ARSURILE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.

Profesor Asociat de Chirurgie si Medicin de Urgen
Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA
INCIDENA ARSURILOR
2,000,000 /an n SUA
> 100,000 internri
8000 - 12000 decese / an
ETIOLOGIA ARSURILOR
Neglijena este factorul major
De aceea 75% ar putea fi prevenite
ETIOLOGIA ARSURILOR
Flacr - 75%
Oprire - 15%
Chimice - 5%
Electrice - 5%
Radiaii - <1%
INCENDIILE CASNICE
ETIOLOGIE
Fumatul - 19%
Sistemul de nclzire - 14%
Incendierea voluntar - 16%
Electric - 12%
Gtitul - 7%
Aparatura electric - 4%
Copiii (din joac) - 4%
Scntei - 4%
Lichide inflamabile - 1%
Cauze necunoscute - 19%
FUNCIILE FIZIOLOGICE ALE PIELII AFECTATE DE ARSURI
Barier pentru microorganisme
Termoreglare
Retenia lichidelor
Senzoriale
Cosmetice
ARSURILE - LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE
Explozii
Cderi
Accidente rutiere cu incendii
Electrocutri - curent cu voltaj mare
Not: Tratai n primul rnd leziunile asociate - Nu v focalizai numai asupra arsurii !!!
Tratai pacientul ars ca pe un traumatizat si nu ca pe unul cu patologie dermatologic
O arsur major cauzeaz disfuncii multiorganice, nu numai o leziune a pielii!

ARSURILE - ANAMNEZA
Tipul arsurii
flacr, chimic, electric, scnteie
Substanele implicate
Traumatisme asociate
Dac incidentul a avut loc n spaiu nchis
Timpul scurs de la producerea incidentului
Durata contactului cu fumul
Alte date anamnestice:
Alergii
Medicaie
Antecedente patologice
Ultima mas
Evenimente deosebite care au precedat incidental
ARSURILE:
INTERVENIILE PRIMARE LA LOCUL INCIDENTULUI
Aspectul cel mai important: S nu devii tu nsui victim!!!!!!!
Se va ntrerupe gazul / curentul, etc. dac este posibil
Se va ndeprta pacientul de sursa de caldur (cu un obiect izolant dac este n
contact cu o surs de curent)
Se va ndeprta pacientul din zon dac exist risc de explozie
Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraie dac este posibil
Se va stinge focul / hainele care ard (H2O sau stingtor cu CO2)

ARSURILE:
INTERVENIILE SECUNDARE LA LOCUL
INCIDENTULUI
Deschiderea cilor aeriene se ncepe O2 terapia si/
sau RCP dac este cazul
Se vor ndeprta toate hainele afectate
Se vor uda hainele sau zona ars se va continua
irigarea abundent dac este arsur chimic!
Se va asigura ventilaia zonei dac exist fum
Se va organiza transportul
Se va imobiliza gtul/spatele, etc. dac este necesar
ARSURILE
EXAMENUL OBIECTIV
ABC ca la orice pacient traumatizat
Se apreciaz extinderea arsurii
Se evalueaz profunzimea arsurii
Nu se vor cura si nu se vor pansa arsurile
pna la completarea examenului obiectiv
Se va determina greutatea pacientului
ARSURILE
MANAGEMENTUL CILOR RESPIRATORII
Dac detresa respiratorie persist n pofida
administrrii de O2 se va efectua IOT
Iniial se va administra la toi pacienii O2
100%
n cazul arsurilor faciale profunde se va plasa
precoce o cale aerian nazal
Evaluarea cilor respiratorii se va face ca la
orice alt pacient traumatizat (atenie la
imobilizarea coloanei vertebrale cervicale)
ARSURILE
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
80% din decese la incendii
Problemele principale:
Intoxicaia cu CO
Traheobronsita chimic
Asfixia (coninutul de O2 al aerului poate
scdea pn la 5%, procent incompatibil
cu pstrarea strii de constien)
ARSURILE
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
Traheobronsita chimic
Nu se datoreaz transferului direct de cldur
(cu exceptia aburilor si particulelor fierbini)
Incidena : 15 - 33% din arsurile grave
GAZELE TOXICE DIN FUM
CO
Acrolen (EPA la concentraie mic)
Acid clohidric
Amoniac
Cloruri
Aldehide
Oxizi de sulf / nitrici
Acid cianhidric
Fosgen
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
FIZIOPATOLOGIE
Edem al mucoasei
Dopuri de mucus si cenus
Pierderea surfactantului
Bronhospasm
Transvazare de lichide la nivelul capilarelor
pulmonare
Paralizia ciliar la nivelul mucoasei
Predispoziie la pneumonie bacterian
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
Se va suspiciona dac:
Arsurile provin din explozii
Arsurile s-au produs n spaii nchise
Au fost incendiate hainele
Pacientul este inconstient dup arsur
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
SIMPTOME
Rguseal - durere/uscciunea gtului
Tuse
Dispnee
Hiperventilaie
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
SEMNE FIZICE
Arsuri ale feei, gurii, regiunii anterioare a
gtului
Firele de pr nazal/mustaa arse
Depozite de crbune pe buze, nas, orofaringe
Sput neagr
Raluri ronflante / wheezing
Stridor
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
ALTE INVESTIGAII
Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloz
respiratorie
Dac arat hipoxie sau hipercapnie - IOT precoce
RX toracic - adesea normal
Poate evidenia un infiltrat difuz dup 24 ore
Teste funcionale pulmonare (nu ntotdeauna
necesare) - complian sczut si sunt crescut
Examen sput - depozite crbune + placarde
celulare
Bronhoscopia - foarte eficace dar invaziv
Scanare cu Xenon 133 - dac retenia de
radionuclei > 90 secunde rezultat anormal;
examinare foarte eficace
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
CRITERII DE DETUBARE
Dispariia edemului palpebral (de obicei la 2-4
zile dup arsur)
Lipsa hipersecreiei bronsice
Lipsa insuficienei respiratorii la analiza
gazelor arteriale
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
TRATAMENT
Oxigen umidificat
Toalet pulmonar
IOT sau INT n caz de edem al cilor respiratorii
superioare sau insuficien respiratorie
Ventilaie mecanic - uneori cu PEEP n cazul
insuficienei respiratorii severe
Bronhodilatatoare - numai n caz de wheezing
Antibiotice - nu se folosesc profilactic
Steroizii sau traheostomia - NU !!
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
Supravieuire > 90% dac nu se asociaz cu
arsuri
Mortalitate dubl fa de cea asteptat dac
se asociaz arsuri ale tegumentelor
Cauz major de mortalitate la btrni
INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON
Probabil cauza cea mai comun de deces n incendii
Interfer cu eliberarea de oxigen prin legarea
reversibil de Hb si prin devierea la stnga a curbei
de disociere a oxihemoglobinei
Reduce respiraia celular prin legarea de citocromi
Necesit determinarea direct a nivelului seric de
carboxihemoglobin la toi pacienii care au suferit
arsuri termice (se prefer determinarea din sngele
arterial dar se pot utiliza si valori obinute din snge
venos)
NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI :
TIMP DE NJUMTIRE
Aer atmosferic 4 ore
O2 100% - 40 de minute
O2 hiperbar cu presiune de 2 atmosfere 25
de minute
INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON
Dac pacientul necesit msuri de reanimare
pentru arsuri sau alte leziuni, NU se va trimite
n camera hiperbar
Eventual se va folosi o camer hiperbar
spaioas care permite continuarea
manevrelor de resuscitare
NIVELELE DE CARBOXIHEMOGLOBIN
Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la
fumtori)
10-20% - cefalee , greuri, iritabilitate, dispnee
20-40% - aritmii, depresie SNC, vrsturi
40-50% - convulsii, com, colaps cardiovascular
> 60% - adesea fatal
TRATAMENTUL N CAZUL NIVELELOR
CRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBIN
Sub 10%
Oxigen 100% o or sau pn la dispariia simptomelor
10-20%
Oxigen 100% pn la dispariia simptomelor (de obicei 2 ore)
20-40%
Oxigen 100% - se reverific nivelul; se consider oxigenul hiperbar
>40%
Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar
Dac pacienta este gravid sau prezint simptome
neurologice
Tratament hiperbar
INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON
COMPLICAII
Edem cerebral
Infarct cerebral
IMA
Deficit persistent de acumulare a informaiilor
Modificri de personalitate
Tulburri de memorie
Deces prin encefalopatie progresiv
EXTINDEREA ARSURILOR
Se exprim ca procent din totalul suprafeei
corporale
Linii directoare generale:
Suprafaa minii pacientului = 1% din
suprafaa corporal
Regula lui 9
REGULA LUI 9
Capul - 9% adult (18% copii)
Bra - 9% fiecare
Trunchi anterior - 18%
Trunchi posterior - 18%
Membru inferior - 18% fiecare (14% fiecare la
copil)
Organe genitale - 1%
PROFUNZIMEA ARSURII
Determinarea iniial a profunzimii nu este de
obicei corect (n special la copii)
Pot fi necesare 2 sptmni de observaie
pn cnd profunzimea leziunii poate fi
corect estimat
Grad 1 - numai epidermul distrus stratul extern
Grad 2 afectarea total a epidermului
Grad 2 - arsura se extinde la derm dar se poate vindeca prin
refacerea celulelor din glandele sudoripare si foliculilor firului
de pr
Grad 3 - derm distrus n ntregime; necesit gref dac
afectarea depseste 4 cm diametru
PROFUNZIMEA ARSURII
Grad I - similar arsurii solare
Rosea, durere, fr flictene
Nu conteaz cnd se determin suprafaa ars n
vederea administrrii de lichide
Se vindec n 3 - 7 zile fr cicatrici
Se interneaz numai pacienii: pediatrici,
deshidradai, hipertermici
Tratament: creme, antiinflamatoare nesteroidiene
Steroizii nu si-au dovedit utilitatea
PROFUNZIMEA ARSURII
Grad II
De obicei tegumente rosii dar pot fi si albe
De obicei apare durere
De obicei apar flictene
Se vindec n 7 - 28 zile
Poate lsa cicatrici
Poate necesita grefe
Grad III
De obicei tegumente albe dar pot fi si rosii
Aspect de piele artificial
Lipsa sensibilitii sensibilitate
De obicei fr flictene
Vase subcutane trombozate
Se vindeca dinspre margini dac < 4 cm
diametru (altfel necesit gref tegumentar)
SOCUL COMBUSTIONAL
Socul combustional se datoreaz pierderii
barierei capilare la arsuri > 25% suprafa
corporal
Pierdere local a barierei capilare apare n
jurul arsurilor mai mici
Socul dureaza 18 - 48 ore dup care se
remite spontan
Etiologia socului combustional neprecizat,
probabil cauzat de mediatori vasoactivi
LINIA IV LA ARSI
Liniile periferice recomandate rareori este
nevoie de linii centrale
Amplasarea canulei IV prin esut ars -
permis
Liniile femurale - permise
Linia arterial poate facilita monitorizarea
Toate cateterele IV se schimb la 48-72 ore
ARSURILE
REUMPLEREA LICHIDIAN
Scopul reumplerii volemice precoce este acela de a
menine volumul intravascular n pofida pierderilor
rezultate din distrugerea barierei capilare
Cristaloidele izotone cele mai bune (coloidele
extravazeaz n plmni n primele 24 ore)
Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafa corporal ars
Exist diferite formule de reumplere lichidian care
asigur necesarul de Na+
FORMULA PARKLAND
4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafa ars
Prima 1/2 n primele 8 ore (de la incident)
A II-a 1/2 n urmtoarele 16 ore
Exemplu : 50% suprafa corporal ars la
un brbat de 70 kg:
4x70x50 = 14.000 ml, din care:
7000 n primele 8 ore
7000 n urmtoarele 16 ore
FORMULA PARKLAND PENTRU COPII
Se adaug 4 ml/kg/% suprafa corporal
ars, la necesitile de meninere fluidic :
100 ml/kg < 10 kgc
1000 ml + 50 ml / kgc 10 - 20 kg
1500 ml + 20 ml / kgc - 20 - 30 kg
FORMULA SHRINER
(MAI EXACT PENTRU COPII)
2000 ml / m2 suprafa corporal ars pentru
ntreinere plus 5000 ml / m2 suprafa
corporal ars / 24 ore
Necesit acces la o nomogram a suprafeei
Corporale
MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE
Debitul urinar este criteriul cheie
30 ml/or la adulti
1 ml/kg/or la copii
2 ml/kg/or pentru arsurile electrice
Starea de constien / senzoriul
Puls / TA (mai puin utile)
Perfuzia periferic n zonele indemne
Formula se foloseste doar pentru ghidare >>
trebuie ajustat la nevoie
ARSURILE
Dac pacientul necesit o reumplere lichidian
mai mare dect cea preconizat iniial:
cutai leziuni suplimentare nedepistate
se evalueaz electroliii serici si hematocritul
considerai folosirea bicarbonatului
considerai utilizarea soluiilor hipertone
considerai administrarea de mas eritrocitar
considerai plasmafereza
ARSURILE
CRITERII DE INTERNARE
Arsuri severe - transfer la un centru de arsi
Arsuri medii - internare n spitalul local
Arsuri minore - tratament ambulatory
ARSURILE MINORE
Gradul II < 15% la aduli
Gradul II < 10% la copii
Gradul III < 2 %
Fr afectarea feei, minilor, picioarelor si a
regiunii genitale
Fr leziuni produse de inhalare de fum
Fr factori care ar putea determina
complicaii
Fr situaii de maltratare a copiilor
ARSURILE MODERATE
Gradul II ntre 15-25% la aduli
Gradul II ntre 10-20% la copii
Gradul III ntre 2-10% (cu excepia minilor,
picioarelor, feei si organelor genitale)
Arsurile circumfereniale ale extremitilor
Arsurile electrice cu curent alternativ (110 V
sau 220 V)
Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare de
fum
Posibil caz de maltratare a copiilor
Pacient incapabil s si trateze arsurile n
Ambulatory
ARSURILE SEVERE
Gradul II > 25% la adult
Gradul II > 25% la copii
Gradul III >10%
Arsurile cu curent electric de mare voltaj
Arsurile de gradul II sau III ale feei, minilor,
picioarelor, genitale
Inhalare de fum cu arsuri >2%
Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului,
capului sau leziuni ortopedice
Arsuri la pacieni cu factori de risc (btrni,
diabetici, BPOC, etc.)
ARSURILE
MANEVRE SUPLIMENTARE
NPO ? pn la evaluarea complet
Sond nasogastric (arsurile >25% pot cauza
ileus)
Sond Foley
Hipnoanalgezie IV - doze mici (nu administrai
narcotice IM)
Profilaxia antitetanic
Antibiotice -de obicei nu sunt necesare
ARSURILE
NGRIJIREA PLGILOR
Flictenele -A debrida sau a nu debrida o
flictena, aceasta este ntrebarea?
Probabil trebuie debridate:
flictenele extinse
flictenele deja infectate
flictenele deja sparte
flictenele care nu permit aprecierea profunzimii
arsurii
Nu se vor debrida flictenele palmare sau
Plantare
DEBRIDAREA FLICTENELOR
Avantaje:
elimin esuturile moarte
scade riscul de infecie
permite o mai bun apreciere a profunzimii arsurii
poate permite o mai bun mobilitate a extremitilor
Dezavantaje
dureroas
? ntrzie vindecarea plgii
ARSURILE
PREVENIRE
Meninei temperatura fierbtoarelor de ap electrice
la temperaturi sub 50 550C
Nu lsai neacoperite vasele cu ulei ncins n prezena
copiilor mici
mbracai copiii cu haine greu inflamabile
Folosii sisteme de detectare a fumului
Educai copiii n ceea ce priveste focul si chibriturile
Stai ntinsi la podea n cazul unui incendiu dintr-o
cldire pentru a evita inhalarea fumului
Familiarizai-v cu poziia iesirilor de incendiu ntr-o
cladire nou