Insuficienta

corticosuprarenaliana
Prima descriere
Thomas Addison 1855
ICSR forme etiologice (%)
Atrofia suprarenalelor
Tuberculoza
suprarenaliana
Alte cauze
metastaze,
histoplasmoza
Miller si Tyrel, Felig 1996
Hemoragii
1928-1938 1962-1972
Idiopatica (autoimuna)
Tuberculoasa
Alte
17
79
4
78
21
1
Insuficienta suprarenala
Prevalenta
93-140/milion
Incidenta
4,7-6,2/mil/an Lauretti S et al, JCEM, 1999
60-70 % dintre cazuri sunt diagnosticate intre 30 50 de ani
decese prin ISR
1,4/106 pe an (UK 1960)
raportul dintre sexe (F/B)
1,25 /1 in forma tuberculoasa
2,6 - 3/1 in forma autoimuna
Riscul relativ de deces
pentru toate cauzele la bv cu
Addison din Suedia in
perioada 1987-2001

Bergthorsdottir R et al, JCEM, 2006
Insuficienta suprarenala
ISC de etiologie autoimuna:
mult mai freceventa la femei
evolueaza de la 30 de ani
40-50 % din cazuri de asociaza cu alte maladii
autoimune in sindroame de deficiente
endocrine multiple sau poli-imunopatii
endocrine PIE
autoantigeni detectabili ELISA sau
imunofluorescenta indirecta:
P450 C21 in 61 % din cazurile izolate si 96 % din PIE
P450 C17
P450 scc
anatomie patologica
suprarenalita limfocitara care respecta MSR

Insuficienta suprarenala autoimuna PIE
PIE tip I % PIE tip II %
Boli endocrine
ISC
Hipoparatiroidie
Candidoza mucoasa si cutanata
Insuficienta gonadica autoimuna
Boala tiroidiana autoimuna
DZ tip 1
Hipopituitarism
Diabet insipid

60
89
75
45
12
1
<1
<1
Boli endocrine
ISC
Boala tiroidiana autoimuna
DZ tip 1
Insuficienta gonadica
autoimuna
Diabet insipid

100
70
50
5-50
< 1
Boli non endocrine
Sindrom de malabsorbtie
Alopecie
Anemie pernicioasa
Hepatita cronica
Vitiligo

25
20
16
9
4
Boli non endocrine
Vitiligo
Anemie pernicioasa rara
Alopecie
Miastenia gravis
Purpura trombocitopenica
Sindrom Sjogren
Artrita reumatoida

5
< 1
< 1
< 1
< 1
< 1
< 1
Stewart P, Williams Textbok of Endocrinology, 2003
Insuficienta suprarenala tbc
apare dupa 30 de ani
in contextul unei infectii tuberculoase anterioare si a unor focare
care pot evolua concomitent
0,3 % dintre subiectii cu tuberculoza extrapulmonara
prezinta ISC
85 % dintre subiectii care mor din cauza TBC au
invadare suprarenala dar o minoritate dezvolta boala

Anatomie patologica
Necroza suprarenala cazeoasa completa cuprinzind
cortico si medulosuprarenala

CT
suprarenale marite de volum
zona de necroza centrala hipoechogena
zona de crestere a contrastului la periferie
Insuficienta suprarenala - alte etiologii
boli infiltrative
hemocromatoza, amiloidoza si sarcoidoza
metastaze carcinomatoase
limfomul primitiv si secundar Hodgkin si non-Hodgkin
imunodeficienta dobandita
Genetice
adrenoleucodistrofia
hipoplazia adrenala congenitala (gena DAX)
sindroame adreno-genitale
deficitul familial de glucocorticoizi (defect al receptorului de ACTH)
hemoragii in suprarenala
Anticoagulante, tromboze ale venei suprarenale
septicemii cu meningococ si pseudomonas
suprarenalectomie totala bilaterala pentru boala Cushing
tratamente cu blocante ale steroidogenezei
aminoglutetitimida, metopiron, ketoconazol, trilostan, opDDD,
RU486

INSUFICIENTA SUPRARENALA SECUNDARA
corticoterapie prelungita
adenomectomie sau hipofizectomie
leziuni hipofizare
infiltrative, tumorale, traumatice

INSUFICIENTA SUPRARENALA TERTIARA
leziuni hipotalamice

INSUFICIENTA SUPRARENALA ACUTA
Hemoragii in suprarenala noilor nascuti dupa
travalii prelungite cu extractii
tratament cu anticoagulante, tromboza venei
suparrenale prin traumatisme ale zonei dorsale,
in cursul septicemiilor cu meningococ
sindromul Waterhouse-Friederichsen
0%
100%
0%
100%
Evolutia naturala a bolii Addison
Ac anti 21-OH, Ac anti-celule adrenale, Ac anti 17-OH
II, Cresterea ACTH dupa-amiaza
III. Diminuarea raspunsului
cortizolului la stimulare cu ACTH
Scaderea aldosteronului
IV. Scaderea cortizolulului si
a aldosteronului
I. Cresterea reninei de repaus
10%
MASA
CORTICALA
FUNCTIONALA
BOALA CLINIC MANIFESTA
Insuficienta suprarenala - fiziopatologie
Evolutie lenta in 4 faze:
I. cresterea activitatii reninei cu aldosteron normal sau scazut
II. deficit subclinic de cortizol cu cresterea ACTH
III. raspuns inadecvat al cortizolului la stimularea prin ACTH
IV. stadiul clinic manifest
Deficitul de
cortizol
Melanodermie: poate fi redusa in formele cu evolutie foarte
rapida
Hipoglicemie
Astenie, depresie
Reducerea apetitului si pierdere ponderala severa
Disparitia antagonimsului fiziologic: cortizol - ADH
Deficitul de
mineralo-
corticoizi
Hiponatremie, hiperkaliemie si acidoza
Hipotensiune severa si reducerea volumlui plasmatic
Deshidratarea sectorului extracelular si hiperhidratarea celui
intracelular
Reducerea fluxului plasmatic renal si a capacitatii de excretie a
apei libere
Deficit de
androgeni
Reducerea libido-ului si disfunctii sexuale, eventual amenoree
Insuficienta suprarenala cronica - clinica
SIMPTOME
Astenie, fatigabilitate
Anorexie
Simptome gastro-intestinale
Foame de sare
Ameteli la schimbarea posturii
Dureri musculo-articulare

100 %
100 %
56 92 %
16 19 %
12 %
6 13 %
SEMNE
Scadere in greutate
Melanodermie
Hipotensiune arteriala:
TAS<110mmHg
Vitiligo

100 %
92 94 %
88 94 %
10 20 %
8 %
Netter
INSUFICIENTA SUPRARENALA CRONICA
date biologice de rutina
Hiponatremie
Hiperkaliemie
Hipercalcemie
Hiperazotemie
Anemie
Eozinofilie
88 %
64 %
6 %
55 %
40 %
17 %
Insuficienta suprarenala cronica - explorare
CLINICA
Hipo Na, hiperK, eosinofilie, acidoza, hipoglicemie, ECG
Corizol plasmatic si urinar scazut
Test ACTH
Negativ - ISC primara Pozitiv ISC secundara
Barbat >40 ani
Alte localizari
bacilare
Calcificari in CSR
Forma TBC
Femeie, fara
antecedente TBC
Alte boli autoimune
Anticorpi antiSR
prezenti
Forma autoimuna
Dozare ACTH
test la CRH si metopiron
Investigatii imagistice
asupra sistemului H-h
Insuficienta suprarenala cronica
diagnostic diferential
NEOPLAZII
astenie, reducere ponderala, anemie
HEMOCROMATOZA
hepato-splenomegalei, diabet, issuficienta
gonadica, pigmentatie
SINDROMUL PEUTZ-JEGHERS
pigmentatie a buzelor si periungveala
MELANOZA
NEFRITA CU PIERDERE DE SODIU
hiponatremie, pigmentatie caracteristica IRC
Insuficienta CSR acuta - criza adrenala
Frecventa
reala necunoscuta
25% din ICSR nu sunt cunoscute pna la criza
Etiologie
Nou-nascut, sugar
sindrom adreno-genital cu pierdere de sare
hipoplazie suprarenala congenitala.
Adult, copil
acutizarea insuficientei cortico-suprarenale
hemoragie suprarenala bilaterala
sindrom Waterhouse-Friederichsen (septicemie cu meningococ - 80%,
difterie, septicemie cu stafilococ, piocianic) - frecvent la copii;
coagulopatii
iatrogena
tratament prelungit cu anticoagulante - frecvent la vrstnici
suprarenalectomie
tratament prelungit cu blocanti enzimatici, aminoglutetimid
intreruperea brusca a corticoterapiei
Insuficienta CSR acuta - criza adrenala
Factori precipitanti
traumatisme (accidentale sau chirurgicale), efort fizic sau intelectual
major, boli infectioase, digestive, iatrogeni (intreruperea tratamentului
substitutiv, tratament diuretic excesiv, rifampicina)
Simptome si semne Date de laborator
Accentuarea brusca a melanodermiei
(precede instalarea crizei)
Astenie, apatie, depresie
Hipotensiune si soc
Deshidratatare severa
Greturi, varsaturi, anorexie
Dureri in etajul abdominal superior
sugernd abdomen acut
Hipoglicemie
Hiponatremie (88%)
Hiperkaliemie (64%)
Acidoza
Azotemie
Hipercalcemie
Eosinofilie
Insuficienta suprarenala cronica - tratament
SUBSTITUTIE GLUCOCORTICOIZI:
CORTIZON ACETAT p.o. 20 30 mg/zi
Necesar mai mic in ICSR secundara: 10-20 mg/zi
CHRONOCORT administrarea seara, eliberare lenta valoare matinala
comparabila cu cea normala
SUBSTITUTIE MINERALOCORTICOIDA
9 FLUOROHIDROCORTIZON 0.05 0.2 mg /zi (1 cp = 0,1 mg)
Monitorizarea terapiei
Clinic - greutate, TA, stare generala
Biologic - glicemie, ionograma, ARP
Terapia focarelor tuberculoase
Identificarea in timp si tratarea altor boli autoimune care pot
modifica tabloul clinic, evolutia si tratamenul bolii
Consiliere asupra:
aportului normal de sare
evitarea expunerii la stress
cresterea dozei de glucocorticoizi cind se anticipeaza un stress
Tratamentul crizei adrenale
1.TRATAREA FACTORILOR PRECIPITANTI

1.Prelevarea obligatorie de singe in momentul abordarii unei vene
cortizol, Na, K, RA, glicemie, uree, hemoleucograma
2.corectarea hipovolemiei cu solutie izotona
NaCl 9 %o
glucoza 5 %
3000 ml/ 24 ore din care 1000 ml in primele 6 ore
4.Hemisuccinat hidrocortizon 100 mg bolus i.v
Urmat de 100 mg la 6 ore in prima zi

5.Reducerea dozei la HSHC 50 mg la 6 ore in Z2 apoi functie de evolutie
medicatie orala la 4-5 zile dupa criza
se asociaza mineralocorticoizi
9 fluorohidrocortizon 0.1 0.2 mg cind tt cu cortizon 50-60mg/zi

6.Daca evolutia nu este favorabila
se presupune persistenta unor factori favorizanti
se mentine tt hidrocortizon 200 400 mg /zi pe durata actiunii acestuia