INTRODUCERE N ELECTROCARDIOGRAFIE

Electrocardiograma (ECG) reprezint nregistrarea grafic a variaiilor de potenial electric de

la suprafaa corpului generate de activitatea ritmic a miocardului. Din punct de vedere
morfologic i funcional, acesta este alctuit din dou tipuri de structuri
a) miocardul de lucru, constituit din ma!oritatea celulelor miocardice din pereii atriilor i
ventriculilor, are un sistem de miofilamente contractile "ine reprezentat, realiz#nd cupla!ul
e$citaie%contracie&
b) sistemul excito-conductor, evidenia"il doar prin metode electrofiziologice sau 'istologice,
mult mai srac n filamente acto%miozinice i cu o populaie diferit de canale ionice la nivelul
mem"ranei celulare, cu rol n generarea ritmic a potenialelor de aciune (()) i transmiterea
lor sincron ctre celulele miocardului de lucru. *a om, el este alctuit din nodul sino-atrial
(NSA) (Keith-Flack) situat n vecintatea confluenei venei cave superioare cu atriul drept,
fasciculele Bachmann, Wenckebach i Torell, ci atriale de conducere preferenial care unesc
+,) cu nodul atrio-entricular (NA!) (Aschoff-Ta"ara), situat la nivelul planeului atrio%
ventricular& acesta se prelungete n septul interventricular prin fasciculul #is (f#), care dup
un scurt traiect se mparte n dou ramuri drea$t% i st&n'%. -amura st#ng se su"divide ntr%
un ram antero-su$erior i unul $ostero-inferior, continu#ndu%i traiectul la nivelul
ventriculului st#ng. (rin diviziuni succesive, ramurile f. formeaz re(eaua )urkin*e (r)), care
se distri"uie pe suprafaa endocardic a miocardului ventricular. /ai multe structuri ale
sistemului e$cito%conductor prezint automatism, gener#nd periodic poteniale de aciune
+,) (01%2113min), supus influenelor vegetative simpatice i parasimpatice, +)4 (513min),
f. (613min) i ramurile sale (71%753min). 8n mod normal, () pornite din +,) depolarizeaz i
celelalte structuri cu automatism mai redus, fenomen denumit oerdrie su$$ression, deci
+,) !oac rolul de pace%ma9er fiziologic& doar n cazuri de funcionare defectuoas,
conducerea este preluat de centrul cu automatism inferior av#nd cea mai ridicat frecven.
)cest fenomen se poate produce i n cazul apariiei, n situaii patologice (isc'emie, droguri,
etc.) a unor focare sau circuite de reintrare cu automatism mai ridicat dec#t al +,).
(entru a nelege ECG n ansam"lu, tre"uie s pornim de la nregistrarea () n fi"re
miocardice izolate. (rimele nregistrri cu microelectrozi intracelulari pe fi"re miocardice se
datoreaz ec'ipei conduse de E. Cora"oeuf. Dup cum se o"serv n fig. 2, e$ist diferene
ntre () de la nivelul miocardului de lucru i al formaiunilor din sistemul e$cito%conductor
dotate cu automatism. 8n fi"rele miocardice de lucru, potenialul de repaus (%:1m4) se
menine constant n a"sena unui stimul e$tern. 8n celulele cu automatism, e$ist o
depolarizare lent diastolic, atri"uit nc'iderii lente a canalelor de ;
<
i desc'iderii, su"
aciunea catecolaminelor, a unor canale cationice nespecifice activate de 'iperpolarizare
(component de curent purt#nd diverse denumiri =
'
% '>perpolarization%activated, =
f
% funn>, =
?
% @ueer, =
)-
% anomalous rectifier). E$ist o nomenclatur standard a fazelor ()
1. depolarizare rapid, prin influ$ de +a
<
n fi"rele miocardului de lucru i influ$ de Ca
A<
n
celulele cu automatism& viteza de conducere a undei de depolarizare este proporional cu
panta fazei 1&
2. o uoar repolarizare, form#nd un mic v#rf (overs'oot) (predominant n celulele r()&
A. faza de platou (depolarizare prelungit) prin influ$ de Ca
A<
& n aceast faz au loc i
fenomenele ce duc la contracie muscular&
7. repolarizare&
6. potenial de repaus (diastol).
)ceste faze se nregistreaz n mod diferit dac am"ii electrozi sunt plasai e$tracelular (fig. A).
8n acest caz, n repaus distri"uia de sarcin electric este uniform la nivelul mem"ranei, deci
nu e$ist o diferen de potenial ntre cei doi electrozi. 8n cursul propagrii undei de
depolarizare, se creeaz "ucle de curent ntre zona depolarizat i cea aflat nc n repaus, ca
urmare se nregistreaz o defle$iune % unda de depolarizare. (e parcursul fazei de platou,
distri"uia de sarcin este din nou uniform la nivelul mem"ranei i diferena de potenial ntre
cei doi electrozi este 1, dei celula este depolarizat. Brmeaz propagarea undei de
repolarizare, cu formarea unor noi "ucle de curent i nregistrarea altei defle$iuni % unda de
repolarizare. Dac repolarizarea se propag n acelai sens cu depolarizarea (cazul miocardului
atrial), unda de repolarizare este de sens contrar celei de depolarizare& invers, dac
repolarizarea se propag n sens contrar depolarizrii (cazul miocardului ventricular, unde
depolarizarea se propag dinspre endocard, de la r(, spre epicard, iar repolarizarea dinspre
epicard spre endocard), undele de depolarizare i repolarizare au acelai sens. (utem asocia
"uclelor de curent generate ntr%un mediu conductor n cursul propagrii undei de depolarizare
sau repolarizare o mrime vectorial numit ector electric elementar, definit n mod analog
momentului electric de dipol (vezi manualul de "iofizic, cap.A). 8nregistrarea undei depinde
de poziia geometric a electrozilor n raport cu vectorul electric elementar, fiind proporional
cu proiecia vectorului pe a$a ce unete cei doi electrozi i scz#nd cu distana ntre vector i
perec'ea de electrozi. (rin sumarea vectorilor electrici elementari se o"ine ectorul electric
cardiac, varia"il ca poziie i amplitudine n cursul ciclului cardiac. Cu a!utorul unei
configuraii speciale de electrozi se poate nregistra traiectoria proieciei vectorului electric
cardiac n cele trei planuri principale ale corpului (frontal, orizontal i sagital) pe parcursul
unui ciclu cardiac % te'nic numit ectorcardio'rafie.
(entru o analiz c#t mai complet a activitii electrice a cordului se folosesc multiple perec'i
de electrozi care vizualizeaz planuri diferite. )mplasamentul unei perec'i de electrozi la
nivelul corpului definete o deria(ie +,-. E$ist dou tipuri de derivaii bi$olare, n care
am"ii electrozi sunt plasai n poziii precizate, i uni$olare, n care electrodul ex$lorator are o
poziie precizat iar electrodul de referin(% rezult prin nsumarea potenialelor mai multor
electrozi fizici. C electrocardiogram uzual cuprinde nregistrri din 2A derivaii 0 deria(ii
$eriferice i 0 deria(ii $recordiale.
Derivaiile periferice au electrozii plasai pe mem"re - (rig't) pe mem"rul superior drept, *
(left) pe cel st#ng i D (foot) pe mem"rul inferior st#ng (pe mem"rul inferior drept se afl un
electrod ce leag ntregul corp la mas). E$ist 7 derivaii periferice "ipolare, numite deria(ii
standard, descrise de Eint'oven (ntemeietorul ECG)
= - (%) % * (<)
== - (%) % D (<)
=== * (%) % D (<)
i 7 deria(ii uni$olare ale membrelor, n care electrodul e$plorator (<) este unul din cei trei
electrozi periferici, iar electrodul de referin (%) rezult prin nsumarea potenialelor celorlali
doi (metoda Gold"erger) a4-, a4* i a4D. a nseamn augmented, deoarece potenialele
nregistrate astfel sunt cu 51E mai mari dec#t n cazul folosirii ca electrod de referin a
bornei centrale Wilson, o"inut prin conectarea electrozilor -, * i D la un punct comun prin
Digura 2. 8nregistrarea cu microelectrozi
intracelulari a potenialului de aciune n fi"rele
miocardice de lucru i n cele dotate cu
automatism.
Digura A. (ropagarea undei de
depolarizare i de repolarizare nregistrat
cu electrozi e$tracelulari.
rezistori de 5 9F.
Derivaiile precordiale sunt de asemenea derivaii unipolare, electrodul de referin fiind "orna
central Gilson, iar electrodul e$plorator este plasat pe torace, n spaiile intercostale, n
poziii denumite 4
2
% 4
0
. Deoarece electrozii precordiali sunt mai apropiai de cord dec#t cei
periferici, amplitudinea undelor nregistrate n aceste derivaii este mai mare. 4
2
i 4
A
e$ploreaz predominant peretele lateral al ventriculului drept (4D), 4
7
i 4
6
septul
interventricular (,=4), iar 4
5
i 4
0
peretele lateral al ventriculului st#ng (4,).
Derivaiile periferice e$ploreaz proiecia vectorului electric cardiac n plan frontal, iar cele
precordiale n plan orizontal. )$ele ce unesc electrozii derivaiilor standard pot fi reprezentate
su" forma laturilor unui triung'i ec'ilateral, numit triun'hiul +inthoen (fig. 7). )$ele
derivaiilor unipolare ale mem"relor se o"in prin unirea centrului acestui triung'i (centrul
electric al inimii, considerat originea vectorului electric cardiac) cu v#rfurile sale. (rin
translaia celor trei laturi n centrul triung'iului se o"ine sistemul hexaxial Ba.le., cu a!utorul
cruia se poate determina poziia medie a vectorului electric cardiac n cursul depolarizrii sau
repolarizrii atriale sau ventriculare, valoare numit axul undei respective (n plan frontal).
)ceasta se face prin compararea amplitudinii undei n fiecare derivaie periferic, ea fiind
proporional cu proiecia vectorului n acea derivaie. (ractic, se aleg dou derivaii cu a$ele
perpendiculare, = (orientat orizontal) i a4D (orientat vertical).
Elementele unui traseu ECG (fig. 6) sunt denumite unde, se'mente i interale. C und
reprezint o deviere a potenialului nregistrat de la linia i/oelectric%, iar un segment poriunea
de linie izoelectric dintre dou unde consecutive. =ntervalele reprezint durata cumulat a
unor unde i segmente, permi#nd o evaluare mai precis dec#t cu a!utorul segmentelor a
duratei unor evenimente electrice din cursul ciclului cardiac.
(arametrii unei unde sunt sensul (pozitiv sau negativ), am$litudinea (n m4), durata (n s) i
forma. Cali"rarea standard a unei nregistrri ECG este 2 m43cm (deci 2 mm H 1.2 m4) i A5
Digura 7. -eprezentarea n plan frontal a a$elor derivaiilor periferice "ipolare i unipolare.
Iriung'iul Eint'oven i 'e$a$a Ja>le>. CE H centrul electric al inimii.
Digura 6. 8nregistrarea unui traseu ECG normal n derivaia = cu sistemul Jiopac. ,unt marcate
undele, precum i intervalele (-, ?I i --.
mm3s (deci 2 mm H 1.16 s). E$ist o nomenclatur a undelor unei electrocardiograme normale,
n funcie de semnificaia lor, astfel
% depolarizarea atrial unda (
% repolarizarea atrial unda I
a
, mascat n mod normal de
% depolarizarea ventricular comple$ul ?-,
% repolarizarea ventricular unda I.
Bndele comple$ului ?-, se denumesc astfel
? H prima und negativ, dac nu este precedat de o und pozitiv
- H prima und pozitiv
, H prima und negativ dup unda -
-K, -L, ... H a doua, a treia, ... und pozitiv
,K, ,L, ... H a doua, a treia, ... und negativ dup unda -.
Bndele cu amplitudine mare se noteaz cu ma!uscule, restul cu litere mici. 8n ma!oritatea
derivaiilor, comple$ul de depolarizare ventricular are forma @-s& n a4- este predominant
negativ, iar n 4
2
i 4
A
de forma r,. 4alorile normale ale parametrilor undelor ECG sunt notate
n ta"elul urmtor
Bnda Durat ,ens )mplitudine )$ (n plan
frontal)
Dorm ,emnificaie
( M1.2 s <
N
M 1.A5 m4 1
1
% <:1
1
rotun!it depolarizare atrial
@ M1.16 s
O
% M236 -
1
1
% <:1
1
ascuit depolarizarea ,=4
-
O
< MA.5 m4 ascuit depolarizarea
pereilor laterali
ventriculari
s
O
% MA.5 m4 ascuit depolarizarea
e$cedentului de mas
al 4,
I <
N<
1
1
% <:1
1
rotun!it repolarizarea
ventricular
N
% n ma!oritatea derivaiilor (cu e$cepia a4-)
<
% acelai cu al undei predominante din comple$ul ?-,
O
% durata ntregului comple$ ?-, M 1.2 s
=ntervalele definite pe un traseu ECG normal sunt
% intervalul (?3(- (1.2A%1.A s), folosit n estimarea nt#rzierii undei de depolarizare la nivelul
+)4, deci a decala!ului ntre sistola atrial i cea ventricular&
% intervalul ?I (1.70%1.6A s), durata sistolei electrice ventriculare&
% intervalul (( sau --, durata unui ciclu cardiac, folosit n calcularea frecvenei cardiace.