BRONHOSCOPIA FLEXIBILA

Ideea de a vizualiza caile aeriene in mod direct a aparut inca din 1!" cand Horace #reen a
incercat $a cateterizeze caile aeriene $uperioare in e%ortul de a e&tra'e corpii $traini a$pirati(
Odata cu aparitia %i)relor optice $i dezvolatarea te*nicii+ apare )ron*o$copul %le&i)il
,%i)ro)ron*o$copul- con$truit in 1.// de S*i'eto I0eda( Ace$t moment a %o$t crucial in ceea ce unii
autori nume$c revolutia )ron*olo'ica+ devenind po$i)ila o vizualizare mai )una a cailor aeriene mici
$i peri%erice ceea ce era impo$i)il cu )ron*o$copul ri'id(
INS1R23EN1AR
Fi)ro)ron*o$copul e$te un aparat cu po$i)ilitate de mo)ilitate mare in doua directii+ %ormat in
principiu din doua componente4
a(componenta %le&i)ila care reune$te4
5 %a$cicul optic pentru ima'ine
5 %a$cicul optic pentru iluminare
5 %i)re metalice pentru comanda mecanica a an'ularii di$tale a in$trumentului
5 canalul de lucru ,unic $au multiplu- pentru a$piratie $i in$trumentar acce$oriu
)(componenta de comanda care reune$te4
5 $i$tem de lentile pentru marirea ima'inii
5 $i$tem de par'*ii $i maneta de control a an'ularii di$tale
5 intrarea in canalul de lucru
5 $upapa de etan$are a canalului de lucru
Fi' 1
E&i$ta in$trumentar acce$oriu care $e introduce pe canalul de lucru $i cu a6utorul caruia $unt
po$i)ile diver$e te*nici $peciale4 pen$e de )iop$ie+ de corpi $traini+ perii de )ro$a6+ electrod
electrocauter+ %i)ra la$er(
1
IN7ICA1II
Indicatiile )ron*o$copiei %le&i)ile $unt %oarte lar'i acoperind aproape toata patolo'ia
pulmonara( Se pot imparti+ din punct de vedere didactic+ in mai multe 'rupe4
a( indicatii dia'no$tice4
pneumonie recurenta sau persistenta
tuse persistenta
hemoptizie
wizing local
stridor
aspecte radiologice anormale: adenopatie hilara sau mediastinala,
infiltrate,
atelectazii,
ascensionarea diafragmului,
opaciti pleurale
suspiciune de fistula bronhopleurala
disfonia
pneumopatii interstitiale difuze
stadializarea cancerului pulmonar
evaluarea leziunilor cailor aeriene posttraumatic
evaluarea si supravegherea transplantului pulmonar
examinarea cu autofluorescenta (fig.2)
)( indicatii terapeutice4
5 tratamentul $tenozelor tra*eo5)ron$ice
5 montarea $tenturilor $au protezelor endo)ron$ice
5 rezectii tumorale endo)ron$ice
5 e&tra'erea corpilor $traini
5 crioterapie
5 la$erterapie
Fi'( 8
5 electrocauter
5 )ron*oa$piratii 9 *emoptizii+ $upuratii pulmonare
c( indicatii $peciale4
5 intu)atia cu '*ida6 )ron*o$copic
5 '*idarea tra*eo$tomiei percutanate
5 eco'ra%ia endo)ron$ic ,EB2S- Fi'( 8
5 admini$trare locala de medicamente
5 monitorizarea in $cop de cercetare

CON1RAIN7ICA1II
Contraindicatiile in )ron*o$copia %le&i)ila nu $unt cu caracter a)$olut datorita caracterului
de$tul de )land al inve$ti'atiei( Bron*o$copia tre)uie $a %ie precedata de anamneza+ e&amen o)iectiv
clinic $i pro)e paraclinice curente ,E:#+ $piro'rama+ radio'ra%ie pulmonara %ata $i pro%il-(
Contraindicatii re$piratorii4
5 a$tm )ron$ic in criza
5 di$%unctii ventilatorii cu $caderea ;E3S $u) 8<=
2
5 *emoptizii ma$ive recent oprite
Contraindicatii cardiova$culare4
5 in%arct miocardic mai recent de trei luni
5 an'ina pectorala in$ta)ila
5 tul)urari de ritm cardiac ma6ore
5 $indrom de vena cava $uperiora ,pericol de edem larin'ian $i $an'erari
po$t)iop$ie-
Alte contraindicatii4
5 )olnavi in $tadii terminale
5 var$ta inaintata
5 pacienti cu )oala comitiala ,&ilina $cade pra'ul convul$i'en-
5 de%icit de coa'ulare ,pentru )iop$ie-
CO3PLICA1II
In literatura nu $unt mentionate complicatii importante( Foarte rar pot apare complicatii
ma6ore le'ate de manevre $peciale de )ron*o$copie ,)iop$ia tran$)ron$ica-(
E&i$ta doua complicatii ma6ore le'ate de )iop$ia tran$)ron$ica4 pneumotora&ul $i *emora'ia+
putand nece$ita interventii de terapie inten$iva(
Alte complicatii po$i)ile $unt4 larin'o$pa$m+ )ron*o$pa$m $ever+ tu$e e&ce$iva+ de$aturare
u$oara+ *ipo&emie moderata+ aritmii cardiace+ $i e&trem de rar edem pulmonar acut $au in%arct
miocardic(
1EHNICA 7E L2CR2
Se poate e%ectua )ron*o$copia pe doua cai4
5 pe cale nazala ,%i'(>-+ la care $e poate e%ectua o ane$tezie locala mai rapida $i mai
$impla+ dar care nu a$i'ura o ane$tezie core$punzatoare a tra*eei? din ace$t motiv e$te mai
putin utilizata mai ale$ ca e$te mai putin comoda decat cea pe cale )ucala
Fi'( >
3
5 pe cale )ucala+ o%erind avanta6ul unui e&amen $ati$%acator al %arin'elui in timpul
ane$teziei locale $i in timpul patrunderii )ron*o$copului %le&i)il $i permite ane$teziere de
calitate a tra*eei( Acea$ta cale e$te %oarte utila la intu)atia orotra*eala a$i$tata a pacientului
Fi' !
ANES1E@IA
Ane$tezia pentru )ron*o$copia %le&i)ila e$te ane$tezie locala utilizand &ilocaina( Se %ace in
trei timpi4 %arin'ian+ larin'ian $i tra*eal( Se utilizeaza de o)icei &ilocaina 8= $au 1= in$tilata
%ractionat ,la picatura- %olo$ind un AciocB larin'ian ata$at la $erin'a cu ane$tezic(
Ane$tezia e$te locala+ $e realizeaza prin di%uziune tran$mucoa$a $i o%era un timp de 1<58C de minute
$u%icient pentru un e&amen complet )ron*o$copic(
In cazul a)ordului nazal $e un'e )ron*o$copul cu 'el cu &ilina 8=( 7upa patrunderea
)ron*o$copului in tra*ee+ cat $i la patrunderea in )ron*iile primitive+ $e in$tileaza un $upliment de
ane$tezic ,cate 8 ml-( Xilina e$te un ane$tezic cu o %oarte )una toleranta din partea pacientului+
deoarece are to&icitate redu$a+ ane$tezia $e in$taleaza rapid ,15> minute- $i are $ta)ilitate cre$cuta(
1EHNICI 7E PRELE;ARE
Ace$te metode dia'no$tice %ac din )ron*o$copie cea mai importanta inve$ti'atie pulmonara
in %ormularea dia'no$ticului pozitiv(
Principalele te*nici de prelevare $unt4

a.Aspiratul bronsic
5$e in$tileaza <51C ml $er %iziolo'ic la temperatura
corpului intr5un anumit teritoriu+ urmat de recuperare prin
a$pirare
5aduce date de citolo'ie+ )acteriolo'ie
b.Brosajul (periajul) bronsic (fig.5)
5$e periaza peretele )ron$ic cu perii %le&i)ile '*idate prin
%i)ro)ron*o$cop $u) control vizual ,pro&imal- $au
radio$copic ,peri%eric- Fi'( <
5$e e%ectueaza %rotiu direct
5aduce date de citolo'ie+ )acteriolo'ie
c.Biopsia bronsica
5utilizeaza pen$e %le&i)ile ,%i'(/- introdu$e prin canalul de lucru
5preleveaza materialul )ioptic direct $u) control vizual
5%oarte importanta+ e$te principala metoda de dia'no$tic *i$tolo'ic
5complicatii 9 $an'erari cel mai ade$ea mici
Fi'(/
d.Lavaj bronho-alveolar (LBA)
5cea mai uzuala e&plorare $emiinvaziva a teritoriilor pulmonare di$tale
5%i)ro)ron*o$copul )loc*eaza o )ron*ie $e'mentara $au $u)$e'mentara
5$e in$tileaza $er %iziolo'ic $teril+ la temperatura corpului+ in$tilatia %iind
%ractionata ,cate 8C ml-
5lic*idul e$te recuperat imediat %ractionat prin a$pirare lenta
5$e %olo$e$c 1CC58CC ml $er %iziolo'ic
5recuperare )una in$eamna <C5"C= din $erul in$tilat
5complicatii rare 9 $an'erare redu$a + $caderea PaO
8
+ $indrom %e)ril
e.Punctia ganglionara transbronsica
5 in adenopatii media$tinale $au *ilare
5$e punctioneaza prin peretele )ron$ic cu ace metalice $u) directa vizualizare ,%i'("5-
5 $e a$pira pe ac material peri)ron$ic


!

Fi'( " Fi'(
f.Biopsia transbronsica
5utilizeaza pen$e %le&i)ile introdu$e prin canalul de lucru
5preleveaza materialul )ioptic din peri%erie+ pen$a %iind trimi$a dincolo de controlul vizual
5%oarte importanta+ in pneumopatii peri%erice
5complicatii 5 $an'erari cel mai ade$ea mici
5 pneumotora&
Fi)ro)ron*o$copia e$te cea mai importanta metoda de e&plorare endo$copica in pneumolo'ie
deoarece reu$e$te $a e&tinda la ma&im aria )ron$ica inve$ti'ata putand dia'no$tica inclu$iv
a%ectiunile pulmonare peri%erice+ c*iar $i %oarte )ine localizate( 7atorita %aptului ca nece$ita numai
ane$tezie locala+ toleranta pacientului e$te %oarte )una+ iar ri$curile procedeului $unt minime+ a
devenit metoda de electie pentru precizarea dia'no$ticului in intrea'a patolo'ie pulmonara( In
con6unctie cu )ron*o$copia ri'ida+ a$i'ura o )una modalitate de realizare a procedeelor de
)ron*o$copie interventionala(
BRO!O"#OP$A R$%$&A
Bron*o$copia ri'ida nu a rama$ o Darta uitataB cum au $u'erat unii autori+ ci odata cu aparitia
procedurilor moderne de )ron*o$copie interventionala+ cunoa$te in prezent o revitalizare a intere$ului
$i importantei $ale+ %iind indi$pen$a)ila in multe interventii cum $unt4 rezectii La$er+ $tentare
)ron$ica+ electrocauterizare+ crioterapie+ dilatare endoluminala(
INS1R23EN1AR
In prezent $unt utilizate trei tipuri principale4
5 )ron*o$copul $implu Eac0$on
5 )ron*o$copul cu ventilatie Storz
5 )ron*o$copul univer$al 7umon5Harell
"
A B
Fi'( 1 A5 )ron*o$cop 7umon5Harell? B5 )ron*o$cop Storz
IN7ICA1II
In urma cu !C de ani )ron*o$copia ri'ida era $in'ura modalitate de inve$ti'atie+ dia'no$tic $i
tratament endo)ron$ic( Odata cu aparitia )ron*o$copului %le&i)il+ ace$ta a devenit in$trumentul de
electie in inve$ti'atia dia'no$tica a ar)orelui )ron$ic( Cu indicatii mult re$tran$e+ )ron*o$copia ri'ida
ramane in$a un important in$trument de dia'no$tic+ dar mai ale$ terapeutic(
Indicatiile cele mai %recvente ale )ron*o$copiei ri'ide raman4
5 cu $cop terapeutic4
5 tratamentul $tenozelor tra*eo5)ron$ice
5 montarea $tenturilor $au protezelor endo)ron$ice
5 e&tra'erea corpilor $traini
5 rezectii tumorale endo)ron$ice
5 crioterapie
5 la$er terapie
5 electrocauter
5 inundatii )ron$ice 5 *emoptizii ma$ive+ $upuratii pulmonare
5 cu $cop dia'no$tic4
5 )iop$ie di$tala
5 document ima'i$tic
Ade$ea $e a$ociaza cele doua tipuri de )ron*o$copie+ )ron*o$copul ri'id %iind %olo$it ca o
cale rapida de acce$ endo)ron$ic pentru )ron*o$copul %le&i)il $au in$trumentarul de lucru ,%i)ra
La$er+ electrod electrocauter+ pen$e de lucru- precum $i ca $uport de ventilatie in procedurile de
)ron*o$copie interventionala ,%i'( 8 A5B-(
Fi'( 8
A
B
#
CON1RAIN7ICA1II
Bron*o$copia ri'ida e$te contraindicata in urmatoarele cazuri4
5 in$u%icienta re$piratorie cu alte cauze decat cea o)$tructiva pro&imala
5 *ipo&emie re%ractara la admini$trarea de o&i'en
5 pacienti cu in$ta)ilitate a coloanei cervicale
5 pacienti cu $pondiloza cervicala
5 pacienti cu traumati$me ma&ilo5%aciale
5 pacienti cu mal%ormatii $au leziuni o)$tructive larin'iene
5 in$ta)ilitate *emodinamica
5 aritmii 'rave
5 anevri$m aortic
CO3PLICA1II
Complicatiile )ron*o$copiei ri'ide $unt cel mai ade$ea urmare a procedurii in $ine prin
trauma mecanica( Se pot intalni urmatoarele $ituatii4
5 *emoptizie
5 pneumotora&
5 pla'a larin'iana $au tra*eo)ron$ica
5 larin'o$pa$m+ )ron*o$pa$m
5 *ipo&emie
5 altele 5 reactie va'ala+ aritmii
5 aler'ie la ane$tezice
1EHNICA 7E L2CR2
'. (ehnica clasica
5 policele $tan' al )ron*olo'ului e$te $ituat dea$upra arcadei dentare $uperioare+ iar inde&ul
$tan' pe arcada dentara in%erioara a$i'urand a$t%el protectie $i de$c*iderea 'urii(
5 )ron*o$copul $e introduce vertical cu vizualizarea initial a )azei lim)ii apoi a epi'lotei
prin u$oara )a$culare $pre orizontala ,Fi'(>+!-

Fi'( >
$
Fi'(!
). $ntubatia cu laringoscopul
- e$te %olo$ita la pacienti cu 'at $curt $au larin'e anterior $i de catre )ron*o$copi$ti incepatori
- in acea$ta metoda $e %olo$e$te un larin'o$cop pentru vizualizarea epi'lotei $i a ori%iciului
'lotic
5 larin'o$copul e$te %olo$it pentru a ridica )aza lim)ii
5 )ron*olo'ul va pozitiona )ron*o$copul imediat $u) epi'lota
5 odata cu '*idarea )ron*o$copului prin larin'e ,)ron*olo'ul prive$te prin )ron*o$cop-+ e$te
e&tra$ larin'o$copul
*. $ntubatia pe langa sonda orotraheala
- e$te %olo$ita la pacienti de6a intu)ati ,ventilati mecanic- $i in cazul unor )ron*o$copi$ti
incepatori
- dupa ane$tezie $i $edare )ron*o$copul poate %i introdu$ pe lan'a $onda orotra*eala prin
partea dreapta a 'urii+ inaintand lent pe $u) epi'lota
- in momentul in care $e pot vizualiza corzile vocale+ ane$tezi$tul de$um%la )alonul $ondei
orotra*eale $i retra'e lent $onda
+. $ntubatia prin orificiul de traheosto,a
- e$te %olo$ita la pacienti tra*eo$tomizati anterior
- $e pre%era %olo$irea unui tra*eo$cop ,are lun'ime mai mica-
- 'atul pacientului e$te rotat intr5o parte pentru a permite introducerea )ron*o$copului prin
ori%iciul de tra*eo$toma
ANES1E@IA
%
3a6oritate pacientilor la care $e e%ectueaza )ron*o$copie ri'ida nece$ita ane$tezie 'enerala+
de o)icei cu un narcotic intraveno$( La pacientii la care $e %ace )ron*o$copie ri'ida %ara ane$tezie
'enerala $e %ace ane$tezie locala cu &ilocaina $i $edare cu midazolam(
3odalitatile de ventilatie in timpul procedurii $unt4
5 ventilatie $pontana
5 ventilatie $pontana a$i$tata
5 ventilatie controlata in $i$tem 5 inc*i$
5 de$c*i$ ,6et ventilation-
5 intu)atie orotra*eala
E$te pre%erata ventilatia controlata in $i$tem de$c*i$ care permite o )una o&i'enare c*iar pe
perioade mai lun'i+ %iind nece$ara in$a precautie %ata de o eventuala *ipercapnie ,care e$te u$or
corectata prin $curta perioada de ventilatie in $i$tem inc*i$-
Bron*o$copia ri'ida ramane cel mai important element al )ron*o$copiei interventionale+ care
tre)uie $a %aca parte din ar$enalul oricarui $erviciu $pecializat de endo$copie )ron$ica(
Autor- 3i*ai Ale&e 9 INP 3ariu$ Na$ta+ Bucure$ti
1&