efort, durerile sunt violente simuland un abdomen acut, cu tenesme vezicale si
rectale, greturi, varsaturi, semne de iritatie peritoneala
o +amenul ginecologic evidentiaza diferitele aspecte anatomo-clinice descrise,
prin inspectie si tuseu vaginal
,anevre de eaminare care precizeaza diagnosticul
o +aminarea ginecologica in ortostatism sau>si in efort, permitand aprecierea
reala a gradului de prolaps
o *eprimarea peretelui vaginal posterior in timp ce femeia contracta perineul,
permite aprecierea tonusului musculaturii, dehiscenta.
o 4useul vaginal combinat cu cel rectal apreciaza rectocelul, gradul de
dehiscenta musculara, grosimea planurilor
o Pentru investigatia participarii vezicii sunt utile uretrocistografia !mictionala" cu
substanta de contrast ce evidentiaza pozitia vezicii, eventualul uretrocel
o 0ateterismul vezical e de asemenea important
*iagnosticul pozitiv
o Se impune, prolapsul eteriorizand elementele sale
o +ste important diagnosticul de grad si de interesare a organelor vecine
!vezica, rect, intestin"
*iagnosticul diferential
?
o In prolapsul partial, cu alungirea hipertrofica a colului uterin care nu e insotita
de descens uterin, de alunecarea peretilor vaginali, e evident la eamenul
ginecologic si cu valvele
o In prolapsul cu eroziune de col - cu neoplasmul de col care se asociaza foarte
rar cu prolapsul !pe baza biopsiei, caract. clinica"
o In colpocel anterior, cistocel, cu uretrocelul care nu e mai mare decat o nuca,e
mai putin reductibil si e mai dureros
o 0ateterismul vezical si uretrocistografia lamuresc diagnosticul
o In rectocel, cu chistele vaginale congenitale sau castigate ale peretelui vaginal
posterior
+volutie, complicatii, prognostic
o +volutia prolapsului genital e cronica cu tendinta de accentuare
o 0omplicatiile posibile sunt) metrita, eroziunile si infectia colului, infectiile
urinare, incarcerarea uterului retrodeviat prolabat, in sarcina
o Prognosticul este dependent de complicatiile ce survin
4ratament
Profilactic
o 0orectarea deficientelor trofice generale pe baza unei echilibrari endocrine,
cultura fizica medicala, regim de viata adecvat
o 0onducerea corecta a nasterilor, mobilizarea precoce si combaterea infectiilor
in lehuzie, gimnastica medicala stiintifica in lehuzie
o *epistarea si corectarea imediata a leziunilor perineale post-partum
o In caz de depistare tardiva repararea chirurgicala a acestor leziuni incepand
cu 9-: luni dupa nastere
0urativ
o Conservativ - au valoare paleativa si de interes mai mult istoric, bazat pe
pesare circulare !inelare", azi iesite din uzul comun, indicate mai ales la
persoane in varsta, tarate, prezentau mai multe inconveniente) leziuni
compresive, favorizarea de infectii, de leziuni precanceroase, inclavare,
dificultatea manipularii
o Chirurgical avand in vedere progresele tehnice, de anestezie si reanimare ca
si varietatea metodelor, indicat in toate cazurile
o 0a principiu, tratamentul chirurgical trebuie sa realizeze suspensia in pozitie
fiziologica a uterului si refacerea sistemului de sustinere in cadrul caruia un rol
deosebit are planul muscular al ridicatorilor anali
o In cazul bolnavelor in plina perioada de activitate genitala, procedeul operator
va trebui sa respecte posibilitatile de dezvoltare a sarcinii si de nastere pe cai
naturale
o In cazul bolnavelor trecute de aceasta perioada va trebui sa respecte
posibilitatea actului seual si eplorarii diagnostice ulterioare a organelor
genitale
o In cazul leziunilor asociate utero-aneiale se va realiza si cura concomitenta a
acestora
@